Anemia celulelor falciforme: cauze, simptome, diagnostic, tratament

Anemia falciformă (hemoglobinopatia) este o anemie hemolitică cronică care apare predominant la persoanele de culoare din America și Africa, cauzată de moștenirea homozigotă a HbS. Celulele roșii în formă de falcă blochează capilarele, provocând ischemie de organe. Periodic, se dezvoltă crize, însoțite de durere. Complicațiile infecțioase, aplazia măduvei osoase, complicațiile pulmonare (sindromul respirator acut) pot fi caracterizate prin dezvoltare acută și un rezultat fatal. Anemia hemolitică normocitară este cea mai tipică. Diagnosticul necesită electroforeza hemoglobinei și demonstrarea formei falciforme a globulelor roșii într-o picătură de sânge necolorată. Terapia crizelor constă în prescrierea de analgezice și terapie de susținere. Uneori este necesară terapia transfuzională. Vaccinarea împotriva infecțiilor bacteriene, administrarea profilactică de antibiotice și tratamentul intensiv al complicațiilor infecțioase prelungesc supraviețuirea pacienților. Hidroxiureea reduce incidența crizelor.

La homozigoți (aproximativ 0,3% dintre persoanele de rasă negroidă), boala apare sub forma unei anemii hemolitice severe; în forma heterozigotă (de la 8 la 13% dintre persoanele de rasă negroidă), anemia nu se manifestă.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Patogeneza

În hemoglobina S, acidul glutamic din poziția a 6-a a lanțului beta este înlocuit de valină. Solubilitatea hemoglobinei S dezoxigenate este semnificativ mai mică decât cea a hemoglobinei A dezoxigenate, ceea ce duce la formarea unui gel semisolid și la deformarea eritrocitelor în formă de seceră în condiții de pO2 scăzut _. Eritrocitele deformate, inelastice, aderă la endoteliul vascular și înfundă arteriolele mici și capilarele, ceea ce duce la ischemie. Agregatele venoase de eritrocite predispun la dezvoltarea trombozei. Deoarece eritrocitele în formă de seceră au o fragilitate crescută, traumatismele mecanice ale vaselor duc la hemoliză. Hiperplazia compensatorie cronică a măduvei osoase provoacă deformarea osoasă.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Simptome anemie falciformă

Exacerbările acute (crizele) apar periodic, adesea fără o cauză aparentă. În unele cazuri, creșterea temperaturii corporale, infecția virală, traumatismele locale contribuie la exacerbarea bolii. Cel mai frecvent tip de exacerbare a bolii este o criză de durere cauzată de ischemie și infarct osos, dar poate apărea și la nivelul splinei, plămânilor și rinichilor. Criza aplastică apare în cazurile de eritropoieză lentă a măduvei osoase în timpul unei infecții acute (în special virale), când poate apărea eritroblastopenie acută.

Majoritatea simptomelor apar la homozigoți și rezultă din anemie și ocluzie vasculară, ducând la ischemie tisulară și infarct. Anemia este de obicei severă, dar variază foarte mult între pacienți. Icterul ușor și paloare sunt tipice.

Pacienții pot fi slab dezvoltați și adesea au un trunchi relativ scurt, cu membre lungi și un craniu „în formă de turn”. Hepatosplenomegalia este tipică la copii, dar din cauza infarctelor frecvente și a modificărilor fibrotice ulterioare (autosplenectomie), splina la adulți este de obicei foarte mică. Cardiomegalia și suflurile sistolice de ejecție sunt frecvente, la fel ca și colelitiaza și ulcerele cronice ale gambei.

Crizele de durere provoacă dureri severe la nivelul oaselor tubulare (de exemplu, tibie), brațelor, mâinilor, picioarelor (sindromul mână-picior) și articulațiilor. De obicei, apar hemartroza și necroza capului femural. Durerea abdominală severă se poate dezvolta cu sau fără greață și, dacă este cauzată de celule falciforme, este de obicei însoțită de dureri de spate sau articulare. La copii, anemia se poate agrava ca urmare a distrugerii acute a celulelor falciforme din splină.

Sindromul „toracic” acut cauzat de ocluzia microvasculară este principala cauză de deces și apare la 10% dintre pacienți. Sindromul apare la orice vârstă, dar este cel mai tipic la copii. Se caracterizează prin febră bruscă, durere în piept și apariția infiltratelor pulmonare. Infiltratele apar în lobii inferiori, în 1/3 din cazuri pe ambele părți, și pot fi însoțite de revărsat pleural. Ulterior, se poate dezvolta pneumonie bacteriană și hipoxemie cu evoluție rapidă. Episoadele repetate predispun la dezvoltarea hipertensiunii pulmonare cronice.

