Diagnosticarea întârzierii la pubertate

Aflați prezența Stigmata sindroame ereditare și congenitale și caracteristici ale pubertății ambii părinți și familie imediată (I și gradul de rudenie al II-lea). Antecedentele familiale ar trebui colectate în timpul conversației cu rudele pacientului, în primul rând cu mama. Evaluați caracteristicile dezvoltării intrauterine, perioada nou-născutului, rata de creștere și dezvoltarea psihosomatică; aflați condițiile de viață și caracteristicile nutriției fetei din momentul nașterii, datele privind încărcăturile fizice, psihologice și emoționale; specifică vârsta și natura operațiunilor, cursul și tratamentul bolilor transmise pe parcursul anilor vieții. O atenție deosebită trebuie acordată informațiilor despre prezența infertilității și a bolilor endocrine la rude. Precum și a bolilor infecțioase și somatice la copil în primul an de viață, tulburări ale SNC, leziuni traumatice ale creierului precum și prezența fetelor crește aceste condiții și boli în mod semnificativ probabilitatea de prognostic nefavorabil restabilirea funcției de reproducere. Cele mai multe fete cu forma familiala de marca pubertate întârziată în istorie mai târziu menarha în mama și alte creștere a părului relativă și tardivă și lent aproape sau dezvoltarea sexuală a taților organelor genitale externe. La pacienții cu sindromul Callman, trebuie clarificată prezența rudelor cu un miros redus de miros sau anosmie completă.

Mama fetelor cu glande sexuale gonadelor indică adesea la impactul asupra lor în timpul substanțe chimice nocive sarcinii și factori fizici, expunerea ridicată sau frecventă de radiații (raze X, la microunde, cu laser și iradiere cu ultrasunete), metabolice și tulburări hormonale, intoxicație pe fondul de primire medicamente embriotoxice și substanțe narcotice, au transmis boli infecțioase acute, în special natura virală.

Până la pubertate, dezvoltarea unui copil cu XY-disgeneză a gonadelor nu diferă de colegii. În adolescență, în ciuda embriologiei sexuale actuale, dezvoltarea glandelor mamare este absentă, menarche nu apare.

Examenul fizic

Include examinarea generală, măsurarea înălțimii și a greutății corporale. În același timp, caracteristicile distribuției și gradul de dezvoltare a țesutului adipos subcutanat sunt înregistrate, înălțimea și greutatea corporală sunt comparate cu standardele de vârstă regionale; note semne de sindroame ereditare, cicatrici după operațiunile transferate, inclusiv pe craniu.

Etapele pubertății fetei sunt evaluate ținând cont de gradul de dezvoltare a glandelor mamare și de părul sexual (pubian) (criteriile lui Tanner din 1969, cu modificări moderne).

La examinarea organelor genitale externe, împreună cu linia de creștere a părului pubian, forma și mărimea clitorisului, a labiilor mari și mici, se evaluează structura heniei și deschiderea externă a uretrei. Acordați atenție colorării pielii labiilor, culorii membranei mucoase a vestibulului, natura secrețiilor din tractul genital. Inspectarea pereților vaginului și colului uterin (vaginoplastia) trebuie efectuată cu tuburi speciale sau oglinzi pentru copii de diferite dimensiuni cu iluminare. Pentru a reduce probabilitatea apariției unor erori de diagnosticare, se recomandă efectuarea unui examen recto-abdominal după clisma de curățare în ajunul examenului.

Cercetare de laborator

Determinarea nivelului hormonilor din sânge.

• Determinarea nivelului de FSH, LH, estradiol, și sulfatul de dehidroepiandrosteron (precum și indicații. - cortizol testosteron, 17-hidroxiprogesteron, pregnenolonă, progesteron, somatotropina, prolactina, TSH, anticorpi liberi tiroxină la peroxidaza tiroidiană) permite specificarea tulburărilor hormonale subiacente pubertate întârziată. Atunci când întârzierea constituțională pubertății, hipogonadism hipogonadotropic, și reducerea observată a concentrației de LH și FSH. În leziunea primară a gonadelor la fete în vârstă de 11-12 ani, nivelul de gonadotropine de multe ori limita superioară a valorilor normale pentru femeile de vârstă reproductivă. La toți pacienții cu niveluri de estradiol pubertate intarziata corespund valorilor dopubertatnogo (mai puțin de 60 pmol / L). Conținutul de sulfat de dehidroepiandrosteron la fete cu hipogonadism hipogonadotropic varsta de potrivire, cu hipogonadism hipogonadotropic, inclusiv funcțional, este sub norma de vârstă.

