Diagnosticul pancreatitei cronice

Diagnosticul precoce al pancreatitei se bazează pe aplicarea integrată a laboratorului și a metodelor instrumentale de investigare atât în timpul crizei durerii, și cu observația suplimentară pentru a clarifica etiologia, stadiul bolii, caracteristicile morfologice ale corpului, starea sistemului de conducte, de gradul funcției externe și endocrine, diagnosticul de complicații, evaluarea stării organelor digestive adiacente și alegerea unor tactici eficiente de tratament.

Istorie

Anamneza oferă o analiză a trăsăturilor de dezvoltare ale copilului în diferite perioade de viață, natura nutriției, ereditatea, calendarul apariției simptomelor timpurii ale bolii.

Examenul fizic

Ar trebui să se evalueze starea trofică a pacientului, simptomele clinice ale bolii, natura scaunului.

Cercetare de laborator

• Test de sânge biochimic:
  • activitatea amilazei, lipazei, tripsinei serice;
  • conținutul de creatinină, uree, glucoză și calciu;
  • activitatea transaminazelor, fosfatazei alcaline, y-glutamiltranspeptidazei, concentrația proteinelor din faza acută a inflamației;
  • conținutul de insulină, peptida C, glucagonul.
• Test de sânge clinic.
• Analiza clinică a urinei (activitatea amilazei, lipazei, glucozei).

Creșterea concentrațiilor de amilază, lipază, tripsină și inhibitor în serul sanguin, amilazei și lipazei în urină reflectă activitatea procesului inflamator în pancreas și pancreatită indică. Amilaza aparține grupului de enzime indicator. Nivelul amilazei la copii sănătoși este constant. Indicele de activitate al amilazei susține eliminarea renală și extrarenală a enzimei, practic nu depinde de starea funcțională a altor organe producătoare de enzime. Determinarea activității amilazei în urină este un test informativ și convenabil de screening pentru bolile pancreatice. O creștere pe termen lung a activității amilazei în urină, chiar și pe fundalul unei concentrații normale a enzimei în sânge, poate indica un curs complicat de pancreatită cronică sau formarea unui chist fals. În pancreatita acută, conținutul de amilază în sânge și urină crește de 10 ori sau mai mult. Frecvența de detectare a hiperfermentației depinde de faza bolii și de momentul internării în spital. Este informativ să studiem izoenzimele de amilază, în special cu activitatea normală a amilazei totale.

Activitatea normală sau ușor crescută a enzimelor din sânge și urină la pacienți nu exclude procesul cronic în pancreas. În acest caz, pentru diagnosticul de pancreatită cronică se utilizează teste provocatoare: se examinează activitatea fermelor serice pe stomacul gol și după stimulare. Hiperfermentemia ("fenomen de evaziune") după introducerea stimulilor poate indica un proces patologic în glandă sau un obstacol în calea ieșirii sucului pancreatic. Este dovedită valoarea informativă ridicată a studiului activității elastazei în sânge, care se ridică mai devreme și durează mai mult decât modificările în activitatea altor enzime pancreatice.

Insuficienței pancreatice exocrine în studiul microscopic al frotiu fecale se caracterizează prin creșterea conținutului de grăsime neutru (steatoree) și fibre musculare nedigerate (kreatoreya). La un grad ușor de leziune a pancreasului, coprograma nu poate fi schimbată.

În prezent, definiția elastazei fecale-1, care este inclusă în grupul de metode standard pentru studierea pancreasului, este larg răspândită. Elastaza-1 nu se degradează atunci când trece prin intestin, acest parametru nu este afectat de utilizarea enzimelor pancreatice. Metoda imunoenzimatică a diagnosticului elastazei-1 este mai informativă, foarte specifică (93%) și permite evaluarea gradului de afectare a funcției exocrine. Conținutul de elastază-1 este, în mod normal, de 200-550 μg / g de fecale, cu insuficiență exocrină moderată de 100-200 μg / g. La un grad sever, mai mic de 100 μg / g.

Metodele funcționale ale cercetării pancreasului

Rolul principal în studiul stării glandei aparține metodelor funcționale, cel mai adesea folosind teste directe de evaluare a secreției externe. Metode directe pentru studiul secretiei pancreatice - determinarea concentrației enzimelor pancreatice în secreția de bicarbonat duodenal si sucul pancreatic, în condiții bazale (post) și după introducerea unei varietăți de stimulente, care ne permite să se estimeze capacitățile corpului de rezervă.

