Anevrism al aortei ascendente

Patologii aortei toracice sunt destul de frecvente și mai mult de jumătate din cazuri implică o astfel de tulburare ca un anevrism al aortei ascendente. Boala amenință complicații grave care se dezvoltă în cursul natural al dilatațiilor patologice și este asociată cu o letalitate ridicată, abordări complexe ale tratamentului. Doar detectarea precoce a problemei și asistența la timp a chirurgului poate reduce incidența complicațiilor și crește rata de supraviețuire în această patologie. [1]

Epidemiologie

Anevrismul aortei ascendente este una dintre patologiile aortice comune: rata de incidență este de aproximativ 5-10 cazuri la sută de mii de populație anual. În același timp, mai multe cazuri afectează bărbații (de 2,3 ori mai mult). De asemenea, riscurile cresc în funcție de vârstă.

Anevrismul ascendent este diagnosticat la aproximativ jumătate din toți pacienții cu anevrisme aortice toracice. Patologia este cunoscută pentru complicații care amenință frecvent care se dezvoltă pe fondul cursului său natural, este însoțită de creșterea mortalității și a dificultăților terapeutice, necesită abilități chirurgicale speciale.

Cei mai frecventi factori care afectează direct probabilitatea complicațiilor sunt localizarea și dimensiunea anevrismului și prezența bolilor de fundal (în special patologiile țesuturilor conjunctive). Studiile arată că rata de creștere a extinderii anevrismului poate fi de 1 mm pe an (pentru un diametru aortic mai mare de 35 mm). Dacă dimensiunea diametrală depășește 50 mm, rata de creștere crește la 5 mm pe an. Pe fondul creșterii creșterii bombardei pe peretele său: probabilitatea formării complicațiilor crește brusc.

Un anevrism rupt devine cea mai frecventă cauză de deces. Pe o perioadă de cinci ani, această cifră este de aproximativ 25-30%. Singura modalitate de a reduce incidența complicațiilor și de a îmbunătăți ratele de supraviețuire este de a detecta problema cât mai devreme și intervenția chirurgicală la timp.

Cauze Anevrisme de aortă ascendentă

Specialiștii vorbesc despre următoarele aspecte patogenetice ale dezvoltării anevrismului aortic ascendent:

• Procese degenerative în arteră;
• Patologii de țesut conjunctiv;
• Valva aortică bicuspidă, patologii aortice ale valvei;
• Procese inflamatorii infecțioase;
• Leziuni vasculare traumatice.

Printre cele mai frecvente cauze asociate genetic:

• Sindromul Marfan;
• Sindromul Loeys-Dietz;
• Sindromul Ehlers-Danlo;
• Boala Takayasu (aortoarterita nespecifică).

Alte cauze principale posibile includ:

• Ateroscleroză;
• Sifilis;
• Intervențiile chirurgicale (siturile de cateterizare sau liniile de sutură ale aortei ascendente sunt expuse riscului).

Factori de risc

Cei mai frecventi factori de risc pentru formarea anevrismului aortic ascendent includ:

• Crescută tensiune arterială;
• Modificări legate de vârstă în vasele de sânge;
• Fumatul, dependența de cocaină (conform datelor multiple). [2]

Expunerea pereților aortici la stresori, daunele lor și extensibilitatea afectată duc la formarea treptată a anevrismului.

Modificările degenerative ale peretelui aortic cu conservarea mecanismului normal al valvei și semne de insuficiență aortică datorită stereometriei perturbate a scheletului rădăcinii arteriale sunt considerate a fi factorul etiologic de bază în dezvoltarea patologiei ascendente. O astfel de dezvoltare a insuficienței aortice favorizează conservarea valvei aortice autohtone în timpul chirurgiei reconstructive aortice.

Patogeneza

Până în prezent, procesele de formare a anevrismului în aorta ascendentă nu sunt complet clare. Aparent, enzimele proteolitice, așa-numitele metaloproteinaze matriceale, care aparțin familiei de protează care menține homeostazia țesutului conjunctiv, au o semnificație patogenetică importantă. Metaloproteinazele de bază identificate în aorta ascendentă sunt gelatinaza-A și gelatinaza-B, care clivează colagenul de tip IV, elastina și colagenul fibrilar. Aceste metaloproteinaze sunt produse de structuri celulare individuale - în special, celule musculare netede. Activitatea lor este controlată de inhibitori de țesuturi ale TIMP-urilor - în special, TIMP-1, care formează o legătură ireversibilă cu metaloproteinazele matriciale și este produsă de fibroblaste și celule musculare netede.

