Diagnostics anchilozantă juvenilă spondilită

Când se diagnostichează spondilita juvenilă, trebuie să se țină seama de criteriile de clasificare și diagnostic existente pe baza unei combinații de date anamnestice, manifestări clinice și a minimului necesar de studii suplimentare:

• Radiografia pelvisului;
• Raze X, RMN și CT ale coloanei vertebrale și articulațiilor periferice (în prezența datelor clinice);
• examinarea oftalmologului pe o lampă cu fantă pentru a verifica prezența și natura uveitei;
• examinarea funcțională a inimii;
• analiza imunogenetică (tastarea HLA-B27).

Cele mai acceptabile, criteriile de clasificare universal acceptate pentru grupul de spondilita juvenilă - criteriile propuse de Grupul European pentru Studiul spondiloartropatiiie (ESSG), care au fost foarte apreciate de sensibilitatea și specificitatea lor în cadrul studiilor multicentrice internaționale.

Criterii de clasificare ale Grupului european pentru studiul spondiloartropatiei

• Durerea în coloanei vertebrale și / sau artrita (asimetrică, predominant a extremităților inferioare).
• Unul sau mai multe dintre următoarele criterii (actuale sau anterioare):
  • prezența în rude de gradul I sau doi de rudenie a spondilitei anchilozante, a psoriazisului, a artritei reactive, a bolii Crohn sau a colitei ulcerative;
  • psoriazis;
  • boala intestinului inflamator (boala Crohn sau colita ulcerativa, confirmata radiografic sau endoscopic);
  • uretrite, cervicite sau diaree acută care au apărut cu o lună înainte de debutul artritei;
  • dureri intermitente la nivelul feselor;
  • durere în tocuri;
  • sakroileită, confirmată radiografic (etapa bilaterală II-IV sau etapa III-IV unilaterală).

Criteriile de clasificare spondiloartrita sunt optime pentru a distinge această serie de boli cu artrită reumatoidă juvenilă, cu toate acestea, impunerea acestui grup în ceea ce privește formularea diagnosticului este inadecvat, deoarece înseamnă conceptul de „spondiloartrita nediferențiată“ și diagnosticați conform ICD-10 cod diagnostic pentru ambele M46, adică în afara rubricii de artrită juvenilă (M08). Diagnosticul artritei cronice juvenile (ACJ) este cea mai potrivită pentru a face referire prespondilicheskih stadiul juvenil spondilita anchilozanta, când boala poate încă nu îndeplinesc criteriile general acceptate AC. Că acest diagnostic face posibil să nu cu bună știință diagnostic incorect al artritei reumatoide juvenile în acele situații în care probabilitatea de spondilita suplimentare. Pentru a concentra atenția asupra rezultatului prezis a justificat formularea diagnosticului ACJ caietul de sarcini fac „HLA-B27-asociate“ la acei pacienți care au suferit de studiu imunogenetice a fost identificat antigenul HLA-B27.

Verificarea diagnosticul de spondilită anchilozantă juvenilă este competentă numai în cazul în conformitate cu criteriile internaționale general acceptate ale spondilitei anchilozante, dintre care cele mai frecvente sunt acum abilitate să modifice criteriile New York. Rețineți că aceste criterii sunt orientate în principal spre eșecul vădită a coloanei vertebrale și dovezi radiografice de Sacroileita. Acest fapt face dificilă utilizarea acestor criterii pentru diagnosticul de stadiile incipiente ale bolii, în special la copii, luând în considerare caracteristicile minorului începe implicarea întârziată în scheletul axial și dificultățile în verificarea Sacroileita radiologice la copii și adolescenți din cauza incompletitudinea proceselor de osificare a scheletului.

Modificate criteriile de la New York pentru spondilita anchilozantă

Criterii	Simptome
Radiografie	Sacroiliita: stadiul II bilateral sau etapa III-IV unilaterală
Criterii clinice	Durere și rigiditate în partea inferioară a spatelui, care durează cel puțin 3 luni, scade în exerciții fizice și nu trece după odihnă Limitarea mobilității coloanei vertebrale lombare în planurile sagital și frontal Reducerea excursiilor în piept în raport cu norma de vârstă
Criterii de diagnosticare a spondiloartritei anchilozante	Diagnosticul unei anumite spondilite anchilozante este determinat de prezența unei radiografii și cel puțin un criteriu clinic Spondilita anchilozantă probabilă poate fi suspectată, bazată numai pe criterii clinice sau numai de la radiologie

Există, de asemenea, criterii de diagnostic internaționale (special concepute pentru diagnosticul de grup spondilită anchilozantă juvenilă din reumatologi din Germania), cunoscută în literatura de specialitate ca și criteriile Garmisch-Partenkirhten că, în ciuda sensibilitatea și specificitatea ridicată nu sunt recunoscute până în prezent și nu permit să verifice diagnosticul de spondilită anchilozantă juvenilă .

