Diagnosticul deficienței cognitive

Prima etapă în diagnosticarea demenței este identificarea insuficienței cognitive și evaluarea gravității (diagnostic sindrom). Pentru studiul funcțiilor cognitive, se utilizează metode clinice (colectarea plângerilor, anamneza pacientului) și testele neuropsihologice. În mod ideal, fiecare pacient cu tulburări cognitive ar trebui să facă un studiu neuropsihologic detaliat, dar în practică acest lucru este cu greu posibil. Prin urmare, neurologi, psihiatri și medici de alte specialități li se recomandă să utilizeze așa-numitele scale de screening ale demenței, care necesită un timp relativ redus și sunt destul de simple în efectuarea și interpretarea. Cel mai adesea se utilizează o scală scurtă de evaluare a stării mentale și un oră de testare.

Scală scurtă de evaluare a stării mentale

Funcția studiată	Sarcină	Număr de puncte
Orientare în timp	Denumiți data (ziua, luna, anul, ziua săptămânii, ora anului)	0-5
Orientare în poziție	Unde suntem (țară, regiune, oraș, clinică, cameră)?	0-5
Percepție	Repetați trei cuvinte: lămâie, cheie, minge	Oh așa
Concentrarea atenției	Contul Serial (de exemplu, de la 100 până la scăderea 7) - de cinci ori	0-5
Memorie	Rețineți cele trei cuvinte (auzite la verificarea percepției)	0-3
Denumirea obiectelor	Ce este? (Pacientul trebuie să numească articolele care îi sunt prezentate, de exemplu stiloul și ceasul.)	0-2
Repetiție	Repetați fraza: "Nu dacă, nu nu"	0-1
Înțelegerea echipei	Luați mâna dreaptă a unei foi de hârtie, pliați-o de două ori și puneți-o pe masă	Oh așa
Lectură	Citiți cu voce tare ce este scris ("Închideți ochii") și faceți-o	0-1
Scrisoare	Inventați și scrieți o sugestie	0-1
Desen	Desenați acest desen	0-1

Scorul total este 0-30.

Instrucțiuni și interpretare

• Orientare în timp. Cereți pacientului să desemneze pe deplin data, luna, anul, ziua din săptămână și ora din an. Pentru fiecare răspuns corect, se adaugă 1 punct. Astfel, pacientul poate primi de la 0 la 5 puncte.
• Orientare în poziție. Puneți întrebarea: "Unde suntem?" Pacientul ar trebui să numească țara, regiunea, orașul, instituția în care are loc sondajul, numărul camerei (sau etajul). Pentru fiecare răspuns corect, pacientul primește 1 punct. Astfel, pentru acest test pacientul poate primi, de asemenea, de la 0 la 5 puncte.
• Percepția. Pacientului i se oferă instrucțiunea: "Repetați și încercați să memorați trei cuvinte: lămâie, cheie, minge". Cuvintele trebuie pronunțate cât mai lizibil cu o viteză de un cuvânt pe secundă. Corectarea repetării fiecărui cuvânt la pacienți este estimată la 1 punct. După aceasta, îi întrebăm pe pacient: "Adu-ți aminte de cuvintele? Repetați-le încă o dată. Dacă pacientul este greu să-i pronunțe din nou, apelați din nou cuvintele până când pacientul le memorează (dar nu mai mult de 5 ori). În puncte se evaluează numai rezultatul primei repetări. Cu acest eșantion, pacientul poate primi de la 0 la 3 puncte.
• Concentrarea atenției. Dați următoarea instrucțiune: "Vă rog, de la 100, să luați 7, din câte se va întâmpla, să luați din nou 7 și să o faceți de mai multe ori". Utilizați 5 subtracții (la rezultatul 65). Pentru fiecare scădere corectă, se adaugă 1 punct. Pacientul poate primi în acest eșantion de la 0 la 5 puncte. În caz de eroare, medicul trebuie să corecteze pacientul, după ce a determinat răspunsul corect. Scorul pentru o acțiune eronată nu se acumulează.
• Memorie. Ei îi cer pacientului să-și amintească cuvintele pe care le-a memorat în timp ce-și verifică percepția. Fiecare cuvânt corect numit este evaluat la 1 punct.
• Denumirea obiectelor. Ele arată pacientului un pix și întreabă: "Ce este?", Ceasul este folosit în mod similar. Fiecare răspuns corect este evaluat la 1 punct.
• Repetați fraza. Cereți pacientului să repete următoarea frază: "Nu dacă, nu nu". Expresia se pronunță o singură dată. Repetarea corectă este evaluată la 1 punct.

