Boli purulente-septice postpartum: tratament

Singura metodă radicală pentru tratarea complicațiilor întârziate ale transplantului cezarian este chirurgicală. Gestionarea pacienților trebuie să fie individuală, natura componentei chirurgicale trebuie să fie determinată de forma unei infecții purulente-septice și mai ales de prezența sau absența generalizării acesteia. Recunoașterea precoce a inconsecvenței secundare a suturilor pe uter și folosirea tacticii active permit să se bazeze pe un rezultat favorabil pentru pacient.

În absența unei infecții generalizate, se aplică două opțiuni pentru tratamentul chirurgical:

• I - tratamentul conservator-chirurgical, în care componenta chirurgicală este histeroscopia;
• Opțiunea II - tratamentul chirurgical de salvare a organelor - aplicarea suturilor secundare la nivelul uterului.

Primele două tipuri de tratament chirurgical efectuat în absența adverse clinice, ecografice și indicarea histerescopica că diseminarea și generalizarea infecției (eșecul complet al cusăturilor pe uter, panmetrit, formarea de abcese); cu prima opțiune, adică hysteroscopy, este utilizat la toți pacienții, inclusiv înainte de a aplica suturi secundare uterului ca preparat preoperator adecvat.

• III varianta - tratament chirurgical radical este efectuat la pacienți în cazuri de pacienți cu sosire târzie infecție deja generalizată, precum și absența efectului chirurgiei conservatoare și detectarea indiciu clinic advers, ecografică și histerescopica că infecția progresează.

Tratamentul conservator-chirurgical include histeroscopia (o componentă chirurgicală a tratamentului) și tratamentul medical.

Hysteroscopy încep în mod necesar „eliminare“ substrat patologic (fibrină, puroi) din cavitatea uterină la curent de apa pura lichide rece antiseptice includ reperare îndepărtarea țesutului necrozat, sutura, resturile de țesut placentar și se termină introducerea în cavitatea uterină a tubului de silicon cu lumen dublu pentru ulterioare în în decurs de 1-2 zile de la aspirația activă a cavității uterine cu ajutorul aparatului OP-1.

Tehnică

Pentru a crea cele mai favorabile condiții pentru vindecarea suturilor pe uter, un tub cu lumen dublu din cauciuc siliconic cu diametrul de 11 mm este introdus în cavitatea uterului printr-un capăt perforat și adus la fund. APD se efectuează cu o presiune negativă de 50-70 cm aq. Art. și introducerea unei soluții de furacilin (1: 5000) printr-un tub luminal îngust la o viteză de 20 cap / min. APD durează 24-48 de ore, în funcție de gravitatea procesului. Singura contraindicație pentru această metodă este prezența inconsecvenței suturilor pe uter după secțiunea cezariană cu semne de peritonită difuză, când, desigur, este nevoie de o intervenție chirurgicală de urgență. Această metodă de tratare locală este patogenetică, oferindu-se în centrul atenției:

• liofilizarea activă și îndepărtarea mecanică a conținutului infectat și toxic al cavității uterine (fibrină, țesuturi necrotice), ceea ce duce la o scădere semnificativă a intoxicației;
• Suspensia creșterii ulterioare a invaziei microbiene (efect hipotermic al furacilinei răcite);
• creșterea activității motrice a uterului;
• eliminarea edemului în organul afectat și în țesuturile înconjurătoare;
• prevenirea intrării toxinelor și microorganismelor în sistemele circulatorii și limfatice. Asigurarea unui debit fiabil de lichid de spălare și de loci exclude posibilitatea creșterii presiunii intrauterine și a penetrării conținutului uterului în cavitatea abdominală.

Astfel, dezvoltarea endometrita postoperatorii dupa cezariana histeroscopia medico-diagnostic trebuie efectuate pe 5-7-a zi. Diagnosticul precoce si tactici active (inclusiv histeroscopia îndepărtarea substratului patologic, ligatura, soluții de lavaj antiseptice uterului, aspirație activă și drenaj a uterului) crește probabilitatea de recuperare sau efectuarea reconstructive cusătură chirurgie la o inconsistență in uter dupa cezariana si generalizare poate preveni infecția.