Criteria juvenilă a anilologiei spirituale (Garmish-Partenkirchen, 1987)

Principalele criterii	Criterii suplimentare
Pauciartrita asimetrică (mai puțin de cinci articulații), predominant ale membrelor inferioare la debutul bolii (în primele 3 luni)	Poliartrita (mai mult de patru articulații) la debutul bolii
Entezopatiya	Sexul masculin
Durerea din regiunea lombosacrală	Varsta de debut a bolii mai mult de 6 ani
Iridocilită acută	Prezența antigenului HLA-B27
	Agregarea familială pentru bolile din grupul de spondiloartrite seronegative

Două criterii principale sau una sau două majore și două suplimentare sunt probabil spondilita anchilozantă juvenilă; aceleași criterii și sacroileită validă radiologic (etapa bilaterală II sau unilaterală, cel puțin etapa III) - o anumită spondilită anchilozantă juvenilă.

Criteriile de diagnostic din Vancouver pentru artrita psoriazică juvenilă

Anumite artrite psoriazice juvenile: artrita și o erupție cutanată tipică psoriazică sau artrita și trei dintre următoarele criterii ("mici"):

• modificări ale unghiilor (simptomul "cartuș", onicholiza);
• psoriazisul la rudele de gradul I sau II de rudenie;
• erupție asemănătoare psoriazisului;
• dactylitis.

Probele artritei psoriazice juvenile: artrita și două din cele patru criterii mici.

Principalele criterii pentru diagnosticarea bolii lui Reiter la copii (triada schimbărilor):

• artrita;
• konyunktivit;
• uretrita.

Diagnosticul artritei enteropatice (pe fundalul bolilor inflamatorii intestinale cronice) este prezentat în prezența:

• artrita;
• boli cronice ale intestinului (boala Crohn, colită ulcerativă), verificate prin examinare endoscopică și histologică.

Un aspect important al diagnosticului de spondilită anchilozantă juvenilă - un examen fizic cu o evaluare a stării funcționale a coloanei vertebrale. Grupul de lucru ASAS (grup de experți internațional, care colectează date clinice și științifice, folosind opiniile experților și abordări statistice pentru o apreciere mai bună și înțelegere a evoluției UA) recomandă să evalueze mobilitatea coloanei vertebrale este ușor metode viabile de evaluare, în mod obiectiv reflectă schimbările în toate părțile coloanei vertebrale.

Pentru a identifica restricțiile de circulație în planul sagital este utilizat Thomayer simptom - determinarea unei distanțe de la vârful degetelor la podea, la înclinarea maximă înainte, fără a îndoi genunchii. În mod normal, nu ar trebui să depășească 5 cm. Trebuie avut în vedere faptul că pacienții cu mobilitate limitată a coloanei vertebrale, dar cu o bună mobilitate în articulația șoldului poate ajunge la podea, la nivelul coloanei vertebrale lombare, în același timp, va conduce, fără de obicei pentru o persoană cu arc convexitate sănătos în sus. Acest test se aplică la populația pediatrică nu posedă specificitatea necesară, deoarece este determinată deseori la copii și adolescenți cu patologie ortopedică non-inflamatorii și violare loc comun de postura si copil deconditionarea fizice.

Pentru a evalua mobilitatea coloanei vertebrale lombare, folosind testul Schober: pacientul într-o poziție în picioare pe linia mediană a spatelui marca un punct de pe linia imaginară care leagă spate coloanei vertebrale iliace superioare. Apoi marcați al doilea punct, la 10 cm deasupra primului. Apoi pacientul este rugat să se îndoa cât mai mult posibil, fără a îndoi genunchii și în această poziție se măsoară distanța dintre două puncte. În mod normal, ar trebui să crească la 15 cm sau mai mult. Trebuie avut în vedere faptul că evaluarea stării funcționale a coloanei vertebrale lombare corespunzătoare în acest test, care, în spondilită anchilozantă juvenilă afectate mai târziu de toracoinferioare departament. Mai informativ a modificat testul Schober diferă de cea anterioară prin aceea că cele două puncte nota 5 și 15 cm deasupra liniei care leagă spate coloanei vertebrale iliace superioare. Cercetătorii străini, pe baza studiilor populaționale la copii și adolescenți de sex și vârstă diferite, au stabilit și au redus la tabelele corespunzătoare valorile normale pentru testul Schober modificat.

