Chemoprofilaxia tuberculozei

Chemoprofilaxia este utilizarea de medicamente anti-TB pentru a preveni dezvoltarea bolii la indivizi. Care sunt cel mai expuși riscului de contractare a tuberculozei. Cu ajutorul chimiopreparațiilor specifice, este posibilă reducerea populației de Mycobacterium tuberculosis, pătrunderea în corpul uman și crearea condițiilor optime pentru interacțiunea deplină a celulelor imunocompetente. Utilizarea medicamentelor anti-TB în scopuri preventive reduce probabilitatea de tuberculoză cu 5-7 ori.

În unele cazuri, se administrează chimioprofilaxie la copii, adolescenți și adulți. Nu este infectat cu tuberculoză cu micobacterii, cu o reacție negativă la tuberculină, - chemoprofilaxie primară. Chimoprofilaxia primară este, de obicei, o urgență pe termen scurt pentru persoane fizice. Situate în regiuni cu o incidență ridicată de tuberculoză. Chemoprofilaxia secundar administrat persoanelor infectate cu Mycobacterium tuberculosis (reacția la tuberculină pozitivă) în care nu prezintă semne clinice și radiologice ale tuberculozei, precum și pacienți cu modificări reziduale în organele după ce suferă o tuberculoză anterior.

Este necesară chemoprofilaxia tuberculozei:

• recent infectat cu Mycobacterium tuberculosis ( „bancarizate“ test cu tuberculină) copii sănătoși clinic, adolescenți și persoane sub 30 de ani (modul determinată luând în considerare în mod individual factorii de risc);
• copii, adolescenți și adulți care sunt în contact intern cu pacienții cu tuberculoză activă (cu bacili):
• copiii și adolescenții care au fost în contact cu pacienții cu tuberculoză activă în instituțiile pentru copii (indiferent de alocarea pacienților la Oficiu);
• Copii și adolescenți care locuiesc pe teritoriul instituțiilor serviciului anti-tuberculoză;
• copiii din familii de crescători de animale care lucrează în regiuni care nu au reușit pentru incidența tuberculozei, copii din familii care au bovine în ferma individuală;
• pentru prima dată, persoanele identificate cu semne de tuberculoză transferată și persoanele care au primit tratament pentru tuberculoză:
• Persoanele cu modificări reziduale pronunțate ale organelor după tuberculoza transferată (se efectuează cursuri de chimioprofilaxie ținând cont de natura modificărilor reziduale);
• Nou-născuții vaccinați în casa de maternitate cu vaccinul BCG. Născută din tuberculoza mamelor cu boală detectată precoce (chemoprofilaxia se efectuează la 8 săptămâni după vaccinare);
• Persoanele cu urme de tuberculoză transferată anterior, în prezența factorilor adversi (boli acute, intervenții chirurgicale, traumă, sarcină) care pot exacerba boala;
• persoanele care au primit tratament pentru tuberculoză, cu modificări reziduale marcate ale plămânilor, într-un mediu epidemiologic periculos;
• Persoanele cu urme de tuberculoză transferată anterior în prezența bolilor lor. Tratament care diferite medicamente ( de exemplu, glucocorticoizi) poate determina o exacerbare a tuberculozei (diabet, boli de colagen, silicoza, sarcoidoza, ulcer gastric și ulcer duodenal, etc.).

Atunci când selectarea medicamente pentru chimioprofilaxia acordă o importanță deosebită pentru eficiența și specificitatea efectului lor asupra Mycobacterium tuberculosis, cea mai rezonabilă ia în considerare utilizarea de droguri de hidrazidă acidului izonicotinic și analogii săi. De obicei, chimioprofilaxia este efectuată de cel mai activ medicament din această grupă - izoniazid. Copiii, adolescenții și persoanele de vârstă fragedă (sub 30 de ani) cu reacție hipereergică la testul Mantoux cu 2 metode de prevenire TE se recomandă să efectueze două medicamente - izoniazid și etambutol. Pentru adulți și adolescenți, doza zilnică de izoniazid pentru doza zilnică este de 0,3 g, pentru copii 8-10 mg / kg. Dacă isoniazidul are intoleranță, utilizați fluorazidă: adulți 0,5 g de 2 ori pe zi, copii cu doza 20-30 mg / kg pe zi, în două doze divizate. Atât adulții cât și copiii trebuie să prescrie vitaminele B ₆ și C.