Concomitent cu isteroscopia și drenajul ulterior al spălării prin aspirație a cavității uterine, se efectuează tratamentul medicamentos. Componentele sale sunt:

1. Terapia antibacteriană.

Pentru tratamentul endometritelor postpartum, literatura recomandă utilizarea următorilor agenți care afectează agenții patogeni cei mai probabili ai procesului inflamator.

Sunt utilizate următoarele medicamente sau combinațiile lor care afectează principalii agenți patogeni. Acestea trebuie în mod necesar să fie administrate intraoperator, adică în timpul histeroscopiei (administrarea intravenoasă la doza unică maximă) și continuarea terapiei cu antibiotice în perioada postoperatorie timp de 5 zile:

• combinații de peniciline cu inhibitori / beta-lactamaze, de exemplu combinații de amoxicilină / acid clavulanic (augmentin). O doză unică de augmentin - 1,2 g IV, zilnic - 4,8 g, curs - 24 g, doza utilizată în timpul histeroscopiei - 1,2 g de medicament intravenos;
• cefalosporine II în combinație cu nitroimidazoide și aminoglicozide, de exemplu, cefuroximă + metrogil + gentamicină:
  • cefuroximă într-o singură doză de 0,75 g, o doză zilnică de 2,25 g, o doză de curgere de 11,25 g;
  • Metrogil într-o singură doză de 0,5 grame, o doză zilnică de 1,5 grame, o doză de curgere de 4,5 grame;
  • gentamicină într-o singură doză de 0,08 g, o doză zilnică de 0,24 g, o doză de curgere de 1,2 g;
  • Intratoperator intravenos, se injectează 1,5 g cefuroximă și 0,5 g metrogil;
• generarea de cefalosporine I în combinație cu nitroimidazoli și aminoglicozide, de exemplu, cefazolin + metrogil + gentamicină:
  • cefazolinum într-o singură doză de 1 g, o doză zilnică de 3 g, o doză de curgere de 15 g;
  • Metrogil într-o singură doză de 0,5 grame, o doză zilnică de 1,5 grame, o doză de curgere de 4,5 grame;
  • gentamicină într-o singură doză de 0,08 g, o doză zilnică de 0,24 g, o doză de curgere de 1,2 g;
  • Intraoperator intravenos, se injectează 2,0 g cefazolin și 0,5 g metrogil.

La sfârșitul tratamentului cu antibiotice, toți pacienții trebuie să întreprindă corecție biocenozei doze terapeutice de probiotice: Lactobacterin sau atsilakt (10 doze de 3 ori), combinate cu stimulatori de creștere normală microflorei intestinale (de exemplu, 40-60 picături de hilak punctul forte de 3 ori pe zi) și enzime ( festal, mezim forte pentru 1-2 comprimate la fiecare masă).

2. Terapia cu perfuzie: volumul de transfuzii este rezonabil de 1000-1500 ml pe zi, durata tratamentului este individuală (în medie 3-5 zile). Acesta include:
   • cristaloizi (soluții de 5 și 10% de glucoza si inlocuitori), contribuind la restaurarea corectoarele metabolismului energetic și electroliți (soluție izotonă de clorură de sodiu, soluție Ringer-Locke laktasol, yonosteril);
   • coloizi înlocuiți cu plasmă (reopoliglucin, hemodi, gelatină, 6 și 10% soluții de HAES steril);
   • preparate proteice (plasma proaspăt congelată, 5, 10 și 20% soluții de albumină);
   • îmbunătățirea proprietăților reologice ale sângelui este facilitată de utilizarea dezagregantelor (trental, quarantil), care sunt adăugate, respectiv, 10 ml sau 4 ml în mediu de perfuzare.
3. Este obligatorie utilizarea fondurilor care ajută la reducerea uterului, în asociere cu antispasmodicii (oxitocină 1 ml și no-doză 2,0 v / m 2 ori pe zi).
4. Utilizarea antihistaminelor în asociere cu sedative este justificată.
5. Este recomandabil să utilizați imunomodulatori - timalin sau T-activat 10 mg zilnic timp de 10 zile (pentru un curs de 100 mg).
6. Utilizarea medicamentelor antiinflamatoare nesteroidiene cu un efect analgezic și antiagregator este dovedită patogenetic. Medicamentele sunt prescrise după eliminarea antibioticelor. Se recomandă utilizarea diclofenacului (voltaren) 3 ml IM în fiecare zi sau în fiecare zi (pentru un curs de 5 injecții).
7. Este recomandabil să se prescrie medicamente care accelerează procesele reparatorii - Actovegin 5-10 ml iv sau 4 mg picături IV de solcoseril IV, apoi 4 ml IM zilnic.

