Cum este tratată spondilita anchilozantă juvenilă?

Metode non-farmacologice pentru spondilita anchilozantă juvenilă

În tratamentul spondilitei anchilozante juvenile, trebuie pus un accent deosebit pe învățarea pacientului a unui regim rațional, dezvoltarea stereotipului funcțional corect și un set atent elaborat de exerciții terapeutice (LFK) care vizează limitarea încărcărilor statice, menținerea unei posturi corecte și menținerea unei amplitudini de mișcare suficiente la nivelul articulațiilor și coloanei vertebrale. Este important să se încurajeze pacientul să efectueze exerciții fizice zilnice pentru a preveni cifoza progresivă. Terapia ERT intensivă și în special procedurile balneologice, care provoacă adesea exacerbări, trebuie utilizate cu precauție la pacienții cu AIJ care au manifestări active (sau subacute) de artrită periferică și/sau entezită. Terapia cu laser magnetic poate fi utilizată destul de mult, în special în tratamentul coxitei, precum și electroforeza cu clorură de litiu 5%, hialuronidază (lidază) și alți agenți antifibrotici.

Tratamentul medicamentos al spondilitei anchilozante juvenile

Obiectivele tratamentului pentru spondilita anchilozantă juvenilă:

• suprimarea activității inflamatorii și imunologice a procesului;
• ameliorarea manifestărilor sistemice și a sindromului articular;
• menținerea capacității funcționale a articulațiilor;
• prevenirea sau încetinirea distrugerii articulațiilor și a dizabilității pacientului;
• obținerea remisiunii;
• îmbunătățirea calității vieții pacienților;
• minimizarea efectelor secundare ale tratamentului.

Tacticile terapeutice pentru spondilita anchilozantă juvenilă nu sunt practic foarte diferite de cele pentru spondilita anchilozantă la adulți. Depinde în principal de spectrul manifestărilor clinice ale bolii într-un stadiu sau altul.

Medicamente antiinflamatoare nesteroidiene

AINS sunt indispensabile în tratamentul spondilitei anchilozante juvenile ca agenți simptomatici care pot reduce și chiar ameliora complet manifestările de durere și inflamație la nivelul articulațiilor.

Lista AINS aprobate pentru utilizare în practica pediatrică este foarte limitată, în special pentru copiii de vârstă preșcolară, pentru care marea majoritate a AINS sunt medicamente „off-label”.

Având în vedere gama largă de efecte secundare induse de AINS, ar trebui să se acorde preferință unei noi clase de compuși nesteroidieni, așa-numiții inhibitori selectivi COX-2. Printre medicamentele din această clasă, doar nimesulida poate fi utilizată practic fără restricții de vârstă; aceasta este prescrisă copiilor în doză de 5 mg/kg pe zi. Meloxicamul este aprobat pentru utilizare numai la copiii cu vârsta peste 12 ani în doză de 0,15-0,25 mg/kg pe zi.

Acești agenți sunt mai puțin toxici pentru tractul gastrointestinal și rinichi, având o bună activitate antiinflamatorie.

Nimesulida, în plus, având acțiune antihistaminică și antibradicinină, servește ca medicament de elecție pentru pacienții cu boli alergice concomitente și astm bronșic și este, de asemenea, considerată medicamentul cel mai dovedit patogenetic, deoarece este un derivat al sulfonanilidei înrudit cu sulfasalazina. La pacienții cu activitate crescută a bolii, este posibilă o acumulare treptată a potențialului antiinflamator al inhibitorilor selectivi COX-2 pe parcursul a 2-3 săptămâni, adică un efect antiinflamator pronunțat al medicamentelor poate să nu apară la fel de repede ca în cazul utilizării indometacinului sau a dozelor mari de diclofenac. Cu toate acestea, după obținerea unui efect terapeutic, efectul antiinflamator al acestui medicament este aproape identic cu eficacitatea diclofenacului. Trebuie subliniat faptul că la unii pacienți cu spondilită anchilozantă juvenilă extrem de activă, precum și la adulții cu spondilită anchilozantă, eficacitatea selectivă a indometacinului apare cu un răspuns insuficient la orice alte AINS. Acești puțini pacienți sunt forțați să ia indometacin, în ciuda celei mai mari frecvențe a reacțiilor adverse cauzate de acesta dintre toate AINS.

Indometacinul este prescris copiilor în doză de 2,5 mg/kg greutate corporală pe zi. Diclofenacul este, de asemenea, utilizat într-o doză similară (2,5-3 mg/kg). Naproxenul în doză de 10-15 mg/kg (pentru o perioadă scurtă de timp pentru a suprima activitatea - 20 mg/kg) sau piroxicamul (0,3-0,6 mg/kg la copiii cu vârsta peste 12 ani) pot fi utilizați cu succes, fără a uita, însă, de toxicitatea gastrointestinală ridicată a acestuia din urmă. Alte AINS pentru AIJ, de regulă, sunt ineficiente.

