Pneumonia congenitală: cauze la nou-născuți și monitorizare

Pneumonia congenitală la nou-născuți este o boală pulmonară infecțioasă care apare înainte sau în timpul nașterii, atunci când un agent patogen pătrunde în tractul respirator fetal prin lichidul amniotic infectat, pe cale hematogenă prin placentă sau în timpul trecerii prin canalul de naștere. Boala se manifestă în primele ore sau zile de viață cu semne de insuficiență respiratorie și este adesea imposibil de distins de alte cauze de detresă respiratorie, necesitând o abordare diagnostică clară și un tratament precoce. [1]

Conform conceptelor actuale, în primele 24 de ore se disting trei situații clinice: pneumonia congenitală adevărată, pneumonia dobândită intrapartum și pneumonia cu debut postnatal, care se dezvoltă după naștere, dar în primele 24 de ore cu colonizare și invazie rapidă. Această distincție este importantă pentru evaluarea căilor de infecție, alegerea terapiei antibacteriene empirice și determinarea prognosticului. [2]

Tabloul clinic al pneumoniei congenitale poate imita îndeaproape sepsisul neonatal, deoarece simptomele respiratorii ale nou-născutului sunt adesea însoțite de un răspuns inflamator sistemic. Prin urmare, abordarea unui copil cu suspiciune de pneumonie congenitală este similară cu cea pentru sepsisul neonatal precoce, cu culturi obligatorii și inițierea imediată a terapiei empirice. [3]

Radiografia toracică rămâne principala metodă de imagistică, dar rezultatele sunt adesea nespecifice și dificil de interpretat la copiii cu afecțiuni pulmonare preexistente. Oximetria, măsurătorile gazelor sanguine, markerii inflamatori și studiile microbiologice completează evaluarea și, dacă este necesar, ecografia pulmonară este utilizată ca metodă de imagistică la patul pacientului, fără radiații. [4]

În clasificările internaționale ale bolilor, pneumonia congenitală este codificată ca P23 în ICD-10 și KB24 în ICD-11, cu subtipuri bazate pe agentul patogen suspectat. Acest lucru ajută la standardizarea diagnosticului, raportării și cercetării și subliniază, de asemenea, contextul perinatal unic al bolii. [5]

Tabelul 1. Definiția și clasificarea pneumoniei congenitale

Opţiune	Când infecția	Ruta principală	Agenți patogeni tipici	Momentul debutului simptomelor
Cu adevărat înnăscut	Înainte de naștere	Transfer hematogen placentar sau infecție ascendentă	Streptococ de grup B, Escherichia coli, Listeria, virusuri, Ureaplasma	Urmărește de la naștere
Intranatal	În timpul nașterii	Aspirarea lichidului infectat și contactul cu flora canalului de naștere	Streptococ de grup B, Escherichia coli, stafilococi	Prima zi
Postnatal precoce	După naștere, dezvoltare rapidă	Colonizare și invazie din mediu sau de la mamă	Aceiași agenți patogeni, adesea gram-negativi	Prima zi
Sursă: rezumat din recenzii clinice. [6]

Epidemiologie și factori de risc

Incidența pneumoniei congenitale și neonatale precoce variază în funcție de criterii și populație. La sugarii născuți la termen, incidența este de aproximativ 1%, în timp ce la sugarii prematuri, incidența poate ajunge la 10%, reflectând imaturitatea plămânilor și a sistemului imunitar, precum și proporția mai mare a factorilor de risc, cum ar fi o perioadă anhidră prelungită și corioamniotita la mamă. [7]

Cele mai mari riscuri sunt asociate cu infecția perinatală la mamă: ruptura prelungită a membranelor timp de mai mult de 18 ore, corioamnionită, febră în timpul travaliului și colonizare bacteriană cu streptococ de grup B. Aceste circumstanțe cresc probabilitatea aspirării lichidului amniotic infectat și a infecției precoce a plămânilor nou-născutului. [8]

Factorii suplimentari includ starea premorbidă a fătului și caracteristicile nașterii. Prematuritatea și greutatea mică la naștere cresc riscul de pneumonie și complicații severe, în special atunci când sunt combinate cu hipoxie intrauterină, suferință fetală și contaminare cu meconiu a lichidului amniotic. [9]