Priapismul este o complicație gravă care poate provoca disfuncție erectilă și este mai frecventă la bărbații tineri. Poate duce la accidente vasculare cerebrale ischemice și la leziuni ale vaselor SNC.

În forma heterozigotă (HbAS), nu se dezvoltă hemoliza, crizele de durere sau complicațiile trombotice, cu excepția posibilelor stări hipoxice (de exemplu, la alpinism). Rabdomioliza și moartea subită se pot dezvolta în perioadele de efort fizic intens. Capacitatea afectată de a concentra urina (hipostenuria) este o complicație tipică. Hematuria unilaterală (de origine necunoscută și de obicei provenită de la rinichiul stâng) poate apărea la jumătate dintre pacienți. Necroza papilară a rinichilor este uneori diagnosticată, dar este mai tipică pentru homozigoți.

Complicații și consecințe

Complicațiile tardive includ întârzieri în creștere și dezvoltare. Există, de asemenea, o susceptibilitate crescută la infecții, în special infecții pneumococice și cu Salmonella (inclusiv osteomielită cu Salmonella). Aceste infecții sunt deosebit de frecvente în copilăria timpurie și pot fi fatale. Alte complicații includ necroza avasculară a capului femural, afectarea funcției de concentrare renală, insuficiența renală și fibroza pulmonară.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Diagnostice anemie falciformă

Pacienții cu antecedente familiale, dar fără dovezi de boală, sunt examinați cu un test rapid în eprubetă, care depinde de solubilitatea diferită a HbS.

Pacienții cu simptome sau semne ale bolii sau ale complicațiilor acesteia (de exemplu, retard de creștere, durere osoasă acută inexplicabilă, necroză aseptică a capului femural) și persoanele de culoare cu anemie normocitară (în special dacă este prezentă hemoliză) necesită teste de laborator pentru anemie hemolitică, electroforeză a hemoglobinei și examinarea globulelor roșii pentru falciformare. Numărul de globule roșii este de obicei de aproximativ 2-3 milioane/μl, cu o scădere proporțională a hemoglobinei, de obicei se detectează normocitele (în timp ce microcitele sugerează prezența a-talasemiei). Globulele roșii nucleate sunt adesea detectate în sânge, reticulocitoza > 10%. Numărul de leucocite este crescut, adesea cu o deplasare la stânga în timpul unei crize sau a unei infecții bacteriene. Numărul de trombocite este de obicei crescut. Bilirubina serică este, de asemenea, adesea mai mare decât în mod normal (de exemplu, 34-68 μmol/l), iar urina conține urobilinogen. Frotiurile colorate uscate pot conține doar un număr mic de globule roșii falciforme (în formă de semilună cu capete alungite sau ascuțite). Criteriul patognomonic pentru toate S-hemoglobinopatiile este falciformarea într-o picătură de sânge necolorată, care este protejată de uscare sau tratată cu un reactiv conservant (de exemplu, metabisulfit de sodiu). Formarea falciformei poate fi cauzată și de o scădere a tensiunii de O2 _. Astfel de condiții asigură că picătura de sânge este sigilată sub o lamelă de sticlă cu gel uleios.

Examenul măduvei osoase, atunci când este necesar pentru diagnosticul diferențial cu alte anemii, demonstrează hiperplazie cu predominanță a normoblastelor în crize sau infecții severe; se poate determina aplazia. VSH-ul, atunci când este măsurat pentru a exclude alte boli (de exemplu, artrita reumatoidă juvenilă care provoacă dureri la nivelul mâinilor și picioarelor), este scăzut. O constatare întâmplătoare la radiografia osoasă poate fi detectarea spațiilor diplopice lărgite în oasele craniului cu o structură de „rază de soare”. În oasele tubulare, se detectează adesea subțierea corticală, densitatea inegală și formațiuni osoase noi în canalul medular.

Starea homozigotă se diferențiază de alte hemoglobinopatii falciforme prin detectarea doar a HbS cu cantități variabile de HbF la electroforeză. Forma heterozigotă este determinată de detectarea unei cantități mai mari de HbA decât HbS la electroforeză. HbS trebuie diferențiată de alte hemoglobine cu un model de electroforeză similar prin identificarea morfologiei eritrocitare patognomonice. Diagnosticul este important pentru studiile genetice ulterioare. Sensibilitatea diagnosticului prenatal poate fi îmbunătățită semnificativ prin tehnologia PCR.

