Toracocenteza

Dacă intră sau se acumulează lichid în cavitatea pleurală, acesta poate provoca probleme respiratorii periculoase care pot duce la moartea pacientului. Toracenteza, sau pleurocenteza, ajută la eliminarea pericolului. Procedura este o puncție a peretelui toracic cu îndepărtarea ulterioară a lichidului. Toracocenteza poate purta atât sarcină terapeutică, cât și diagnostică - de exemplu, pentru a retrage și a lua lichid pentru cercetare, pentru introducerea de soluții medicinale. Acumularea de lichid în cavitatea pleurală este asociată cu sănătatea precară, dificultăți de respirație chiar și într-o stare calmă. După toracocenteză și îndepărtarea lichidului, respirația se îmbunătățește, activitatea sistemului respirator și cardiovascular este restabilită. [1],[2]

Indicații pentru procedură

Când este necesară o toracenteză?

Cavitatea pleurală este un spațiu din torace delimitat de pleură. La rândul său, pleura este membrana seroasă netedă a plămânilor, formată din două foițe: foaia parietală adăpostește toracele în interior și foaia viscerală se învecinează cu plămânii. În mod normal, un volum mic de lichid seros este prezent în cavitatea pleurală, acționând ca un lubrifiant pentru a reduce frecarea în timpul actului respirator. Dacă se dezvoltă o boală, se poate acumula mai mult lichid între foile pleurale - așa-numitul revărsat pleural . Cu toate acestea, fluidul poate avea și alte origini, cum ar fi:

• Transudatul este umiditate edematoasă care se scurge în pleureză din cauza creșterii tensiunii arteriale și a presiunii plasmatice osmotice scăzute. O astfel de efuziune este caracteristică insuficienței funcției cardiace sau cirozei .
• Exudatul este o umiditate inflamatorie care pătrunde în pleura datorită permeabilității crescute a pereților vasculari. În același timp, unele celule sanguine, proteine ​​și alte substanțe se scurg din plasmă. Revărsatul exudativ este un semn tipic al proceselor oncologice , inflamației pulmonare , leziunilor virale.

Dacă volumul revărsat pleural este mic și nu există iritații ale foilor pleurale, persoana de obicei nu simte simptome suspecte. O astfel de problemă este detectată accidental în timpul măsurilor de diagnosticare pentru alte probleme din organism sau în timpul unei examinări preventive.

Dacă volumul de efuziune este suficient de mare, pacientul are dificultăți de respirație, o senzație de disconfort și presiune în piept, durere în timpul inhalării, tuse , slăbiciune generală , oboseală.

Datorită toracocentezei, lichidul este îndepărtat, starea persoanei se îmbunătățește, există posibilitatea de a efectua diagnostice de laborator ale efuziunii și de a afla cauzele încălcării.

Principalele indicații pentru toracocenteză:

• Boli pulmonare însoțite de scurgerea sângelui sau a limfei în spațiul pleural;
• Pleurezii exudative ;
• aer care intră în spațiul pleural ( pneumotorax );
• Empiem pleural (acumulare de puroi în spațiul pleural).

Toracenteza pentru pneumotorax este indicată la pacienții cu vârsta sub 50 de ani în episoade spontane inițiale cu un volum de 15 până la 30%, fără detresă respiratorie semnificativă. Drenajul se efectuează dacă toracenteza este ineficientă, precum și în pneumotoraxul mare sau secundar, pacienții cu insuficiență respiratorie și pacienții vârstnici (peste 50 de ani).

Toracocenteza în hidrotorax este prescrisă numai pentru volume masive de efuziune: hidrotoracele mici nu necesită tratament special, deoarece resorbția lichidului are loc independent, cu condiția unui tratament competent al patologiei de bază.

Pleurodeza poate fi folosită ca adjuvant la toracenteză, adică injectarea de agenți sclerozanți în spațiul pleural care aderă ambele foițe pleurale.

Toracocenteza în hemotorax este indicată în caz de sângerare intrapleurală prelungită, în caz de afectare a organelor vitale, precum și în cazurile în care sângele coagulat împiedică expansiunea pulmonară. Dacă există leziuni ale vaselor mari sau organelor toracice, este indicată toracotomia de urgență cu ligatura vasculară, sutura organului deteriorat, îndepărtarea sângelui acumulat. În hemotoraxul coagulat se efectuează videotoracoscopia sau toracotomia deschisă pentru îndepărtarea cheagurilor de sânge și igienizarea spațiului pleural. Dacă hemotoraxul devine supurat, tratamentul este același ca pentru pleurezia purulentă.

Preparare

Înainte de toracenteză, pacientul trebuie să fie supus unei examinări, inclusiv un examen medical, radiografie toracică, ecografie, tomografie. Prescripți în mod obligatoriu diagnostice de laborator - în special, studiul funcției de coagulare a sângelui . Dacă starea pacientului este instabilă, există riscuri mari de afecțiuni decompensate, poate fi necesar să se efectueze studii suplimentare - de exemplu, electrocardiografie și să se determine gradul de saturație a sângelui.

Medicul curant consultă în prealabil pacientul, clarifică puncte importante cu privire la procedură, exprimă posibilele riscuri și efecte secundare. Pacientul trebuie să își semneze acordul pentru efectuarea toracentezei (dacă pacientul nu poate face acest lucru, documentul este semnat de rudele sale cele mai apropiate, membrii familiei). Dacă pacientul a luat anticoagulante, dacă există o tendință la reacții alergice, este important să informați medicul despre aceasta.

