Pancreatita cronică: diagnostic

Diagnosticul pancreatitei cronice prezintă dificultăți semnificative din cauza localizării anatomice a pancreasului, a legăturii sale funcționale strânse cu alte organe ale tractului gastro-intestinal, a lipsei unor metode simple de investigare.

Nu și-a pierdut studiul său metoda valorii coproparazitologic, în special în cazul în care efectuează în mod repetat (3-4-5 ori și mai frecvente) - în acest caz, rezultatele studiului sunt mai fiabile. Conform rezultatelor cercetării coproparazitologic poate judeca starea procesului digestiv, care depinde în mare măsură de funcția pancreasului. Când tulburări digestive pancreatogenic sunt cele mai deranjate digestia grăsime (așa cum apare numai din cauza lipazei pancreatice), astfel încât, în aceste cazuri, studiul a constatat în primul rând coproparazitologic steatoree, într-o măsură mai mică - kreato- și amylorrhea.

Metodele de determinare a enzimelor pancreatice din serul sanguin și din urină au fost utilizate pe scară largă în medicina practică pentru diagnosticarea bolilor pancreatice.

Principalele avantaje ale acestor metode sunt relativ simplitatea și laboriositatea lor.

Enzime pancreatice intra in fluxul sanguin în mai multe moduri: în primul rând, de mișcări secretorii și ductal, pe de altă parte, a celulelor acinare în fluidul interstițial și de acolo în limfă și sânge (așa-numitul fenomen de deviere enzime), în al treilea rând, există o absorbție a enzimelor în părțile proximale ale intestinului subțire.

Creșterea nivelului enzimelor din sânge și urină apare atunci când există un obstacol în calea ieșirii secrețiilor pancreatice și a presiunii crescute în canalele pancreatice care duc la moartea celulelor secretoare. Semn de exacerbare a pancreatitei cronice poate servi doar ca o creștere semnificativă a activității amilazei de urină - de zece ori mai mică creștere sau moderată în acest indicator se regăsește și în alte boli acute ale cavității abdominale. Mulți autori acordă o importanță mai mare determinării enzimelor din serul de sânge, mai des o analiză a nivelului de amilază, mai puțin frecvent - tripsină, inhibitor de tripsină și lipază.

Trebuie avut în vedere faptul că conținutul amilazei în urină este dependentă de starea funcției renale, cu toate acestea, în caz de dubiu, dacă funcția renală și simptomele acute de pancreatita cronică, așa-numitul amilazokreatinovy clearance-ul determinat (sau raportul).

O mare importanță în evaluarea stării pancreasului în pancreatita cronică este studiul unei funcții exocrine, în ceea ce privește gradul și natura tulburării, se poate evalua severitatea bolii.

Până în prezent, metoda cea mai comună rămâne sunetele duodenale utilizând diferite stimulente ale secreției pancreatice: secretin, pancreosimin sau cerulein (tacus). În pancreatita cronică, bicarbonații și toate enzimele sunt reduse, în special în forme severe.

Pentru a testa funcția intrasecretorie a pancreasului la glucoza din sânge normală, se folosește un test de toleranță la glucoză. Cu un nivel ridicat de glucoză la naștere, este examinat în sânge un așa numit profil de zahăr.

Metodele cu raze X sunt utilizate pe scară largă în diagnosticul de pancreatită. În mod obișnuit, pe suprafața pancreasului (zone calcificate ale zonelor anterioare de necroză, pietre ale canalelor de glandă) se pot detecta, de obicei, mici imagini de calcificare în regiunea pancreasului pe imaginile sondajului din cavitatea abdominală.

Duodenografia în condiții de hipotensiune arterială artificială a duodenului, care permite detectarea unei creșteri a capului pancreasului, schimbări în BSD, nu și-a pierdut valoarea diagnosticului până în prezent.