Recomandările generale privind durata utilizării AINS în artrita idiopatică juvenilă (AIJ) se concentrează pe menținerea semnelor de activitate a bolii, în principal a sindromului articular. După ameliorarea semnelor de activitate, tratamentul cu AINS trebuie continuat timp de 1,5-2 luni.

Tratament antiinflamator de bază al spondilitei anchilozante juvenile

Indicațiile pentru utilizarea medicamentelor modificatoare de boală (de bază) sunt activitatea persistentă a bolii cu artrită periferică, entezită și uveită. Este recomandabilă și justificată patogenetic utilizarea sulfasalazinei ca medicament de bază în doză de 30-50 mg/kg pe zi (în total nu mai mult de 2 g pe zi).

Pentru a preveni reacțiile adverse grave care pot apărea la o proporție mică de pacienți cu caracteristici metabolice individuale (tip acetilare lentă), doza terapeutică zilnică completă se atinge treptat, pe parcursul a 1,5-3 săptămâni, începând cu 0,25 g/zi, sub controlul stării generale de bine și al analizelor de sânge periferic. Sulfasalazina trebuie evitată la pacienții cu nefropatie IgA, deoarece poate agrava severitatea sindromului urinar.

^{În ultimii ani, metotrexatul în doză de 10 mg/m2} pe săptămână a fost utilizat ca medicament de bază pentru spondilita anchilozantă juvenilă, iar la unii pacienți este justificată utilizarea unei combinații de sulfasalazină și metotrexat. Metotrexatul se prescrie oral sau intramuscular (subcutanat) într-o zi fixă a săptămânii, administrarea parenterală fiind caracterizată printr-o tolerabilitate mai bună și o eficiență mai mare datorită unei biodisponibilități mai bune în comparație cu administrarea orală. Metotrexatul se prescrie în cazurile de activitate clinică și de laborator persistentă, rezistentă la tratament, în special în combinație cu artrita erozivă a articulațiilor mici ale picioarelor, uveită recurentă și la pacienții cu nefropatie IgA. Acidul folic este, de asemenea, utilizat pentru a îmbunătăți tolerabilitatea metotrexatului. În ziua administrării, se recomandă anularea AINS (în special diclofenac) sau reducerea dozei.

La o proporție semnificativă de pacienți cu spondilită anchilozantă juvenilă, tratamentul de bază nu este utilizat fie din cauza toleranței slabe la sulfasalazină și a imposibilității de a administra metotrexat (de exemplu, cu focare concomitente de infecție, boli virale frecvente, gastroduodenită erozivă), fie din cauza lipsei indicațiilor clinice pentru prescrierea agenților de bază. Experiența noastră, în concordanță cu opinia majorității celorlalți cercetători, arată că medicamentele de bază sunt ineficiente în leziunile spinale izolate (așa-numita formă centrală de spondilită anchilozantă juvenilă).

Tratamentul cu glucocorticoizi al spondilitei anchilozante juvenile

Uneori este necesară prescrierea de corticosteroizi în doze de 0,2-0,5 mg/kg pe zi, ca echivalent al unor doze mari de AINS. Utilizarea corticosteroizilor este justificată la pacienții cu activitate crescută persistentă pe termen lung a bolii, cu modificări stabile pronunțate ale parametrilor imunității umorale, precum și în cazul dezvoltării unor manifestări sistemice precum nefropatia asociată cu IgA sau uveita, cu condiția ca utilizarea AINS în doze adecvate să fie ineficientă. La pacienții cu simptome predominante de afectare scheletică axială, în special cu durere inflamatorie severă și rigiditate la nivelul coloanei vertebrale, o scădere a excursiei respiratorii, este eficientă o terapie pulsată de trei zile cu metilprednisolon 15 mg/kg (atât ca tratament unic, cât și programatic, de exemplu, trimestrial).

De mare importanță este efectuarea injecțiilor intraarticulare, precum și introducerea corticosteroizilor în locurile cu cele mai pronunțate entezite și tenosinovite. Pentru injecțiile intraarticulare se utilizează corticosteroizi cu eliberare prelungită: preparate de betametazonă, triamcinolonă și, mai rar, metilprednisolonă. În țările europene și America de Nord, în practica pediatrică, pentru injecțiile intraarticulare se utilizează aproape exclusiv triamcinolonă hexacetonidă, ceea ce și-a dovedit în mod repetat avantajul față de alte medicamente în cursul studiilor controlate.

