Encefalopatie hepatică: patogenie

Patogeneza encefalopatiei hepatice nu este pe deplin înțeleasă. Studiul arată disfuncția mai multor sisteme de neurotransmițători. În cazul encefalopatiei hepatice, se observă un set complex de afecțiuni, dintre care nici una nu oferă o explicație exhaustivă. Ca rezultat al încălcării clearance-ului hepatic sau a metabolizării periferice la pacienții cu ciroză, crește nivelul amoniacului, neurotransmițătorilor și precursorilor acestora, care afectează creierul.

Encefalopatia hepatică poate apărea cu o serie de sindroame. Astfel, cu insuficiență hepatică fulminantă (FPN), encefalopatia este combinată cu semne de hepatectomie reală. Encefalopatia în ciroza hepatică se datorează în parte manevrelor portosisteme, un rol important îl are insuficiența celulelor hepatice (parenchimale) și diferiți factori provocatori. Tulburările neuropsihice cronice sunt observate la pacienții cu prezența manevrelor porto-sistemice și se pot dezvolta modificări ireversibile ale creierului. În astfel de cazuri, insuficiența hepatică este relativ mică.

Diferitele simptome ale encefalopatiei hepatice reflectă probabil numărul și tipul de metaboliți și transmițători "toxici" care se formează. Coma în insuficiența hepatică acută este adesea însoțită de agitație psihomotorie și edem al creierului; Inhibarea și somnolența caracteristice encefalopatiei cronice pot fi însoțite de afectarea astrocitelor.

In dezvoltarea encefalopatiei hepatice și coma hepatică la pacienții cu boli acute si leziuni ale ficatului joacă un rol major insuficienta parenchimatos (hepatocelulară) (encefalopatie hepatică endogenă și coma hepatică). La pacienții cu ciroză hepatică, factorul de manevră portocaval poate juca un rol decisiv; aruncările pot fi spontane, adică care se dezvoltă pe parcursul bolii sau sunt create ca urmare a tratamentului chirurgical ( encefalopatie porto-sistemică și comă). În unele cazuri, o combinație a valorii necrozei parenchimului hepatic și anastomozele portocav (encefalopatie hepatică mixtă, comă).

Principalii factori patogeni de encefalopatie hepatică și comă:

• Pierderea detoxificării ficatului și efecte asupra creierului de substanțe toxice

Încălcarea funcției de detoxifiere a ficatului este de o importanță capitală în dezvoltarea encefalopatiei hepatice și a comăi hepatice. Principalele toxine sunt amoniacul și mercaptanii.

In mod normal pe zi in intestin produce aproximativ 4 g de amoniac absorbit și intră în sânge la ficat în ficat de 3,5 la aproximativ 80% din amoniacul este neutralizat și convertit la uree, cea mai mare parte, care este excretat în urină, și o cantitate mică excretat în intestin. Amoniacul rămas, care nu este transformat în uree, este transformat în ficat în acid glutamic, apoi în glutamină. Ultima transportat de sânge la ficat și rinichi, care este hidrolizat la amoniac, care este transformat în uree sau excretat în urină.

Când insuficiență hepatocelulară (necroză hepatică masivă acută și subacută) perturbat metabolismul amoniacului, cantitatea în sânge crește brusc tserebrotoksicheskoe efectul său se manifestă. Amoniac, ciroza hepatică pătrunde în circulația generală prin anastomoză portocav și astfel excluse din metabolismul hepatic și neutralizate, portosystemic dezvolta encefalopatie hepatică.

Mecanismul acțiunii cerebro-toxice a amoniacului este după cum urmează:

• reduce formarea și utilizarea celulelor creierului prin ATP;
• scade conținutul de acid y-aminobutiric - principalul neurotransmițător al creierului;
• crește concentrația în creier a y-aminobutiratului, care posedă proprietățile unui neuroinhibitor;
• arată un efect toxic direct al amoniacului asupra celulelor creierului.

Cea mai mare valoare a intoxicării cu amoniac este cu encefalopatia hepatică portocavală și coma.

In dezvoltarea encefalopatiei hepatice și coma hepatică este de asemenea acumulare importantă în sângele altor substanțe tserebrotoksicheskih: cu conținut de sulf aminoacizi (taurină acidă, metionină, cisteină); produse de oxidare a metioninei (metionin sulfonă și metionină sulfoxid); produsele metabolice ale triptofanului (indol, indolil), formate în intestinul gros; cu acizi grași cu lanț scurt (uleios, valeric, kapron), derivați ai acidului piruvic.