Caracteristicile caracteristice ale imaginii cu raze X a înfrângerii capului pancreasului în timpul duodenografiei:

• Creșterea desfășurării bucla duodenului,
• Depresiunea pe peretele interior al părții descendente,
• un semn al lui Frostberg - deformarea conturului intern al părții descendente a duodenului sub forma unei cifre reflectate în oglindă 3,
• două conturări ale peretelui interior ("un simptom al culioanelor") și serarea conturului intern al duodenului.

Spre deosebire de pancreatită, tumora capului pancreatic prezintă o impresie asupra porțiunii restrânse a conturului interior al duodenului, rigidității și ulcerației peretelui său.

ERSGG este utilizat pentru un studiu mai detaliat al regiunii BSD, secțiunea terminală a canalului biliar comun și starea canalelor pancreatice. Metoda este complicată punct de vedere tehnic și nu este sigur: 1-2% dă complicații severe, cu toate acestea, ar trebui să fie utilizat numai în indicații serioase (. Diagnosticul diferențial între tumoră și colab), dar este de mare importanță, mai ales daca diagnosticul diferential este necesar de pancreatita cronica si cancer pancreatic glanda. În literatura de specialitate, există dovezi că ERPHG oferă informații de încredere în pancreatita cronică, în 94% din cazuri, stenoza BAN - in 75-88,8% din leziuni maligne - 90%.

Semnele de pancreatită cronică, conform pankreatogrammy includ circuite de deformare a conductei principale, neuniformitatea lumenul acestuia cu porțiuni de stenoză și dilatare (beaded), modificări în conductele laterale, blocarea conductelor mici (primul și al doilea ordin) cu formarea de extensii de chistice segmente ale glandei contrast heterogenitate , tulburări de evacuare a fluxului principal (rapid - mai putin de 2 minute, lent - mai mult de 5 minute).

Substanța de contrast din canalele pancreatice este injectată cu un duodenofibroscop printr-o canulă într-o cantitate de 3-6 ml. Trebuie evitată introducerea unui volum mai mare, deoarece aceasta crește presiunea intra-fluxului, care la rândul său poate exacerba pancreatita, până la apariția necrozei.

Cazurile diagnosticate complex prezintă angiografie selectivă. În ciuda informativității considerabile, această metodă are o aplicare foarte limitată în clinică din cauza complexității studiului, în principal pentru diagnosticarea diferențială cu procesul neoplazic și în forme severe, dureroase de pancreatită cronică. În prezent, au fost identificate câteva semne angiografice principale ale pancreatitei cronice: îngustarea inegală a lumenului arterelor și venelor, ruptura arterială; deplasarea arterelor și a venelor, care apare datorită creșterii dimensiunii glandei și a procesului de adeziv care are loc în țesuturile înconjurătoare; întărirea sau slăbirea modelului vascular al pancreasului; acumularea de agent de contrast în pancreas; mărirea parțială sau a întregului organ. Cu chisturile pancreasului pe angiograme, este detectat un sit complet lipsit de vasele de sânge.

O mare importanță în diagnosticul și diagnosticul diferențial al pancreatitei are CT. Cu ajutorul său, procesele tumorale și inflamatorii din pancreas sunt recunoscute cu o precizie de până la 85%. În pancreatita cronică, sensibilitatea CT este de 74%.

În ultimii ani, în practica clinică utilizate ultrasunete a pancreasului. Trebuie subliniat că aceasta este una dintre puținele metode care nu este laborioasă și ușoară pentru pacient. Diagnosticul de pancreatită cronică, stabilit pe baza ultrasunetelor, coincide cu finalul clinic în 60-85% dintre cazuri.

Principalele caracteristici ale patologiei pancreasului cu ultrasunete sunt schimbări în structura, ecourile poate fi scăzut (datorită edemului parenchimatos) sau crescută (în detrimentul parenchimului fibros ajustare) intensitate; modificarea dimensiunii (limitată sau difuză); o schimbare a conturului care poate fi neclară (datorită inflamației, umflăturii), neuniformă, jignită (cu inflamație cronică, umflare), subliniată (cu chist, abces, tumoare).

