Tratamentul hemoragiilor uterine disfuncționale

Obiectivele tratamentului hemoragiei uterine disfuncționale

Obiectivele generale ale tratamentului hemoragiei uterine puberciale:

• opriți sângerarea pentru a evita sindromul hemoragic acut;
• stabilizarea și corectarea ciclului menstrual și starea endometrului;
• terapie anti-anemică;
• corectarea stării psihice a pacienților și a bolilor concomitente.

Indicatii pentru spitalizare

Indicațiile pentru spitalizare sunt:

• (uter) sângerare uterină, care nu este suprimată prin terapia medicamentoasă;
• o scădere a riscului de viață a hemoglobinei (sub 70-80 g / l) și hematocrit (sub 20%);
• necesitatea tratamentului chirurgical și a transfuziei de sânge.

Tratamentul medicamentos pentru sângerarea uterină disfuncțională

Există dovezi privind eficacitatea scăzută a etamzilatului la dozele recomandate pentru stoparea sângerării uterine profunde.

Stau eu. Pacienții cu hemoragie uterină în prima etapă a tratamentului se recomandă utilizarea inhibitorilor plasminogenului în plasmină tranziție (acid tranexamic sau aminocaproic). Intensitatea sângerării este redusă datorită scăderii activității fibrinolitice a plasmei sanguine. Acidul transexamic se administrează pe cale orală la o doză de 4-5 g în timpul primei ore de tratament, apoi 1 g pe oră până când sângerarea se oprește complet. Poate că administrarea intravenoasă 4-5 g de medicament în prima oră și apoi o picurare de 1 g pe oră, timp de 8 h. Doza zilnică totală nu trebuie să depășească 30, cu doze mai mari cresc riscul de a dezvolta sindromul de coagulare intravasculară, și în timp ce utilizarea de estrogen probabilitatea complicațiilor tromboembolice este ridicată. Este posibil să utilizați medicamentul la o doză de 1 g de 4 ori pe zi, de la prima până la a patra zi de menstruație, ceea ce reduce cu 50% volumul pierderilor de sânge.

S-a demonstrat în mod fiabil că reducerea semnificativă a pierderii de sânge la pacienții cu menoragie are loc prin utilizarea de AINS, contraceptive orale combinate monofazic și danazol. Fete cu danazol uterin pubertate sângerare folosit foarte rar din cauza reacțiilor adverse semnificative (greață, îngroșarea vocii, pierderea parului si a crescut onctuozitate părului, apariția de acnee și hirsutism).

AINS (acidul mefenamic, ibuprofen, nimesulid) datorită suprimării activității de tip ciclooxigenazei 1 și 2 este ajustat arahidonovoi metabolismul acizilor, reduce producerea de prostaglandine și tromboxani în endometru prin reducerea cantitatii de pierdere de sânge în timpul menstruației la 30-38%.

Ibuprofenul este prescris 400 mg la fiecare 4-6 ore (doza zilnică - 1200-3200 mg) în zilele menoragiei. Pentru acidul mefenamic, doza inițială este de 500 mg, apoi 250 mg de 4 ori pe zi. Nimesulidul este prescris de 50 mg de 3 ori pe zi. O creștere a dozei zilnice poate determina o creștere nedorită a timpului de protrombină și a conținutului de litiu din ser.

Eficacitatea AINS este comparabilă cu cea a acidului aminocaproic și a contraceptivelor orale combinate.

Pentru a îmbunătăți eficacitatea terapiei hemostatice, utilizarea combinată a AINS și terapia hormonală este justificată și adecvată. Excepția este făcută de pacienții cu hiperprolactinemie, anomalii structurale ale organelor genitale și patologia glandei tiroide.

Metilergometrin (metilergobrevin) poate fi administrat în combinație cu etamzilat, dar în prezența sau suspectată existența unor polipi endometriali sau fibrom uterin pe scopul metilergometrina mai bine să se abțină, din cauza potențialului pătarea câștig și de dureri în abdomen.

Ca metode alternative pot fi utilizate factori fizici preformați: automammonizatsiya, zona peripapulară vibratorie electroforeză cu clorură de calciu, galvanizarea regiunea ganglionului simpatic cervical superior, cervical puls curent electrostimulare de joasa frecventa, terapie locala sau cu laser, acupunctura.

