Tratamentul pubertății întârziate

Obiectivele tratamentului pentru pubertatea întârziată

• Prevenirea malignității gonadelor disgenetice situate în cavitatea abdominală.
• Stimularea puseului de creștere pubertală la pacienții cu retard de creștere.
• Refacerea deficitului de hormoni sexuali feminini.
• Stimularea și menținerea dezvoltării caracteristicilor sexuale secundare pentru formarea figurii feminine.
• Activarea proceselor de osteosinteză.
• Prevenirea posibilelor probleme psihologice și sociale acute și cronice.
• Prevenirea infertilității și pregătirea pentru naștere prin fertilizare in vitro a ovulelor donatoare și transfer de embrioni.

Indicații pentru spitalizare

Efectuarea tratamentului și a măsurilor de diagnostic:

• teste cu analogi ai hormonului eliberator;
• studiul ritmului circadian și al secreției nocturne de gonadotropine și hormon de creștere;
• teste cu insulină și clonidină (clonidină) pentru clarificarea rezervelor de secreție somatotropă.

Determinarea cromozomului Y în cariotipul unui pacient cu fenotip feminin este o indicație absolută pentru îndepărtarea bilaterală a gonadelor pentru a preveni degenerarea tumorală a acestora.

Tratamentul non-medicamentos al pubertății întârziate

Pentru fetele cu forme centrale și constituționale de pubertate întârziată - respectarea regimului de muncă și odihnă, corectarea activității fizice, menținerea unei nutriții adecvate și compensarea bolii somatice subiacente.

Tratamentul medicamentos al pubertății întârziate

Nu există date fiabile privind eficacitatea complexelor vitamino-minerale și a adaptogenelor la fetele cu întârziere constituțională a pubertății. După testul cu DiPr, s-a observat activarea pubertății la acești copii. Fetele cu întârziere constituțională a pubertății pot urma cursuri de tratament de 3-4 luni cu medicamente care conțin hormoni sexuali într-un mod secvențial constant și utilizate pentru terapia de substituție hormonală.

Ca terapie non-hormonală pentru pacientele cu amenoree hipogonadotropă, se recomandă un complex format din medicamente antihomotoxice selectate individual sau medicamente care îmbunătățesc funcția sistemului nervos central. Cursul tratamentului trebuie să fie de cel puțin 6 luni. Alegerea tacticilor ulterioare pentru gestionarea pacientei trebuie să se bazeze pe dinamica conținutului de hormoni gonadotropi, estradiol, testosteron și pe datele obținute din monitorizarea dimensiunii uterului și a stării aparatului folicular ovarian.

La pacientele cu formă hipergonadotropă de pubertate întârziată pe fondul disgeneziei gonadale, este indicată terapia zilnică cu estrogeni sub formă de gel (Divigel, Estrogel etc.), comprimate (Progynova 1-2 mg/zi, Estrofem 2 mg/zi etc.) sau plasture (Klimara, Estroderm etc.) sau estrogeni conjugați sub formă de comprimate zilnic (Premarin în doză de 0,625 mg/zi etc.) în scopul estrogenizării inițiale a organismului. Utilizarea etinilestradiolului sub formă de comprimate zilnic (Microfollin 25 mcg/zi) este în prezent limitată din cauza posibilității unei dezvoltări nefavorabile sau inadecvate a glandelor mamare și a uterului. Din cauza riscului ridicat de degenerare malignă a glandelor sexuale în timpul administrării de medicamente estrogenice, terapia de substituție hormonală la pacientele cu cariotip 46.XY și disgenezie gonadală trebuie efectuată strict după gonadotomie bilaterală și tubectomie.