Rezultatele tratamentului sunt evaluate prin natura schimbărilor în răspunsul la temperatură, numărul de sânge, momentul de involuție a uterului, caracterul loli, ultrasunetele și histeroscopia de control.

Un conservator de eficacitate si tratament chirurgical pentru 7-10 zile parametrii normalizate clinice și de laborator (temperatura, numărul de leucocite, nivelul total de proteină din molecule secundare) se produce involuția uterin, a relevat o tendință pozitivă cu ultrasunete.

Conform datelor noastre, majoritatea femeilor postpartum, folosind o abordare complexă conservatoare chirurgicale (histeroscopie si terapia adecvata de droguri) cicatrice pe uter vindecat prin intenție secundară. Când Hysteroscopy de control după 3 luni, la 21,4% dintre pacienții din zona gâtului interior istm pe tot țesutul cicatrizat a fost detectat galben pal (granulare), care a fost îndepărtat prin forceps biopsie. La pacienții rămași, endometrul a corespuns fazei de secreție, zona cicatricilor nu a fost vizualizată. Funcția menstruală la pacienți a fost reluată în 3-5 luni.

În studiile de control (ultrasunete cu doplerometrie), efectuate la 6, 12 și 24 luni, nu s-au detectat modificări patologice.

Un număr de pacienți, de obicei, cu o slabă obstetric istorie (pierdere sau traumatizarea copiilor în muncă) pentru procesul de delimitare și prezența dinamică pozitivă în procesul de tratament chirurgical conservator cu toate acestea, în cadrul studiilor de control (date cu ultrasunete și histeroscopie) a ramas un defect semnificativ în peretele uterin, chiar și în cazul vindecării prelungite prin a doua intenție și absența procesului de activare (menstrelor și altele.) și generalizarea amenințat rupturi uterine in timpul sarcinii ulterioare. În acest contingent de puerperas, am aplicat tehnica de a aplica suturi secundare la uter.

Indicarea modului de utilizare a procedurii: ameliorarea procesului inflamator acut și prezența unei zone de necroză locală în regiunea segmentului inferior în absența generalizării infecției, după cum reiese din următoarele:

• după chirurgia conservatoare, împreună cu dinamica pozitivă a parametrilor clinici și de laborator (scăderea temperaturii la normal sau subfebrilă, îmbunătățirea parametrilor de sânge) apare subinvoljutcija uterine rezistente ale căror dimensiuni depășesc 4-6 cm valoare termen involuția normală corespunzătoare;
• cu ultrasunete cavitatea uterină rămâne mărită, semnele de panometrită locală sunt dezvăluite;
• cu histeroscopie de control, sunt detectate semnele unei endometrite înfundate sau efectele sale reziduale, în timp ce o cicatrice pe uter este reținută.

Chirurgie Tehnica

Cavitatea abdominală este deschisă printr-o incizie repetată în vechea cicatrice. Acute separate prin cusătură în cavitatea abdominală și cavitatea pelviană se face peretele posterior compartiment al vezicii urinare si vezico uterin pliurile dintr-un perete frontal al uterului. Pentru a crea accesibilitatea maximă a izmutei, separarea vezicii este făcută pe scară largă. Model intraoperatorie este, de obicei, după cum urmează: corpul uterin este crescut în perioada de 7-12 săptămâni de sarcină, în unele cazuri, lipit de peretele anterior abdominal, culoarea obișnuită, capacul seroasă roz, consistenta uterului myagkovataya. În mod obișnuit, sutura postoperatorie a uterului este închisă de peretele din spate al vezicii urinare sau din piciorul veziculei uterine.

După otseparovki de vezică urinară acută detectat cusătură defect, dimensiunile care este foarte variabilă. - 1 până la 3 cm infiltrat margini defecte, caloase, cu o multitudine de ligatură și detritus sintetice sau catgut. Miometrul de-a lungul liniei cusăturii este necrotic. Modificările în miometru și acoperirea seroasă în regiunea uterului și a peretelui posterior nu sunt notate.

