Obstrucție intestinală congenitală

Obstrucția intestinală congenitală este o condiție în care trecerea maselor intestinale prin tractul digestiv este perturbată.

Articolul descrie în detaliu cauzele și mecanismele de dezvoltare, imaginea clinică și metodele de diagnosticare, tratamentul chirurgical și prognosticul obstrucției intestinale la nou-născuți.

[1], [2], [3], [4], [5],

Epidemiologie

Frecvența apariției diferitelor forme de obstrucție intestinală 1 la 2 000 - 20 000 nou-născuți.

[6], [7], [8]

Cauze obstrucție intestinală congenitală

Cauzele obstrucției intestinale congenitale sunt un întreg grup de boli și malformații ale organelor abdominale:

• atrezia sau stenoza intestinului,
• compresia tubului intestinal (pancreas inelar, enterocristom),
• malformații ale peretelui intestinal (boala Hirschsprung),
• fibroza chistică,
• încălcarea rotației și fixarea mesenteriei (sindromul Ledd, mid-intestinal fluke).

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]

Patogeneza

Cele mai multe dintre defecte ale tubului intestinale apar în primele stadii ale dezvoltării fetale (4-10 săptămâni) și sunt asociate cu formarea afectarea peretelui intestinal, lumenul intestinal, creșterea intestinală și rotația sa. Pe de 18-20 săptămâni de-a dezvoltării fetale la făt apar la înghițire și înghiți lichidul amniotic se acumulează în locul obstrucției, determinând expansiunea intestinului. Anomaliile în dezvoltarea pancreasului posterior la 5-7 săptămâni de dezvoltare intrauterină pot provoca obstrucția completă a duodenului. Cauzate genetic de fibroza chistica a pancreasului in fibroza chistica conduce la formarea unui meconiu dens și gros - motivele pentru obturarea ileonului la nivelul părții terminale. În centrul geneza bolii Hirschsprung este întârzierea migrarea celulelor ganglionare nervoase ale crestelor neuronale ale mucoasei intestinului, cauzând aperistalticheskaya zona prin care este imposibil de a promova conținutul intestinal. Atunci când intestinul se întoarce, alimentarea cu sânge a peretelui intestinal este perturbată, ceea ce poate duce la necroză și perforarea intestinului.

[16], [17], [18]

Simptome obstrucție intestinală congenitală

După nașterea unui copil, calendarul apariției semnelor clinice și severitatea lor nu depinde atât de tipul de cusur, cât și de nivelul obstacolului. Ar trebui să se presupună obstrucția intestinală congenitală, în cazul aspirațiilor din stomac imediat după naștere, copilul a primit mai mult de 20 ml de conținut. Există două simptome principale de vărsături cu impurități patologice (bilă, sânge, conținut intestinal) și lipsa scaunelor mai mult de 24 de ore după naștere. Distal nivelul de obstrucție, mai târziu există simptome clinice și mai accentuate balonare la copil. Cand strangularea (curbura intestinului) exista un sindrom de durere, care se caracterizeaza prin momente de anxietate si plans.

[19], [20], [21]

Formulare

Se remarcă obstrucția intestinală ridicată și scăzută, nivelul de divizare este duoden.

Pentru obstrucția duodenală, 40-62% dintre cazuri sunt caracterizate prin boli cromozomiale și anomalii de dezvoltare asociate:

• defecte cardiace,
• defectele sistemului hepatobiliar,
• Sindromul Down,
• Anemie Fanconi

Cu atrezia intestinului subțire, la 50% dintre copii se detectează o inversare intrauterină a intestinului, anomalii combinate apar în 38-55% din cazuri, aberațiile cromozomiale sunt rare.

Obstrucție congenitală colonica este adesea asociat cu boli cardiace congenitale (20-24%), sistem musculo-scheletice (20%) și ale tractului urinar (20%), tulburări cromozomiale sunt rare.

În meconium ileus, tulburările respiratorii pot apărea imediat după naștere, sau implicarea pulmonară este asociată mai târziu (formă mixtă de fibroză chistică).

