Colecistita cronică: diagnostic

Date de laborator și instrumentale

Fragmentarea duodenală fracționată

Semnalul fracțional duodenal (PDD) are următoarele avantaje față de sondarea duodenală convențională:

• vă permite să obțineți o idee mai clară despre starea funcțională a vezicii biliare și a tractului biliar;
• permite diagnosticarea tipului de diskinezie a vezicii biliare.

Înainte de introducerea sondei ar trebui să ia exudate faringiene pentru examenul bacteriologic, pacientul trebuie să se clătește apoi gura cu o soluție de dezinfectant pentru a reduce posibilitatea de derapaj microflorei din porțiunea de gură în bilă. Sonda duodenală este injectată în colonul 12 dimineața devreme pe stomacul gol. Este mai preferabil să se folosească sonda cu două canale a NA Skuya pentru extragerea separată a conținutului gastric și duodenal. Un canal al sondei este localizat în stomac, celălalt în duoden. Sucul gastric trebuie îndepărtat continuu printr-o seringă sau o unitate de vid, ca atunci când acidul gastric intră în colonul 12, bila devine tulbure. În plus, acidul clorhidric stimulează secreția pancreatică și secreția bilei prin eliberarea secreției secretinei și a colecistocinin-pancreosiminei.

În absența unei sonde cu două canale, trebuie utilizată o singură canal duodenal.

Colectarea de bilă a conținutului duodenal se efectuează în tuburi de testare numerotate la fiecare 5 minute.

Există 5 faze de sondare fracționată a duodenului.

1 - faza coledochus - începe după ce sonda de măslini este localizată în duoden (unghiul părții descendente și inferioare orizontale). Pe parcursul acestei perioade, sfincterul Oddi este într-o stare relaxată și din canalului biliar comun (d. Choledochus) este alocată o porțiune a bilei galben deschis transparent, ca rezultat al stimulării 12 sonde de măsline duoden.

Timpul în care se secretă bila și volumul acesteia sunt luate în considerare.

1 faza reflectă secreția bazală a bilei (digestia din exterior) și starea parțial funcțională a sfincterului Oddi.

În mod normal, 15-20 ml de bilă se eliberează în 10-15 minute (conform unor date - în 20-40 de minute).

După închiderea bilei de curgere 12 duodenul prin tubul duodenal încet peste 5-7 minute cald administrată este încălzit la o soluție de 37 ° C, 33% sulfat de magneziu - 30ml, sau 5% - 50 ml.

Ca răspuns la introducerea stimulului, sfincterul Oddy se închide reflexiv și este închis în timpul celei de-a doua faze a sondajului.

Faza a 2 - sfincterul închis Oddi (faza de latență excreția biliară) - indică timpul de la administrare până când soluția holetsistokineticheskogo colorată secreție biliară. În acest moment, bila nu este excretată. Această fază caracterizează presiunea colestatică în tractul biliar, disponibilitatea vezicii biliare la golire și tonul acesteia.

În mod normal, faza închisă a sfincterului Oddi durează 3-6 minute.

În cazul în care bila a venit primele 3 minute, acest lucru indică o hipotonie a sfincterului Oddi. Creșterea timpului sfincterului Oddi închis pentru mai mult de 6 minute, indică o creștere a tonusului acestuia sau obstrucție mecanică a fluxului de bilă. Pentru a aborda problema naturii modificărilor pot fi introduse prin sonda 10 ml de cald (preîncălzit la 37 ° C) soluție novocaină 1%. Aspectul după o bilă de culoare galben deschis indică spasmul sfincterului Oddi (Novocain ameliorează spasme). Dacă după administrarea biliară novocaină nu reprezintă timp de 15 minute, pacientul poate da comprimate de nitroglicerină sublinguale 1/2 și fără efect de re-intra printr-un tub de 12 duoden holekineticheskoe mijloace (20 ml ulei sau 50 ml de legume de soluție de glucoză 40% xilitol). Dacă bila nu apare după aceea, verificați poziția sondei într-un 12-duoden radiografică, iar în cazul în care sonda este poziționată corect, se poate presupune în zona stenozei d. Choledochus.

3 faze - A-bile (faza canalului chistic) - începe cu deschiderea sfincterului de Oddi și apariția bilei A ușoare înainte de eliberarea bilei concentrate întunecate a vezicii biliare.