Metodele de cercetare instrumentale sunt de o mare importanță în determinarea naturii și a extinderii bolii pancreatice. Fiecare dintre ele are propriile capacități de diagnosticare și oferă anumite informații. Prin urmare, examinarea pacientului trebuie să se bazeze pe aplicarea integrată a acestor metode.

Este necesar să începeți diagnosticarea cu studii simple și ușor de utilizat, cum ar fi ultrasunete, duodenografie în condiții de hipotensiune artificială. Trebuie avut în vedere faptul că ultrasunetele și CT oferă practic informații identice. Cu o imagine clară cu ultrasunete a pancreasului, CT este impracticabilă. În cazuri neclare cu suspiciune de leziune volumică a BSD și a secțiunii terminale a canalului biliar comun, ERCPH și angiografia selectivă ar trebui incluse în planul de examinare.

Examenul de laborator

Metode obligatorii de examinare

• Analiza generală a unui sânge: creșterea unui ESR, o leucocitoză cu trecerea la stânga la o exacerbare.
• Analiza generală a urinei: prezența bilirubinei, absența urobilinei în varianta pseudotumoroză (icterică); o creștere a α-amilazei în timpul exacerbării, o scădere a formei sclerozante cu o afectare a funcției secretoare externe (norma 28-160 mgDch-ml).
• Analiza biochimică a sângelui: exacerbării - creșterea conținutului de a-amilază (rata de 16-30 g / de caz), lipaze (normal 22-193 U / L), tripsina (rata de 10-60 g / l), y-globulină, acizi sialici , serumucoid, bilirubin datorită fracției conjugate sub formă icterică; glucoză în încălcarea funcției de creștere (formă sclerozantă); o scădere a nivelului albuminei în cursul pe termen lung al formei sclerozante.
• Examinarea funcției exocrine a pancreasului:

Determinarea enzimei (lipază și amilază, tripsina), alcalinitate bicarbonat în conținutul duodenal, înainte și după administrarea de 12-duoden 30 ml de acid clorhidric 0,5%: a fost colectat 6 porții la fiecare 10 min, în mod normal, după administrarea de acid clorhidric în primul două porții de suc, concentrația enzimelor scade, de la 3-4 porții crește, în 6 - ajunge la valoarea inițială sau chiar depășește. În pancreatita cronică cu insuficiență exocrină, există o scădere semnificativă a enzimelor și alcalinității bicarbonatului în toate porțiunile. Testul se efectuează utilizând o sondă gastroduodenală cu două canale cu aspirație separată a conținutului gastric și duodenal;

Lasus test: test de urină pentru hiperaminoacidurie. Cu insuficiență exocrină a pancreasului, raportul fiziologic al aminoacizilor care sunt absorbiți în intestinul subțire este perturbat, ceea ce este necesar pentru utilizarea lor în ficat; ca rezultat, aminoacizii nu sunt digerați și în cantități ridicate sunt excretați în urină. Eșantionul se efectuează după cum urmează: - 30 ml de urină se adaugă 30 ml dintr-o soluție de sulfat de zinc 2% și după 24 ore de microscopie urina detectat in sediment cristale polimorfe urinare de negru-gri-purpuriu sau de culoare gălbuie;

Testul glicoamiasemic: determinarea nivelului de a-amilază din sânge înainte și după 3 ore după încărcarea a 50 g de glucoză. O creștere a concentrației de a-amilază în sânge mai mare de 25% indică o patologie a pancreasului;

Testul Prozerin: determinarea conținutului de a-amilază urinară (norma 28-160 g / chl) înainte de administrarea a 1 ml de soluție 0,06% de proserină și la fiecare 0,5 ore timp de două ore după administrare. Nivelul a-amilazei din urină după introducerea prosirinei crește de la 1,6-1,8 ori și după 2 ore revine la nivelul inițial. În cazul pancreatitei cronice de grad ușor și moderat, nivelul inițial al a-amilazei este normal, după adăugarea de prozerin crește de mai mult de 2 ori și după 2 ore nu revine la normal. Când forma recurentă este agravată, concentrația inițială de a-amilază este mai mare decât în mod normal, după adăugarea de prozerin aceasta crește și mai mult și după 2 ore nu revine la normal. Cu formă sclerozantă, nivelul inițial al a-amilazei este sub normal și după stimulare nu crește.