De obicei, chemoprofilaxia se efectuează timp de 3-6 luni. Luând în considerare factorii de risc și indicațiile după 6 luni, este posibil un al doilea curs. Regimul și metoda de chimioprofilaxie sunt determinate individual.

În condiții epidemiologice specifice, chimioprofilaxia tuberculozei poate fi prescrisă la alte grupuri ale populației.

Chimioterapie preventivă

În prezent, sa demonstrat oportun să se efectueze chimioprofilaxie la copii și adolescenți în perioada precoce a infecției primare de tuberculoză. Eficacitatea chemoprofilaxiei este influențată de diferiți factori:

• prezența bolilor concomitente și a reactivității nespecifice a organismului;
• rata de inactivare a izoniazidei (în acetilatori încet, eficacitatea este
  mai mare);
• vârstă (eficacitatea este mai mică la copiii mai mici de 7 ani, deoarece abilitatea de a se adapta la diferiți factori de mediu la această vârstă este mai mică);
• sezonalitatea cursurilor (eficiența este mai scăzută în timpul iernii și vară);
• calitatea vaccinării și revaccinării BCG;
• utilizarea de diferite medicamente (de exemplu, hiposensibilizante).

Înrăutățirea situației epidemiologice cauzată de schimbările socio-economice și demografice a dus la creșterea numărului de persoane infectate cu tuberculoză. Infecția copiilor cu tuberculoză în Rusia este de 10 ori mai mare decât în țările dezvoltate. Numărul copiilor nou infectați în ultimul deceniu sa dublat, acestea reprezentând până la 2% din totalul populației de copii din mai multe regiuni. Aceasta necesită punerea în aplicare a măsurilor preventive în grupurile cele mai vulnerabile ale populației copilului. Din păcate, chimioprofilaxia tradițională care a existat încă din anii 1970 nu este întotdeauna suficient de eficientă.

Principalele probleme ale chimioprofilaxiei și tratamentului preventiv al tuberculozei sunt selecția medicamentelor pentru prevenție, determinarea duratei utilizării acestora și evaluarea eficienței și riscului de tratament.

Din 1971, chemoprofilaxia este prescris în mod necesar copiilor și adolescenților cu risc de incidență a TBC. Isoniazida aplicată la o doză de 10 mg / kg timp de 3 luni după detectarea reacțiilor pozitive sau hyperergic la tuberculină, menținând în același timp un răspuns pozitiv desemnează un al doilea ciclu de chimio-profilaxie timp de 3 luni, cele doua medicamente.

Droguri de admitere din grupul hidrazida acidului izonicotinic și analogii lor permite să se obțină un efect protector satisfăcător, dar toxicitatea hepatică și dezvoltarea rezistenței la medicamente în Mycobacterium tuberculosis cu administrarea cronică de izoniazidă (6-12 luni) determină relevanța căutarea altor oportunități.

Moduri alternative de tratament:

• Utilizarea rifampicinei în asociere cu pirazinamidă (cu sau fără izoniazid) poate reduce durata tratamentului la 3 luni,
• administrarea rifampicinei în monoterapie (comparabilă în eficacitate cu cea a isoniazidului, dar mai puțin toxică);
• utilizarea unor analogi mai puțin toxici de izoniazid;
• utilizarea derivaților de rifampicină.