În mod normal, această perioadă durează 3-6 minute, timp în care se eliberează 3-5 ml de bilă ușoară din vezicul și din conducta biliară comună.

Această fază reflectă starea acestor conducte. Creșterea fazei de timp de 3 timp de 7 minute indică creșterea tonusului sfincterian Lyutkensa (situat la intersecția gâtului vezicii biliare în canalul cistic), vezica biliară sau hipotensiune arterială.

Despre hipotensiunea vezicii biliare poate vorbi doar după ce a comparat datele etapelor III și IV.

Fazele de fază 1, 2 și 3 constituie porțiunea clasică a sunetelor duodenale normale (nefracționate).

4 faze - vezica biliară (vezica biliară, faza bilei B) - caracterizează relaxarea sfincterului Lutkens și golirea vezicii biliare.

Faza a IV-a începe cu descoperirea sfincterului din Lutkens și apariția de bilă concentrată de măsline închisă și se termină în momentul în care se oprește secreția acestei bile.

Izolarea vezicii biliare la început este foarte intensă (4 ml pe 1 minut), apoi scade treptat.

In mod normal, colecist timpul de golire este de 20-30 de minute, timp în care media timpului alocat în 30-60 ml de secreția biliară din colecist de măsline întuneric (când sondarea cromatice bilă colorate în albastru-verde).

Excreția intermitentă a bilei chistice indică dissyncismul sfincterilor lui Lutkens și Oddi. Prelungirea timpului pentru eliberarea bilei chistice (mai mult de 30 de minute) și o creștere a cantității mai mari de 60-85 ml indică o hipotensiune a vezicii biliare. Dacă durata a 4 faze este mai mică de 20 de minute și mai puțin de 30 ml de bilă este eliberată, aceasta indică dischinezia hipertonică a vezicii biliare.

5 faze - faza hepatica biliar-C - vine după izolarea B-bilă. Faza 5 începe din momentul alocării unei bile de aur (hepatic). Această fază caracterizează funcția exocrină a ficatului. Primele 15 minute alocate intens biliar hepatic (1 ml sau mai mult la 1 minut), urmat de selecție devine monotonă (0,5-1 ml în 1 minut). Izolarea substanțială a fazei hepatice biliare 5, în special în primele 5-10 minute (> 7,5 ml / min 5) indică activitatea Miritstsi sphincter, care este situată în canalul hepatic porțiunea distală și previne retrograde Reducerea mișcării bilei a vezicii biliare.

Bile-C se recomandă să se colecteze pentru o oră sau mai mult, studiind dinamica secreției sale și să încerce să obțină bila bilă veziculară fără administrarea repetată a stimulului vezicii biliare.

Contracția repetată a vezicii biliare apare în mod normal la 2-3 ore după introducerea stimulului. Din păcate, în practică sondarea duodenală este terminată la 10-15 minute după apariția bilei hepatice.

Mulți sugerează să aloce 6 faze - o fază a unei bile chistice reziduale. După cum sa arătat mai sus, la 2-3 ore după introducerea stimulului, apare o contracție repetată a vezicii biliare.

În mod normal, durata celei de-a șasea faze este de 5-12 minute, timp în care se secretă 10-15 ml de vezică bulgărească de măsline închisă.

Unii cercetători sugerează să nu mai aștepte 2-3 ore și, imediat după primirea bilei hepatice (după 15-20 de minute), să introducă un stimul pentru a fi siguri de golirea completă a vezicii biliare. Primirea de cantități suplimentare de bilă vezicule (reziduale) în acest interval de timp indică o golire incompletă a vezicii biliare cu prima contracție și, în consecință, hipotensiunea.

Pentru un studiu mai detaliat al funcției aparatului sfincter al conductelor biliare, se recomandă să se studieze grafic excreția biliară, în timp ce volumul de bilă obținut este exprimat în ml, în timpul extracției biliare - în min.