În criteriile de diagnosticare se iau în considerare limitările mobilității coloanei vertebrale lombare în două planuri, prin urmare este necesar să se evalueze mișcările coloanei vertebrale lombare și în planul frontal. Pentru aceasta, în această secțiune este utilizată o măsurare laterală de flexiune. În primul rând, să definească distanța dintre vârful degetului mijlociu și podea, după care pacientul este rugat să se aplece lateral (fără a trunchiului înainte și îndoirea genunchiului), iar această distanță se măsoară din nou folosind linia verticală în picioare pe podea. În acest caz, diferența dintre distanța inițială și distanța după panta este estimată. În mod normal, această diferență ar trebui să fie de cel puțin 10 cm.

Pentru a evalua funcția coloanei vertebrale toracice, se efectuează testul lui Ott, determinând distanța dintre două puncte: la nivelul celei de-a VII-a vertebre cervicale și 30 cm mai jos. În mod normal, atunci când este înclinat, acesta este crescut cu 5-7 cm. Trebuie subliniat necesitatea executarea corectă a testului cu cerința de maximă îndreptare înapoi pentru a porni măsurătoarea. Ea are o specificitate scăzută, ca și la pacienții cu cifoză juvenilă (boala Scheuermann Mau) prezintă adesea valori mai mici comparativ cu pacienții cu spondilită anchilozantă juvenilă.

Restricție de excursie în piept - un test important impus în criteriile pentru diagnosticul de spondilita anchilozanta, care poate indica implicarea în procesul patologic al articulațiilor costale-vertebrale și coaste toracice. Excursionarea pieptului - diferența dintre circumferința sa în timpul inspirației și exhalării la nivelul coastei IV. În normă (în funcție de sex și vârstă), ar trebui să fie de cel puțin 5 cm.

Cu implicarea procedurii coloanei cervicale este necesară pentru a evalua mobilitatea în toate direcțiile, ca în spondilita anchilozantă juvenilă, spre deosebire de boli degenerative de disc, a încălcat toate tipurile de mișcări. Flexia coloanei cervicale este evaluată prin măsurarea distanței bărbie-sternului, care în mod normal ar trebui să fie 0 cm. Pentru a determina severitatea cervicale utilizare cifoză simptom Forestier, măsurarea distanței de la occipital la perete instalarea pacientului înapoi la peretele presat împotriva palele în acesta, fese si tocuri . Incapacitatea de a obține un perete gât-la-prezinta leziuni ale coloanei cervicale, iar distanța, măsurată în centimetri, poate servi ca un indicator dinamic al severității acesteia.

Turnurile și înclinările în coloana cervicală sunt măsurate cu un goniometru, iar în mod normal unghiul de rotație trebuie să fie de cel puțin 70 °, iar unghiul de înclinare laterală trebuie să fie de cel puțin 45 °.

Studiile instrumentale ajută la detectarea modificărilor inflamatorii și structurale ale sistemului musculoscheletic.

Evaluarea radiologică a înfrângerii scheletului axial la copii și adolescenți prezintă dificultăți semnificative din cauza incompletitudinea proceselor de osificare a scheletului. Este cunoscut faptul că-raze X a pelvisului în copilărie suprafeței articulare intactă a articulației sacroiliace nu poate privi neted și clar, acestea sunt de multe ori sloturi non-uniforme au o lățime care poate fi interpretat în mod eronat ca o manifestare a Sacroileita. Cu toate acestea, chiar și cu zone de severitate substantiale pot identifica germeni indiscutabile articulatiilor sacroiliace radiografice, de exemplu, osteoscleroza cu așa-numitul fenomen psevdorasshireniya spațiu comun exprimat sau eroziunilor osoase izolate cu „poduri“, etapa corespunzătoare III și chiar anchiloză completă.

Există mai multe gradări ale evaluării radiologice a sacroilitei. Cea mai comună și mai răspândită diviziune în patru etape, conform lui Kellgren (inclusă în criteriile de diagnosticare).