Dacă apar reacții menstruale regulate, gestagenii sunt incluși în complexul terapeutic într-un mod ciclic (Duphaston (didrogesteron) la 10-20 mg/zi, Utrozhestan (progesteron) la o doză de 100-200 mg/zi sau acetat de medroxiprogesteron la 2,5-10 mg/zi, de la a 19-a până la a 28-a zi de administrare de estradiol). Estradiolul poate fi prescris atât în combinație secvențială cu progestativi (Divin, Klimonorm, Cycloproginova, Klimen) într-un mod de 21 de zile cu pauze de 7 zile, cât și într-un mod continuu fără pauze (Femoston 2/10). La pacientele cu vârsta peste 16 ani, se recomandă utilizarea Divitren pentru apariția rapidă a caracteristicilor sexuale secundare și creșterea uterului. Pentru a accelera formarea glandelor mamare, se recomandă prescrierea contraceptivelor orale combinate. După obținerea rezultatelor dorite în ambele cazuri, este indicată o tranziție la medicamente utilizate într-un mod secvențial constant.

Pe lângă terapia de substituție hormonală, dacă se detectează o scădere a densității minerale osoase, se prescrie Osteogenon, câte 1 comprimat de 3 ori pe zi, timp de 4-6 luni, anual. Medicamentul se administrează sub controlul vârstei osoase până la închiderea zonelor de creștere și sub controlul densitometriei disgenezei gonadale XY. Se recomandă efectuarea unor cure de terapie de 6 luni cu preparate de calciu: Natekal D ₃, calciu D-Nycomed, Vitrum Osteomag, calciu-Sandoz forte.

La pacientele scunde cu gonadism hipo- și hipergonadotrop cu indici de creștere sub percentila 5, se utilizează somatropină (hormon de creștere recombinant). Medicamentul se administrează subcutanat o dată pe zi, seara. Doza zilnică este de 0,07-0,1 UI/kg sau 2-3 UI/m2 ^, ceea ce corespunde unei doze săptămânale de 0,5-0,7 UI/kg sau 14-20 UI/m2 ^. Pe măsură ce fetița crește, doza trebuie ajustată periodic în funcție de greutate sau suprafața corporală. Terapia se efectuează sub monitorizarea creșterii la fiecare 3-6 luni, până la perioada corespunzătoare indicilor de vârstă osoasă de 14 ani sau când rata de creștere scade la 2 cm pe an sau mai puțin. Fetele cu sindrom Turner necesită o doză inițială mai mare de medicament. Cea mai eficientă este administrarea de 0,375 UI/kg pe zi, dar doza poate fi crescută.

Pentru fetele scunde cu sindrom Turner, oxandrolona (un steroid anabolizant nearomatizant) poate fi prescrisă într-o doză de 0,05 mg/kg pe zi, timp de 3-6 luni, pentru a stimula creșterea, în timp ce se administrează hormon de creștere.

Atunci când se alege tipul de terapie cu steroizi sexuali care vizează compensarea deficitului de estrogen și doza de medicamente, nu trebuie să se acorde atenție vârstei cronologice (de pașaport), ci vârstei biologice a copilului. În prezent, este obișnuit să se utilizeze medicamente similare estrogenilor naturali, conform unei scheme crescătoare, dacă vârsta osoasă a atins 12 ani.

Doza inițială de estrogeni trebuie să fie 1/4-1/8 din doza utilizată pentru tratamentul femeilor adulte: estradiol sub formă de plasture la 0,975 mg/săptămână sau sub formă de gel la 0,25 mg/zi sau estrogeni conjugați la 0,3 mg/zi timp de 3-6 luni. Dacă nu există răspuns la sângerări asemănătoare menstruației în primele 6 luni de administrare de estrogeni, doza inițială a medicamentului se crește de 2 ori și, după cel puțin 2 săptămâni, se prescrie suplimentar progesteron timp de 10-12 zile. Dacă apar sângerări, este necesar să se procedeze la modelarea ciclului menstrual. Se prescrie estradiol sub formă de plasture de 0,1 mg/săptămână sau gel de 0,5 mg/zi sau estrogeni conjugați în doză de 0,625 mg/zi cu adăugarea de medicamente care conțin progesteron (didrogesteron 10-20 mg/zi sau progesteron micronizat (utrogestan) 200-300 mg/zi). Estrogenii se administrează zilnic, continuu, iar progesteronul - timp de 10 zile, la fiecare 20 de zile de administrare de estrogeni. Este posibil să se administreze medicamente care conțin un analog al progesteronului nativ la fiecare 2 săptămâni, pe fondul utilizării continue de estrogeni. Pe parcursul a 2-3 ani de tratament hormonal, doza de estrogeni trebuie crescută treptat până la doza standard, ținând cont de rata de creștere a lungimii corporale, vârsta osoasă, dimensiunea uterului și a glandelor mamare. Doza standard de estrogeni pentru compensarea deficitului de efecte estrogenice, care, de regulă, nu are consecințe negative, este de 1,25 mg/zi pentru estrogenii conjugați, 1 mg/zi pentru gelul care conține estradiol și 3,9 mg/săptămână pentru plasturii cu estrogeni. Fără îndoială, medicamentele care conțin estradiol și progesteron (medroxiprogesteron, didrogesteron) cu un raport fix prezintă avantaje. Terapia cu doze mai mari de estrogeni duce la închiderea accelerată a zonelor de creștere epifizară și la dezvoltarea mastopatiei, crescând riscul de cancer endometrial și de cancer mamar.