Cea mai completă imagine a activității exocrine a pancreasului este dată de studiul cu hormoni intestinali (stimulenți ai secreției) secretină (1 U / kg) și pancreosimină (1 U / kg). Testul secretin-pancreosimin este "standardul de aur" pentru diagnosticarea patologiei pancreatice necesare pentru verificarea diagnosticului de pancreatită cronică.

Tulburările funcției secretorii pot fi caracterizate prin 3 tipuri patologice de secreție pancreatică:

• tip hipersecretor - creșterea concentrației enzimelor pancreatice cu un volum normal sau crescut de secreție și conținut de bicarbonat. Apare cu exacerbarea pancreatitei, reflectă modificările inițiale superficiale inflamatorii din pancreas asociate cu hiperfuncția celulelor acinare;
• hipoxecretorie - o scădere a activității enzimelor pe fundalul unui volum normal sau redus de suc și bicarbonați, indicând o insuficiență calitativă a secreției pancreatice. Aceasta se întâmplă adesea cu pancreatită cronică, care apare la modificările fibrotice ale organului;
• tipul de obturație - o scădere a cantității de suc de pancreatic pentru orice conținut de enzime și bicarbonați. Această formă de realizare se produce atunci cand secretia obstrucției pancreatice ductale (papilită constrictive, duodenita, spasm al sfincterului Oddi, choledocholithiasis, obturatia papilei Vater, conducte și alte anomalii.).

Primele 2 tipuri pot fi considerate tranzitorii, reflectând diferite etape ale progresiei modificărilor inflamatorii ale glandei. La copii, există o încălcare a funcției de sinteză a enzimelor pancreasului, o scădere a bicarbonatului și secreția poate fi observată numai în cazul insuficienței pancreatice severe.

Toate aceste tipuri de secreție patologică reflectă un grad diferit de modificări funcționale și morfologice în pancreas, ceea ce oferă o abordare diferențiată a tratamentului.

Metoda indirectă pentru studierea secretiei pancreatice, cuprinzând determinarea activității enzimelor pancreatice în sucul duodenal după stimulare alimentară (Lund-test) și pancreatic stimuli atunci când este administrat în interior nu a răspândit în practica pediatrică din cauza sensibilității scăzute a testului și dificultatea evaluării produsului final hidroliză.

Cercetare instrumentală

Prin metode instrumentale de studiu pancreatice includ ecografie transabdominala, ecoendoscopiei, CT, RMN, Cholangiopancreatography retrogradă endoscopică. Nu și-au pierdut sensul lor simplă radiografie a cavității abdominale (diagnosticul de calcificări în proiecția pancreasului) și studiul radioopac a tractului gastro-intestinal superior - una dintre etapele de evaluare a relațiilor anatomice și topografice agenții de gastroduodenoholedohopankreaticheskogo complexe.

Cu ultrasunete a pancreasului - metoda de conducere pentru diagnosticarea modificărilor morfologice ale glandei, care permite setarea dimensiunii schimbării, densitatea ecou, prezența structurilor hipo- și hiperecogene, starea sistemului de conducte. In cazurile de prostata recurente in timpul pancreatitei cronice este adesea contur neregulat, parenchim etanșate cuprinde zone hiperecogene (fibroză sau microcalcifications). Chisturile sunt adesea diagnosticate. Ecografia repetată poate evalua eficacitatea tratamentului, poate detecta complicațiile și poate determina prognosticul. Semiotica ultrasonică a pancreatitei depinde de gradul și stadiul procesului patologic.

A fost dezvoltată o nouă metodă de evaluare calitativă a structurii morfologice a pancreasului cu utilizarea încărcăturii fiziologice (brevetul nr. 2163464, 2001). În acest scop, se calculează raportul dintre suma mărimii glandei după încărcarea nutritivă și suma acestor indici de repaus. Creșterea sumelor dimensiunilor liniare ale pancreasului după ce a luat un mic dejun standard de mai puțin de 5% indică o probabilitate ridicată de pancreatită cronică. Cu o creștere a dimensiunii cu 6-15%, este diagnosticată pancreatita reactivă. Raport de peste 16% - un indicator al răspunsului postprandial normal al pancreasului.