Propuneți pentru a determina un număr de indicatori ai excreției biliare:

• rata de excreție a bilei din vezică (reflectă eficiența ejecției bilei de către vezică) se calculează cu formula:

H = Y / T, unde H este rata de excreție a bilei din vezică; V - volumul de bilă chistică (porțiunea B) în ml; T - timpul de secreție bilă în min. În mod normal, rata de secreție a bilei este de aproximativ 2,5 ml / min;

• indicele de evacuare - indicele funcției motorului vezicii biliare - este determinat de formula:

IE = H / Vostat * 100%. Indicele de evacuare IE; H este rata de excreție a bilei din vezică; Vostat - volum rezidual de bilă chistică în ml. În mod normal, indicele de evacuare este de aproximativ 30%;

• eliberarea efectivă a bilei de către ficat este determinată de formula:

VEV = porțiunea V din bilă timp de 1 oră în ml / 60 min, unde EVP este o eliberare eficientă a bilei hepatice. În mod normal, EWL este de aproximativ 1-1,5 ml / min;

• indicele de presiune hepatică secretorie se calculează prin formula:

Indicele presiunii secretoare a ficatului = EVEL / H * 100%, unde EVPZH - eliberarea efectivă a bilei hepatice; H este rata de excreție a bilei hepatice din vezică (ejecția eficientă a bilei de către vezică). În mod normal, indicele de secreție a ficatului este de aproximativ 59-60%.

Fragmentarea sunetelor duodenale poate fi făcută cromatică. Pentru aceasta, în ajunul sondajului duodenal la 2100 2 ore după ultima masă, pacientul ia 0,2 g de albastru de metilen în interior într-o capsulă de gelatină. În dimineața următoare, la ora 9.00 (adică la 12 ore după ingestia colorantului), se efectuează sondarea fracționată. Albastru de metilen, aspirat în intestine, fluxul de sânge intră în ficat și este restabilit în el, transformându-se într-un compus leuco incolor. Apoi, după ce a intrat în veziculul biliar, albastrul de metilen decolorat se oxidează, se transformă într-un cromogen și petează bila biliară într-o culoare albastru-verde. Acest lucru vă permite să distingeți cu încredere între vezica biliară și alte faze ale bilei care păstrează culoarea obișnuită.

Bilă obținută prin sondarea duodenală este examinată biochimic, microscopic, bacterioscopic, determinându-se proprietățile sale fizice și sensibilitatea la antibiotice.

Pentru a investiga bilă este necesar imediat după primirea ei, așa cum este conținută în ea acizii biliari distrug rapid elemente uniforme. Furnizarea unui laborator biliar urmează sub formă de căldură (în tuburi biliare plasate într-un borcan cu apă caldă) pentru ușurință ar putea detecta Giardia microscopie (biliar rece își pierd activitatea locomotorie).

Modificări ale indicilor sondajului duodenal (porțiunea "B"), caracteristic colecistitei cronice

1. Prezența unui număr mare de leucocite, în special detectarea acumulărilor lor. În cele din urmă, problema diagnosticului de detectare a leucocitelor biliare, ca semn al procesului inflamator, nu a fost rezolvată. În orice porțiune a conținutului duodenal, leucocitele pot ajunge din membrana mucoasă a cavității orale, stomacului, duodenului. Adesea, leucocitele sunt luate de leucocite - celule ale epiteliului cilindric al duodenului, transformate sub influența sulfatului de magneziu în celule rotunde mari asemănătoare leucocitelor. În plus, trebuie avut în vedere faptul că leucocitele sunt digerate rapid prin bilă, ceea ce, desigur, reduce semnificația lor diagnostică.

În legătură cu aceasta, se crede acum că detectarea leucocitelor în porțiunea B este un semn al procesului inflamator numai dacă există următoarele condiții:

• dacă numărul de leucocite este foarte mare. Pentru a identifica leucocitele, trebuie utilizată colorarea Romanovsky-Giemsa, precum și un studiu citochemic al conținutului în celulele peroxidază. Leucocitele dau un răspuns pozitiv la mieloperoxvdazu, leucocitoide - nu;
• dacă se găsesc clustere de leucocite și celule ale epiteliului cilindric în mucus fulgi (mucus protejează leucocitele de acțiunea digestivă a bilei);
• dacă detectarea leucocitelor în bilă este însoțită de alte semne clinice și de laborator ale colecistitei cronice.

Detectarea leucocitoidelor nu are o valoare diagnostică. Pentru a identifica leucocitele și alte celule din bilă, ar trebui să vedeți cel puțin 15-20 preparate înainte de microscop.