La pacienții cu anemie falciformă în timpul unei exacerbări cu durere, febră și semne de infecție, trebuie luată în considerare criza aplastică și trebuie efectuată numărătoarea hemoglobinei și a reticulocitelor. La pacienții cu durere în piept și dificultăți de respirație, trebuie luate în considerare sindromul toracic acut și embolia pulmonară; trebuie efectuată radiografia toracică și oxigenarea arterială. Hipoxemia sau infiltratele la radiografia toracică sugerează sindromul „toracic” acut sau pneumonia. Hipoxemia fără infiltrate pulmonare ar trebui să determine luarea în considerare a emboliei pulmonare. La pacienții cu febră, infecție sau sindrom toracic acut, trebuie efectuate culturi și alte teste diagnostice adecvate. Hematuria inexplicabilă, chiar și la pacienții care nu sunt suspectați de anemie falciformă, trebuie luată în considerare pentru anemie falciformă.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Tratament anemie falciformă

Nu există medicamente eficiente pentru tratamentul anemiei falciforme, iar splenectomia este, de asemenea, ineficientă. Terapia simptomatică se utilizează în cazul complicațiilor. În timpul crizelor, se prescriu analgezice, eventual opioide. Morfina intravenoasă continuă este o metodă eficientă și sigură; în același timp, trebuie evitată meperidina. Deși deshidratarea contribuie la dezvoltarea bolii și poate provoca o criză, eficacitatea hiperhidratării este, de asemenea, neclară. Cu toate acestea, menținerea volumului intravascular normal este pilonul principal al terapiei. În timpul crizelor, durerea și febra pot dura până la 5 zile.

Indicațiile pentru spitalizare sunt suspiciunea unei infecții grave (inclusiv sistemice), criza aplastică, sindromul „toracic” acut, durerea persistentă sau necesitatea transfuziilor de sânge. Pacienții cu suspiciune de infecție bacteriană severă sau sindrom „toracic” acut necesită administrarea imediată de antibiotice cu spectru larg.

În anemia falciformă, terapia transfuzională este indicată, dar în majoritatea cazurilor eficacitatea sa este scăzută. Cu toate acestea, terapia transfuzională pe termen lung este utilizată pentru a preveni tromboza cerebrală recurentă, în special la copiii sub 18 ani. Transfuziile sunt indicate și atunci când hemoglobina este mai mică de 50 g/L. Indicațiile speciale includ necesitatea restabilirii volumului sanguin (de exemplu, sechestrare splenică acută), crize aplastice, sindrom cardiopulmonar (de exemplu, insuficiență cardiacă, hipoxie cu PO2 _< 65 mmHg), înainte de intervenții chirurgicale, priapism, afecțiuni care pun viața în pericol și care pot fi ameliorate prin creșterea oxigenării tisulare (de exemplu, sepsis, infecții severe, sindrom toracic acut, accident vascular cerebral, ischemie acută de organe). Terapia transfuzională este ineficientă în crizele dureroase necomplicate, dar poate întrerupe ciclul dacă apariția unei crize dureroase este iminentă. Transfuziile pot fi indicate în timpul sarcinii.

Transfuziile de înlocuire parțială sunt de obicei preferate transfuziilor convenționale atunci când sunt necesare transfuzii multiple pe termen lung. Transfuziile de înlocuire parțială reduc la minimum acumularea de fier sau creșterea vâscozității sângelui. Acestea se efectuează la adulți după cum urmează: se exfoliază 500 ml prin flebotomie, se infuzează 300 ml de soluție salină normală, se exfoliază încă 500 ml prin flebotomie și apoi se infuzează 4 până la 5 unități de hematii concentrate. Hematocritul trebuie menținut sub 46%, iar HbS sub 60%.

Tratamentul pe termen lung necesită vaccinarea împotriva infecțiilor pneumococice, Haemophilus influenzae și meningococice, diagnosticarea și tratamentul precoce al infecțiilor bacteriene grave și administrarea de antibiotice profilactice, inclusiv profilaxia pe termen lung cu penicilină orală de la 4 luni la 6 ani, ceea ce reduce mortalitatea, în special în copilărie.

Adesea se prescrie acid folic 1 mg/zi, administrat oral. Hidroxiureea crește nivelul hemoglobinei fetale și, prin urmare, reduce falciforma, reduce incidența crizelor dureroase (cu 50%) și reduce incidența sindromului „toracic” acut și nevoia de transfuzii. Doza de hidroxiuree variază și este ajustată pentru a crește nivelul HbF. Hidroxiureea poate fi mai eficientă în combinație cu eritropoietină (de exemplu, 40.000-60.000 U pe săptămână).

Transplantul de celule stem poate vindeca un număr mic de pacienți, dar rata mortalității acestei metode de tratament este de 5-10%, așadar această metodă nu a găsit o aplicare pe scară largă. Terapia genică ar putea avea perspective bune.

Prognoză

Speranța medie de viață a pacienților homozigoți depășește constant 50 de ani. Cele mai frecvente cauze de deces sunt sindromul „toracic” acut, infecțiile intercurente, embolia pulmonară, infarctele organelor vitale și insuficiența renală.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]