Cu boala Hirschsprung, este posibil să se combine cu defectele sistemului nervos central, a sistemului locomotor și a sindroamelor genetice.

[22], [23], [24]

Complicații și consecințe

Complicațiile perioadei postoperatorii precoce:

• sepsis,
• PON,
• sângerare intestinală,
• obstrucție intestinală,
• peritonită.

[25], [26], [27], [28], [29], [30]

Diagnostice obstrucție intestinală congenitală

Radiografiile cavității abdominale (Review și cu un agent de contrast) poate detecta scăzute niveluri de fluid obstructie simptom „barbotare dublă“ cu obstrucție duodenală, calcifiere la ileus meconial antenatal sau perforație intestinală. Diagnosticul bolii Hirschsprung este confirmată pe baza biopsie intestinului și de examinare de bariu.

Diagnosticul prenatal

Obstrucția intestinală congenitală poate fi suspectată începând cu săptămâna 16-18 de dezvoltare intrauterină, prin lărgirea intestinului sau a stomacului fătului. Durata medie a diagnosticului de obstrucție a intestinului subțire este de 24-30 săptămâni, precizia fiind de 57-89%. Polidimarimii apar mai devreme și apar în 85-95% din cazuri, apariția acestora fiind asociată cu o încălcare a mecanismelor de utilizare a lichidului amniotic la făt. În majoritatea cazurilor, obstrucția intestinală congenitală nu este diagnosticată, deoarece lichidul este absorbit de mucoasa intestinală, ca urmare a faptului că intestinul nu se extinde. Un criteriu important este absența caustică și creșterea mărimii abdomenului.

[31], [32], [33], [34], [35], [36]

Tratament obstrucție intestinală congenitală

Identificarea semnelor de obstrucție intestinală necesită un transfer urgent al copilului la un spital chirurgical. În spital, maternitate a introdus un tub nasogastric pentru a decomprima stomac și de stabilire a unui evacuare permanentă a conținutului gastric. Pierderi semnificative de lichid din vărsături și în „al treilea spațiu“, care de multe ori insotesc ileus, rapid duce la deshidratare severă, până la șoc hipovolemic este motivul pentru care terapia de perfuzie trebuie început în maternitate, o venă periferică la catheterize.

Durata preparării preoperatorii depinde de tipul și nivelul obstrucției intestinale congenitale.

Pregătirea preoperatorie

Dacă copilul este susceptibil la vărsături, operația se face în caz de urgență. Pregătire preoperatorie în acest caz, este limitat la 0,5-1 ore, terapie de perfuzie se efectuează 10-15 ml / (kghch) și corectarea CBS prescrise medicamente hemostatice, analgezia [trimeperidine la o doză de 0,5 mg / kg], dacă este necesar - ventilator. Măsurile de diagnostic includ definiția:

• grupul de sânge și factorul Rh,
• CBS,
• nivelul hemoglobinei,
• hematocritului,
• timpul de coagulare a sângelui.

Toți copiii cu obstrucție intestinală sunt cateterizați de vena centrală, deoarece tratamentul pe termen lung cu perfuzie este asumat în perioada postoperatorie.

Cu obstrucție intestinală mică, chirurgia nu este atât de urgentă. Pregătirea preoperatorie poate avea loc în decurs de 6-24 ore, ceea ce permite examinarea suplimentară a copilului pentru a detecta anomalii în dezvoltarea altor organe și pentru a realiza o corecție mai completă a încălcărilor existente ale metabolismului apă-electrolitic. Drenarea constantă a stomacului și înregistrarea strictă a cantității de descărcare se efectuează. Alocați terapia prin perfuzie, injectați antibiotice și medicamente hemostatice.

La o intervenție chirurgicală de mare obstrucție intestinală congenitală poate fi întârziată cu 1-4 zile, pentru a efectua o examinare completă a copilului și tratamentul tuturor încălcărilor depistate ale organelor vitale, și apă și starea de electrolit. În timpul preparării preoperatorii se efectuează o scurgere permanentă a stomacului, excreția fiind exclusă. Alocați terapia cu perfuzie 70-90 ml / kg pe zi, după 12-24 de ore de la naștere, puteți atașa preparatele de nutriție parenterală. Realizați corectarea tulburărilor electrolitice și a hiperbilirubinemiei, prescrieți terapie antibacteriană și hemostatică.