Particularitățile tehnicii de aplicare a suturilor secundare la uter sunt:

• Mobilizarea atentă a peretelui anterior al uterului și a peretelui posterior al vezicii urinare.
• Excizia tuturor țesuturilor necrotice și distructive ale segmentului inferior (până la zone nemodificate ale miometrului) printr-o cale acută, îndepărtarea completă a rămășițelor vechiului material de sutură.
• Aplicarea suturilor secundare la uter într-un singur rând, adică numai suturile musculocutanare nodale sunt aplicate. Închiderea ranii în acest fel este mai sigură - țesuturile sunt comparate fără deplasare; În cazul ruperii unui fir, restul continuă să mențină muchiile jalonate ale plăgii. Cantitatea de material de sutură cu această metodă este minimă. Răspândirea microorganismelor de-a lungul liniei cusăturilor nodale este, de asemenea, mai puțin probabilă decât în timpul unei cusături continue.
• Pentru a menține țesuturile comparate trebuie folosite în principal cusături verticale. Pe ambele părți ale plăgii, aceleași zone sunt prinse: acul este introdus, retragându-se la 1-1,5 cm de marginea plăgii, distanța optimă dintre cusături este de 1-1,5 cm.
• Regiunea de închidere ulterioară a cusăturilor secundare se efectuează prin peretele posterior al vezicii urinare sau a pliurilor vezico uterin, care este fixat pe capacul uterine seroase liniilor de cusătură menționate asupra suturilor uterului individuale.
• Ca material de sutură se folosesc numai fire sintetice absorbante (vikril, monocril, polisorb).
• Pentru prevenirea șocului toxic bacterian și a complicațiilor ulterioare în timpul intervenției chirurgicale, toți pacienții prezintă o administrare în etape a următoarelor antibiotice:
  • ticarcilină / acid clavulanic (timentină) 3,1 g,

Sau

• • Cefotaximă (claforan) 2 g sau ceftazidimă (fortum) 2 g în asociere cu metronidazol (metrogil) într-o doză de 0,5 g

Sau

• • Meropenem (meronem) într-o doză de 1 g.
• Funcționarea completă reajustare cavitatea pelviană cu soluții antiseptice (dioxidine, clorhexidina) și drenajul cavității uterine (este administrat tub de silicon cu lumen dublu pentru aspirație activă a conținutului și a vindecării permițând „uscat“ rană).

În perioada postoperatorie, drenajul activ al cavității uterine durează până la două zile. În decurs de 10-14 zile se efectuează un tratament antiinflamator complex, care vizează prevenirea progresiei endometritei și îmbunătățirea proceselor de reparație.

Terapia cu antibiotice include următoarele medicamente.

• combinații de antibiotice beta-lactamice cu inhibitori de beta-lactamază - ticarcilină / acid clavulanic (Timentin) 3.1 într-o doză unică, zilnică - 12,4 g și ESP - 62 g;
• combinații de lincosamine și aminoglicozide, de exemplu, lincomicin + gentamicină sau clindamicin + gentamicină:
  • lincomicina într-o singură doză de 0,6 g, o doză zilnică de 2,4 g, o doză de curgere de 12 g;
  • clindamicina într-o singură doză de 0,15 g, o doză zilnică de 0,6 g, o doză de curgere de 3 g;
  • gentamicină într-o singură doză de 0,08 g, o doză zilnică de 0,24 g, o doză de curgere de 1,2 g;
• III cefalosporinele generatie sau combinarea lor cu nitroimidazol precum cefotaxim (Claforan) + metronidazol sau ceftazidim (Fortum) + metronidazol: cefotaxim (Claforan) o singură doză de 1 g, doza zilnică de 3 g, o doză de curs de 15 g;
  • ceftazidimă (fortum) într-o singură doză de 1 g, o doză zilnică de 3 g, o doză de curgere de 15 g;
  • metronidazol (metrogil) într-o singură doză de 0,5 g, doză zilnică de 1,5 g, o doză de curgere de 4,5 g;
• mono-meropenam monoterapie, de exemplu;
  • un meronem într-o singură doză de 1 g, o doză zilnică de 3 g, o doză de curgere de 15 g.