Un alt posibil mecanism patogenetic se datorează degenerării mass-media. Imaginea histopatologică este reprezentată de boala Erdheim sau de medianecroza chistică. Încălcarea este diagnosticată pe fondul modificărilor legate de vârstă în vasul arterial sau patologiile țesutului conjunctiv, valva aortică bicuspid. Creșterea presiunii intra-aortice presupune subțierea intima, degradarea matricei extracelulare, acumularea de proteoglicani, deteriorarea și pierderea fibrelor elastice, necroza celulelor musculare netede. Drept urmare, aorta devine inelastică și lumenul său se lărgește.

Potrivit experților, este probabil ca ambele mecanisme patogenetice să fie implicate în formarea anevrismelor ascendente. Un rol special este jucat de patologii ereditare ale țesuturilor conjunctive - acesta este un grup mare de tulburări, care constă, printre altele, a sindroamelor diferențiate și nediferențiate (fenotipuri displastice). [3]

Simptome Anevrisme de aortă ascendentă

Un anevrism al segmentului ascendent nu se manifestă întotdeauna în același mod. Depinde în principal de dimensiunea bombălor și de localizarea exactă a acesteia. La unii pacienți, nu există nicio imagine clinică - cel puțin până la dezvoltarea unei complicații sub formă de ruptură anevrismului, deși acesta este un alt diagnostic. Cele mai frecvente reclamații sunt următoarele:

• Dureri toracice (dureri cardiace sau toracice) datorită presiunii de anevrism pe structurile din apropiere, precum și presiunea fluxului de sânge pe peretele vascular deteriorat;
• Dispnee care tinde să se agraveze progresiv;
• Senzația unei bătăi de inimă (inima „bate”);
• Ameţeală;
• Dureri de cap asemănătoare cu convulsii (în special cu anevrisme mari);
• Umflarea feței și a corpului superior (cauzată de dezvoltarea sindromului vena cava superior).

Când procesul patologic se răspândește la arcul aortic, alte semne se alătură și:

• Dificultăți de înghițire din cauza compresiei esofagului;
• Răgușeală, tuse, care este cauzată de compresia nervului recurent;
• Salivarea crescută, scăderea ritmului cardiac;
• Congestie pulmonară, procese inflamatorii unilaterale în plămâni.

Primele semne

Anevrismul secțiunii ascendente crește lent și de multe ori acest proces este asimptomatic, ceea ce complică foarte mult detectarea la timp a bolii. Multe cazuri de dilatații patologice mici nu se rup în timpul vieții. Dar riscurile de ruptură cresc dacă bombardarea este predispusă la o creștere constantă, de aceea este important să acordăm atenție oricăror semne nefavorabile de patologie, în special:

• Dureri în piept inexplicabile;
• Dureri de spate neexplicate (în principal între omoplate).

Dacă există disconfort în piept, senzații neplăcute în zona inimii, dacă rudele cele mai apropiate aveau cazuri de boli similare sau patologii de țesut conjunctiv, atunci este necesar să vizitezi un medic fără întârziere pentru un diagnostic complet.

Formulare

În prezent, se folosește diviziunea anevrismelor aortice ascendente, conform Belov:

1. Dilatația patologică annuloaortică.
2. Extensii patologice supraanulare.
3. Supravalvar sau extensii supracmisurale.

Pe lângă aceasta, distins:

1. Adevărat anevrism, în care toate straturile peretelui arterial sunt întinse;
2. Disecarea anevrismului (cauzată în principal de anomalii ereditare a țesuturilor conjunctive, calcifiere arterială, procese inflamatorii);
3. Un anevrism fals, în care există o presupusă bombă de perete din cauza acumulării de sânge parțial coagulat pe suprafața vasculară exterioară, ca urmare a unei leziuni traumatice.