Colangiopancreatografia retrogradă endoscopică sistem ductal studiu detaliat al canalelor biliare și pancreasului. Pe pankreatoholangiogrammah pot vedea diverse malformații ale glandei conducte, contururi inegale ca contrastul stenoze și extensii de întârziere sau conductă de golire rapidă, depunerea de calciu în interiorul conductei, calcifiere parenchimului pancreatic. Diagnozează simultan modificările în tractul biliar.

Ecoendoscopiei permite inspectarea duodenului pentru a detecta eroziuni, ulcere sau diverticulită, zona mamelonului Vater - în scopuri de diagnostic papillita, evaluarea stării biliare și pancreatice conductele.

Principalele indicații pentru cholangiopancreatografia CT și rezonanța magnetică sunt un curs complicat de pancreatită cronică, o suspiciune a unui proces volumetric în pancreas și în organele digestive adiacente.

Diagnostice diferențiale

Etapă necesară și dificilă de diagnostic al pancreatitei cronice la copii - excluderea unui număr de boli care apar cu simptome similare: fibroza chistica, erozive și leziuni ulcerative ale stomacului și duodenului, boli ale căilor biliare (colelitiaza, colangitei, malformații). Apar dificultăți atunci când un diagnostic diferențial al bolilor intestinale mici la pacienții cu sindrom sever de malabsorbtie (boala celiaca, deficit de disaccharidase, enterită cronică etc.). Diagnosticul definitiv reușește la efectuarea protocolului de diagnostic secvențial, confirmând patologia pancreasului. Pentru pancreatita cronica caracterizata prin durere, insuficienta exocrin, proces inflamator și distrofică (amilaza pozitive, elastaza și alte teste) și o schimbare în structura pancreasului (ecografie, CT, colangiografia transhepatic percutanată și colab.).

Diagnosticul diferențial al dyspangretismului, pancreatitei reactive și cronice

Semn	Dispankreatizm	Pancreatită reactivă	Pancreatită cronică
Definiție	Tulburări ale funcției inversibile fără modificări morfologice	Interstițială pe fondul bolilor gastroduodenale sau biliari	Procesul degenerativ inflamativ cu dezvoltarea fibrozei și a insuficienței exocrine
Durere	Stabil, vărsat	Intensiv, deasupra ombilicului și spre stânga, radiând spre stânga și spate	Recidivează durerea sau durerea persistentă
Durere	Epigastria, hipocondria, punctul lui Mayo-Robson	Zona: Shoffara, Guber-Gritsa; Puncte: Kacha, Mayo-Robson	Zonturi: Shoffar, Huberritsa; punctul Kach, Mayo-Robson
Tulburări dispeptice	Greață, flatulență, râs	Greață, vărsături, flatulență, uneori diaree de scurtă durată	Polyphecia, scaun kashitseobrazny, genial, uneori alternând diaree și constipație
Koprogramma	Normă	Un steatore normal sau instabil	Steatoree cu grăsime neutră, mai puțin frecvent cu creatină
Amilaza de sânge și urină	Creșterea crescătoare	A crescut	Poate fi ridicată sau normală
Ultrasunete	Creșterea dimensiunii părților pancreasului (poate fi normală)	Creșterea pancreasului, contururile fuzzy, scăderea ecogenității	Hyperechogenicitatea pancreasului, modificarea formei, mărimii, contururilor, lărgirea ductului Virpsong
EGDS	Semne de duodenită, papilită	Semne de duodenită, papilită	Există opțiuni

Indicații pentru consultarea altor specialiști

Cu o afecțiune severă a pacientului cu pancreatită cronică, sindromul durerii persistente abdominale, dezvoltarea complicațiilor, o consultație cu un chirurg și endocrinolog este prezentată. Prezența unui proces volumetric în glandă necesită consultarea unui oncolog pediatru. Pentru a confirma natura ereditară a pancreatitei, este recomandată o consultație genetică.

În cazul bolilor concomitente ale altor organe și sisteme, este necesară consultarea medicilor de specialități adecvate (pulmonolog, endocrinolog, nefrolog, neurolog, etc.).

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]