Circumstanțele care favorizează infecția ascendentă și inflamația membranelor fetale sunt semnificative din punct de vedere patogenetic. Corioamniotita și ruptura prelungită a membranelor cresc încărcătura bacteriană a lichidului amniotic și probabilitatea aspirării acestuia de către făt în timpul primelor mișcări respiratorii. [10]

În populațiile în care s-a implementat screeningul matern pentru streptococul de grup B și profilaxia antibiotică intravenoasă efectuată la timp în timpul travaliului, incidența infecțiilor invazive precoce și a pneumoniei este mai mică, demonstrând importanța prevenției la nivel obstetric. [11]

Tabelul 2. Factori cheie de risc

Grup de factori	Factori specifici	Comentarii
Matern	Corioamnionită, febră intrapartum, colonizare bacteriană cu streptococ de grup B	Creșterea încărcăturii bacteriene din lichidul amniotic
Obstetrică	Ruptură de membranele cu o durată mai mare de 18 ore, cezariană fără travaliu, lichid umplut cu meconiu	Facilitează infecția ascendentă și aspirația
Factori fetali	Prematuritate, greutate mică la naștere, hipoxie intrauterină	Asociat cu severitatea bolii și complicațiile
Surse: recenzii și ghiduri. [12]

Etiologie și patogeneză

Spectrul etiologic include bacterii, virusuri și micoplasme. Printre bacterii, streptococul de grup B predomină la sugarii născuți la termen, în timp ce Escherichia coli este mai frecventă la sugarii cu greutate foarte mică la naștere. Stafilococii, Listeria și alte bacterii gram-negative sunt mai puțin frecvente. Agenții virali și Ureaplasma sunt, de asemenea, posibili, în special cu persistență intraamniotică prelungită. [13]

Căile de infecție variază. Infecția hematogenă apare odată cu bacteriemia maternă, când agentul patogen trece prin vilozitățile placentare. Infecția ascendentă și aspirația lichidului amniotic infectat apar mai frecvent și duc clinic la o predominanță a simptomelor pulmonare la copil. [14]

Distrugerea directă a țesuturilor de către factorii patogeni și disreglarea răspunsului imun al gazdei sunt semnificative în patogeneză. Exudatul inflamator, perturbarea stratului tensioactiv și ventilația inegală duc la atelectazie, șuntare, afectarea relațiilor ventilație-perfuzie și hipoxemie. [15]

În cazuri severe, inflamația pulmonară poate fi însoțită de hipertensiune pulmonară persistentă a nou-născutului, care se manifestă prin hipoxemie refractară și necesită terapie specializată cu vasodilatatoare, în principal oxid nitric inhalat, pe fondul unei ventilații optimizate. [16]

Aspirația de meconiu în sine este de obicei neinfecțioasă, dar în practică este adesea asociată cu o componentă infecțioasă. Prin urmare, în prezența lichidului meconial și a semnelor de inflamație, se ia în considerare terapia antibacteriană empirică până la obținerea unor culturi negative. [17]

Tabelul 3. Agenți patogeni și căi de infecție

Cale	Agenți probabili	Particularități
Hematogen prin placentă	Streptococ de grup B, Listeria, virusuri	Adesea manifestări sistemice
Infecție ascendentă și aspirație	Streptococ de grup B, Escherichia coli, stafilococi, Ureaplasma	Predominanța simptomelor pulmonare
Contactul în timpul nașterii	Flora canalului de naștere, inclusiv chlamydia și stafilococii	Începeți în prima zi
Sursă: recenzii clinice. [18]

Tablou clinic

De obicei, simptomele apar în primele ore de viață: respirație rapidă (mai mult de 60 de respirații pe minut), gemete expiratorii, dilatarea alelor nazale, retracții toracice, cianoză și hipoxemie, măsurate prin pulsoximetrie. Se observă adesea letargie, lipsa poftei de mâncare și instabilitate termică. [19]

Constatările auscultatorii variază de la sunete respiratorii slăbite până la crepitații și raluri umede. Sunetele pulmonare nu exclud patologia subiacentă, iar absența ralurilor pronunțate nu exclude pneumonia la un nou-născut, așadar tabloul clinic este întotdeauna evaluat complet. [20]

În infecțiile streptococice de grup B incipiente, este posibilă o formă fulminantă, cu insuficiență respiratorie severă și deteriorare în primele ore. În astfel de cazuri, probabilitatea apariției sepsisului concomitent este mare, necesitând teste diagnostice ample și tratament imediat. [21]