• Un anevrism disecat al aortei ascendente este o complicație a unui anevrism existent în care sângele pătrunde între straturile pereților aortici, disecându-le complet. Anevrismul aortei ascendente cu semne de detașare trebuie tratată urgent, deoarece este o condiție care amenință literalmente viața pacientului: ca urmare a disecției, se rupi peretele arterial, există pierderi rapide și masive de sânge, ceea ce duce la moarte.
• Când vorbim despre patologia anevrismică combinată, de obicei ne referim la faptul că extinderea patologică a afectat nu una, ci două sau mai multe părți ale arterei simultan. Astfel, anevrismele rădăcinii aortice și aortei ascendente sunt comune: inelul aortic-fibros, clapele de valvă aortică, arcul și sinusurile Valsalvei, joncțiunea schno-tabulară până la gura portbagajului brachiocefalic sunt afectate. În unele cazuri, secțiunea ascendentă este afectată împreună cu arcul aortic.
• În funcție de configurație, anevrismele pot fi în formă de sac (saccular) și în formă de fus (fusiform). Anevrismele fusiforme ale aortei ascendente nu au un gât limpede și pot fi destul de mari fără manifestarea timpurie a simptomelor.

Complicații și consecințe

Principala și cea mai amenințătoare complicații este un anevrism rupt al aortei toracice ascendente, care duce la sângerare severă și care poate pune viața în pericol. Principalele semne ale unei astfel de rupturi pot fi:

• Debutul brusc al durerii pieptice intense;
• Iradierea durerii în spate, extremități;
• Amețeli bruște, slăbiciune generalizată;
• Scăderea citirilor tensiunii arteriale;
• Depresia conștiinței, tahicardie;
• Creșterea amorțirii în extremități, paralizie parțială.

Printre alte complicații posibile, tromboza și tromboembolismul rezultat sunt mai frecvente.

Complicațiile postoperatorii sunt posibile sub formă de aritmii tranzitorii (supraventriculare, ventriculare), fibrilație atrială, sângerare, procese infecțioase și inflamatorii, uneori este posibil rezultatul fatal - în special, ca urmare a infarctului miocardic perioperator.

Diagnostice Anevrisme de aortă ascendentă

Diagnosticul unui anevrism ascendent începe cu colectarea de anamneză și examinarea fizică a pacientului. Examinarea include:

• Palparea zonei toracice, evaluând probabilitatea anomaliilor țesuturilor conjunctive;
• Măsurarea tensiunii arteriale;
• Evaluarea stării neurologice (verificați reflexele musculotendinoase și cutanate);
• Detectarea reflexelor patologice.

Este posibil să se implice subspecialiști, cum ar fi hematologi, geneticieni, neurologi, oncologii, imunologi.

Testele sunt ordonate ca parte a investigațiilor de laborator general:

• Hemogramă (determinarea markerilor inflamatori);
• Analiza generală a sângelui și a urinei (pentru a evalua starea generală a organismului);
• Examinarea citologică a lichidului cefalorahidian obținut în timpul puncției lombare.

Diagnosticul instrumental joacă un rol important în diagnosticul anevrismului ascendent. Anterior, radiografia toracică în combinație cu aortografia a fost considerată metoda principală. În prezent, aortografia invazivă este rareori folosită. A fost înlocuit cu metode tomografice și ecocg. Cu toate acestea, prezența unei extinderi anevrismice poate fi deja suspectată pe radiografie. Imaginea din două proiecții oferă o vizualizare aortică tipică a inimii, care devine o indicație pentru performanța altor proceduri de diagnostic clarificatoare. Alte semne includ:

• Umbra aortică dilatată (vizualizată optim în proiecția oblică stângă);
• Dilatarea localizată în segmentul ascendent al aortei;
• O umbră modificată a configurației arteriale sau mediastinale, în comparație cu valorile studiului anterior;
• Retragere traheală.

Cu toate acestea, „standardul de aur” din termeni de diagnostic rămâne ecocg, care permite evaluarea morfologiei, funcționalității, aspectelor etiologice ale leziunii, starea camerelor cardiace și funcției coronariene.

