Anemie Diamond-Blackfan.

Anemia Diamond-Blackfan este cea mai cunoscută formă de aplazie parțială a celulelor roșii la copii. Boala este numită după autorii care au descris patru copii cu semne caracteristice ale bolii în 1938.

În total, au fost înregistrate peste 500 de cazuri de anemie Diamond-Blackfan, frecvența sindromului fiind estimată la 4-10 cazuri la 1.000.000 de nașteri, raportul băieți-fete fiind de aproximativ 1:1. Cazurile familiale reprezintă 10-20% din toate cazurile de anemie Diamond-Blackfan, boala fiind diagnosticată inclusiv la gemenii monozigoți. Atât moștenirea autosomal dominantă, cât și cea autosomal recesivă au fost dovedite. 80-90% din cazurile de anemie Diamond-Blackfan sunt diagnosticate în primul an de viață, iar la 25% dintre pacienți, anemia este detectată la naștere. Diagnosticul anemiei Diamond-Blackfan la copiii mai mari trebuie pus cu prudență, după excluderea formelor dobândite de PRCA. Aproximativ 25-30% din cazurile de anemie Diamond-Blackfan sunt asociate cu o mutație în gena proteinei ribozomale S19, a cărei semnificație pentru eritropoieză este necunoscută. Un alt locus cromozomial asociat cu dezvoltarea bolii este 8p22-p23.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Cauze și patogeneză

Anemia Diamond-Blackfan este o boală ereditară cu transmitere probabil autosomal recesivă, cu frecvență egală la pacienți, băieți și fete. Printre mecanismele de dezvoltare a bolii se numără o anomalie a celulelor precursoare eritroide, un defect al micromediului lor în măduva osoasă, supresia mediată celular și prezența inhibitorilor umorali ai eritropoiezei. Semnele constante ale bolii includ o scădere a numărului de unități eritroide din măduva osoasă, o creștere a nivelului de eritropoietine în sânge și un defect al numărului suplimentar de celule din măduva osoasă.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Simptomele anemiei Diamond-Blackfan

Simptomele se limitează la paloare și alte simptome de anemie severă. Mărirea ficatului și a splinei nu este caracteristică bolii, dar ulterior, ca urmare a formării fibrozei și/sau cirozei hepatice din cauza supraîncărcării cu fier și a evoluției hepatitei B și C post-transfuzionale, hepatosplenomegalia devine un simptom tipic.

Pacienții cu anemie Diamond-Blackfan sunt caracterizați prin anomalii congenitale de dezvoltare, dar spectrul și severitatea lor diferă semnificativ de anemia Fanconi. Cursul cronic al anemiei Diamond-Blackfan este, de asemenea, caracteristic; la unii pacienți se observă remisie spontană, mai des în timpul pubertății. Anemia Diamond-Blackfan este un sindrom preleucemic: LAM s-a dezvoltat la cel puțin 8 pacienți.

Diagnosticare

Criterii de diagnostic pentru anemia Diamond-Blackfan:

• anemie normocromă, adesea macrocitară;
• reticulocitopenie profundă;
• măduvă osoasă normocelulară cu scădere izolată a conținutului de precursori eritroizi;
• număr normal sau ușor scăzut de granulocite;
• număr normal sau ușor crescut de trombocite.

Nivelul hemoglobinei fetale, deși poate fi crescut, nu este un semn diagnostic. Rareori, la pacienții cu anemie Diamond-Blackfan, încă din primele luni de viață, numărul de eritroblaste primitive din măduva osoasă este crescut, care pot fi confundate cu blaști leucemici, ceea ce duce la un diagnostic eronat de leucemie. Odată cu vârsta, celularitatea măduvei osoase, determinată prin biopsie trefinică, poate scădea semnificativ, iar unii pacienți dezvoltă trombocitopenie moderată. Studiile specializate pot releva un număr brusc redus de precursori angajați ai eritropoiezei - unități formatoare de explozii de eritrocite și unități formatoare de colonii de eritrocite. Nivelul eritropoetinei la pacienții cu anemie Diamond-Blackfan este brusc crescut.

Anemia Diamond-Blackfan trebuie diferențiată de alte forme de anemia paracetamolă cronică (PKCA) la copii, în principal de TED. Documentarea nivelurilor normale de hemoglobină înainte de manifestarea clinică a anemiei și rezoluția spontană a sindromului contravin anemiei Diamond-Blackfan.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Tratamentul anemiei Diamond-Blackfan

Singurul grup eficient de medicamente în tratamentul anemiei Diamond-Blackfan sunt glucocorticosteroizii. Tratamentul începe de obicei cu prednisolon administrat oral, în doză de 2 mg/kg pe zi. Se așteaptă un răspuns reticulocitar în 2 săptămâni, urmat de o creștere a nivelului de hemoglobină. După ce valorile hemoglobinei ating un platou, doza de prednisolon trebuie redusă treptat până la minimul care permite menținerea nivelului de hemoglobină peste 90 g/l. Adesea, pentru a menține un răspuns hematologic, este suficient să se utilizeze doze de aproximativ 2,5-5 mg pe zi sau o dată la două zile. Dacă nu există răspuns la dozele standard de prednisolon, se justifică utilizarea unor doze crescute - 5 mg/kg pe zi. Dozele crescute pot fi utilizate în terapia cu puls timp de 7 zile, urmate de o pauză de 2 săptămâni. Se efectuează un total de 3-4 terapii cu puls. Odată ce se obține un răspuns, intervalele dintre cure pot fi crescute sau pacientul poate fi transferat la glucocorticosteroizi zilnici în doze standard, cu reducerea ulterioară la dozele minime eficiente. Utilizarea dozelor ultra-mari de metilprednisolon - 30-100 mg/kg, în ciuda popularității sale relative, nu și-a dovedit eficiența ridicată. În general, aproximativ 70% dintre pacienți sunt sensibili la utilizarea glucocorticosteroizilor, dar 20% dintre cei care au răspuns ulterior devin rezistenți la aceștia. Interesant este că, dintre pacienții care inițial nu au răspuns la glucocorticosteroizi, unii răspund la încercările ulterioare, așa că tratamentul de probă cu glucocorticosteroizi trebuie reînnoit din când în când (o dată la 1-2 ani).

Tratamentul pacienților cu anemie Diamond-Blackfan cu factori de creștere - interleukină-3 și eritropoietină, în ciuda dovezilor de laborator, s-a dovedit a fi complet ineficient. Locul ciclosporinei, în ciuda mai multor raportări izolate de tratament cu succes, în terapia pacienților cu anemie Diamond-Blackfan este discutabil. Transplantul alogen de măduvă osoasă poate fi oferit pacienților cu un frate/o soră HLA-genoidentic dacă aceștia nu sunt sensibili la tratamentul cu glucocorticoizi.

Pacienții la care glucocorticosteroizii sunt ineficienți sau eficienți în doze care provoacă efecte secundare pe termen lung inacceptabile (osteoporoză, tulburări de creștere, diabet, cataractă, sindrom Cushing) necesită transfuzii competente și terapie de chelare cronică cu deferoxamină și/sau deferipronă.

Prognoză

Literatura de specialitate oferă date privind monitorizarea a 200 de copii cu anemie Diamond-Blackfan: 22,5% au avut remisie spontană; 41,8% au avut remisie dependentă de corticosteroizi; 35,7% au avut remisie dependentă de transfuzii; 27,6% dintre copii au decedat.