Prematuritatea și greutatea mică la naștere sunt asociate cu o evoluție mai severă a bolii, nevoia de suport respirator și un risc crescut de complicații. Aceasta reflectă imaturitatea sistemului surfactant și capacitatea compensatorie limitată a plămânilor. [22]

Este important de reținut că simptomele pneumoniei congenitale se suprapun adesea cu alte cauze de suferință neonatală, iar un diagnostic precis nu poate fi pus fără verificare instrumentală și de laborator. Prin urmare, algoritmul de diagnostic este lansat în paralel cu terapia. [23]

Tabelul 4. Cele mai frecvente semne clinice

Categorie	Semne	Comentarii
Respirator	Tahipnee, gemete, dilatarea nasului, retracții, cianoză	Severitatea se corelează cu hipoxemia
General	Letargie, supt slab, instabilitate termică	Adesea pe fondul sepsisului
Fundal	Prematuritate, greutate mică la naștere	Crește riscul de complicații
Surse: ghiduri clinice. [24]

Diagnosticare

Etapele de bază includ colectarea unui istoric perinatal, examenul fizic, oximetria pulsului și radiografia toracică. Radiografia relevă de obicei infiltrate noi, persistente, dar la unii copii, constatările pot fi nespecifice sau mascate de patologia bronhopulmonară subiacentă. [25]

Verificarea microbiologică implică hemocultură înainte de inițierea tratamentului cu antibiotice, testarea lichidului cefalorahidian, dacă este posibil, și, la pacienții intubați, cultură traheală cu colorație Gram. Izolarea agentului patogen dintr-un biotop steril permite o terapie țintită și un prognostic mai precis. [26]

Markerii de laborator, cum ar fi proteina C reactivă și procalcitonina, ajută la evaluarea dinamică a activității inflamatorii și la determinarea momentului sigur pentru întreruperea tratamentului cu antibiotice în cazurile de culturi negative. Valoarea lor diagnostică izolată la debutul bolii este limitată. [27]

Ecografia pulmonară câștigă rapid importanță în neonatologie ca metodă fără radiații, utilizată la patul pacientului. Aceasta îmbunătățește acuratețea diagnosticului în diferențierea detresei respiratorii și poate completa radiografia, în special în monitorizarea dinamicii. [28]

În cazurile de hipoxemie severă și suspiciune de hipertensiune pulmonară persistentă, se efectuează ecocardiografie pentru a evalua presiunea din artera pulmonară și a exclude defectele cardiace congenitale, ceea ce determină tactica suportului respirator și vasoactiv. [29]

Tabelul 5. Minim diagnostic

Direcţie	Ce să fac	Pentru ce
Vizualizare	Radiografie toracică, ecografie pulmonară, dacă este necesar	Confirmarea infiltrațiilor, dinamica
Laborator	Hemocultură, cultură din lichidul cefalorahidian dacă este posibil, markeri inflamatori	Etiologie și evaluarea activității
Monitorizare	Pulsoximetrie, gaze sanguine	Hipoxemie și controlul ventilației
Cardiologie	Ecocardiografia în hipoxemie	Depistarea hipertensiunii pulmonare
Surse: manuale și recenzii. [30]

Diagnostic diferențial

Sindromul de detresă respiratorie al prematurității este caracterizat printr-un model reticulogranular difuz și bronhogramă cu aer la radiografie, care se ameliorează odată cu administrarea de surfactant. Pneumonia congenitală poate produce modele similare, dar este mai des însoțită de semne de infecție și alți factori de risc anamnestici. [31]

Tahipneea tranzitorie a nou-născutului se dezvoltă de obicei la sugarii născuți la termen după o cezariană fără travaliu și dispare în 24-72 de ore. Radiografiile arată adesea hiperinflație și lichid în fisurile interlobare, ceea ce ajută la diferențierea acesteia de pneumonie. Ecografia pulmonară relevă, de asemenea, semne caracteristice. [32]

Aspirația de meconiu poate fi asociată cu infecții, dar, de la sine, relevă atelectazie și hiperinflație cu infiltrate macroscopice. De asemenea, trebuie excluse defectele cardiace congenitale cu insuficiență cardiacă și hipertensiune pulmonară persistentă, necesitând ecocardiografie. [33]

La sugarii prematuri, se iau în considerare displazia bronhopulmonară și consecințele ventilației prelungite, ceea ce complică interpretarea radiografiilor. Comparația dinamică, datele de laborator și microbiologia sunt utile în acest sens. [34]