2. Identificarea unei examinări vizuale a bilei exprimată prin turbiditatea, fulgi și mucus. La o persoană sănătoasă, toate porțiunile de bilă sunt transparente și nu conțin impurități patologice.
3. Detectarea unui număr mare de celule în bilă a epiteliului cilindric. Se știe că trei tipuri de epiteliu cilindric pot fi găsite în bilă: epiteliu fin al canalelor biliare intrahepatice - cu colangită (în porțiunea "C"); al epiteliului epiteliu al ductului biliar comun cu inflamația sa (porțiunea "A"); la nivelul întregului epiteliu al colecistului cu colecistită.

Colecistita cronică se caracterizează prin detectarea unui număr mare de celule ale epiteliului cilindric în vezica biliară într-un număr mare de celule. Celulele epiteliului cilindric se găsesc nu numai sub formă de celule separate, ci și sub formă de clustere (paturi) de 25-35 celule.

4. Scăderea pH-ului vezicii biliare. Bilele biliare au un pH de 6,5-7,5. La bolile inflamatorii ale sistemului de excreție a bilei, reacția devine acidă. Potrivit cercetătorilor la o exacerbare a colecistitei cronice, pH-ul vezicii biliare poate fi de 4,0-5,5.
5. Apariția cristalelor de colesterol și bilirubinat de calciu. Colecistita cronică se caracterizează prin apariția cristalelor de colesterol și bilirubinat de calciu. Detectarea unui număr mare dintre ele indică destabilizarea structurii coloidale a bilei (discrinia). Când conglomeratele acestor cristale si mucus poate vorbi despre proprietățile bilei lithogenic, formarea microlite și transformarea unică în nekalkuleznogo colecistita calculoasa. Împreună cu microlites prezintă adesea „nisip“ - mici recunoscut numai la microscop, granulele de diferite dimensiuni și culoare (incolor deschis refracting maro), care sunt aranjate în fulgi de mucus.
6. Reducerea densității relative a vezicii biliare. În mod normal, densitatea relativă a vezicii biliare este de 0,016-1,035 kg / l. Cu o exacerbare pronunțată a colecistitei cronice, densitatea relativă a vezicii biliare scade ca urmare a diluării exudatului său inflamator.
7. Modificarea compoziției biochimice a bilei. Bilă este o soluție coloidală complexă care conține colesterol, bilirubină, fosfolipide, acizi biliari și sărurile lor, minerale, proteine, substanțe mucoide, enzime.

Când colecistita cronică se înrăutățește, compoziția biochimică a modificărilor biliare:

• cantitatea de substanțe de mucină care reacționează cu reactivul DPA este crescută, ceea ce crește semnificativ activitatea reacției DPA;
• crește în 2-3 ori conținutul de glicoproteine biliare (hexozamine, acizi sialici, fucoze);
• conținutul de acizi biliari scade;
• scade raportul colatero-colater (raportul dintre acizii biliari în bilă și nivelul de colesterol din acesta);
• conținutul complexului lipoproteic (lipidic) scade.

Complex lipoproteic macromolecular format de compus complex de ficat, care este compus din componentele principale ale bilei: acizilor biliari, fosfolipide, colesterol, bilirubina, proteine, lipoproteina grupate în jurul nucleelor pentru a forma un complex macromolecular. Complex Lipoprotein asigură stabilitate coloidală și debitul bilei din ficat la intestin. Forma Fosfolipidele micelii ale bilei cu colesterol și acizi biliari au fost stabilizate și convertit colesterol într-o formă solubilă;

• conținutul de fibrinogen și produsele metabolismului său în biliară chistică crește brusc;
• este observată proteinocholia - secreția crescută de proteine din zer (în principal albumine) în bilă, reducând în același timp secreția de imunoglobulină A.

8. Creșterea conținutului vezicii biliare în peroxizii de lipide.

O creștere a numărului de peroxizi ai lipidelor în bilă este o consecință a activării rapide a oxidării lipidelor cu radicali liberi. Nivelul peroxizilor lipidici se corelează în mod clar cu severitatea procesului inflamator în veziculele biliare.