• Testul cu agoniști (analogi) GnRH (la pacienți cu vârsta osoasă mai mică de 11 ani nu are caracter informativ). Studiul se desfășoară dimineața după un somn plin. Deoarece secreția de gonadotrofine are un caracter pulsatoriu, valorile inițiale ale LH și FSH trebuie determinat de două ori - 15 min și imediat înainte de administrarea GnRH. Concentrația bazală este calculată ca media aritmetică a celor două măsurători. Pregătirea pentru utilizare zilnică, care cuprinde un analog de GnRH, administrată o dată rapid intravenos , în doză de 25-50 mg / m ² (tipic 100 g) cu prelevarea de sânge venos la momentul initial, 30, 45, 60 și 90 minute. Comparând nivelul de referință cu orice gonadotropine stimulat trei valori superioare. Maximizarea nivelul de LH este determinat, de obicei, la 30 minute după administrare, FSH - după 60-90 min. Caracteristici superioare gonadotropinelor (identice cu LH și FSH) , la valori mai mari de 5 UI / L indică o rezervă suficientă și funcționalitate la pacienții cu hipofizar imaturitate functionala si boli ale hipotalamusului. Pentru a crește nivelul de FSH și 10 UI / L sau mai mult, și importanța acesteia peste nivelul pH - ului poate fi declarat în curând menarha (sondaj anual). In schimb, prevalenta stimulat nivelurile de LH asupra conținutului de FSH este un simptom frecvent al defectelor parțiale ale sintezei enzimatice a steroizilor sexuali la pacientii cu pubertate intarziata. Absența difuzoarelor sau o ușoară creștere a nivelului gonadotropinei stimulate (valori pubertale sub 5 IU / L) arată posibilități reduse de rezervă pituitară la pacienții cu hipopituitarism congenitală sau natură organică. Un test negativ nu permite să se diferențieze patologia hipotalamusului și hipofizei. Hiperreactivitatea ( de 30 de ori sau mai mult) creșterea nivelului de LH ca răspuns la administrarea de GnRH prognostic slab sugereaza reducerea non- un tratament hormonal al fetelor cu pubertate intarziata. În același timp hipersecreției gonadotropinelor pentru administrarea agonistului (analog) GnRH (nivelurile crescute de LH și FSH și 50 UI / L sau mai mult), inclusiv la pacientii cu initial dopubertatnogo nivel gonadotropinele caracteristic pubertate intarziata din cauza deficienței congenitale sau dobândite ovar.
• Determinarea nivelului de estradiol în sângele venos după 4 ore și 5-7 zile după introducerea analogului GnRH. O creștere semnificativă a estradiolului se găsește la fetele cu retardare funcțională a pubertății și a defectelor congenitale la receptorii GnRH.
• Determinarea nivelului de LH la fiecare 20-30 minute pe timp de noapte sau excreția zilnică totală a urinei. Îmbunătățirea noaptea a secreției de LH la pacienții cu gonadotropine conținând ser la nivel dopubertatnogo pentru a diagnostica VSL opțiunea constituțională, și nici o diferență între nivelul de noapte și LH zi - hipogonadism hipogonadotropic.
• Studiul citotoxic (determinarea cariotipului) este efectuat pentru detectarea în timp util a cromozomului Y sau a fragmentelor sale la pacienții cu întârziere hipergonadotropică la pubertate. Într-un studiu genetic molecular, mutații în gena SRY se găsesc la aproximativ 20% dintre pacienți.
• Determinarea autoanticorpilor la antigenele ovariene în caz de suspiciune de autoimunitate a insuficienței ovariene.