Există o opinie că substanțele toxice cerebrale pot fi formate și în timpul autolizei hepatocitelor (cu coma hepatică endogenă). Natura cerebrotoxinelor hepatice autolitice nu a fost încă stabilită.

• Apariția în sânge a neurotransmițătorilor falși

Când se observă insuficiență hepatică, creșterea catabolismului proteic și creșterea utilizării ca sursă de energie a aminoacizilor cu lanț ramificat - valină, leucină, izoleucină. Aceste procese sunt însoțite de intrarea în sânge a unor cantități semnificative de aminoacizi aromatici - fenilalanină, tirozină, triptofan, metabolismul cărora apare în mod normal în ficat.

Raportul dintre valină + izoleucină + leucină / fenilalanină + tirozina + triptofan, care în mod normal este de 3-3,5, în timp ce pentru encefalopatie hepatică scade în sânge și în lichidul cefalorahidian la 1,5 sau mai puțin.

Aminoacizii aromatici sunt precursori ai neurotransmițătorilor falși (neyrotransmitgerov) - oktoplazmina, beta-feniletilamina, tiramina. Neurotransmițătorii falși concurează cu neurotransmitatorii creierului normale - noradrenalina, dopamina, epinefrina si duce la inhibarea sistemului nervos și encefalopatie. Efectul similar are și un produs al metabolismului de triptofan - serotonină.

• Încălcări ale echilibrului acido-bazic

Când coma hepatică endogenă dezvoltă acidoză metabolică, datorită acumularii acizilor piruvi și lactic în sânge. În condițiile de acidoză, penetrarea substanțelor toxice în celulele creierului crește. Acidoza metabolică duce la hiperventilație, iar alcaloza respiratorie se poate dezvolta în viitor, ceea ce contribuie la penetrarea amoniacului în creier.

• Tulburări electrolitice

Tulburările electrolitice în encefalopatia hepatică și coma hepatică se manifestă cel mai adesea prin hipokaliemie. Deficitul de potasiu extracelular duce la eliberarea de potasiu din celulă și la dezvoltarea alcalozei extracelulare, ionii de sodiu și hidrogen intră în celulă - se dezvoltă acidoză intracelulară. În condiții de alcaloză metabolică extracelulară, amoniacul penetrează cu ușurință în celulele creierului și are un efect toxic. Acumularea amoniacului duce la hiperventilație datorită efectului său incitant asupra centrului respirator.

• Hipoxemia și hipoxia organelor și țesuturilor

Încălcarea tuturor formelor de metabolizare și formare a energiei duce la apariția hipoxemiei și a hipoxiei organelor și țesuturilor, în primul rând ale sistemului nervos central și favorizează dezvoltarea encefalopatiei hepatice și a comă.

• Gipoglikemiya

Cu necroză hepatică masivă, formarea de glucoză în acesta este perturbată, o cantitate mare de insulină circulă în sânge (degradarea sa în ficat este perturbată). În acest sens, se dezvoltă hipoglicemia, care contribuie la dezvoltarea și apoi agravarea encefalopatiei hepatice și a comăi. Cu ciroză hepatică însoțită de insuficiență hepatică, hiperglicemia este observată cel mai adesea datorită hiperproducției glucagonului și rezistenței la insulină periferică. Există, de asemenea, o acumulare în sânge și CSF a acizilor piruvic, lactic, citric, a-ketoglutaric, care au un efect toxic pronunțat.

• Sindromul coagulării intravasculare diseminate

Factor Declanșarea DIC în bolile hepatice sunt: selectarea tromboplastina din ficat deteriorat, endotoxemiei intestinale, antitrombina III deficiență datorată reducerii formării sale în ficat; hiperegie leziuni vasculare și tulburări microcirculatorii.

Sindromul DIC promovează o întrerupere suplimentară a capacității funcționale a ficatului și a sistemului nervos central.

• Funcția renală este afectată

In progresia encefalopatiei hepatice și comă hepatică, un rol jucat de disfunctii renale cauzate de intoxicație, DIC, perfuzie redusă în cortexul renal.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]