Secretin-pankreoziminovy testul: determinarea alcalinității bicarbonat și concentrațiile enzimelor a-amilază, lipază și conținutul duodenale bazalt tripsinei, și apoi , după administrare intravenoasă secretină administrarea secvențială într - o doză de 1,5 CP / kg greutate corporală (stimulează eliberarea porțiunii lichide a unui bicarbonat bogat suc pancreatic; după administrare, conținutul duodenal este eliminat în decurs de 30 de minute); pancreozymin și o doză de 1,5 U / kg greutate corporală (stimulează secreția de enzime pancreatice) și conținutul duodenal obținut în 20 min. După administrarea numărului secretină bicarbonați creșteri ale ratei comparativ cu bazala 10-11 ori, cantitatea de enzimă în 20 min (debit) este crescută după administrarea pancreozymin urmează: a-amilazei în 6-9 ori, de 4-5 ori lipaza, tripsina în 7-8 ori. În faza inițială de pancreatită cronică este o creștere a performanței (tip hipersecretorii), denumit de obicei scad (giposekretornyytip).

• Studiul funcției incrementale a pancreasului - un test pentru toleranța la glucoză: toleranța este redusă în cursul lung al bolii, în special în cazul variantei sclerozante.
• Coprocytotramma: o textura grasa, fibre nedigerate, creator, steatorie, amiloeoră cu insuficiență exocrină exprimată.

Unii medici sugerează folosirea testului de iodolipolid ca test de screening pentru pancreatită cronică . Se bazează pe capacitatea lipazei de a descompune iodolipolul, ducând la eliberarea iodurii, care se excretă în urină. Testul se efectuează după cum urmează. Pacientul urinează la ora 6 dimineața, apoi ia 5 ml soluție 30% de iodolipol, consumând 100 ml de apă. S - a adăugat în continuare, 4 porții de urină colectate :. La 1, 1,5, 2 și 2,5 ore de la fiecare încărcare lot 5 ml de urină, este oxidat 1 ml de 10% acid -rastvorasernoy la 1 ml dintr - o soluție 2% soluție de azotat de sodiu și cloroform, scuturat bine. Intensitatea și viteza de apariție a culorii roșii (iod liber) în cloroform servesc ca indicatori ai activității lipazei, sunt marcate semi-cantitativ cu 1-4 plusuri. În cazul activității normale a lipazei pancreatice, se observă următoarele rezultate: 1 porție + sau ±; 2 porțiuni ++ sau +; 3 porțiuni +++ sau ++; 4 porțiuni ++++ sau +++.

Activitatea insuficientă a lipazei și, prin urmare, funcția insuficientă a pancreasului se manifestă printr-o scădere semnificativă a intensității culorii.

• Testul pancreatoziminei. La persoanele sănătoase, atunci când stimulează funcția exocrină a pancreasului, nivelul enzimelor pancreatice din ser nu depășește limita superioară a normei. În patologia pancreasului, sunt create condiții pentru penetrarea excesivă a enzimelor în sânge, astfel încât creșterea activității sale și formarea unui număr mare de enzime determină o creștere a nivelului de fermentemie. Aceasta este baza testului seric de pancreozimină. În dimineața pe stomacul gol, din venă se prelevă 10 ml de sânge, pancreosimina se administrează prin același ac la o viteză de 2 VD pe 1 kg de greutate corporală la o concentrație de 5 unități pe ml. Rata administrării medicamentului este de 20 ml timp de 5 minute. După pancreosimină, începe imediat să se injecteze secretin la o rată de 2 unități la 1 kg de greutate corporală la aceeași rată. 1 și 2 ore după stimulare, 10 ml de sânge este luat din venă de la pacient. În cele trei porțiuni de sânge obținute se determină tripsina, inhibitorul, lipaza, amilaza.