Stadiile cu raze X ale sacroileitei în conformitate cu Kellgren (criteriile de la New York)

Etapă	Schimbări	Caracteristici
0	Normă	Fără modificări
1	Suspiciunea sacroiliitei	Suspiciunea schimbărilor (marginile neclarizate ale articulațiilor)
II	Minimul	Zone mici locale de eroziune sau scleroză fără modificări ale lățimii spațiului articulației
III	Moderat	Semnele moderat sau semnificativ pronunțate de sakroileită: eroziunea, scleroza, mărirea, îngustarea sau anchiloza parțială a articulației
IV	Semnificativ	Schimbări semnificative cu anchiloză completă a articulației

Aceste criterii sunt similare cu cele cinci etape ale sacroileitei propuse de C. Dale. Caracteristici comune pentru ambele grade:

• Modificările la prima etapă sunt suspecte pentru sacroliita, adică osteoscleroza subchondrală, unele neuniformități și neclarități ale suprafețelor articulare, care nu exclud posibilitatea unei imagini radiografice legate de vârstă;
• la etapa II includ modificări patologice evidente (osteosclerosis exprimate nu numai iliace ci părți sacrale ale spațiului comun, psevdorasshirenie spațiu comun și / sau zone limitate cu eroziuni).

Conform clasificării Dale, se disting etapele de artrită psoriazică (modificări unilaterale) și lib (schimbări bilaterale); Etapa III, în detaliu, reflectă posibilitatea regresiei sclerozei subcondrale și a prezenței eroziunii; Stadiul IV - anchiloza parțială (corespunde în mod formal etapei a III-a conform lui Kellgren); Stadiul V - anchiloză completă. Pentru evaluarea cantitativă a leziunii departamentelor de pe coloana vertebrală, panelul de experți ASAS a propus un indice al progresiei radiologice a BASRI, evaluat în bile la următoarele poziții.

• Raza raze X a sacroileitei (0-4 puncte).
• Modificările în raze X ale coloanei vertebrale (proiecția directă și laterală a proiecție lombară și laterală a coloanei vertebrale cervicale) cu un scor al severității modificărilor din fiecare segment în următoarele grade:
  • 0 este norma (fără schimbare)
  • I - suspiciune (nu există schimbări evidente);
  • II - modificări minime (eroziune, quadratizare, scleroză - sindesmofite pe două vertebre și mai mult);
  • III - modificări moderate (sindesmofiți cu mai mult de trei vertebre - fuziunea a două vertebre);
  • IV - schimbări semnificative (fuziune cu implicarea a mai mult de trei vertebre).

Utilizarea în diagnosticul leziunilor scheletului axial, în special sakroi Leith, CT oferă asistență de neprețuit în identificarea modificărilor survenite în cazul insuficiente radiografie conținut informațional. Abilitatea de a obține imagini în secțiune transversală a articulației sacroiliace permite vizualizarea schimbărilor structurale în toate părțile lacunelor comune și de a obține o imagine mult mai fidelă a primelor modificări osoase (dispariția continuă a plăcii osoase reflex, eroziunea locală, osteoscleroza subcondrală, decalaj psevdorasshirenie). Detecta schimbări inflamatorii timpurii sakroileialnyh articulațiilor și a structurilor suprapusă coloanei vertebrale ajută IRM, cu toate acestea, metodologia de aplicare a acestei metode în diagnosticul Uniunii Africa de Sud are nevoie de încă în studiu și de îmbunătățire.

Metodele imagistice cu ultrasunete pot confirma sinovita în articulațiile periferice, ceea ce este important pentru evaluarea activității și a tacticii tratamentului.

Modificările parametrilor de laborator în spondilita anchilozantă juvenilă nu sunt specifice și nu pot fi semnificative nici în diagnostic, nici în dezvoltarea tacticii de tratament. Deoarece datele diferiților autori, și observațiile noastre la 1/4 pacienți cu spondilită anchilozantă juvenilă, precum și la adulți spondilitei anchilozante, valoarea ESR și alți indicatori ostrovospalitelnyh nu depășesc valorile normale. În același timp, pentru ceilalți 1/4 pacienți, activitatea caracteristică umorală ridicată este caracteristică, adesea având tendința de a persista și corela, de regulă, cu severitatea artritei periferice.

Anumite semnificație clinică este HLA-testare, în special identificarea antigenilor și B27 incluse în CREG - B7 rpynny ( «cruce reactiv grup»). Este important de remarcat faptul că studiile imunogenetice au fost efectuate nu numai rol de diagnostic, prognostic ca ca B27 antigen este prezent într - un genotip nu toți pacienții cu spondilită anchilozantă juvenilă (75-90%), dar prezența ei definește unele caracteristici ale bolii. Transportul de HLA-B27-antigen asociat cu o frecvență mai mare de poliartrite, tarzita, implicând articulațiile mici ale mâinilor și picioarelor, dactylitis, uveita, activitate ridicată de laborator persistența și măsuri absolute ridicate de activitate, în special VSH, CRP și IgA.