9. Studiul bacteriologic al bilei. Scopul studiului bacteriologic al bilei este detectarea florei bacteriene și determinarea sensibilității sale la agenții antibacterieni. Studiul are o importanță diagnostică dacă numărul de bacterii depășește 100.000 în 1 ml de bilă.

Examinarea cu ultrasunete a vezicii biliare

Ecografia (ultrasunete) este în prezent metoda principală pentru diagnosticarea bolilor sistemului biliare. Puterea de rezolvare a dispozitivelor moderne cu ultrasunete este de 0,1 mm.

US colecist dimineața postul efectuat nu mai devreme de 12 ore de la ultima masă (t. E., nemâncate). Pacienții care suferă de boli intestinale concomitente și flatulența sunt recomandate pentru 1-2 ore înainte de studiu au fost excluși de la produsele de întărire a scrie balonare (pâine neagră, mazăre, fasole, varza, lapte integral, struguri, etc)., Și atribui preparatele enzimatice (sau Digestal al.) 1-2 comprimate de 3 ori pe zi, și înainte de culcare - cărbune activat.

Ecografia este efectuată în poziția pacientului întins pe spate, cu o întârziere de respirație în faza profundă de inspirație și, dacă este necesar, și pe partea stângă și în picioare.

În mod normal, vezicula biliară arată ca o formare ecologică clar conturată de formă de pară, ovovodnoy sau cilindrică. Lungimea colecist variază de la 6 la 9,5 cm, iar lățimea (diametru) nu este mai mare de 3-3,5 cm. Peretele ultrasunetelor colecist arata ca o linie subțire omogenă a crescut moderat ecogenicitate. De obicei, grosimea peretelui vezicii biliare nu depășește 2 mm. Contururile exterioare și interioare ale peretelui vezicii urinare sunt clare și uniforme. Conform cercetărilor, densitatea peretelui vezicii urinare crește odată cu vârsta. După 60 de ani în stratul muscular și în membrana mucoasă a vezicii urinare, țesutul conjunctiv se dezvoltă treptat, peretele vezicii urinare este sclerosat și compactat. Prin urmare, densitatea peretelui vezicii biliare trebuie evaluată ținând cont de vârsta pacientului.

Semnele ecografice ale colecistitei cronice:

• îngroșarea peretelui vezicii biliare mai mult de 2 mm. Trebuie remarcat faptul că îngroșarea difuză a peretelui vezicii biliare poate fi observată și în cazul hipoalbuminemiei în ciroza hepatică;
• etanșarea peretelui vezicii biliare, în special cu îngroșarea. Compactarea locală (creșterea ecogenității) a peretelui vezicii biliare are loc cu colesteroza. Colesterol vezicii biliare - depunerea de esteri de colesterol în peretele vezicii urinare, cu o încălcare a funcției sale motorie. De asemenea, apare la femeile pline după vârsta de 35 de ani. Cu colesteroza, pereții vezicii biliare pe ecogramă sunt îngroșați și au o bandă transversală;
• Inegalitatea și deformarea conturului bulei;
• scăderea sau absența mișcării vezicii biliare în timpul respirației;
• neomogenitatea conținutului, "sedimentul biliar" ("neomogenitatea parietală a cavității vezicii biliare"). Acest precipitat constă din cristale de colesterol, bilirubină de calciu, bilă groasă, microlit;
• durere când senzorul dispozitivului este apăsat pe zona proiecției vezicii biliare (un simptom Murphy cu ultrasunete pozitiv);
• creșterea sau scăderea dimensiunii vezicii biliare;
• deformarea vezicii prin aderări, restricționarea deplasării sale atunci când poziția corpului se modifică (pericholecystitis);
• infiltrarea țesutului cavernos al ficatului, care se manifestă prin creșterea echogenică a parenchimului hepatic în jurul vezicii biliare, cu un contur neuniform al marginii de-a lungul periferiei acestei zone echogene;
• o scădere a dilatabilității vezicii biliare datorită dezvoltării modificărilor inflamator-sclerotice în peretele său. Pentru a identifica această caracteristică, se utilizează o probă de acid dehidrocolic. După 2-3 ore după administrarea orală a acidului dehidrocolic (10 mg / kg greutate corporală) posedă un efect coleretic au fost măsurate prin volumul colecistului se ridica cilindrii definesc lumen coledoc administrat subcutanat 0,5-0,8 ml de soluție 0,1% de sulfat de atropină și repetarea măsurătorii după 50 -70 de minute. Dacă lumenul coledociene a crescut sau a rămas aceeași mărime, iar volumul vezicii biliare a crescut cu mai puțin de 30% din colecistite cronice diagnosticate.