Procedurile tomografice (RMN, MSCT) ajută la examinarea completă a zonei de dilatare, pentru a determina dimensiunea diametrului, grosimea peretelui, relația cu structurile vecine, starea arterelor coronare, prezența detașamentului, trombi și lungimea segmentului afectat. Tomografia face posibilă nu numai diagnosticarea corectă, ci și determinarea tacticii chirurgicale și evaluarea în continuare a rezultatelor intervenției chirurgicale. [4]

Diagnostic diferentiat

Atunci când este admis un pacient cu anevrism ascendent suspectat, în primul rând, condiții separate care pot pune viața în pericol, cum ar fi sindromul coronarian acut, embolia pulmonară, disecția anevrismului, pneumotoraxul spontan trebuie exclus. Toate aceste patologii au un debut acut și se manifestă prin dureri ascuțite în piept, nu eliminate de agenții antianginari. Durerea este însoțită de dificultate de respirație, cianoză, scăderea tensiunii arteriale până la șoc.

În scopul diagnosticului diferențial, sunt recomandate următoarele investigații:

• Electrocardiografie, ecocardiografie;
• Radiografie toracică și/sau tomografie computerizată, imagini prin rezonanță magnetică;
• Angiopulmonar angiografie;
• Esofagogastroduodenoscopie.

Există multe boli care prezintă simptome similare. Cu toate acestea, este important să luăm în considerare probabilitatea unei patologii particulare în funcție de vârstă și informațiile obținute în timpul preluării istoriei.

Tratament Anevrisme de aortă ascendentă

Dacă diagnosticul unui anevrism ascendent este stabilit fără o progresie evidentă a patologiei, atunci medicii folosesc tactici conservatoare, urmată de o monitorizare atentă de către chirurgi vasculari și cardiologi. Specialiștii monitorizează starea generală, tensiunea arterială și indicatorii ECG. Pe măsură ce se aplică metode terapeutice:

• Terapie hipotensivă - pentru a reduce presiunea fluxului de sânge pe peretele anevrismului afectat;
• Terapie anticoagulantă - pentru a preveni formarea cheagurilor de sânge și a tromboembolismului vascular suplimentar;
• Reducerea nivelului de colesterol din sânge - luând medicamente hipocolesterolemice și corecție dietetică.

Intervenția chirurgicală este aplicată în prezența indicațiilor adecvate (sunt descrise mai jos), precum și în dezvoltarea condițiilor care pot pune viața în pericol (ruperea unui anevrism etc.).

Tratamentul medicamentos

Regimul de tratament pentru anevrismul ascendent este selectat individual, pe baza rezultatelor diagnosticului. Probabil, medicamentele sunt prescrise:

• Pentru a reduce severitatea simptomelor;
• Normalizarea colesterolului din sânge și a metabolismului grăsimilor;
• Pentru întărirea vasculară generală;
• Să normalizeze circulația;
• Pentru a îmbunătăți compoziția sângelui și a normaliza procesele de coagulare a sângelui.

Pot fi utilizate statine, fibrate, nicotine etc. Simvastatina, Rosuvastatina, Omacor, Fenofibratul, Enduracina etc. sunt prescrise ca medicamente anticatesclerotice. Fiecare dintre aceste medicamente are efecte secundare, așa că nu le folosiți în mod independent: este important să consultați un medic care va compara informațiile complete despre starea pacientului și imaginea existentă a bolii.

Cele mai frecvente calmante pentru dureri pentru anevrism aortic ascendent:

• Dexketoprofen - Tablete de 25 mg - cu utilizare prelungită poate agrava funcția renală, contribuie la retenția de apă în organism. Regimul este individual.
• Ibuprofen - 200-400 mg comprimate - necesită o utilizare atentă, deoarece poate provoca iritații și eroziune a mucoasei gastrice, dezvoltarea reacției alergice (inclusiv sub formă de bronhospasm).

Cele mai populare remedii pentru scăderea concentrațiilor de colesterol din sânge:

• Simvastatin - prescris într-o doză de pornire de 5-20 mg, cu o creștere suplimentară a sumei după o lună. Tabletele sunt luate seara, o dată pe zi. Efecte secundare posibile: tulburări digestive, neuropatie periferică, cefalee, amețeli, erupții cutanate.

Combinații de medicamente care au un efect hipotensiv pronunțat, permițându-vă să controlați tensiunea arterială:

• Inhibitor RAAS + diuretic;
• Inhibitor al sistemului renină-angiotensină + blocante ale canalelor de calciu;
• Inhibitor de renină + blocant al receptorilor de angiotensină II;
• Blocant al canalului de calciu + diuretic;
• Beta-adrenoblocuri + diuretic;
• Diuretic tiazidă + diuretic de economisire a potasiului;
• Calciu Channel Blocker + Beta-Adrenoblocker.