Diagnostice diferențiale

În acele etape în care tabloul clinic al bolii este prezentat sindromul articular izolat, o importantă valoare diagnostic diferențial da caracteristică calitativă a artritei, care în primul rând pentru a distinge spondilita anchilozantă juvenilă, și boli ale spondiloartrita cerc.

Diferențierea spondilită anchilozantă juvenilă și alte spondiloartropatiiie minori, bazate în principal pe datele anamnestice ale conexiunii cronologică, cu un episod acut de boli sau infecții intestinale urinogenous, și un pacient sau de rudele sale cele mai apropiate de psoriazis cutanat, boala Crohn sau colita ulcerativă. Este necesar să subliniem încă o dată că o distincție spondilită juvenilă clară anchilozantă alte spondiloartropatiiie nu este întotdeauna posibilă datorită generalitatea principalelor semne clinice, tendința de a trece între sindroamele și boli ale acestui grup o oportunitate de a forma un tablou clinic al spondilitei anchilozante juvenile în rezultatul oricărei anchilozantă.

O condiție necesară pentru diagnosticul diferențial al spondilitei anchilozante juvenile - eliminarea tuturor natura non-boala reumatică, capabilă să provoace similară juvenilă spondilită anchilozantă simptome clinice: sepsis si infectie (tuberculoase, brutselloznogo și colab.), Artrita sau sacroiliitis, diverse patologii ale genezei neinflamatorie aparatului locomotor (displazii osteochondropathy și colab.). În cazuri rare, poate fi necesar să se diferențieze cu boli hematologice sau novoobrazrovaniyami. Malignități suplimentare „masca reumatice“, sindromul articular deosebit, ossalgiya si dureri de spate, de cele mai multe ori apar in boli sistemice sanguine, neuroblastomul și tumorile neuroectodermale primitive ale grupului (sarcom Ewing și altele.).

În simptomele acute acute ale leziunilor scheletice axiale cu sindrom de durere semnificativă și absența artritei periferice, copilul necesită mai întâi eliminarea bolilor non-reumatice.

Manifestările acute de artrită într-un număr limitat de articulații, în special combinate cu semne de leziune periarticulară, necesită excluderea osteomielitei, atât acută, subacută cât și multifocală cronică. Pentru ultimele simptome, de asemenea, tipice ale scheletului axial, uneori cu o componenta semnificativa de durere, și în cursul lung - dezvoltarea de distrugere nu numai a articulațiilor periferice, dar, de asemenea, a corpurilor vertebrale.

Indicații pentru consultări ale altor specialiști

• Oculistul. Pe lămpile cu fantă, la fiecare 3-6 luni, toți pacienții cu artrită juvenilă sunt examinați pentru a exclude dezvoltarea subclinică a uveitei și complicațiile tratamentului medicamentos; cu o variantă oligoarticulară de artrită juvenilă pentru a exclude dezvoltarea subclinică a uveitei și a complicațiilor medicamentului cu debut precoce și prezența ANF.
• Endocrinolog. Necesitatea de a monitoriza pacienții cu artrită juvenilă pentru a exclude dezvoltarea subclinice uveita și complicații medicale cu simptome severe de hipercorticismului exogene, displazie, toleranță scăzută la glucoză.
• Otolaringolog. Inspectia este necesara pentru a gasi si dezinfecta focarele de infectie cronica in nazofaringe.
• Medicul dentist. Identificați cariile dentare, displazia creșterii fălcilor, dinților și mușcăturii. Inspectați pacienții cu suspiciune de "sindrom uscat" (sindromul Sjogren).
• specialist în TB. Consultarea este necesară cu o reacție pozitivă Mantoux, limfadenopatie, pentru a aborda posibilitatea utilizării tratamentului cu anticotokine cu blocante ale TNF-a.
• Podiatru. Pacienții sunt examinați cu eșec funcțional al articulațiilor, creșterea osoasă în lungime, subluxații, pentru dezvoltarea măsurilor de reabilitare, determinarea indicațiilor pentru tratamentul chirurgical.
• Geneticianul. Consultarea este necesară pentru mai multe anomalii mici de dezvoltare, sindromul de displazie a țesutului conjunctiv.

[1], [2], [3], [4]