Instrumente metodice

• Ecografia organelor pelviene la fete cu pubertate intarziata functionala ofera o masura a uterului si a ovarelor, inclusiv identificarea unei creșteri a diametrului foliculi abdominale, ca răspuns la testul cu agoniști ai GnRH. Când forma constituțională a uterului pubertate intarziata si a gonadelor bine vizualizate, au dopubertatnogo dimensiuni, majoritatea pacienților din foliculilor ovarieni este individuală. In hipogonadism hipogonadotropic, ovarele si uterul sunt subdezvoltate brusc, în timp ce hipogonadismul hipogonadotropic in loc ovare sau testicule benzi prezintă, lipsite de dimensiune aparatelor anteroposterior foliculară mai mică de 1 cm (absența tumorilor gonadei).
• Echografia glandei tiroide și a organelor interne (conform indicațiilor) la pacienții cu boli cronice și endocrine cronice.
• Echografia glandelor mamare. Imaginea corespunde perioadei de dormanță relativă caracteristică fetelor de vârstă pre-adjectivală.
• Radiografia încheieturii mâinii stângi și a încheieturii mâinii pentru a determina vârsta osoasă și prognoza creșterii. Cu o întârziere constituțională la pubertate, vârsta osoasă, creșterea și pubertatea corespund reciproc. Cu o întârziere gonadotropică sau gonadică izolată la pubertate, vârsta osoasă se situează semnificativ în spatele vârstei calendaristice, care nu depășește 11,5-12 ani până la finalizarea fiziologică a perioadei pubertății.
• RMN a creierului permite să clarifice starea regiunii hipotalamo-hipofizo cu forma hipogonadotropic de pubertate întârziată. Regiunea pituitară scanare și hipotalamus smoală mici, inclusiv vascularizația contrast mărită permite detectarea diametrul tumorii mai mare de 5 mm, congenitale și dobândite hipoplazia sau aplazia hipofiza si hipotalamus, anomalii ale vaselor cerebrale, neurohypophysis ectopia, absenta sau hipoplazia marcantă a bulbului olfactiv la pacienții cu sindromul Kallmann.
• Radiografia craniului - tumori informative metoda sigura de diagnostic a ephippium hipotalamo-hipofizo zona deformant (extinderea intrare, distrugerea spatelui, mărirea dimensiunii, deformarea și subțierea pereților și calea de jos).
• Densitometria (absorbția de raze X) este prezentată tuturor fetelor cu întârziere la pubertate, în scopul diagnosticării precoce a deficienței de densitate minerală osoasă.
• Ophthalmoscopy are o valoare de diagnostic pentru diagnosticul unui anumit retinită pigmentară la pacienții cu sindrom Laurence-Moon-Bardet-Biedl, defecte ale vederii culorilor si coloboma retiniene la pacienții cu sindrom Kallmann, retinopatie la pacientii cu pubertate intarziata in diabetul zaharat, cronice hepatice și insuficiență renală, și definirea domeniilor de vedere - pentru a evalua gradul de deteriorare a tumorilor cerebrale chiasma optica.
• Teste de auz pentru deficiența de gonadotropină izolată suspectată sau sindromul Turner cu manifestări clinice minime.
• Examinarea simțului mirosului la suspiciunea de sindrom Callman la pacienții cu hipogonadism hipogonadotropic.

Diagnostice diferențiale

Forma constituțională a ZPS

Părinții fetelor cu întârziere la pubertate au rate similare de pubertate și de creștere (de două ori mai multe ori ca și mama). La pacienți, se observă un decalaj de creștere și greutate corporală de la 3 la 6 luni de viață, ceea ce duce la o întârziere moderată în dezvoltarea fizică la vârsta de 2-3 ani. La momentul sondajului, creșterea fetelor, de regulă, corespunde indicatorilor de fete sănătoase de 3-25 de centile. Este posibil să se reducă raportul părților superioare și inferioare ale corpului datorită creșterii mai mari a extremităților inferioare, cu o osificare întârziată a epifizelor oaselor tubulare. Rata de creștere liniară cu această formă de întârziere la pubertate nu este mai mică de 3,7 cm / g. Spurtul de creștere pubertal este mai puțin pronunțat și apare la vârsta de 14-18 ani. Greutatea corporală a pacienților corespunde standardelor de vârstă, dar cifra rămâne infantilă datorită unei acumulări slabe de grăsime subcutanată pe șolduri și fese. Vârsta biologică se situează în spatele cronologic cu 1,6-4 g. Nu există anomalii somatice, dezvoltarea tuturor organelor și sistemelor rămâne în urmă pentru un număr egal de ani (retardare). O trăsătură caracteristică a forma constitutivă a pubertății întârziate - potrivire fizică (creștere) și sexuale (de san si cresterea parului pubian) maturitatea biologică coacere (vârsta osoasă), înainte și același lag-ul acestor parametri pe o anumită vârstă calendaristică. Când examenul ginecologic determină dezvoltarea insuficientă a labiilor mari și mici, a unei mucoase subțiri a vulvei, vaginului și colului uterin, subdezvoltarea uterului.