Creșterea nivelului de fermentație comparativ cu originalul cu 40% este considerată un rezultat pozitiv al testului.

Datele instrumentale

Examinarea cu ultrasunete a pancreasului . Semnele caracteristice ale pancreatitei cronice sunt:

• heterogenitatea structurii pancreatice cu zone de echogenicitate crescută;
• calcificarea glandei și a pietrelor ductului pancreatic;
• cu canal virsung expandat neuniform;
• extinderea și consolidarea capului pancreasului cu boală pseudotumorală;
• conturul neuniform al pancreasului;
• creșterea / scăderea dimensiunii pancreatice;
• creșterea difuză a echogenicității pancreasului;
• restricția deplasării glandei în timpul respirației, rigiditatea ei în timpul palpării;
• morbiditatea cu palpare controlată ecoscopic în proiecția glandei;
• fără modificări ale ultrasunetelor pancreasului în stadiile incipiente ale pancreatitei cronice.

Examinarea cu raze X (duodenografia în condiții de hipotensiune) permite detectarea următoarelor semne caracteristice:

• calcificarea pancreasului pe o radiografie de ansamblu (un semn al pancreatitei calcifice cronice);
• desfășurarea arcului duodenului sau a stenozei acestuia (prin creșterea capului pancreasului);
• depresie pe peretele interior al părții descendente a duodenului; un semn al lui Frostberg - deformarea conturului intern al părții descendente a duodenului sub forma unei cifre reflectate în oglindă 3; conturul dublu al peretelui posterior ("simptom al aripilor"), contracția interioară a duodenului;
• o creștere a spațiului retro-gastric (indicând o creștere a dimensiunii corpului pancreasului);
• refluxul contrastului în ductul pancreatic (duodenografia sub comprimare).

Pancreatocholangiografia endoscopică retrogradă relevă următoarele semne de pancreatită cronică:

• expansiunea neuniformă a conductei Virsung, natura sa ruptă, deformarea conturului;
• pietre în canalul pancreasului;
• heterogenitatea segmentelor contrastante ale glandei;
• încălcarea golirea canalului principal al pancreasului.

Tomografia computerizată și rezonanța magnetică a pancreasului evidențiază o scădere sau o creștere a dimensiunii, modificări ale densității glandelor, calcificării, pseudochisturilor.

Scanarea prin radioizotopi a pancreasului cu ajutorul metioninei, marcată cu seleniu-75 - se caracterizează printr-o creștere sau descreștere a dimensiunilor sale, acumularea difuză inegală a izotopului.

Diagnosticul diferențial al pancreatitei cronice

Boala ulcerului peptic: o anamneză caracteristică, legătura dintre durere și aport alimentar, sezonalitatea exacerbărilor, absența diareei.

Colelitiază și colecistită: se caracterizeaza prin durere in cadranul din dreapta sus radiază spre dreapta și în sus, în partea din spate, sub omoplatul drept, durere la palpare în cadranul din dreapta sus, simptome Kera Ortner, Murphy. Efectuați ultrasunete și colecistografie pentru a detecta concrementele.

Bolile inflamatorii ale intestinului mic și gros: caracterizate de absența unor încălcări pronunțate ale funcțiilor exo-și endocrine ale pancreasului. Pentru diagnosticul diferențial, se utilizează examinări radiografice, endoscopice, de grosime și, după indicații, de intestin subțire, examinarea bacteriologică a fecalelor.

Sindrom ischemic abdominal: murmur sistolic în regiunea epigastrică și schimbare sau obstrucție a trunchiului celiac sau a arterei mezenterice superioare conform aortogramelor.

Pancreatic cancer: modificările corespunzătoare sunt tipice pentru ultrasunete, angiografie selectivă, CT, laparoscopie cu biopsie.

Indicații pentru consultarea altor specialiști

• Chirurg: dacă este necesar, tratamentul chirurgical.
• Oncolog: dacă este detectat cancerul pancreatic.
• Endocrinolog: cu dezvoltarea insuficienței endocrine și a diabetului zaharat.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]