• Înțelegerea echipei. Trimiteți pe cale orală o comandă care implică comiterea secvențială a 3 acțiuni. "Luați o foaie de hârtie cu mâna dreaptă, dublați-o și puneți-o pe masă." Fiecare acțiune corect efectuată este estimată la 1 punct.
• Reading. Pacientului i se dă o foaie de hârtie, pe care este scrisă cu majuscule: "CLOSE EYES". Dați următoarea instrucțiune: "Citiți cu voce tare și urmați ce este scris aici". Pacientul primește 1 punct, dacă după o citire corectă cu voce tare, el închide cu adevărat ochii.
• Scrisoarea. Pacientului i se cere să vină și să scrie o propunere. Pacientul primește 1 punct dacă propunerea pe care o creează este semnificativă și corectă într-un sens gramatic.
• Desen. Pacientului i se dă un eșantion (2 pentagone intersectate cu unghiuri egale, la intersecție se formează un patrulater), pe care el trebuie să-l redreseze pe hârtie fără înveliș. În cazul în care pacientul redrajează ambele figuri, fiecare dintre ele cuprinzând cinci colțuri, liniile pentagonilor sunt legate, figurile se intersectează cu adevărat, formează patrulaterale la intersecție, pacientul primește un punct. Dacă cel puțin una dintre condiții nu este îndeplinită, scorul nu se acumulează.

Rezultatul general al testului este obținut prin însumarea rezultatelor fiecărui element. 24 de puncte sau mai puțin este tipic pentru demență.

Proba de desen cu ceas

Adresați-vă pacientului pe o hârtie neliniară pentru a desena un ceas rotund cu săgeți de pe cadran indicând un anumit timp (de exemplu, fără 15 minute 2). Pacientul desenează ceasul independent (fără instrucțiuni), din memorie (fără a privi ceasul real). Rezultatul este evaluat pe un sistem de 10 puncte.

• 10 puncte - norma, un cerc este desenat, numerele sunt în locurile potrivite, săgețile arată ora dată.
• 9 puncte - inexactități minore în poziția săgeților.
• 8 puncte - erori mai observabile în locația săgeților (unul dintre săgeți se abate de la timpul dorit mai mult decât ora oră).
• 7 puncte - ambele mâini arată un moment greșit.
• 6 puncte - săgețile nu își îndeplinesc funcțiile (de exemplu, timpul este circular sau scris numeric). .
• 5 puncte - dispunerea incorectă a numerelor de pe cadran (acestea urmează în ordine inversă, adică în sens invers acelor de ceasornic sau distanța dintre numere nu este aceeași).
• 4 puncte - integritatea ceasului este pierdută, unele cifre lipsesc sau sunt situate în afara cercului.
• 3 puncte - numerele și cadranul nu sunt legate între ele.
• 2 puncte - activitatea pacientului arată că încearcă să urmeze instrucțiunile, dar fără succes.
• 1 punct - pacientul nu încearcă să urmeze instrucțiunile.

Interpretare: mai puțin de 9 puncte - un semn de afectare cognitivă pronunțată.

Mai mult, trebuie să se evalueze și modul în care afecțiunile cognitive afectează activitățile zilnice ale pacientului. Pentru a face acest lucru, trebuie să obțineți informații despre activitățile sale profesionale, hobby-urile și hobby-urile, gradul de independență în comunicarea socială, sarcinile de uz casnic, utilizarea aparatelor de uz casnic, autoservire. Informațiile obținute de la pacient, este recomandabil să se verifice cu rude, prieteni și colegi, din moment ce stadiile timpurii ale demenței este disimulare foarte caracteristic: pacienții ascund defectele lor sau minimalizeze gravitatea acesteia. În cazul în care există dificultăți reale în activitățile de zi cu zi putem vorbi despre demența reală, în caz contrar diagnosticul sindromice trebuie să fie formulate după cum urmează: „insuficiență cognitivă ușoară“ sau „tulburări cognitive ușoare“.

A doua etapă a căutării diagnostice este diagnosticul diferențial al demenței și al condițiilor care imită demența, cum ar fi pseudodementia și delirul.

Prin definiție, demența este marcată de insuficiență cognitivă primară, nu are legătură cauzală cu perturbări emoționale sau tulburări ale nivelului de veghe sau de conștiență.