Hipogonadismul hipogonadotropic

• Semnele clinice de pubertate semnificative intarziere combinate cu semne de boli cromozomiale, simptome neurologice (pentru vrac, bolile post-traumatice și post-inflamatorii ale sistemului nervos central), modificări caracteristice ale statusului mental (anorexie și bulimie), semne specifice de boli endocrine si somatice cronice severe.
• La fetele cu sindrom Kallmann, dezvoltarea fizică nu diferă de standardele de vârstă regională. Întârzierea la pubertate are un caracter pronunțat. Cel mai frecvent semn al sindromului este anosmia sau hiposmia. Există pierderea auzului, ataxie cerebrală, nistagmus, epilepsie și malformații (buza cleft sau palatului, incisivul maxilar nepereche, aplazie sau hipoplazie bec nervului optic și rinichi, scurtarea oaselor metacarpiene).
• Pacienții cu sindrom Prader-Willi din spectacol copilarie simptome, cum ar fi copiii hipotonie musculare, atacuri de letargie, hiperfagie, nanism, prin reducerea dimensiunii mâinilor și picioarelor, precum și o scurtare a degetelor, bulimia și obezitatea morbidă, retard mental ușor, exprimat încăpățânarea și tediousness. Fetele au caracteristici faciale caracteristice (close-set ochii migdalați, o față îngustă, o gură triunghiulară).
• În sindromul Lorenz-Muna-Barde-Biddle, cel mai semnificativ semn, pe lângă dwarfismul și obezitatea timpurie, este retinita pigmentară și retina colobomului. Printre alte simptome ale bolii, se remarcă paraplegia spastică a nou-născuților, polidactil, displazie rinichi chistică, retard mintal, diabet zaharat.
• Fetele cu sindrom de nota Russell și-a exprimat întârzierile de dezvoltare fizică (nanism) și lipsa de pubertate, asimetrie scheletice, inclusiv oasele faciale ale craniului, o față triunghiulară caracteristică datorită subdezvoltării maxilarului inferior (gipognatii) și pete negre pe piele de culoarea cafelei a trunchiului.
• Sindromul Henda-Shyullera-creștină cauzate de multiple ectopie și proliferarea histiocite în creier, inclusiv hipotalamus, peduncul și lobul posterior al glandei pituitare, pielea, organele interne și oase, și constă într-o creștere restante și pubertate întârziată, diabet insipid si simptomele organelor imputabile și țesuturile relevante. Când exoftalmie de infiltrare observată orbită, oasele maxilarului - pierderea dinților, temporal și mastoidian oase - Otita medie cronica si pierderea auzului, oasele membrelor și coaste - granulomul eozinofil și oase rupte, organe interne a marca mai multe simptome tumorale.
• Prezența congenitala mutatie a genei receptorului de GnRH poate presupune fete care nu au alte cauze: pubertatea intarziata, dar un studiu care a relevat manifestări accentuate de deficit de estrogeni influente. (de obicei sub 5 UI / L), conținutul altor hormoni pituitari în cadrul normei și absența anomaliilor de dezvoltare.
• Spre deosebire de întârzierea constituțională a pubertății, semnele de hipogonadism hipogonadotropic nu dispar cu vârsta.