Principalele criterii pentru eficacitatea terapiei sunt începutul creșterii și dezvoltării glandelor mamare, apariția părului genital, creșterea liniară și diferențierea progresivă a scheletului (apropierea vârstei biologice de vârsta pașaportului).

Tratamentul chirurgical al pubertății întârziate

Intervenția chirurgicală este indicată pentru pacienții cu chisturi și tumori în creștere ale glandei pituitare, regiunii hipotalamice și celui de-al treilea ventricul al creierului.

Datorită riscului crescut de transformare neoplazică a gonadelor disgenetice situate în cavitatea abdominală, precum și a frecvenței ridicate de detectare a patologiei trompelor uterine și a mezosalpinxului, toate pacientele cu disgenezie gonadică XY imediat după diagnostic necesită îndepărtarea bilaterală a fanerelor uterine (împreună cu trompele uterine), în principal prin metodă laparoscopică.

Perioade aproximative de incapacitate de muncă

De la 10 la 30 de zile în timpul examinării și procedurilor de diagnostic în spital. În decurs de 7-10 zile în timpul tratamentului chirurgical.

Managementul ulterioar

Toate fetele cu întârziere constituțională a pubertății ar trebui incluse în grupul de risc pentru dezvoltarea deficitului de densitate minerală osoasă și necesită observație dinamică până la sfârșitul pubertății.

Pacientele cu pubertate ovariană întârziată și hipogonadism hipogonadotrop, în absența efectului tratamentului non-hormonal, necesită terapie de substituție pe tot parcursul vieții cu steroizi sexuali (până la perioada menopauzei naturale) și monitorizare dinamică constantă. Pentru a evita supradozajul și efectele secundare nedorite în primii 2 ani de tratament, este recomandabil să se efectueze un examen de control la fiecare 3 luni. Astfel de tactici permit stabilirea unui contact psihologic cu pacientele și ajustarea promptă a schemei de tratament. În anii următori, este suficient să se efectueze un examen de control la fiecare 6-12 luni. În procesul tratamentului hormonal pe termen lung, un examen de control trebuie efectuat o dată pe an. Setul minim de studii trebuie să includă: ecografia organelor genitale, mamare și tiroidiene, colposcopia, precum și determinarea conținutului de FSH, estradiol, progesteron în plasma sanguină, conform indicațiilor TSH și tiroxină în a doua fază a ciclului menstrual simulat. Un nivel de estradiol de 50-60 pmol/l este considerat minimul pentru a asigura un răspuns din partea organelor țintă. Nivelul normal de estradiol, necesar pentru funcționarea principalelor organe ale sistemului reproducător și menținerea unui metabolism normal, este cuprins între 60-180 pmol/l. Cel puțin o dată la 2 ani, este necesară evaluarea dinamicii vârstei osoase dacă aceasta este în urma vârstei calendaristice; dacă este posibil să se studieze sistemul osos, examinarea trebuie suplimentată cu densitometrie.