Pseudodegmentia depresivă sunt tulburări cognitive și / sau comportamentale secundare depresiei. Astfel de tulburări pot duce la dificultăți în activitățile zilnice și la demența imitativă, dar nu au un substrat organic și regresează atunci când starea de spirit este normală.

Semne de a avea un pacient cu depresie:

• oprit sau deprimat, marcat de cele mai multe ori în ultima lună sau mai mult;
• sentimentul de disperare, exprimarea nemulțumirii față de viața cuiva, lipsa dorinței de a trăi, gânduri frecvente despre moarte, declarații suicidare;
• dificultăți de adormire sau trezire dimineața devreme în aproape fiecare noapte;
• dureri de cap cronice (> 15 zile pe lună) sau greutate constantă în cap, care nu permite concentrarea;
• anxietate puternică, neliniștită, mai ales în seara, anxietate, iritabilitate, care duce la conflicte frecvente în familie sau la locul de muncă;
• deteriorarea gravă a poftei de mâncare, pierderea greutății corporale în absența motivelor somatice pentru aceasta;
• și-a exprimat îngrijorarea cu privire la pierderea memoriei cu rezultate normale sau aproape normale ale testelor neuropsihologice.

Prezența depresiei semnificative clinic reprezintă baza pentru consultarea și supravegherea unui psihiatru și efectuarea unei terapii adecvate. În acest caz, persoanele în vârstă trebuie să evite medicamentele cu un efect anticholinergic pronunțat, cum ar fi antidepresivele triciclice. Medicamentele din acest grup farmacologic au un efect negativ asupra funcțiilor cognitive. Prin urmare, inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei sau inhibitorii recaptării serotoninei și norepinefrina sunt mai preferați. Potrivit unor surse, aceste medicamente, dimpotrivă, contribuie la îmbunătățirea funcțiilor cognitive.

Regresia tulburări cognitive pe fondul numirea antidepresive indică natura secundară a încălcării funcțiilor cerebrale mai mari în raport cu depresie. În aceste cazuri, diagnosticul de pseudoedere este justificat. În cazul în care , în ciuda unui efect antidepresiv bun, tulburări cognitive sunt salvate, este vorba despre o combinație de demență adevărată și depresie, care pot , în vasculare si dementa mixta, boli si alte boli Parkinson cu leziuni subcorticale ale ganglionilor bazali cu dementa in stadiile incipiente ale bolii Alzheimer, frontal- temporală. În aceste cazuri, este necesară o evaluare repetată a încălcărilor, a laboratorului clinic și a cercetării instrumentale. Astfel, pseudodemența diagnosticul diferențial și adevărată demență și depresie efectuate ex juvantibus pe baza terapiei adecvate.

Delirium este o stare de confuzie acută cu tulburări intelectuale-intelectuale pronunțate. Suspicate de delir ar trebui să fie în toate cazurile de dezvoltare acută sau subacută a afectării cognitive și în prezența fluctuațiilor marcate ale severității tulburărilor, de exemplu, în funcție de timpul zilei. De obicei, delirul este însoțit de dezorientare în timp și loc, agitație psihomotorie și simptome psiho-productive sub formă de iluzii și halucinații. Cu toate acestea, aceste caracteristici nu sunt întotdeauna prezente. Prezența afecțiunilor cognitive pronunțate asociate cu confuzia sau confuzia este considerată esențială.

Principalele cauze ale delirului la vârstnici sunt următoarele.

• Tulburări dismetabolice; deshidratare, insuficiență hepatică sau renală, hipoxie, hipo- sau hiperglicemie, intoxicație acută.
• Boli infecțioase: pneumonie, infecție urinară, orice infecție cu febră mare.
• Traumă: leziuni craniocerebrale, inclusiv plămân, fracturi ale membrelor.
• Intervenții operative, în special cu utilizarea anesteziei generale.
• Decompensarea insuficienței cardiace sau respiratorii.

Atunci când se stabilește cauza delirului și corectarea în timp util a tulburărilor dismetabolice sau a altor tulburări, nivelul de conștiență al pacientului este restabilit, care este însoțit de o îmbunătățire semnificativă a funcțiilor cognitive. Cu toate acestea, abilitățile cognitive se întorc rareori în starea pre-diareică. Mai des, după ce au ieșit din starea de decompensare acută, pacienții prezintă o ușoară scădere a funcțiilor cognitive comparativ cu nivelul de bază.

A treia etapă a căutării diagnostice este stabilirea unui diagnostic nazologic al demenței. În acest scop, se efectuează imagistică clinico-laboratorică și neuroimagistică a pacienților.