Tratamentul clasic pentru endomyometritis dupa cezariana este utilizarea clindamicinei în asociere cu aminoglicozide (gentamicina sau tobramicina). Un astfel de tratament este îndreptat împotriva aerobilor și anaerobelor. Se crede că cefalosporinele anti-anaerobe (cefoxitin, cefotetan) precum penicilinele semisintetice (ticarcilina, piperacilina, mezlocilina) poate fi utilizat ca monoterapie cu infecție postpartum.

Pentru a corecta tulburările metabolice și pentru a îmbunătăți condițiile de reparație, terapia prin perfuzie se efectuează în volumul de 1200-1500 ml. Afiseaza administrarea de medicamente proteice, cea mai mare parte din plasmă congelată la 250-300 ml zilnic sau la două zile, coloizi (400 ml) și cristaloizi într-un volum de 600-800 ml. Ca parte a terapiei prin perfuzie, se recomandă utilizarea amidonului etilic HAES-6 sau HAES-10. Pentru a normaliza microcirculatia în mediu de infuzie disaggregants adăugat în mod adecvat (TRENTAL®, Curantylum) și preparate accelerează procesele reparative - aktovegin 5-10 ml / v sau solkoseril de 4-6 ml / picurare, apoi 4 ml / m zilnic .

Stimularea intestinelor se face prin metode fiziologice "moi" datorită aplicării blocadei epidurale, corectării hipokaliemiei și utilizării preparatelor metoclopramide (cerucal, raglan). În absența unui efect suficient, este prezentată utilizarea proserinei, caliminei, ubretidei.

Heparina, care ajută la potențarea acțiunii antibioticelor, îmbunătățește proprietățile de agregare ale sângelui și procesele de reparație, se administrează într-o doză zilnică medie de 10.000 de unități. (2,5 mii de unități sub pielea abdomenului din regiunea peripodală).

Este recomandabil să se utilizeze medicamente uterotonice în asociere cu antispastice (oxitocină, 1 ml în combinație cu no-shpu 2,0 v / m 2 ori pe zi).

Este recomandabil să utilizați imunomodulatori (timalin sau T-activin 10 mg zilnic timp de 10 zile, pentru un curs de 100 mg).

După eliminarea antibioticelor și a heparinei, este recomandabil să se utilizeze medicamente antiinflamatoare nesteroidiene. Se recomandă utilizarea diclofenacului (voltaren) 3 ml IM în fiecare zi sau în fiecare zi (pentru un curs de 5 injecții). Toți pacienții, în același timp, sunt corectați pentru biocenoză, se continuă injectarea intramusculară de actovegin (solcoseril), se tratează imunomodulatoarele.

Dacă operația a fost efectuată în conformitate cu indicații stricte și tehnica suprapunerii cusăturii secundare a uterului a fost observată exact, nu au existat complicații (chiar și infecții ale rănilor) după oa doua operație în orice caz. Pacienții au fost eliberați acasă în zilele 14-16. La următoarea observație, la 6.12 și 24 luni, disfuncția menstruală nu a fost observată.

Examinarea morfologică a țesuturilor excizate ale suturii postoperatorii a evidențiat semne de inflamație locală în combinație cu necroza limitată. Inflamația a fost caracterizată prin prezența infiltrării limfoide severe cu un amestec de leucocite polimorfonucleare și celule plasmatice, situsuri de țesut de granulare și focare de necroză. Leucocitele au fost localizate în stratul difuz și sub formă de clustere de diferite dimensiuni perivasculare și periglundulare. Modificările în peretele vascular au fost deosebit de pronunțate în capilare. Celulele epiteliale ale criptelor s-au umflat, au devenit mai mari, ca și cum ar fi rotunjite, când au fost pictate, au arătat mai ușoare. Glandele stroma datorate edemului și infiltrației au fost răsturnate. Au fost pronunțate modificări distrofice atât în epiteliul integumentar cât și în cel glandular. În stratul muscular, infiltrarea inflamatorie de-a lungul vaselor și tromboza acestora au fost detectate.