Rezistența la medicamente a creșterii Mycobacterium tuberculosis și a redus eficacitatea tratamentului bolnavilor de tuberculoză în mare parte datorită neregulate sau nerespectarea medicamentul este un regim optim de tratament (doza și multiplicitate primire). În acest sens, atunci când se efectuează chemoprofilaxie, este necesară o organizare clară și un control strict. Este important să se aleagă forma optimă de chemoprofilaxie: în sanatorii din tuberculoză, în instituțiile școlare și preșcolare de tip sanatoriu, în ambulatoriu.

Mulți autori autohtoni cred că, în prezența factorilor de risc, se recomandă chemoprofilaxia să utilizeze două medicamente. În condiții cu focare epidemice nefavorabile (contact cu MBT. Mai ales cu pacienții sub formă de tuberculoză fibrocavernous) pentru a preveni dezvoltarea tuberculozei la copii este necesar să se selecteze în mod individual schema chemoprofilaxie și prescrie cursuri repetate.

În condițiile distribuției pe scară largă a Mycobacterium tuberculosis rezistente la medicamente, copiii sunt din ce în ce mai în contact cu tulpini rezistente la medicamente anti-tuberculoză, în special izoniazid. În aceste condiții, eficacitatea chemoprofilaxiei cu izoniazid în monoterapie este semnificativ redusă, prin urmare, este necesar să se utilizeze medicamente din seria de rezervă timp de 3 luni sau mai mult.

Acest lucru justifică necesitatea revizuirii proiectelor elaborate la începutul secolului XX. Regimurile chemoprevention și utilizarea unei abordări diferențiate pentru tratamentul preventiv al bolii, luând în considerare factori de risc considerare (biomedicale, epidemiologice, sociale, clinice și genealogice), care determină probabilitatea infecției și a bolii TBC, natura sensibilității la tuberculină și starea copiilor infectați reactivității imunologice.

Organizarea tratamentului preventiv al copiilor și adolescenților din grupurile de risc

Tratamentul profilactic al copiilor și adolescenților care sunt recent infectate cu Mycobacterium tuberculosis ( „turn“ perioada timpurie a infecției latente TBC), precum și copiii din grupurile cu risc ridicat numește ftiziopediatr.

Factorii de risc care contribuie la dezvoltarea procesului de tuberculoză la copii și adolescenți: epidemiologice, medico-biologice, sexe de vârstă și sociale.

Factori epidemiologici (specifici):

• contactul cu persoanele cu tuberculoză (contact familial sau ocazional);
• contactul cu pacienții cu tuberculoză cu animale. Factori bio-biologici (specifici):
• (eficacitatea vaccinării BCG este evaluată prin mărimea semnului post-vaccinare: dacă mărimea cicatricelor vaccinului este mai mică de 4 mm sau absența acesteia, protecția imună este considerată insuficientă);
• hiperergie la tuberculină (conform eșantionului Mantoux cu 2 TE).

Factori medical-biologici (nespecifici):

• afecțiuni cronice asociate (infecții ale tractului urinar, bronșită cronică, astm bronșic, dermatită alergică, hepatită cronică, diabet zaharat, anemie, patologie neuropsihiatrică);
• frecvente ARVI în anamneză (grup de "adesea bolnavi copii").

Factori de vârstă (non-specifici):

• vârsta de până la 3 ani;
• prepubertală și adolescentă (13 până la 17 ani);
• sexul feminin (fetele adolescente sunt mai susceptibile de a se îmbolnăvi).

Factori sociali (nespecifici):

• alcoolismul, dependența de droguri în rândul părinților;
• șederea părinților în locuri de detenție de libertate, șomaj;
• care locuiesc în orfelinate, orfelinate, centre sociale, privarea părinților de drepturile părintești, lipsa de adăpost;
• familii mari, familii monoparentale;
• reședința în rândul migranților.