Indicatii pentru hemostaza hormonala:

• lipsa efectului de la terapia simptomatică;
• anemie severă moderată sau severă împotriva sângerării prelungite;
• sângerare recurentă în absența bolilor organice ale uterului.

COC-urile cu doză redusă cu progestogeni din a treia generație (desogestrel 150 μg sau gestoden 75 μg) sunt cele mai frecvent utilizate medicamente la pacienții cu sângerare uterină profundă și aciclică. Ethinil estradiolul din COC asigură un efect hemostatic, iar stabilizarea progestogenilor stratului stromal și bazal al endometrului. Pentru a opri sângerarea, utilizați numai COC monofazici.

Există multe scheme de utilizare a COC în scopuri hemostatice la pacienții cu sângerare uterină. Cea mai populară este următoarea schemă; 1 comprimat de 4 ori pe zi timp de 4 zile, apoi 1 comprimat de 3 ori pe zi timp de 3 zile, apoi 1 comprimat de 2 ori pe zi, apoi 1 comprimat pe zi până la sfârșitul celui de-al doilea pachet de medicament. În afara sângerării, în scopul reglării ciclului menstrual, COC sunt prescrise pentru 3 cicluri de 1 comprimat pe zi (21 zile de luare, 7 zile libere). Durata terapiei hormonale depinde de severitatea anemiei inițiale de deficit de fier și de rata de recuperare a hemoglobinei. Utilizarea COC în acest mod este asociată cu o serie de efecte secundare grave - creșterea tensiunii arteriale, tromboflebită, greață și vărsături, alergii. În plus, există dificultăți în selectarea unei terapii adecvate antianemice.

Eficiență ridicată aplicării doze mici de COC monofazică (Marvelon, regulon, rigevidon, Janine) pe poltabletki la fiecare 4 ore până la hemostaza completă. Baza este datele care concentrația maximă în sânge este de 3-4 ore după COC au luat medicamentul oral a redus semnificativ și în următoarele 2-3 ore. Doza totală de etinilestradiol hemostatic variază, astfel, la 60 la 90 mcg, mai mult De 3 ori mai puțin decât doza utilizată în mod tradițional de acest medicament. În următoarele zile, doza zilnică de COC este redusă cu 1/2 comprimate pe zi. Cu o scădere a dozei zilnice la 1 comprimat, se recomandă să se continue administrarea medicamentului ținând cont de nivelul hemoglobinei. De regulă, durata primului ciclu de administrare a COC nu trebuie să fie mai mică de 21 de zile, începând cu prima zi de la începutul hemostazei hormonale. În primele 5-7 zile de administrare a COC, este posibilă o creștere temporară a grosimii endometrului, care este reîmprospătată fără sângerare în timpul tratamentului continuu.

Mai mult, în scopul de a reglementa menstruație și prevenirea recidivei sângerare uterină medicament este prescris de un standard de ritm sistem de ore KOC (cursuri de 21 de zile, cu intervale de 7 zile între ele). Toți pacienții care au luat medicamentul în conformitate cu schema descrisă au observat o bună tolerabilitate în absența efectelor secundare.

Există dovezi privind eficacitatea scăzută a utilizării unor doze mici de gestageni împotriva sângerării uterine profunde și în cea de-a doua fază a ciclului menstrual cu menoragie.

Pacienții cu sângerare masivă eficace care primesc doze mari de progestogen (medroxiprogesteron 5-10 mg micronizat progesteron 100 mg didrogesteron sau 10 mg) la fiecare 2 ore sau de 3 ori pe zi pentru a opri sângerarea. Când medroxiprogesteron menoragia pot fi alocate pe 5-10-20 mg pe zi, în faza 2 (în cazul LPI) sau 10 mg pe zi, din 5 până în ziua a 25-a a ciclului menstrual (în cazurile de menoragie ovulatorie). La pacienții cu anovulatorie uterine progestogeni hemoragice adecvate de a numi faza a 2 a ciclului menstrual, cu utilizarea constantă de estrogen. Este posibil să se utilizeze progesteron micronizat într-o doză zilnică de 200 mg 12 zile pe lună pe fundalul terapiei continue cu estrogeni. În vederea reglementării ulterioare progestin a ciclului menstrual [progesteron (utrozhestan) 100 mg de 3 ori pe zi, didrogesteron (djufaston) 10 mg de 2 ori pe zi] i se atribuie faza a 2 a ciclului timp de 10 zile.