Hipogonadismul hipergonadotropinei

• sindromul Turner și variantele sale cele mai încărcate semne patologice ale pacienților cu așa-numita formă tipică de disgeneză gonadal avand anomalii structurale numai cromozom X (monosomy X), în special în brațul său scurt. La nastere, acesti copii au greutate mică la naștere și edem limfatic al mâinilor și picioarelor (sindromul Bonnevie-Ullriha). Ratele de creștere de până la 3 ani sunt relativ stabile și ușor diferite de cele normale, însă vârsta osoasă la pacienții cu vârsta de 3 ani este de 1 an în urmă. În viitor, încetinirea ritmurilor de creștere progresează, iar vârsta osoasă este în urmă. Creșterii pubertale mutat la 15-16 ani, iar simptomele nu mai mult de 3 cm tipice ale sindromului Turner: o disproporționat de mare în piept în formă de scut cu nipluri larg spațiate glandele mamare subdezvoltate ;. Deviația valgus a articulațiilor cotului și genunchiului; semne multiple sau vitiligo; hipoplazia falangelor terminale IV și V ale degetelor și unghiilor; scurt „gât Sphinx“ cu pliuri Alar ale pielii care rulează de la ureche la creasta umărului ( „flipper“ gât); deformarea auriculelor și o linie joasă de creștere a părului pe gât. Caracteristici faciale schimba ca urmare a strabismului, incizie ochi mongoloid (epicanthus), ptoză a pleoapei superioare (ptoză), deformarea dinților, hipoplazie mandibulară (micro- și retrognatiya) are un palat gotic. Pacienții cu sindrom Turner raport de multe ori infectii ale urechii si pierderea auzului, orbire, defecte congenitale ale inimii, aorta (coarctatie si stenoza) si organele aparatului urinar (rinichi potcoavă, ureter retrokavalnoe locație, dublarea lor, aplazie renală unilaterală). De asemenea, se observă hipotiroidism, tiroidită autoimună și diabet zaharat. Când șterse cele mai multe forme de stigmatizare nu proyavlyaetsya.Odnako inspecție atentă chiar și creșterea normală a pacienților poate detecta o formă neregulată de urechi, gotic sau palat înalt, o creștere scăzută a părului de pe gât și hipoplazie falangelor terminale ale IV și V din degete și degetele de la picioare. Structura organelor genitale feminine interne și externe, dar labiile mari și mici, vagin si uter dramatic nedezvoltate. La intrarea în mică limita bazinului a determinat gonade imature ca ehonegativnoe toroane. Aproximativ 25% dintre fetele cu sindrom Turner au pubertate si menarha spontan, datorită păstrarea în momentul nașterii unui număr suficient de ovocite. În perioada pubertății, pacienții menstruali sunt caracterizați prin sângerări uterine.
• Forma "pură" a disgenezei gonadale se manifestă prin pronunțarea infantilismului sexual în absența anomaliilor în dezvoltarea sistemelor musculare, osoase și a altor sisteme. De obicei, pacienții au o creștere normală și un fenotip feminin, ca în cazul cariotipului 46.XX. Vârsta osoasă a pacienților cu o formă "discretă" de disgeneză gonadală rămâne în urma vârstei calendaristice, dar acest decalaj este mai puțin pronunțat decât în cazul sindromului Turner.
• 46, XY gonade disgeneză trebuie diferențiată de pubertate mucegai centrală întârziată, forma pura degenerență gonodală cu setul feminin de cromozomi sexuali și alte forme de podea XY-reversie. Din formele centrale ale pacienților pubertate întârziată cu XY-dysgenesis caracterizate printr-un conținut ridicat de hormon de eliberare a gonadotropinei în sânge, gonadele de dimensiuni mai mici (conform studiilor ecografice) și absența unității foliculare în ele, o mare intirziere varsta biologica a calendarului (timp de 3 ani sau mai mult) absența patologiei SNC. Prin dysgenesis formă gonadală „pură“, care nu este însoțită de inversare sex, pacientii cu cromatinei-XY negativ diferit gonadal sexual și prezența Y cromozomi în cariotipului. Acești pacienți pot virilizarea organelor genitale externe. De la pacientii cu hermaphroditism false de sex masculin, în care și gonadal și hormonal pacient de sex masculin cu derivați XY-gonadale diferă prin prezența Mullerian, gonade disgenetichnyh localizate gipergonadotropinemiey abdominale la un nivel de fond scazut de estradiol si testosteron.

Indicații pentru consultarea altor specialiști

Consultarea unui genetician cu o formă hipergonadotropă a pubertății întârziate pentru studii genealogice și citogenetice.

Pentru pacienții cu pubertate întârziată ar trebui să consulte un endocrinolog pentru diagnostic în continuare, caracteristici de curgere si tratamentul diabetului zaharat, sindrom Cushing, boli tiroidiene, obezitate, precum și pentru a clarifica cauzele statura scurt și o decizie cu privire la posibilitatea tratamentului cu hormon de creștere recombinant.

Pentru pacienții cu hipogonadism hipogonadotropic, o consultație este oferită de un neurochirurg pentru a rezolva problema tratamentului chirurgical atunci când detectează formațiunile volumetrice din creier.

Consultarea cu specialiștii pediatrici îngust, ținând cont de bolile sistemice care au provocat o întârziere în pubertate.

Consultarea unui psihoterapeut pentru tratamentul anorexiei nervoase și psihogenice și a bulimiei.

Consultarea unui psiholog pentru a îmbunătăți adaptarea psihosocială a fetelor cu întârziere în pubertate.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],