Diagnosticul nazologic ar trebui să înceapă cu o căutare a așa-numitei demențe potențial reversibile. Demența potențial reversibilă este o condiție în care diagnosticarea în timp util și tratamentul adecvat pot duce la regresia completă sau aproape completă a tulburărilor. Potrivit statisticilor, cel puțin 5% din demență este potențial reversibilă. Acestea includ următoarele tipuri:

• demență secundară tulburărilor dismetabolice sistemice (encefalopatie dismetabolică);
• demență în tumori cerebrale sau alte procese volumetrice;
• Demență în hidrocefalie normotensivă.

Principalele cauze ale encefalopatiei dismetabolice sunt următoarele:

• gipotireoz;
• deficit de vitamina B ₁₂ sau acid folic;
• insuficiență hepatică;
• insuficiență renală;
• starea hipoxică cronică;
• otrăvire cu săruri de metale grele;
• alcoolismul și dependența de droguri;
• intoxicația cu medicamente (medicamente anticolinergice, antidepresive triciclice, neuroleptice, benzodiazepine etc.).

Cercetările minime necesare identificării acestor cauze sunt următoarele:

• analiza generală a sângelui și a urinei;
• analiza biochimică a sângelui cu determinarea concentrației de creatinină, azot de uree, activitatea enzimelor hepatice, dacă este posibil - conținutul de vitamina B ₁₂ și acidul folic, homocisteina;
• examinarea de laborator a funcției tiroidiene (conținutul de triiodotironină, tiroxină, hormon de stimulare a tiroidei, anticorpi pentru tiroglobulină).

Utilizarea metodelor neuroimagistice permite diagnosticarea unor astfel de leziuni cerebrale reversibile cum ar fi hidrocefalia normotensivă și tumora cerebrală.

Semne clinice și de vizualizare a hidrocefalismului normotensiv

Insuficiență cognitivă	Tulburări neurologice	CT sau MRT semne
Încălcări ale reglementării activității	Încălcarea mersului. Incontinența urinei	Expansiune simetrică semnificativă a sistemului ventricular

Semne clinice și de vizualizare a unei tumori cerebrale

Insuficiență cognitivă	Tulburări neurologice	CT sau MRT semne
Diferite în severitate și caracteristici calitative (în funcție de localizarea tumorii)	Focal simptomatologie (în funcție de localizarea tumorii). Cefalee, stază de fundus, tulburări de vedere	Distrugerea focală a creierului, acumulând agentul de contrast. Expansiunea ventriculară (hidrocefalie ocluzivă)

Suspiciunea prezenței hidrocefalismului normotensiv sau a unei tumori cerebrale este o ocazie pentru a contacta un neurochirurg, care rezolvă problema indicațiilor pentru tratamentul chirurgical.

După eliminarea formelor potențial reversibile de demență, caracteristicile clinice, psihologice și instrumentale ale cazului ar trebui reexaminate.

Caracteristicile comparative ale principalelor forme nazologice ale demenței

	Boala Alzheimer	Dementa vasculară	Demența cu organisme Levy	Demență temporală frontală
Începutul	Întotdeauna gradual, nu mai devreme de 40 de ani, mai des, după 60 de ani	Acut sau gradual, la orice vârstă, dar mai des după 60 de ani	Treptat, rareori acut, de obicei după 60 de ani	Treptat, de obicei până la 60 de ani
Istoria familiei	Uneori	Rareori	Uneori	Foarte des
Principalul simptom cognitiv	Memorie defectuoasă	Tulburări neregulate	Perturbații spațio-vizuale, fluctuații	Tulburări dereglatorii, tulburări de vorbire
Tulburări neurologice	Nu există sunt	Tulburări de cădere, sindrom pseudoblbar	Parkinsonismul	"Reflexe primitive" (de exemplu, apucând)
Tulburări emoționale	Anxietate, depresie la debutul unei boli	Depresie, labilitate emoțională	Depresiune	Indiferență, rareori depresie
Modificări în RMN	Atrofia cortexului, hipocampus	Chisturile postinfarctice, leukoareoza	Extensia coarnei posterioare a ventriculilor laterali	Atrofia locală a părților frontale și anterioare ale lobilor temporali (adesea asimetrici)
Tulburări de comportament	Deteriorarea delirului (în stadiul de demență moderată)	Iritabilitate	Visual halucinații	Reducerea criticii, dezinhibirii, apatiei

[1], [2], [3], [4], [5]