Tratamentul trebuie să fie constant, cu monitorizare sistematică de către un medic și, dacă este necesar, cu corectarea medicamentelor. Dacă terapia conservatoare este ineficientă sau dacă există un risc ridicat de complicații, se utilizează o intervenție chirurgicală.

Tratament chirurgical

Chirurgii folosesc diverse tehnici și operațiuni de conservare a valvei în practica lor. Să luăm în considerare cea mai comună dintre ele.

• Proteza supracoronă a aortei ascendente este adecvată pentru pacienții cu insuficiență aortică concomitentă din cauza dilatației crestei sinotubulare. Metoda constă în excizia secțiunii ascendente la nivelul crestei cu anastomoză proximală suplimentară cu o proteză aortică sintetică.
• Resuspensionul de valvă aortică operativă (Wolfe) este utilizat în caz de dilatare a sinusului non-coronarian sau a disecției aortice cu avansarea sinusului non-coronarian. Artera este tăiată la nivelul crestei sinotubulare, iar sinusul non-coronary este disecat. Dacă există o disecție, suturile în formă de U sunt plasate pe cuspe, resuspendând astfel supapa aortică.
• Reimplantarea valvei aortice (David) elimină dilatația inelului fibros a supapei, dilatarea sinusului Valsalva și joncțiunea sinotubulară. În timpul funcționării, stereometria perturbată a rădăcinii aortice este restabilită și elementele sale, inclusiv inelul fibros de valvă aortică, sunt stabilizate. Acest lucru ajută la prevenirea dilatației inelului fibros și la dezvoltarea regurgitării recurente.
• Remodelarea rădăcinilor aortice (Yacoub) implică utilizarea unei proteze în formă de coroană triplă lamă în conformitate cu sinusurile Valsalvei. Fixarea protezei este pe părțile de-a lungul arcadelor.
• Reimplantarea rădăcinii aortice în implant constă în excizia completă a rădăcinii aortice la nivelul joncțiunii aortice-ventriculare și mobilizarea segmentului proximal al arterelor coronare. Operația permite remodelarea și întărirea peretelui rădăcinii aortice, stabilizarea inelului fibros și creasta sinotubulară, cu stereometrie conservată a elementelor rădăcinii aortice.

Indicații pentru chirurgie pentru anevrism aortic ascendent

Principalul criteriu indicativ pentru evaluarea necesității intervenției chirurgicale este diametrul anevrismului, deoarece este corelat cu riscurile de detașare sau rupere a vasului aortic. În general, indicațiile de bază sunt considerate a fi următoarele:

• Mărimea diametrului rădăcinii arteriale este mai mare de 50 mm;
• Prezența sindromului Marfan sau a altor patologii genetice (Turner, Ehlers-Danlo, valvă aortică bicuspid, anevrisme familiale) chiar și cu diametre aortice mai mici;
• Expansiunea diametrului mai mare de 5 mm pe an;
• Diametru dimensiunea secțiunii ascendente sau a rădăcinii mai mari de 45 mm pe fundalul insuficienței aortice existente.

Dieta pentru anevrism aortic ascendent

Dieta unei persoane care suferă de un anevrism al aortei ascendente trebuie să includă neapărat:

• Tot felul de legume, fructe, ierburi, fructe de pădure;
• Cereale, semințe, nuci;
• Fructe de mare;
• Uleiuri vegetale virgine.

Ar trebui exclus:

• Carne roșie, offal, produse de cârnați;
• Carbohidrați rapide, dulciuri, produse de patiserie;
• Alimente grase, grăsimi trans;
• Sare, alimente murate și afumate.

Atunci când alegeți produse lactate, este mai bine să acordați preferință kefirului cu conținut scăzut de grăsimi, Ryazhenka, iaurt natural, brânză de căsuță, brânză tare (conținut de grăsimi - până la 45%). Frecvența meselor-de 4-5 ori pe zi, în porțiuni de 150-200 g. Este important să bei o cantitate suficientă de apă curată. Cafeaua și ceaiul sunt nedorite. Este permis în loc de ceai să bea un decoct de șolduri de trandafir, infuzie de mușețel sau melissa. Nu este recomandat categoric să supraalimentați!