Echografia face de asemenea posibilă diagnosticarea dischineziei vezicii biliare.

Examinarea cu raze X a vezicii biliare

Metode cu raze X de investigare a vezicii biliare (radiografia simplă, colecistografie orală, cholecystocholangiography intravenos) sunt utilizate în principal pentru diagnosticarea pietrelor în tractul biliar și tulburări ale funcției motorii a vezicii biliare.

Rolul metodelor de investigare cu raze X în diagnosticul colecistitei cronice necalculate este redus. Cele mai semnificative semne radiografice ale colecistitei cronice non-computerizate sunt:

• o încălcare a capacității de concentrare și a funcției motorii vezicii urinare (o încetinire accentuată a golirea vezicii biliare);
• deformarea vezicii biliare (contururi inegale datorate pericholecistitei).

Investigarea radioizotopilor conductelor biliare

Cea mai optimă este scinthezia hepato-biliară utilizând 95m Tc. Metoda face posibilă detectarea în primul rând a încălcărilor funcției motoare a vezicii biliare. Colecistita cronică non-calculată se manifestă pe scintigrame cu următoarele simptome:

• tulburări persistente de umplere și golire a vezicii biliare;
• creșterea sau diminuarea dimensiunii sale;
• etanșarea patului vezicii biliare.

Termografia (imagistica termica)

Termografia se bazează pe proprietatea corpului uman de a emite raze infraroșii. Termograful convertește radiația infraroșie într-o imagine vizibilă. Cu o exacerbare a colecistitei cronice în proiecția vezicii biliare, se observă o creștere locală a temperaturii de 0,3-2 ° C. În acest caz, pe termograf (termostatul), zona de vezică biliară arată luminos (cu cât este mai activ procesul inflamator, cu atât mai strălucitor este strălucirea).

Analiza sângelui periferic

Schimbările în analiza sângelui periferic depind de gravitatea procesului inflamator, de bolile concomitente și de complicațiile. În perioada de exacerbare a colecistitei cronice se pot observa următoarele modificări: leucocitoza moderată; schimbarea formulei leucocitelor în stânga cu o creștere a numărului de pene de înjunghiere; creșterea ESR.

Test de sânge biochimic

In timpul exacerbarea colecistite cronice crește acid sialic în sânge, seromucoid, fibrina si ₂ -globulins, în timp ce de multe ori recurente desigur posibil să se mărească nivelul de y-globulină.

Teste de sânge imunologice

In colecistitei lunga cronic cu recăderi frecvente pot să apară modificări rezistente la moderat pronunțate în starea imunologică: reducerea numărului și activitatea funcțională a limfocitelor B și T, reducând imunoglobulina A.

Grade de gravitate

Forma ușoară se caracterizează prin următoarele manifestări:

• exacerbări rare (1-2 ori pe an) și scurte (nu mai mult de 2-3 săptămâni);
• durerile nu sunt intensive, localizate în zona vezicii biliare, în ultimele 10-30 de minute, trec cel mai adesea independent;
• funcția ficatului nu este întreruptă;
• nu există complicații.

Seriozitate medie:

• exacerbările sunt frecvente (de 5-6 ori pe an), sunt prelungite;
• rezistente la durere, prelungite, au o iradiere caracteristică, sunt oprite de antispastice, analgezice;
• probele hepatice funcționale pot fi afectate;
• complicațiile sunt posibile din partea sistemului digestiv, câteva, nu foarte pronunțate.

Forma gravă are următoarele caracteristici caracteristice:

• exacerbările sunt frecvente (de 1-2 ori pe lună și mai des) și prelungite;
• durere intensă, ultima lungă, opriți numai analgezice și antispastice injectate repetat;
• complicațiile din sistemul sistemului digestiv se dezvoltă adesea, sunt exprimate în mod distinct. De regulă, o formă severă și complicată este însoțită de formarea de pietre în vezica biliară.

[1], [2], [3], [4], [5]