Indicatii pentru trimiterea la ftihiatrii

• perioada de infectare a tuberculozei primare, indiferent de nivelul de reacție Mantoux cu 2 TE și de prezența factorilor de risc;
• Reacții hipereergice de Mantoux cu 2 TE, indiferent de prezența factorilor de risc;
• măriți mărimea papulei Mantoux cu 2 TE pentru 6 mm sau mai mult, indiferent de nivelul de reacție Mantoux cu 2 TE și de prezența factorilor de risc;
• o creștere treptată a sensibilității la tuberculină timp de mai mulți ani cu o intensitate medie și severitate a reacției Mantoux cu 2 TE, indiferent de prezența factorilor de risc;
• sensibilitate constanta la tuberculina cu intensitate medie si severitate a reactiei Mantoux cu 2 TE, in prezenta a doi sau mai multi factori de risc;
• a exprimat reacția la tuberculină (papule de 15 mm și peste) la copii și adolescenți din grupurile de risc social.

Informații necesare pentru trimiterea la ftihiatru a copiilor și a adolescenților

• data vaccinării și revaccinării BCG;
• date privind reacțiile anuale Mantoux cu 2 TE de la momentul nașterii;
• date privind prezența și durata contactului cu pacienții cu tuberculoză;
• rezultatele unei examinări fluorografice a rudelor apropiate ale copilului;
• date privind bolile acute, cronice, alergice transferate:
• date din examinările ftihiatrice anterioare;
• rezultatele examenului clinic și de laborator (analiza generală a sângelui, analiza generală a urinei);
• încheierea de specialiști (în prezența bolilor concomitente);
• o anamneză socială a unui copil sau adolescent (condiții de viață, suport material, anamneză migratoare).

Tratamentul preventiv al ftihiatrului desemnează diferențiat. În prezența unor factori de risc specifici (lipsa vaccinării cu BCG, contactul cu o tuberculoză bolnavă), tratamentul se efectuează într-un spital sau sanatoriu, în alte cazuri volumul și locația tratamentului preventiv se determină individual.

După examinarea suplimentară la ftihiatru și excluderea procesului local, copilului i se prescrie chemoprofilaxie sau tratament preventiv.

Două tipuri de copii și adolescenți efectuează profilaxia specifică a tuberculozei cu medicamente pentru chimioterapie.

Profilaxia primară a tuberculozei este pentru copiii și adolescenții neinfectați care au contact cu pacienții cu tuberculoză (IV TBG la un fistiatru).

Profilaxia secundară a tuberculozei - la copiii și adolescenții infectați, se efectuează după rezultatele pozitive ale screening-ului tuberculinei (VI GDU la ftiziatrician).

Grupuri în care este necesară prescrierea chimioprofilaxiei

• Copii și adolescenți infectați:
  • - în prima perioadă a infecției primare de tuberculoză ("circulația probelor de tuberculină") fără modificări locale;
  • în perioada de început a infecției primare de tuberculoză ("proba de tuberculină") cu reacție hipereergică la tuberculină;
  • cu o creștere a sensibilității la tuberculină:
  • cu sensibilitate hiperergică la tuberculină;
  • cu o sensibilitate constantă la tuberculină în combinație cu factori de risc.
• Copiii și adolescenții aflați în contact cu pacienții cu tuberculoză.

Tratamentul preventiv al copiilor din grupurile de risc pentru tuberculoză trebuie să fie individual, ținând cont de factorii de risc epidemiologic și social. Chemoprofilaxia unul medicamente anti-TB (izoniazidă sau metazid ftivazid) numai copiii IV pot fi efectuate într-un cadru ambulatoriu, VIA, VIB grup în absența unor factori de risc suplimentari (specifice sau nespecifice). Contactul cu pacienții cu tuberculoză și prezența altor factori de risc sunt indicatori amenințători care contribuie la dezvoltarea tuberculozei. Terapia preventivă pentru acești copii se efectuează cu două medicamente anti-tuberculoză în instituțiile specializate pentru copii. În prezența bolilor alergice la pacienți, tratamentul preventiv se efectuează pe fundalul terapiei de desensibilizare.