Pacienții au fost evacuați în ziua a 14-a 16-a după oa doua operație. În niciun caz nu s-au observat complicații.

Au fost efectuate examinări repetate cu ultrasunete și controlul hysteroscopic la 3,6, 12 luni. și după 2 ani. După 3 și 6 luni. Cu ultrasunete, cicatricea a fost clar vizualizată fără semne de deformare, schimbări în cavitatea uterină și miometrium nu au fost, de asemenea, notate.

Cu controlul isteroscopic după 6 și 12 luni. Cicatricea a fost reprezentată sub forma unei îngroșări cilindrice (până la 0,2-0,3 cm) în regiunea izmoșului cu contururi netede. După 2 ani, cicatricea nu a fost vizualizată nici cu ultrasunete, nici cu histeroscopie. Violarea funcției menstruale nu a fost detectată.

Sarcina ulterioară la astfel de femei este nedorită, dar în practica noastră a existat un caz în care un pacient cu un defect de contracepție la 3 luni după operație a devenit gravidă. A continuat fără complicații, semne clinice și ecografice ale inconsecvenței cicatricilor. La ora obișnuită, livrarea a fost efectuată prin operație cezariană. Perioada postpartum a fost fără echivoc, evacuată în a 9-a zi.

Tratamentul chirurgical al pacienților cu forme generalizate de boli pururale postpartum se efectuează în conformitate cu principiile eliminării radicale a concentrării purulente și a drenajului adecvat. Este de dorit ca operația să fie petrecută în condiții de remisiune a unei inflamații purulente.

Preoperatorie în astfel de cazuri ar trebui să vizeze tulburările de metabolismul proteinelor și apa-electrolit, exudativa ambutisare statusului imun și manifestări infiltrative ale inflamației, îmbunătățirea microcirculației și avertizare șoc bacterian de corectare. Terapia antimicrobiană în această perioadă este inadecvată, deoarece natura procesului purulente în astfel de cazuri este deja cronica, inflamatie supurativa se concentreze inchistate (delimitat), astfel încât terapia cu antibiotice nu atinge ținta, la aceiași pacienți primesc în acest moment, potrivit datelor noastre, în 2-3 cicluri de antibiotice. Durata de pregătire preoperatorie - 3-5 zile, în cazul în care nu există indicații pentru o intervenție chirurgicală de urgență (difuze peritonită purulentă, șoc septic, pericol de perforare a abces pelvin in vezica urinara). Conform studiilor, ca urmare a formării în 71,4% dintre pacienți au revenit la temperatura normală, în 28,6% era subfebrilă, la 60,7% dintre pacienți au scăzut leucocitară și nivelul moleculelor secundare. Indicatorii mai rezistente reflectă prezența și severitatea procesului distructiv, sa dovedit trecerea leucocitelor și nivelul hemoglobinei. Astfel, 53,6% dintre pacienți au rămas schimbare de leucocite din stânga; la 82,1% dintre pacienți a fost observată anemie moderată și severă.

Mai mulți autori au descris posibilitatea de a efectua histerectomia supravaginal în filon insolventa asupra uterului, cu peritonită dupa cezariana. Se pare performanță inadecvată histerectomie supravaginal într-un proces purulent pe scară largă ca modificări-pyo necrotice în istmului uterin, ischemia țesuturilor și conservate tromboze septice la nivelul gâtului sub ablatia continuă să fie principala sursă de proces purulent și un risc ridicat de a dezvolta abcese ciot și cavitatea de mici activare pelvis, peritonită și sepsis. Acest lucru a fost confirmat în cursul investigațiilor, atunci când nu au existat cazuri de relaparotomy dupa histerectomie.

Caracteristici de beneficii chirurgicale in acest subgrup de pacienți asociate cu aderențe severe în cavitatea abdominală și pelviană, prezența unor abcese multiple, modificări distructive severe ale uterului și a organelor adiacente, pelvine, parametrium, fibre retrovesical, peretii vezicii urinare si a intestinului.