Eficacitatea ridicată a opririi sângerării cu ajutorul medicamentelor anti-motoxice a fost dovedită. Traumel C (2,2 ml) și kompozitum Ovarium (2,2 ml) a fost administrat în aceeași seringă intramuscular la fiecare 4 ore. In interiorul desemna ginecologice valerianahel-hel și ca o soluție alcoolică (20 picături de fiecare soluție în 50 ml de apă de 3 ori zi). Sângerarea se oprește după 12-18 ore de la începerea utilizării medicamentelor antihomotoxice.

Continuarea sângerării pe fondul hemostazei hormonale este o indicație pentru histeroscopie în vederea clarificării stării endometrului.

Toți pacienții cu sângerări uterine din perioada pubertală au indicat numirea preparatelor de fier pentru prevenirea și prevenirea dezvoltării anemiei cu deficit de fier. Se dovedește eficiența ridicată a utilizării sulfatului de fier în combinație cu acidul ascorbic, care asigură aportul unui pacient cu 100 mg de fier feros pe zi (sorbifer durules). Doza zilnică de sulfat de fier este aleasă luând în considerare nivelul de hemoglobină din serul de sânge. Criteriul pentru selectarea corectă și adecvarea fero-terapeutică în cazul anemiei cu deficit de fier este prezența unei crize reticulocitare, adică creșterea numărului de reticulocite de 3 ori sau mai mult în ziua a 7-aa zilei de administrare a medicamentului care conține fier. Terapia antineremică este prescrisă pentru o perioadă de cel puțin 1-3 luni. Se recomandă precauție utilizarea sărurilor de fier la pacienții cu patologie concomitentă a tractului gastro-intestinal. În plus, alegerea poate fi fenile, tardiffon, ferroplex, ferro-folgamma, maltofer.

Cu recurente sau hemoragii uterine prelungite (mai mult de 2 luni), detectarea organismelor patogene sau a microflorei patogene în concentrații inacceptabile după o dilatare separată și chiuretaj efectuat terapie antibacteriană, luând în considerare sensibilitatea florei vaginale sau canalul cervical la antibiotice. Macrolidele Grupa: roxitromicină (rulid) 150 mg de 2 ori pe zi 7-10 zile, josamicină (Vilprofen) 150 mg de 2 ori pe zi 7-10 zile, sau un grup de fluorochinolone: ofloxacinei în 200 mg

De 2 ori pe zi timp de 7-10 zile sau un grup de cefalosporine: ceftriaxonă (loanacin) 1 g de 2 ori pe zi timp de 5 zile sau un grup de peniciline: amoxiclav 625 mg

De 3 ori pe zi timp de 7 zile sau metronidazol (metrogil) 0,5% 100 ml picurare intravenoasă o dată pe zi timp de 3 zile. Mai mult decât atât, cu atenție antiprotozoică atribuire sau medicamente antifungice [fluconazol (Diflucan, mikosist) doza de 150 mg, nistatin 500.000 UI de 4 ori pe zi 10-14 zile, ketoconazol (Nizoral) la 200 mg pe zi, 7 zile]. Ca terapie alternativă,

Preparate complexe antihomotoxic folosite (ginekohel de 3 ori pe zi, timp de 3-6 luni 10 picături, traumel C 1 comprimat de 3 ori pe zi, 3 luni, mucozită kompozitum 2,2 ml intramuscular de 2 ori pe săptămână 3 luni, metro-anexita Injeel 2,2 ml intramuscular de 2 ori pe zi 3 luni.

Faza a II-tratamentul hemoragiilor uterine la pubertate include terapie care vizează reglarea ciclului menstrual si prevenirea resângerare, corectarea tulburărilor stării psihice și fizice, luând în considerare caracteristicile individuale, tipuri și forme de sângerare uterină pubertate.

