Prevenirea complicațiilor inflamatorii postoperatorii în ginecologie

Profilaxia antibacteriană a complicațiilor postoperatorii inflamatorii în ginecologie

Alături de chirurgie (preparare patogenetic preoperatorie, abordarea chirurgicală rațională, gestionarea activă a perioadei postoperatorii, ceea ce țesuturi în timpul operației, îndepărtarea distrugere focală radicală, trauma operațională minimă și hemoragie) și organizarea (formarea teoretică, formarea tehnică chirurgicală) Aspecte profilaxia profilactică antibiotică este importantă pentru un rezultat favorabil al unei intervenții operative. Contaminarea microbiană a plăgii de operație este inevitabilă, iar în 80-90% din cazuri este însămânțată. Prin urmare, complicațiile inflamatorii postoperatorii nici o tendință de scădere și este, în funcție de diverși autori, 7-25%.

Cu toate acestea, la punctele de vedere prezente și adânc înrădăcinate s-au format în rândul medicilor multor departamente ginecologice si obstetricale de facilitati practice de îngrijire a sănătății, care nu îndeplinesc abordarea modernă a acestei probleme: de la un dispreț total pentru rolul antibioticelor (ca aderenții acest punct de vedere cred că complicațiile post-operatorii - este doar defectele în activitatea chirurg) la dorința de a prescrie după orice operație "curs preventiv" de antibiotice care durează între 3 și 7 zile.

Un factor semnificativ care determină eficacitatea profilaxiei cu antibiotice este momentul administrării medicamentului. Se pare logic ca concentrația bactericidă a medicamentului antibacterian în țesuturile plăgii de operație să fie menținută pe întreaga durată a operației până când se termină (cusăturile).

Nu este justificată împiedicarea introducerii antibioticelor cu mult timp înainte de operație, deoarece acestea nu asigură sterilizarea pre-chirurgicală a pacientului, iar riscul de microorganisme rezistente la antibiotice este semnificativ crescut.

Se știe că cel decisiv pentru dezvoltarea infecției postoperatorii este în primele 3 ore de la momentul în care bacteriile intră în rănire.

Sa demonstrat că numirea unui antibiotic cu mai mult de 2 ore înainte de operație sau 3 ore după asocierea cu un risc mai mare de infectare (3,8% și respectiv 3,3%) decât administrarea perioperatorie (0,5%), . Utilizarea antibioticelor după terminarea operației este, în majoritatea cazurilor, inutilă și nu duce la o reducere suplimentară a procentului de infecție.

Din păcate, punctul de vedere eronat că prelungirea profilaxiei antibacteriene pentru câteva zile după operație este cel puțin nu dăunătoare, dar este posibil să reducă riscul de complicații infecțioase, este destul de comună.

Datele experimentale și clinice obținute în urma unui studiu multicentric studii clinice randomizate demonstrat în mod concludent că profilaxia cu antibiotice rațional în chirurgia reduce incidența complicațiilor postoperatorii 40-20% la 5-1,5%.

Rezultatele unei meta-analize efectuate în Statele Unite pe baza datelor din literatură indică faptul că profilaxia rațională a antibioticelor permite o reducere cu 50% a numărului de complicații bacteriene după operațiile de avort.

În general, problema în favoarea profilaxiei cu antibiotice a fost rezolvată în lume până la sfârșitul anilor 1970 și nimeni nu pune în discuție avantajele sale. Astăzi, în literatura de specialitate nu se pune întrebarea dacă trebuie să se prescrie profilaxia cu antibiotice, dar se discută despre un anumit medicament care ar trebui utilizat în termeni de eficacitate clinică și farmacoeconomică. Utilizarea medicamentelor antibacteriene în scopuri preventive ar trebui justificată, iar indicațiile pentru utilizarea profilactică a antibioticelor sunt diferențiate și cântărite.

În prezent, profilaxia cu antibiotice înseamnă o administrare perioperatorie unică sau maximă de trei ori a unui antibiotic care acționează asupra principalilor patogeni posibili ai infecției ranilor și a infecțiilor locale.