Tratamentul cu medicamente anticitokinice al spondilitei anchilozante juvenile

Căutarea continuă a unor mijloace eficiente de tratament patogenetic al bolilor reumatice a dus la introducerea în practica clinică în ultimii ani a medicamentelor anticitokinice, în principal blocante ale factorului de necroză tumorală (TNF-α). Infliximab, care este un anticorp monoclonal împotriva TNF-α, și etanercept (receptor solubil pentru TNF-α). Acestea au fost utilizate cu succes în cele mai severe cazuri de spondilartrită seronegativă la adulți; medicamentele sunt foarte eficiente în spondilartrita extrem de activă la copii. Posibilitatea utilizării active a acestor medicamente este limitată de limitele de vârstă, deoarece nu sunt înregistrate pentru utilizare la copii și pot fi prescrise doar în situații clinice speciale pentru a depăși refractaritatea la medicamente în absența contraindicațiilor (focare de infecție cronică, infecție tuberculoasă, risc de neoplasme etc.). Mulți ani de experiență în utilizarea infliximabului în spondilartrita la adulți au demonstrat posibilitatea unei scăderi stabile a activității bolii și a unui prognostic îmbunătățit. Infliximab se administrează în doză medie de 5 mg/kg intravenos prin perfuzie la intervale de 2 săptămâni, 4 săptămâni (între a doua și a treia perfuzie) și apoi la fiecare 8 săptămâni. Contraindicațiile pentru utilizarea infliximabului sunt focarele infecțioase netratate, în special infecția tuberculoasă.

Utilizarea unor scheme de tratament raționale pentru pacienții cu spondilită anchilozantă juvenilă, corectarea acestora la timp în caz de ineficacitate sau apariția de noi simptome permite obținerea controlului asupra activității procesului patologic la marea majoritate a pacienților și îmbunătățirea semnificativă a prognosticului.

Evaluarea eficacității tratamentului spondilitei anchilozante juvenile

În practica clinică, criteriile pentru eficacitatea tratamentului sunt scăderea frecvenței și severității recăderilor de artrită periferică și entezită, scăderea activității de laborator și îmbunătățirea capacității funcționale obținute ca urmare a utilizării medicamentelor. Efectul utilizării AINS, corticosteroizilor (orali și intraarticulari) și agenților biologici apare într-un timp scurt - de obicei în primele zile. În schimb, efectul modificator al bolii al medicamentelor de bază poate fi așteptat nu mai devreme de 2-3 luni de utilizare, cu o creștere treptată a eficacității pe măsură ce medicamentul se acumulează în timpul utilizării pe termen lung.

În cercetarea științifică și studiile clinice, se utilizează metode speciale pentru a evalua eficacitatea tratamentului. La adulții cu spondilita anchilozantă (SA), se utilizează BASDAI (Bath Anchilozanta Spondilita Boală Activitate Index), care evaluează cinci indicatori clinici pe baza unui chestionar adresat pacientului folosind scala analogică vizuală BASDAI de 100 mm: durere la nivelul coloanei vertebrale, durere la nivelul articulațiilor, durata și severitatea durerii la nivelul coloanei vertebrale, oboseala și gradul de disconfort care apare în timpul palpării oricărei zone. Indicele BASDAI nu este utilizat pentru a evalua eficacitatea tratamentului la copii din cauza lipsei de validare, precum și a versiunilor speciale de chestionare. În practica pediatrică, o metodă dezvoltată în ultimii ani pentru AIJ poate fi utilizată în acest scop în AIJ. Conform acestei metode, sunt evaluați șase indicatori:

• numărul de articulații „active” (se iau în considerare 75 de articulații);
• numărul de articulații cu funcție limitată ( sunt luate în considerare 75 de articulații);
• VSH și/sau proteină C reactivă;
• evaluarea generală a activității bolii conform medicului (VAS);
• evaluarea stării generale de bine în funcție de pacient sau de părinții săi (VAS);
• evaluarea capacității funcționale folosind Chestionarul de Evaluare a Sănătății Copilăriei (CHAQ).

Dinamica indicatorilor enumerați în timpul procesului de tratament oferă motive pentru a evalua gradul de eficacitate: o îmbunătățire de 30% a indicatorilor ne permite să considerăm efectul moderat pozitiv, 50% - bun; 70% - foarte bun.

Complicații și efecte secundare ale tratamentului spondilitei anchilozante juvenile

Gama de efecte secundare ale tratamentului medicamentos variază și depinde de grupa farmacologică, precum și de medicamentul specific utilizat.