• Corectarea comportamentului alimentar (nutriție înaltă și varietate în cantitate suficientă).
• Respectarea regimului de muncă și de odihnă, întărire.
• Corectarea posturii (dacă este necesar).
• Salubrizarea focarelor de infecție.
• Terapia anti-recidiva non-medicamentoasa: acupunctura, terapia magnetica, electropunctura.
• Vitamina terapie.
• Terapie antihomotoxică complexă.
• Terapia, menită să îmbunătățească funcțiile sistemului nervos central.

Vitamina terapeutică: complex vitamino-mineral; terapia cu vitamina ciclică: acid glutamic 0,5-1 g de 2-3 ori pe zi, vitamina E la 200-400 mg pe zi, acid folic 1 mg de 3 ori pe zi 10-15 zile în faza 2 ciclu, acid ascorbic 0,5 g de 3 ori pe zi 10-15 zile în faza 2 a ciclului propus, magneziu B6 1 comprimat de 2-3 ori pe zi timp de 3 luni de 2 ori pe an.

Terapie antihomotoxică complexă. Aceasta se realizează în ceea ce privește stabilirea sistemului de reglementare, care joacă un rol important în patogeneza sistemelor implicate în patogeneza bolii într-un anumit pacient de reglementare, precum și distribuirea simptomelor patologice între aceste sisteme, precum și pentru a identifica sistemul principal „drenaj“, care a compromis cel mai mult.

Kompozitum coenzima ubiquinone kompozitum, amigdalite kompozitum, kompozitum Ovarium de 2,2 ml intramuscular de 2 ori pe săptămână 2.5-3 luni ginekohel 10 picaturi de 3 ori pe zi, CH gormel 10 picaturi de 3 ori pe zi.

În caz de încălcare „drenaj“ funcția GI (constipație, diaree, flatulență și alte manifestări - Nux vomica-Homaccord 10 picaturi de 3 ori pe zi pentru kompozitum mucozită de 2,2 ml intramuscular de 2 ori pe săptămână, în special în caz de încălcare a funcțiilor de colon; . Duodenohel - în funcțiile intestinale încălcare; gastrikumel - în încălcarea gastric funcții încălcare "drenaj" funcției renale: Populus kompozitum CP RENEL, Berberis-Homaccord, solidago kompozitum C Aesculus kompozitum violare funcției "drenaj" ficat: Hepel ,. Gepar compositum, ku dlipid, heledonium Homaccord, Nux vomica-Homaccord, leptandra kompozitum Încălcare "drenaj" funcții ale pielii. Psorinohel H traumel C, Cutis kompozitum lider antihomotoxica homotoxines indepartarea nidus patologice datorate controlului umorală transportului interstițiale și recuperarea stării normale a limfatic. Sistemul servește la limfoamie 10 picături de 3 ori pe zi.

Terapia vizează îmbunătățirea funcțiilor SNC: Vinpocetine (Cavinton) 1-2 mg / kg pe zi, într-o doză zilnică de cinarizinei 8-12.5 mg 1 -2 ori pe zi, pentoxifilină (TRENTAL®), 10 mg / kg pe zi, glicină 50-100 mg de 2-3 ori pe zi 1-2 luni, piracetam (nootropil) 50-100 mg de 1-2 ori pe zi, de la 2-3 săptămâni la 2 luni. Fenitoină (difenină) 1-2 tablete pe zi timp de 3-6 luni. Carbamazepam (finlepsină) 1/2 comprimat de 2 ori pe zi 2-4 săptămâni.

Preparate Antihomotoxic: valerianahel 10 picaturi de 3 ori pe zi - o predominanță a simptomelor de excitare mentale și emoționale, nervohel - la depresie dominanța pe 1 comprimat, de 3 ori pe zi, tserebrum kompozitum 2,2 ml intramuscular de 2 ori pe săptămână 3 luni vertigohel 10 picături de 3 ori pe zi.

Evaluarea eficacității tratamentului hemoragiei uterine disfuncționale

Nici o componentă mai puțin importantă a terapiei hemoragice uterine utile este evaluarea și identificarea naturii eficacității scăzute a metodelor de tratament propuse. Când se evaluează posibilele variante ale rezultatelor clinice într-o catamneză, cea mai acceptabilă dintre ele este nu numai încetarea sângerării, ci și instalarea ciclurilor menstruale regulate.