Terapia antibiotică - un curs complet de 5-7 zile, cu doze viguroase de medicament care acționează asupra principalilor patogeni potențiali ai complicațiilor postoperatorii purulente.

În chirurgie, se disting patru tipuri de intervenții chirurgicale: operații "curate", "curate", "contaminate" și "murdare", cu un risc posibil de complicații infecțioase de la 2 la 40%.

Pentru a standardiza riscul de infecții postoperatorii la pacienții ginecologici, am identificat, de asemenea, patru tipuri de intervenții chirurgicale. Această clasificare este o schemă de lucru și se bazează pe gradul de risc de dezvoltare a complicațiilor bacteriene în absența prescrierii medicamentelor antibacteriene.

Prevenirea operațiunilor "curate" se efectuează numai în prezența factorilor de risc care includ:

• ekstragenital'nye factori: vârsta mai mare de 60 de ani, anemie, malnutriție sau obezitate, diabet, imunodeficiențe, insuficiență renală sau hepatică cronică, insuficiență circulatorie, alte site-uri de infecție; (bronhopulmonară, sistemul urinar, și așa mai departe.)
• factori genitali: purtarea DIU, operații anterioare intervenții intrauterine; Prezența salpingoophoritis cronice, recurente sau infertilitate cronice ITS (trihomoniaza, chlamydia, vaginita bacteriana, herpes genital, etc.);
• factori de spital: terapia cu antibiotice pentru câteva zile înainte de operație, prelungită (mai ales cu mai mult de 5 zile înainte de intervenția chirurgicală) sau spitalizare repetată;
• factori intraoperatorii: durata intervenției - 2,5 ore sau mai mult, pierderea sângelui - mai mult de 800-1000 ml, hemostază insuficientă (sângerare), hipotensiune arterială în timpul intervenției chirurgicale; utilizarea materialelor străine, calificarea insuficientă a chirurgului.

Activitatea antibacteriană medicament utilizat pentru a preveni, ar trebui să se extindă la agentii patogeni majore ale infecțiilor postoperatorii. În urma orice operație se poate dezvolta în două tipuri de bază de infecție: infecție în primul rând, este înfășurat, în principal legate de flora pielii gram-pozitive (în principal, Staphylococcus și Staphylococcus epidermidis), care provoacă inflamația în țesutul subcutanat la 70-90% dintre pacienți; în al doilea rând, este o infecție în țesuturile direct legate de zona de intervenție chirurgicală. În acest ultim caz, există spectru polimicrobiene de patogeni și, prin urmare, trebuie să prezinte o activitate antimicrobiană, de asemenea, împotriva bacteriilor și a microorganismelor anaerobe Gram-negative.

Antibiotice pentru prevenirea ar trebui să aibă un spectru îngust de activitate care vizează majore, însă nu toți agenții patogeni posibile posleoperatsionnk complicații, prevenirea duratei ar trebui să fie cât mai scurtă posibil (de una sau trei injecții). Nu ar trebui, și este imposibil să se realizeze distrugerea completă a bacteriilor - reducerea numărului acestora face deja mai ușor pentru sistemul imunitar să prevină infecția purulentă.

Cerințe de bază pentru antibiotice pentru prevenire:

• medicamentul trebuie să fie activ împotriva principalilor agenți patogeni ai complicațiilor postoperatorii;
• medicamentul trebuie să fie bactericid, cu toxicitate minimă;
• preparatul trebuie să pătrundă bine în țesuturi;
• nu ar trebui să se utilizeze antibiotice cu acțiune bacteriostatică (tetracicline, cloramfenicol, sulfonamide);
• medicamentul nu ar trebui să crească riscul de sângerare;
• pentru prevenire nu ar trebui să se utilizeze antibiotice de rezervă, care sunt utilizate pentru tratament (cefalosporine III-IV generație, carbapeneme, fluorochinolone, ureidopeniciline);
• medicamentul nu ar trebui să interacționeze cu anestezicele.