Tratamentul chirurgical al obstrucției intestinale congenitale

Scopul operației este de a restabili patența tubului intestinal, asigurându-se astfel posibilitatea de a alimenta bebelușul. Volumul operației depinde de cauza obstrucției intestinale:

• impunerea unei stomi intestinale,
• rezecția intestinului prin impunerea de anastomoză sau stomă,
• impunerea unei anastomoze în formă de T,
• extinderea cortinei,
• superpozitia anastomozei bypass,
• deschiderea lumenului intestinului și evacuarea dopului de meconiu Terapie intensivă în perioada postoperatorie.

Pentru intervențiile traumatice minore la sugarii pe termen lung fără boli concomitente, extubarea poate fi efectuată imediat după intervenția chirurgicală. Majoritatea copiilor cu obstrucție intestinală după operație prezintă ventilație prelungită timp de 1-5 zile. În acest timp, anestezia se realizează prin perfuzie intravenoasă de analgezice opioide [fentanil într-o doză de 3-7 mg / (kghch), trimeperidine o doză de 0,1-0 mg / (kghch)], în combinație cu metamizole de sodiu la o doză de 10 mg / kg sau paracetamol într-o doză de 10 mg / kg. Dacă este instalat un cateter epidural, este posibil să se utilizeze o perfuzie continuă de anestezice locale în spațiul epidural.

Terapia antibiotică include în mod necesar medicamente cu activitate împotriva bacteriilor anaerobe. În același timp, este necesar să se controleze statutul microecologic, care se desfășoară cel puțin de două ori pe săptămână. Când apare peristaltism, se efectuează decontaminarea intestinală orală.

După 12-24 de ore după operație, sunt prescrise preparatele care stimulează motilitatea intestinală a neostigmine metilsulfatului la o doză de 0,02 mg / kg

Toți copiii după operația de obstrucție intestinală congenitală sunt expuși la începutul (12-24 ore după operație) alimentației parenterale.

Posibilitatea unei hrăniri enterale complete va fi posibilă numai după 7-20 de zile, iar în unele cazuri nevoia de alimentație parenterală va persista timp de multe luni (sindromul "intestinului subțire"). Intrările alimentare devin posibile prin apariția trecerii prin tractul gastro-intestinal. După intervenția chirurgicală pentru hrănire obstructie duodenala se realizează prin amestecuri groase (Frisovom, antireflyuks Nutrilon, Enfamil AR), care contribuie la recuperarea rapida a motilității stomacului și duodenului.

Pentru rezecții de intestin mari sau stoma intestinal ridicat ( "scurt intestin" sindrom) hrănire amestecuri transportate elementar (Progestimil, Alfar, Nutrilon Pepto TSC, Humana PL + MCT) în combinație cu preparatele enzimatice (pancreatină).

Dacă după intervenția chirurgicală sunt reținute toate părțile intestinului (colonostomie, rezecția unui situs al intestinului subțire), puteți alăpta imediat.

În toate cazurile, prescrie în mod obligatoriu produse biologice (lactobacillus acidophilus, bifidobacteria bifidum, premadofilus).

Prognoză

Supraviețuirea după intervenția chirurgicală este de 42-95%. Unii copii au nevoie de tratament re-operativ (etapa 2). Dacă după operația de obstrucție intestinală congenitală sunt păstrate toate părțile din tractul digestiv, prognosticul este favorabil. Problemele apărute sunt legate de o perturbare a unui aliment (o hipotrofie, o alergie) și o disbacterioză. Cu rezecții intestinale semnificative, se formează un sindrom "intestin mic", care provoacă probleme semnificative asociate cu hrănirea și hipotrofia severă. Spitalizarea pe termen lung este necesară pentru alimentația parenterală și uneori pentru operațiile repetate. Cu fibroza chistică, prognoza este nefavorabilă.

[37], [38], [39], [40],