Persoanele care urmează un regim dietetic similar își reduc riscul de a dezvolta complicații anevrismului cu aproximativ 30%.

Profilaxie

Recomandările în ceea ce privește prevenirea dezvoltării anevrismelor ascendente sunt deosebit de importante pentru cei care au o predispoziție ereditară la patologie sau un mediu epidemiologic nefavorabil. Pentru a-și păstra propria sănătate, este necesar să respecte un stil de viață sănătos, iar acest lucru se aplică absolut tuturor oamenilor, chiar și celor care nu sunt expuși riscului.

Controlează starea sistemului vascular poate fi obținută prin măsuri precum corecția dietetică, exercițiile terapeutice, munca și odihna corespunzătoare, reducând cantitatea de sare din dietă, eliminând fumatul, normalizarea greutății corporale.

Este important să ne dăm seama că consumul de alimente nu se referă doar la satiarea energetică sau la plăcere, ci și la introducerea diferitelor substanțe în corp - atât vitale, cât și potențial periculoase. Cu un risc ridicat de a dezvolta un anevrism al anevrismului ascendent ar trebui să reducă brusc partea de grăsimi animale din dietă. Este recomandat să acordați preferință peștilor de mare, produse cu fibre. Este nedorit faptul că meniul conține unt, ficat, gălbenușuri de ou, untură. Dar prezența făinii de ovăz, ulei vegetal, legume, verdeață este binevenită.

O mulțime de probleme, inclusiv dezvoltarea patologiilor anevrismice, sunt cauzate de fumatul activ și pasiv. Doar un pachet de țigări crește zilnic încărcarea pe sistemul cardiovascular de 5 ori. Nicotina contribuie la creșterea tensiunii arteriale, afectează negativ vâscozitatea sângelui, agravează cursul aterosclerozei. O persoană care a scăpat de un obicei prost, reduce factorul rezultatului letal din bolile cardiovasculare cu 30-40%, indiferent de durata fumatului sau a vârstei. În ceea ce privește băuturile alcoolice, consumul lor ar trebui minimizat sau eliminat cu totul.

Este important să controlați greutatea corporală, să evitați situațiile stresante și să evitați hipodinamia. Exerciții cardio moderate consolidează sistemul cardiovascular, iar exercițiile simple pot fi efectuate chiar și acasă: exerciții de respirație, mers pe loc sau alergând la fața locului cu genunchii ridicate înalte.

Un alt punct de prevenire obligatoriu este monitorizarea sistematică a indicatorilor de tensiune arterială. Se știe că hipertensiunea arterială este unul dintre factorii de risc comuni pentru dezvoltarea anevrismului ascendent și disecția sa ulterioară.

Este important să vă vedeți medicul în mod regulat:

• Oameni cu vârsta peste 40 de ani;
• La fumători;
• Pacienți cu diabet, obezitate, hipertensiune arterială, boli renale, ateroscleroză;
• Persoanele care trăiesc în condiții de mediu nefavorabile;
• Trăind un stil de viață pasiv;
• Care au o predispoziție ereditară la patologiile aparatului cardiovascular.

Prognoză

În absența măsurilor terapeutice necesare, prognosticul pentru pacienții cu anevrisme ascendente este nefavorabil, deoarece există un risc ridicat de rupere a zidurilor vasculare sau a trombozei. Dacă patologia a fost detectată la timp, iar pacientul a suferit o intervenție chirurgicală adecvată, prognosticul poate fi numit mult mai optimist.

Pentru a îmbunătăți rezultatul prognostic, pacienților li se recomandă să sufere verificări regulate cu un cardiolog, neurolog. Este la fel de important să conduceți un stil de viață sănătos și moderat activ, să controlați nivelul colesterolului din sânge, să opriți fumatul, să evitați hipodinamia și efortul fizic excesiv.

Dacă există agravarea anamnezei ereditare - de exemplu, dacă vreuna dintre rudele suferea de un anevrism cu sau fără rupere - este necesar să repetați examenul de două ori pe an (la fiecare șase luni), cu ecografia obligatorie a creierului, ecografia inimii.

Anevrismul aortei ascendente, care se caracterizează printr-o extindere intensă, dimensiuni mari, are riscul maxim de complicații și poate fi eliminat doar prin intervenția chirurgicală.