Alegerea celui mai sigur antibiotic pentru scopuri profilactice este mult mai importantă decât pentru tratament, deoarece în acest caz medicamentul este prescris pentru ca aproape toți pacienții să fie îndrumați pentru tratament chirurgical.

Acest lucru face nerezonabil utilizarea aminoglicozidelor, ale căror efecte nefrotoxice și ototoxice pot duce la consecințe grave. În plus, aminoglicozidele datorate interacțiunii lor farmacodinamice cu relaxante musculare pot duce la blocarea neuromusculară.

Toate cerințele necesare unui vast arsenal de medicamente antibacteriene satisface peniciline în principal protejate - antibiotice beta lakgamnye inhibitori ai beta-lactamaze, de exemplu, Augmentin (amoxicilină și acid clavulanic) fixe.

În plus față de faptul că medicamentele din acest grup au un efect bactericid asupra florei gram-pozitive și gram-negative, avantajul lor constă, de asemenea, în faptul că acestea sunt active împotriva anaerobelor și enterococilor.

Cefalosporinele sunt cele mai utilizate medicamente pentru profilaxia cu antibiotice. Pe baza gradului de risc, este important să se identifice acele situații în care desemnarea cefalosporinele sunt de preferat. Aplicație II cefalosporinele generație (efect bactericid asupra florei gram-pozitive și porțiune gram) ca monoterapie pentru prevenirea suficient numai cu operațiunile „curate“, când practic sunt prevenirea infecției plăgii, în alte cazuri, combinarea acestora cu agenți anti-anaerobe adecvate, de exemplu metronidazol.

Cefalosporinele din a treia generație nu ar trebui să fie medicamente "standard" pentru profilaxia cu antibiotice, utilizarea lor ar trebui să rămână o rezervă pentru tratamentul complicațiilor bacteriene dezvoltate.

Profilaxia cu antibiotice trebuie individualizată, gama ar depinde nu numai de tipul de operațiune, ci și pe prezența factorilor de risc, prezența și natura care schimbă orientarea prevenirii și, în unele cazuri, îl transferă de la un tratament preventiv, care are un avantaj distinct față de tradițional „târziu“ terapie datorită protecției perioperatorii puternice.

Utilizarea pe scară largă a profilaxiei cu antibiotice (78% din toți pacienții) nu a crescut numărul de complicații și a redus în mod semnificativ nevoia de antibiotice.

Am realizat un studiu comparativ al eficacității și antibiotice schemelor traditionale antibiotikoprofilakpzhi: eficacitatea clinică a administrării perioperatorii triplu antibiotic unică a depășit cele cu tradiționale administrate în absența substanțială a efectelor secundare asociate cu utilizarea pe termen lung.

Se recomandă efectuarea profilaxiei cu antibiotice conform următoarelor scheme:

În operațiile "curate" în timpul anesteziei inițiale, se recomandă o singură injecție intravenoasă de 1,5 g cefuroximă (zinacef).

Variante: cefazolin 2,0 g IV.

La operațiile "cu condiție curată" în timpul anesteziei introductive, se recomandă o administrare intravenoasă unică a unei combinații de amoxicilină / acid clavulonic (augmentin) de 1,2 g.

Variante: cefuroximă (zinacef) 1,5 g IV în combinație cu metronidazol (metrogil) - 0,5 g.

La „contaminate“ operațiile corespunzătoare pentru a utiliza o combinație de amoxicilină / acid clavulanic (Augmentin) 1,2 g de doză unică în timpul inducerii anesteziei și, dacă este necesar (prezența a doi sau mai mulți factori de risc) sunt 2 injecții de 1,2 g / în după 6 și 12 h.

Variații: cefuroxime (zinatsef) 1,5 g / în timpul inducerii anesteziei și în plus 0,75 g / m după 8 și 16 ore, în asociere cu metronidazol (metrogilom) - 0,5 g / în intraoperator, și la 8 și 16 ore.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]