Spectrul de efecte secundare ale AINS include următoarele, enumerate în ordinea priorității:

• gastropatie sub formă de dispepsie și/sau dezvoltarea de leziuni ale membranei mucoase a tractului gastrointestinal superior induse de AINS, cele mai caracteristice pentru indometacin, acid acetilsalicilic, piroxicam, diclofenac;
• hepatotoxicitate, care este posibilă în cazul utilizării oricăror AINS, cel mai adesea diclofenac;
• nefrotoxicitate, care apare odată cu utilizarea oricăror AINS, inclusiv inhibitori selectivi COX-2;
• mielotoxicitate caracteristică fenilbutazonei, indometacinului;
• reacții adverse din sistemul nervos central observate la utilizarea acidului acetilsalicilic, indometacinului și uneori a ibuprofenului;
• condrodistrucție crescută, caracteristică indometacinului.

Cele mai importante efecte secundare ale sulfasalazinei și metotrexatului sunt hepatotoxicitatea potențială, precum și efectele secundare idiosincratice caracteristice întregului grup de antimetaboliți, care depind de caracteristicile individuale ale fiecărui pacient. În cazul utilizării metotrexatului, apar reacții dispeptice, a căror frecvență crește odată cu creșterea duratei de administrare a medicamentului.

Utilizarea agenților biologici, în special a blocantelor moderne ale TNF-α, este asociată cu un risc ridicat de a dezvolta infecții oportuniste, precum și cu un risc ipotetic de creștere a incidenței neoplasmelor.

Respectarea strictă a recomandărilor privind indicațiile și dozele medicamentelor, precum și monitorizarea efectelor secundare, ajută la prevenirea dezvoltării complicațiilor și a unei părți semnificative a reacțiilor adverse.

Erori și numiri nejustificate

Cele mai frecvente erori în tratamentul spondilitei anchilozante juvenile se referă la prescrierea nejustificată de glucocorticosteroizi cu dezvoltarea hipercorticismului exogen (cel mai adesea în situațiile în care diagnosticul este interpretat eronat ca poliartrită reumatoidă juvenilă). Uneori, medicamentele de bază sunt utilizate în mod nejustificat în cazul supradiagnosticării spondilartritei la pacienții cu artrită periferică și patologie spinală non-reumatică. De asemenea, afectarea izolată a scheletului axial în spondilita anchilozantă juvenilă fiabilă nu reprezintă o bază suficientă pentru tratamentul de bază, deoarece principalul punct de aplicare al acțiunii patogenetice a acestor medicamente este artrita periferică și entezita. Consecințe grave pot fi cauzate de utilizarea fizioterapiei active și a balneoterapiei la pacienții cu sindrom articular periferic „activ” și entezită. Subestimarea infecțiilor comorbide înainte de inițierea tratamentului imunosupresor cu metotrexat și agenți biologici poate duce la complicații potențial periculoase.

Metode chirurgicale de tratament al spondilitei anchilozante juvenile

Conform opiniei general acceptate, debutul juvenil al spondilartritei determină un prognostic nefavorabil în ceea ce privește afectarea articulară distructivă, în special a articulațiilor șoldului. În acest sens, 20-25% dintre pacienții cu spondilită anchilozantă juvenilă la vârsta adultă necesită endoprotezare a articulațiilor mari.

La pacienții pediatrici cu contracturi fixe ale articulațiilor șoldului, se pot aplica cu succes metode de tratament chirurgical cu traumatisme reduse - mioaductofasciotomie, utilizarea unui sistem de distragere a atenției, care îmbunătățește funcția și amână momentul endoprotezării.

Prognoză

Prognosticul pentru viață și conservarea pe termen lung a capacității funcționale este în general favorabil. În cazul spondilitei anchilozante juvenile de lungă durată, de regulă, deja la vârsta adultă cauza dizabilității poate fi distrugerea articulațiilor șoldului, care necesită endoproteze, sau anchiloza articulațiilor intervertebrale ale coloanei cervicale. Leziunile oculare au rareori o evoluție nefavorabilă; aortita agravează prognosticul și poate fi cauza decesului, care apare extrem de rar. Mortalitatea în spondilita anchilozantă juvenilă este afectată de amiloidoză, în acest sens, tratamentul la timp și adecvat al procesului inflamator activ este de o importanță deosebită.

Posibilele căi de evoluție ale spondilitei anchilozante juvenile și prognosticul acesteia ar trebui luate în considerare de către un reumatolog pediatru în orientarea profesională și reabilitarea socială a adolescenților. Este recomandabil să se discute problema bazei genetice a bolii cu pacienții mai în vârstă și cu părinții acestora, ca factor de risc pentru viitorii urmași. Conform literaturii de specialitate, riscul ca un tată heterozigot HLA-B27 să transmită boala fiului său nu este mai mare de 5% și chiar mai puțin fiicei sale. Observația medicală sistematică pe termen lung, cu controlul parametrilor de laborator și corectarea la timp a tratamentului, poate reduce semnificativ riscul complicațiilor spondilitei anchilozante juvenile și poate îmbunătăți prognosticul.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]