Informații pentru pacient

Este recomandabil să se instruiască pacientele în utilizarea medicamentelor (forme farmaceutice transdermice, injecții cu hormon de creștere) și să se explice necesitatea unui control strict al aportului acestora din cauza riscului de sângerare uterină aciclică în cazul încălcării schemei de tratament. Dacă este necesară terapia cu hormon de creștere, pacientele și părinții acestora trebuie instruiți de personal medical cu experiență în tehnica de administrare a medicamentului.

Pacienții trebuie informați despre necesitatea terapiei de substituție hormonală pe termen lung (până la 45-55 de ani) pentru a compensa deficitul de estrogeni, care afectează nu numai uterul și glandele mamare, ci și creierul, vasele de sânge, inima, pielea, țesutul osos etc. Pe fondul terapiei de substituție hormonală, este necesară monitorizarea anuală a stării organelor dependente de hormoni. Este recomandabil să se țină un jurnal de automonitorizare care să indice momentul debutului, durata și intensitatea sângerărilor asemănătoare menstruației. Sarcina spontană este imposibilă. Dar, în ciuda acestui fapt, cu aportul regulat de hormoni sexuali feminini, uterul poate ajunge la o dimensiune care permite transplantul unui ovul donator fertilizat artificial.

Întreruperile terapiei la pacienții cu hipogonadism hipogonadotrop și hipergonadotrop nu sunt permise. Întreruperea terapiei de substituție hormonală sau întreruperea tratamentului pentru mai mult de două cicluri determină dezvoltarea unei stări profunde de deficit de estrogen, cu apariția reacțiilor vegetative și a tulburărilor metabolice, hipoplazie a glandelor mamare și a organelor genitale.

Prognoză

Prognosticul fertilității la pacientele cu pubertate constituțională întârziată este favorabil.

În hipogonadismul hipogonadotrop și terapia ineficientă constând în medicamente antihomotoxice selectate individual sau medicamente care îmbunătățesc funcția SNC, fertilitatea poate fi restabilită temporar prin administrarea exogenă de analogi de LH și FSH (în hipogonadismul secundar) și analogi de GnRH într-un regim circulator (în hipogonadismul terțiar).

În hipogonadismul hipergonadotrop, doar pacientele cu terapie adecvată de substituție hormonală prin transferul unui embrion donator în cavitatea uterină și compensarea completă a deficitului de hormoni ai corpului galben pot rămâne însărcinate. Întreruperea medicației duce de obicei la avort spontan. La 2-5% dintre femeile cu sindrom Turner care au avut pubertate și menstruație spontane, sarcina este posibilă, dar evoluția acesteia este adesea însoțită de amenințarea întreruperii sarcinii în diferite stadii ale gestației. Sarcina și nașterea favorabile la pacientele cu sindrom Turner sunt rare și apar mai des la nașterea băieților.

La pacienții cu sindroame ereditare congenitale însoțite de hipogonadism hipogonadotrop, prognosticul depinde de promptitudinea și eficacitatea corectării bolilor concomitente ale organelor și sistemelor.

La pacienții cu hipogonadism hipergonadotrop, cu tratament oportun și adecvat, este posibilă realizarea funcției reproductive prin fertilizarea in vitro a unui ovul donator și transferul de embrioni.

Pacientele care nu au primit terapie de substituție hormonală în perioada reproductivă suferă de hipertensiune arterială, dislipidemie, obezitate, osteoporoză mai des decât media populației; acestea au mai des probleme psihosociale. Acest lucru este valabil mai ales pentru femeile cu sindrom Turner.

Prevenirea

Nu există date care să confirme existența unor măsuri dezvoltate pentru prevenirea pubertății întârziate la fete. În formele centrale ale bolii cauzate de deficit nutrițional sau activitate fizică inadecvată, este recomandabil să se urmeze un regim de muncă și odihnă pe fondul unei nutriții raționale înainte de debutul pubertății. În familiile cu forme constituționale de pubertate întârziată, este necesară observația unui endocrinolog și ginecolog încă din copilărie. Nu există nicio prevenție pentru disgenezia gonadală și testiculară.