Au fost obținute dovezi că cea mai mare probabilitate de recurență a fost observată în acele cazuri în care sângerarea a apărut la pacienții cu hipoestrogenism. Cel mai mare scor obținut prin terapia nehormonal soluții terapeutice de atribuire în care probabilitatea rezultat cel mai favorabil (catamnesis conform) - de la 75% până la 90% pentru toate tipurile de pubertate, hemoragii uterine.

Semnificația clinică a terapiei hormonale se manifestă la un nivel suficient doar prin utilizarea COC și numai cu tipul hiprestrogenic în absența recidivelor. La pacienții cu normoesgrogenie, acest tip de terapie este marcat de cel mai mare risc de cicluri menstruale neregulate. La pacienții cu hipoestrogenie în stadii îndepărtate după tratamentul cu COC, probabilitatea ciclului neregulat și a recidivelor este mare.

Utilizarea progesteronilor a fost cea mai puțin reușită pentru tratarea pacienților cu diferite tipuri de tulburări funcționale ale ciclului menstrual în perioada pubertății. Cea mai mare probabilitate de recurență a fost observată la un grup de pacienți cu hiperesotergie.

Având în vedere formele tipice și atipice ale pubertății hemoragice uterine, s-au obținut dovezi că la pacienții cu forme atipice probabilitatea reapariției sângerării a fost mică. În cazul terapiei non-hormonale, nu numai că nu sa produs nici o singură recidivă, dar nu au existat cazuri de cicluri neregulate. Eficacitatea utilizării COC și a progestogenilor a fost, de asemenea, destul de ridicată.

În cazul unei forme tipice de sângerare uterină, eficacitatea tuturor tratamentelor în comparație cu forma atipică a fost semnificativ redusă. Cea mai puțin eficientă a fost utilizarea de progestogeni (probabilitate mare de recidivă). Rezultatele pe termen lung ale utilizării COC au arătat cea mai mare probabilitate de cicluri neregulate.

Efectele negative și nu complet satisfăcătoare ale terapiei sunt asociate nu numai cu aplicarea unor măsuri terapeutice specifice. Din punct de vedere clinic, acesta poate fi ineficient datorită factorilor aleatorii necontrolați, care pot determina bine rezistența pacientului la metodele de tratament alese. În același timp, nu se poate nega faptul că, în evaluarea propria lor experiență, medicul trebuie să afle impactul asupra calității tratamentului factorilor pe care le poate controla, inclusiv factorii care sunt asociate cu cunoștințe incomplete despre cauzele și mecanismele acestei boli, precum si factorii , pe baza tratamentului eronat al manifestărilor clinice și a concepțiilor greșite "general acceptate" cu privire la aplicarea unei anumite metode de tratament. Unul dintre factorii care pot fi controlați este semnele clinice și paraclinice care determină tipul de sângerare uterină din perioada pubertală. În conformitate cu principiile generale de formare a tulburărilor funcționale, utilizarea fondurilor cu efect specific asupra oricărui element al unui sistem funcțional "dereglat" este inoportună. Orice procedură de restabilire a autoreglementării trebuie să interacționeze organic cu toate componentele sistemului și nu selectiv cu nici una dintre ele. Chiar și o acțiune externă specifică determină în mod necesar o reacție sistemică nespecifică și este de asemenea posibil să se obțină un efect care agravează încălcarea activității coordonate a întregului sistem. De aceea, pentru a începe activitățile de recuperare ar trebui să fie aplicarea celor mai puțin specifice, afectând pozitiv întregul corp al impactului. În practică, medicul trebuie să rezolve o problemă dublă. Când există sângerări uterine, care amenință să provoace complicații grave, clinicianul este obligat, în primul rând, să utilizeze metode specifice pentru a elimina cauza acestui "simptom țintă". Cu toate acestea, în viitor, chiar dacă metoda de tratament a fost foarte eficientă pentru hemostază, utilizarea lui probabil nu este pe deplin justificată. O ilustrare grafică a avantajului abordării nespecifice este analiza probabilității opțiunilor de rezultat pentru diferite tipuri și forme de sângerare uterină în perioada pubertății în cazurile de aplicare a diferitelor abordări terapeutice.