Model morfologică studiului la pacienții care au suferit o histerectomie, a fost caracterizată prin necroza extensivă a îmbinării combinate cu focare de supurație. Focarele necrotice au fost localizate atât în endometru, cât și în miometru. Endometrul a fost inversă regenerare stadiu de dezvoltare, în unele cazuri, porțiuni definite de necroză tisulară decidual, suprapuneri de fibrină, difuză infiltrare inflamatorie mixtă. Acestea din urmă în țesuturile țesutului conjunctiv intermuscular și perivascular s-au extins aproape la întreaga grosime a miometrului, scăzând spre membrana seroasă. Când se colorează în funcție Mallory detectate în îmbibarea hemoragica sudură nu a redus în zona de necroza venei, mici focare de fibroză și numeroase arteriole zatrombirovannye și supus trombii autolizei în venulele.

La marginea cusăturii exista o zonă de necroză. Cicatricile au avut loc mai lent decât dezvoltarea zonei necrotice. Masele necrotice au fost plantate în focare, care au împiedicat resorbția masei necrotice și cicatricile. Zonele necrozate de miometru au fost înconjurate de vase hiperemice, trombozate în diferite locuri.

Operațiile radicale au fost efectuate la 85,8% dintre pacienți, economisind organele - în 14,2% din cazuri (în proporție egală cu fistula fistulei vezicoureterale și uterine). Caracteristicile tehnologiei operaționale sunt descrise în capitolul despre fistula genitală. Toți pacienții au suferit antibiotice intraoperator.

În perioada postoperatorie, în toate cazurile, se aplică de aspirare înroșirea feței de scurgere a pelviene zonele cavității și distrugerea folosind metoda transvaginala de drenuri administrare prin histerectomie vaginală deschis cupola cu sau rana kolpotomicheskuyu în conservare. Metoda transvaginală permite drenajul pe termen lung fără teama formării fistulei, dezvoltarea abceselor și a flegmonului peretelui abdominal anterior.

În cazul aranjării abceselor în spațiile subhepatice și sub-diafragmatice, drenajurile sunt introduse suplimentar prin contra-linii în regiunile mezo- și epigastrice.

În perioada postoperatorie, terapia intensivă se efectuează conform schemei descrise mai sus (cu excepția medicamentelor uterotonice).

Eficacitatea tehnicii chirurgicale dezvoltate este confirmată de rezultatele tratamentului multor pacienți. Astfel, în orice caz, nu devine post-operatorie infecție complicată generalizare purulentă (peritonita, sepsis), nu exista procese supurative în cavitatea abdominală și plaga post-operatorie, complicații tromboembolice, decese.

Trebuie remarcat faptul că pacienții cu complicații tardive ale cezarienei, care a suferit-o a doua operație, a existat un risc mai mare de a dezvolta boli ale sistemului urinar, ca urmare a încălcării fluxului de urină, datorită compresiunii gurile ureterelor și infiltrare parametrium necroze din fibre paravezikalnoy Fibra retrovesical și distrugerea peretelui vezicii urinare.

Profilaxie

Principalele metode de prevenire a complicațiilor purulente după operația cezariană sunt:

• identificarea grupurilor de risc;
• utilizarea tehnicii chirurgicale raționale și a materialului adecvat pentru sutură;
• profilaxia antibiotică perioperatorie (de unu până la trei ori administrarea medicamentelor) în funcție de gradul de risc.

La un grad scăzut de risc infecțios, prevenirea se efectuează printr-o singură intraoperatorie (după fixarea cordonului ombilical) prin administrarea de cefazolin (2,0 g) sau cefuroximă (1,5 g).

La risc moderat intraoperator expedient (după prinderea cordonului ombilical) folosind augaentina la o doză de 1,2 g, și, dacă este necesar, (o combinație de mai mulți factori de risc) medicamentul în aceeași doză (1,2 g) a fost adăugat în continuare și postoperator - 6 și 12 ore după prima utilizare. Opțiunile cefuroxima 1,5 g + 0,5 g metrogil intraoperator (după prinderea cordonului ombilical) și, dacă este necesar cefuroxim metrogil 0,75 g + 0,5 g după 8 și 16 ore după prima administrare.

Cu un risc real ridicat de complicații - terapie antibacteriană preventivă (5 zile) în asociere cu APD a cavității uterine (tubul este injectat intraoperator); crearea condițiilor optime pentru repararea zonei postoperatorii; tratamentul adecvat și eficient precoce al endometritei după operația cezariană.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]