Chemoprofilaxia la copii se efectuează timp de 3 luni, tratamentul preventiv se efectuează individual, în funcție de factorii de risc pentru 3-6 luni. Eficacitatea chemoprofilaxiei (tratament preventiv) este determinată cu ajutorul indicatorilor clinici și de laborator și a rezultatelor probelor de tuberculină. Scăderea sensibilității la tuberculină, indicatorii clinici și de laborator satisfăcători și absența bolii mărturisesc eficacitatea măsurilor preventive. Creșterea sensibilității la tuberculină sau dinamica negativă a indicatorilor clinici și de laborator necesită o examinare suplimentară a copilului.

Metode de chemoprofilaxie

Tratamentul este efectuat după un studiu global realizat într-un TB. Tratamentul profilactic al nou infectat cu tuberculoză persoane (VIA GDU) fără factori de risc cu laborator clinic nemodificat și parametrii imunologici, să efectueze un medicament dintr-un grup de acid hidrazide și analogi nicotinic (isoniazida sau metazid 10 mg / kg, ftivazid la 20 mg / kg, o dată pe zi, dimineața, combinate cu piridoxina) timp de 6 luni. Tratamentul se efectuează în ambulatoriu sau într-un sanatoriu.

Pentru tratamentul preventiv se utilizează două medicamente antibacteriene. Izoniazid la o doză de 10 mg / kg, o dată pe zi, dimineața, combinate cu piridoxină și etambutol 20 mg / kg sau pirazinamida 25 mg / kg, o dată pe zi, administrată la copii la factori de risc, cu alterarea laborator clinic și imunologic indicatori ai reactivității organismului. Sensibilitatea în reacția la tuberculină Mantoux cu 2 PPD-A pronunțat prag hyperergic sensibilitate - 6 diluție th și un răspuns mai pozitiv - 3 diluții și răspuns mai gradata Pirquet. Tratamentul se efectuează timp de 6 luni - în funcție de dinamica sensibilității la tuberculină în mod intermitent, într-un spital sau într-un sanatoriu.

Creșterea sensibilității la tuberculină (GDU VIB), la pacienții cu TBC infectați anterior, după examinarea (PAU 0) și rezoluția de focare nespecifice de infecție în absența factorilor de risc a bolii necesita destinație tratament profilactic a unui medicament anti-TB timp de 6 luni, într-un ambulatoriu sau intermitent într-un azil. În prezența factorilor de risc, modificări ale indicilor clinici și de laborator și reactivitatea imunologică tratamentului preventiv efectuat în doi agenți antibacterieni (recepția intermitentă este posibilă). Sensibilitatea în reacția la tuberculină Mantoux cu 2 PPD-A pronunțat prag hyperergic sensibilitate - 6 diluție th și un răspuns mai pozitiv - 3 diluții și răspuns mai gradata Pirquet. Tratamentul se efectuează timp de 6 luni - în funcție de dinamica de sensibilitate la tuberculină, out-pacient sau într-un azil de bătrâni.

Sensibilitatea Hyperergic la tuberculină (GDU VIB), care nu prezintă factori de risc și modificări în laboratorul clinic și parametrii imunologici cerute de destinație tratamentul profilactic al uneia medicamente anti-TB timp de 3 luni. în ambulatoriu sau într-un sanatoriu, în combinație cu antihistaminice. Dacă sensibilitatea la tuberculină este redusă la normă (cu excepția infecției primare), tratamentul poate fi oprit. Cu conservarea sensibilității hiperegre la tuberculină, tratamentul este continuat timp de 6 luni cu două medicamente anti-tuberculoză și este necesară o examinare tomografică radiografică a organelor toracice. Ecografia organelor abdominale, analiza urinei pe BK.

În prezența factorilor de risc, modificări în laborator și parametrii imunologici clinice reactivitate și pragul de sensibilitate hyperergic de sensibilitate la tuberculina la data de 6 reproducere sau mai mult, o reacție pozitivă pentru 3 diluare și o reacție Pirquet mai gradată se efectuează un tratament preventiv timp de 6 luni - in dependența de dinamica sensibilității la tuberculină, într-un spital sau într-un sanatoriu.