Tratamentul chirurgical al sângerării uterine disfuncționale

Răzuirea membranei mucoase a corpului și a colului uterin (separat) sub controlul unui histeroscop la fete este foarte rară. Indicatiile pentru tratamentul chirurgical sunt:

• sângerare profundă uterină acută, care nu se oprește pe fundalul terapiei medicamentoase;
• prezența semnelor clinice și ultrasunete ale polipilor endometriali și / sau ale canalului cervical.

Dacă este necesar, eliminarea chisturi ovariene (endometrioza, dermoid, chist folicular sau corpus luteum, care persistă mai mult de 3 luni) sau diagnostic la pacientele cu formarea unei regiuni voluminoasă a uterului este o laparoscopie de diagnostic medical.

Indicații pentru consultarea altor specialiști

• Consultarea endocrinologului este necesară atunci când există suspiciuni de patologie tiroidiană (simptome clinice de hipo- sau hipertiroidism, mărire difuză sau formarea glandei tiroidiene nodulare la palpare).
• hematolog de consultare - în cazul în care debutul pubertății sângerare uterină cu menarha, indicații de sangerari nazale frecvente, peteșii apariția și hematom, crescut de sângerare la tăieturi, răni, și manipulare chirurgicală detectarea alungire a timpului de sângerare.
• phthisiatrician consultare - uterin pubertate sangerare pe fondul subfebrilă lung rezistent, model aciclic sângerare, adesea însoțite de durere, lipsa unui agent infecțios patogen în evacuarea tractului urogenital, limfocitoză relativă sau absolută în testul de sânge general, rezultate pozitive ale testelor cutanate.
• Consultarea terapeutului - cu perioada de pubertate cu sângerare uterină pe fundalul bolilor sistemice cronice, inclusiv afecțiunile rinichilor, ficatului, plămânilor, sistemului cardiovascular etc.
• Consultarea psihoterapeutului sau a psihiatrului - toți pacienții cu perioada de pubertate sângerând uterin pentru corecția psihoterapeutică, ținând cont de caracteristicile situației psihotramatice, tipologiei clinice, răspunsului de personalitate la boală.

Termenele aproximative ale incapacității de muncă

În mod necomplicat, boala nu provoacă dizabilități permanente. Termeni Possible infirmitate (de la 10 la 30 de zile) se poate datora severitatea manifestărilor clinice ale anemiei feriprive in fond prelungit sau sângerare excesivă, precum și necesitatea de spitalizare pentru hemostaza chirurgicale sau hormonale.

Managementul ulterior

Pacienții cu sângerare uterină din perioada pubertății au nevoie de observație dinamică constantă 1 dată pe lună până la stabilizarea ciclului menstrual, apoi frecvența examenului de urmărire poate fi limitată la o dată în 3-6 luni. Ecografia organelor pelvine ar trebui efectuată cel puțin o dată la fiecare 6-12 luni, electroencefalografie - după 3-6 luni. Toți pacienții trebuie instruiți în regulile privind gestionarea calendarului menstrual și evaluarea intensității sângerării, care va determina eficacitatea tratamentului.

Pacienții trebuie informați cu privire la oportunitatea corecției și menținerii greutății corporale optime (atât în deficit, cât și în exces), normalizând regimul de muncă și odihnă.

Informații pentru pacient

• Normalizarea regimului de muncă și de odihnă.
• Nutriție completă (cu includerea obligatorie în dieta cărnii, în special a cărnii de vită).
• Încălțăminte și pregătire fizică (jocuri în aer liber, gimnastică, schiuri, patinaj, înot, dans, yoga).

Perspectivă

Cele mai multe fete adolescente răspund favorabil la tratamentul medical, iar în primul an dezvoltă cicluri menstruale ovulative pline și menstruație normală. Prognosticul pentru sângerarea uterină a perioadei pubertătoare în contextul patologiei sistemului hemostatic sau a bolilor cronice sistemice depinde de gradul de compensare pentru tulburările existente. Fetele supraponderale și care prezintă sângerări uterine recurente la vârsta de 15-19 ani trebuie incluse în grupul de risc pentru dezvoltarea cancerului endometrial.