O abordare sistematică, cu excluderea pas cu pas a celor mai probabile cauze ale disconfortului și verificarea infecției, permite evitarea atât a supradiagnosticării pneumoniei, cât și a întârzierii periculoase a terapiei în cazul unei infecții reale. [35]

Tabelul 6. Comparație a principalelor cauze ale detresei respiratorii

Stat	Început	Radiografie	Marcatori cheie	Dinamică
Pneumonie congenitală	Urmărește de la naștere	Noi infiltrații, variabile	Markeri inflamatori, culturi	Îmbunătățiri ale antibioticelor
Detresă respiratorie la prematuritate	De la naștere la bebelușii prematuri	Model reticulogranular, bronhogramă	Îmbunătățire după aplicarea surfactantului	Suport respirator pas cu pas
Tahipnee tranzitorie	Imediat după naștere	Hiperinflație, lichid în fisuri	Fără markeri de infecție	Regresie în 24-72 de ore
Surse: recenzii și ghiduri. [36]

Tratament

Terapia începe imediat după suspiciunea clinică și include antibiotice empirice și menținerea schimbului de gaze. Pentru formele precoce asociate cu transmiterea perinatală, regimul standard este o combinație de ampicilină și un aminoglicozid, care acoperă streptococii de grup B și mulți agenți patogeni gram-negativi. După ce sunt disponibile rezultatele culturilor, regimul este restrâns la un regim mai țintit. [37]

Durata terapiei antibacteriene depinde de caracteristicile clinice și microbiologice. În cazurile de răspuns clinic rapid și lipsă de creștere în culturi sterile, se ia în considerare un regim mai scurt, în timp ce în cazurile de bacteriemie confirmată sau complicații, se utilizează de obicei un tratament de aproximativ 7-10 zile, cu ajustări în funcție de leziunea specifică. Decizia este luată de neonatolog pe baza datelor generale. [38]

Suportul respirator este adaptat individual, variind de la oxigen prin canulă nazală până la ventilație continuă neinvazivă cu presiune pozitivă a căilor respiratorii (CPAP) și ventilație invazivă pentru insuficiență respiratorie severă. Pentru hipertensiunea pulmonară persistentă la sugarii născuți la termen și prematuri tardivi, se utilizează oxid nitric inhalator dacă sunt îndeplinite criteriile ecocardiografice. [39]

Surfactantul este considerat adjuvant în insuficiența respiratorie severă și în semnele de inactivare a surfactantului din cauza inflamației. Baza de dovezi la nou-născuții cu boli pulmonare infecțioase și inflamatorii este limitată, dar seriile clinice și studiile individuale indică o oxigenare îmbunătățită la pacienți selectați. [40]

Terapia de susținere include controlul temperaturii, glicemia, hemodinamica, corectarea volumului sanguin circulant, suport nutrițional și prevenirea complicațiilor. Dacă se suspectează afectarea sistemului nervos central sau un agent patogen atipic, terapia este extinsă în funcție de rezultatele examinării. [41]

Tabelul 7. Abordări empirice ale tratamentului

Componentă	Pneumonia precoce de origine perinatală	Variante tardive sau nosocomiale
Antibiotice	Beta-lactamică cu spectru larg anti-streptococic de grup B plus aminoglicozidă, specifică culturii	Având în vedere rezistența locală, poate fi necesară acoperirea infecțiilor cu stafilococ și pseudomonas aeruginosa.
Suport respirator	Oxigen, ventilație neinvazivă, invazivă dacă este necesar	Așa cum s-a indicat, cu o monitorizare atentă
Adjuvanți	Oxid nitric inhalator pentru hipertensiune pulmonară, surfactant după indicație	Conform indicațiilor, interdisciplinar
Surse: manuale și recenzii. [42]

Prevenirea și prognosticul

Principala măsură preventivă este gestionarea sarcinii și a nașterii pentru a preveni transmiterea perinatală. Screeningul universal al femeilor pentru streptococul de grup B la 36-37 de săptămâni și profilaxia intravenoasă administrată la timp în timpul travaliului reduc semnificativ riscul infecțiilor invazive precoce la nou-născuți, inclusiv pneumonia. [43]