Copii și adolescenți în focar de tuberculoză (GDU IV), neinfectate și infectate cu TB timp de un an sau mai mult, fără factori de risc medical și social suplimentare, pentru a primi un curs de trei luni de tratament cu medicamente anti-TB. La sfârșitul tratamentului menținând în același timp o reacție negativă la tuberculină (2 TE PPD-L), care nu sunt infectate cu TB, vine sub supravegherea unei clinici TB.

În identificarea „îndoire“ testul de tuberculinare sau sensibilitatea hyperergic la tratamentul cu tuberculină trebuie continuat până la 6 luni, două medicamente antituberculoase (inclusiv rezistența la medicamente a Mycobacterium tuberculosis), cu efectuarea de examinare tomografică cu raze X a pieptului. Ecografia organelor abdominale, analiza urinei pe tuberculoza mycobacterium. Copiii infectați cu TBC, cu sensibilitate redusă la tuberculină după curs de trei luni de tratament phthisiatrician vin sub observație. Odată cu creșterea sensibilității la tuberculină în cursul observării, se prescrie un al doilea ciclu de tratament cu două medicamente antituberculoase timp de 3 luni.

Copii și adolescenți cu reacție hipereergică la tuberculină sau cu o "curbă" a probelor de tuberculină sau cu o creștere a sensibilității la tuberculină de peste 6 mm. Care sunt în contact cu o tuberculoză bolnavă care secretă micobacterii, primesc o terapie preventivă controlată cu două medicamente anti-tuberculoză, ținând cont de sensibilitatea medicamentului la micobacterii. În prezența factorilor de risc medical și social suplimentar, tratamentul se efectuează într-un sanatoriu sau într-un spital.

Chemoprofilaxia tuberculozei la copii și adolescenți infectați cu HIV

Chemoprofilaxia la persoanele infectate cu HIV reduce probabilitatea de tuberculoză și prelungește durata de viață a pacienților. Indicatiile pentru chimioprofilaxie sunt legate de prevalenta infectiei cu tuberculoza la pacientii infectati cu HIV. Un criteriu important pentru rezolvarea problemei chimioprofilaxiei și a duratei acesteia este numărul de persoane infectate cu tuberculoză de la o persoană infectată cu HIV cu tuberculoză. Acest indicator depinde de supraviețuirea pacientului în timpul și fără tratament. Momentul supraviețuirii pacienților cu tuberculoză HIV-pozitivă care secretă micobacterii este scurt, rata de supraviețuire a pacienților cu SIDA nu atinge un an.

Unul dintre criteriile de selecție a pacienților pentru tratament profilactic - papule mărimea care apare ca răspuns la injectarea intradermică a tuberculină într - o diluție standard , (2 TE), dar corelația directă a acestui indicator și numărul de CD4 ⁺ -limfotsytov nu a fost detectat în sângele pacienților infectați cu HIV. Eficacitatea chemoprofilaxiei este aceeași ca și la persoanele cu depresie și la persoanele cu imunitate conservată. Beneficiile indirecte ale chimioprofilaxiei depind de natura contactului persoanei infectate cu HIV cu pacientul cu tuberculoză și de timpul de supraviețuire al acestor persoane în timpul și fără tratament. Apartenența la un grup cu risc crescut (utilizatorii de droguri HIV-pozitivi cu reacții pozitive la 2 TE PPD-L sau lipsa răspunsului la tuberculină) este o indicație directă pentru chemoprofilaxie. Cu o chimioterapie adecvată, incidența scade de la 5,7 la 1,4 la 100 de cazuri pe an.

Momentul chemoprofilaxiei și prioritatea de a lua medicamente nu au fost determinate. Cea mai rezonabilă ia în considerare curs de 6 luni de pacienți infectați cu HIV , izoniazida ore cu numarul de CD4 ⁺ limfocite în sânge de 200 mm ³ sau mai puțin. Terapia permite creșterea speranței de viață a pacienților în medie cu 6-8 luni și la 19-26% permite prevenirea formării unor forme clinice de tuberculoză.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9],