Măsurile de prevenire a infecțiilor respiratorii sezoniere în primele luni de viață includ o strategie de protecție împotriva virusului sincițial respirator (VSR). Sunt disponibile două abordări: administrarea unui vaccin aprobat femeii însărcinate în timpul celui de-al treilea trimestru de sarcină sau administrarea profilactică a unui anticorp monoclonal copilului după naștere, conform recomandărilor naționale. [44]

În obstetrică, este important să se reducă perioada amniotică, să se naște prompt atunci când este indicat, să se mențină tehnicile aseptice și antiseptice și să se utilizeze cu judecată procedurile invazive. Aceste măsuri reduc încărcătura bacteriană din lichidul amniotic și previn aspirarea conținutului infectat de către făt. [45]

Prognosticul depinde de vârsta gestațională, greutatea la naștere, agentul patogen și viteza de inițiere a terapiei adecvate. La sugarii născuți la termen, cu tratament la timp, majoritatea cazurilor duc la recuperare, în timp ce la sugarii prematuri, riscul de hipertensiune pulmonară persistentă, ventilație prelungită și complicații sistemice este mai mare. [46]

Monitorizarea ulterioară este necesară pentru a evalua funcția respiratorie, creșterea și starea neurologică, în special la copiii care au prezentat hipoxemie severă sau suport respirator prelungit. Programele de urmărire ajută la identificarea și gestionarea complicațiilor tardive în timp util. [47]

Tabelul 8. Măsuri preventive

Nivel	Măsuri	Efectul așteptat
Obstetrică	Screening pentru streptococul de grup B și profilaxie antibiotică în timpul travaliului	Reducerea infecțiilor invazive precoce
Vaccinare	Vaccinarea femeilor însărcinate împotriva virusului sincițial respirator în funcție de indicații și sezonalitate sau împotriva anticorpilor monoclonali pentru sugar	Reducerea severității infecțiilor virale ale tractului respirator inferior
Organizațional	Asepsia, reducerea perioadei anhidre, tactici raționale pentru apele care conțin meconiu	Reducerea infecțiilor ascendente și a aspirației
Surse: CDC, ACOG și publicații de sinteză. [48]

Întrebări frecvente

Cum se poate distinge pneumonia congenitală de tahipneea tranzitorie și detresa respiratorie a prematurității?
Se evaluează istoricul sarcinii și al nașterii, semnele de infecție, radiografia toracică și ecografia. Tahipneea tranzitorie la sugarii născuți la termen se rezolvă de obicei în 24-72 de ore și prezintă semne radiografice specifice, în timp ce pneumonia este însoțită de markeri inflamatori și culturi pozitive. [49]

Ce antibiotice sunt prescrise inițial?
Pentru stadiile incipiente, se utilizează o combinație de beta-lactam activ împotriva streptococului de grup B și un aminoglicozid, cu restrângerea ulterioară a spectrului pe baza rezultatelor culturilor. Dozajul, intervalele și durata tratamentului sunt determinate de un neonatolog, ținând cont de vârsta gestațională, greutate și funcția renală. [50]

Este radiografia întotdeauna necesară?
Da, radiografia rămâne principala metodă de confirmare a infiltratelor. Cu toate acestea, rezultatele trebuie interpretate cu prudență și completate de ecografie pulmonară și teste de laborator, în special la sugarii prematuri și copiii cu comorbidități. [51]

Când se utilizează oxid nitric inhalator?
Pentru hipoxemia persistentă cauzată de hipertensiune pulmonară la sugarii născuți la termen și prematuri târziu, după optimizarea ventilației și a volumului sanguin circulant, de preferință cu confirmare ecocardiografică a diagnosticului. [52]

Este necesar surfactantul în cazul pneumoniei infecțioase?
La unii copii cu insuficiență respiratorie severă și semne de inactivare a surfactantului, administrarea acestuia îmbunătățește oxigenarea, dar baza de dovezi este limitată, iar decizia se ia individual, ținând cont de riscuri și beneficii. [53]

Ce reduce cu adevărat riscul de boală?
Screening-ul femeilor însărcinate pentru streptococul de grup B, terapia antibiotică profilactică în timpul travaliului atunci când este indicat, tehnica aseptică strictă și strategiile moderne de prevenire a virusului sincițial respirator la nou-născuți. [54]

Coduri ICD

Pentru contabilitate și statistică: ICD-10 P23 cu subtipuri în funcție de agentul patogen, ICD-11 KB24 pentru pneumonia congenitală ca afecțiune perinatală. Selecția codului se face pe baza tabloului clinic și a verificării în laborator. [55]