Imediat înainte de manipularea toracocentezei, se efectuează o examinare suplimentară a pacientului, se măsoară pulsul și tensiunea arterială.

Set de instrumente pentru toracenteză

Toracocenteza necesită acest set de instrumente și consumabile:

• trusă pentru anestezie locală pas cu pas (o pereche de seringi sterile cu o capacitate de 10 ml, ace sterile pentru injectare subcutanată și intramusculară, tavă sterilă și materiale pentru pansament, soluție antiseptică și anestezic, lipici și ghips medical, câteva mănuși sterile, măști, medicamente antișoc);
• Un ac Dufault steril sau un ac de puncție de 70-100 mm cu o tăietură oblică ascuțită și o dimensiune diametrală internă de 1,8 mm;
• tub prelungitor steril de 20 cm sau mai mult (Reson sau clorură de polivinil) cu adaptoare standard;
• O clemă pentru tub concepută pentru a împiedica intrarea aerului în spațiul pleural;
• foarfece și pensete sterile;
• un suport cu tuburi cu plută sterile pentru introducerea în ele a lichidului retras în timpul toracentezei din cavitatea pleurală pentru examinarea bacteriologică ulterioară.

Tehnică Toracenteza

Este optim să se efectueze toracenteza sub ghidare ecografică pentru a afla punctul optim de inserare a acului.

Înainte de procedură, medicul determină nivelul de efuziune (de preferință prin ultrasonografie), care este marcat pe piele cu semne corespunzătoare. În continuare, se determină locul puncției:

• pentru a elimina lichidul - între coastele VII și VIII, aderând la linia condiționată de la marginea scapulară până la axilă;
• pentru a elimina aerul – în regiunea II subcostală sub claviculă.

Zona toracocentezei propuse este tratată cu antiseptic și anesteziată strat cu strat. Puncția în sine se efectuează cu ajutorul unui ac, care este înlocuit cu un ac de puncție după intrarea în spațiul pleural. Datorită acesteia, specialistul eliberează aer sau efuziune, apoi tratează zona de puncție cu antiseptic pentru a preveni dezvoltarea complicațiilor infecțioase.

Toracocenteza diagnostică implică evaluarea vizuală a biomaterialului extras cu trimitere ulterioară pentru examinare de laborator. Este important să se clarifice parametrii fizico-chimici, microbiologici, citologici ai conținutului pleural, ceea ce va ajuta la clarificarea cauzelor patologiei.

Toracocenteza terapeutică presupune tratarea cavității pleurale cu soluții antiseptice pentru a preveni dezvoltarea procesului infecțios purulent. Este posibilă utilizarea simultană a soluțiilor de antibiotice, a substanțelor enzimatice, a medicamentelor hormonale și antitumorale.

Toracocenteza cavității pleurale poate fi efectuată atât în ​​regim de internare, cât și în ambulatoriu. În timpul procedurii, pacientul stă cu spatele îndreptat și ușor aplecat înainte. De asemenea, este posibil să se efectueze manipulări în decubit dorsal - în special, dacă pacientul este conectat la un dispozitiv de ventilație pulmonară artificială. Într-o astfel de situație, pacientul este plasat pe marginea canapelei, brațul de pe partea laterală a toracentezei este plasat în spatele capului, o rolă (prosop) este plasată sub zona umărului opus.

Procedura se efectuează folosind anestezie locală în trepte (strat cu strat): anestezicul (soluția anestezică) este infiltrat în piele, urmat de țesut subcutanat, periostul costal, mușchii intercostali și pleura parietală. În unele cazuri, poate fi necesară o sedare ușoară cu administrarea de medicamente pentru a ajuta pacientul să rămână calm și relaxat pe tot parcursul procedurii și după aceea.

Toracocenteza și puncția pleurală sunt proceduri minim invazive care pot fi atât diagnostice, cât și terapeutice și sunt efectuate de rutină sau de urgență. Biomaterialul obținut în timpul procedurii este etichetat și trimis pentru analiză de laborator. Dacă cantitatea de efuziune este mică și este prezent sânge, acesta este transportat împreună cu un anticoagulant pentru a evita coagularea (coagularea).

Testele de laborator sunt efectuate pe următorii indicatori:

• nivelul pH-ului;
• colorație Gram;
• numărul și diferențierea celulelor;
• glucoză, proteine, acid lactic dehidrogenază;
• Citologie;
• creatinină, amilază (dacă se suspectează perforarea esofagiană sau inflamația pancreatică);
• indicele de trigliceride.

Lichidul transudativ este de obicei limpede, în timp ce lichidul exsudativ este tulbure, gălbui-maroniu și uneori sângeros.

Dacă factorul pH este mai mic de 7,2, aceasta este o indicație de a efectua drenaj după toracenteză.

Citologia este necesară pentru identificarea structurilor tumorale în spațiul pleural. Datorită analizei imunocitochimice, este posibil să se determine caracteristicile acestora și să se prescrie cel mai optim tratament.

Însămânțarea microflorei este importantă pentru diagnosticul infecției microbiene.

Contraindicații la procedură

Nu există contraindicații absolute pentru efectuarea toracentezei. Contraindicațiile relative includ următoarele:

• lipsa de informații clare despre zona de localizare a fluidului;
• tulburări de coagulare a sângelui, tratament cu anticoagulante;
• deformări, modificări anatomice ale toracelui;
• cantitate extrem de mică de lichid (în acest caz, toracenteza terapeutică este inadecvată, iar toracenteza diagnostică este problematică);
• patologii infecțioase dermatologice, zona zoster în zona puncției;
• stări decompensate, patologii pulmonare severe;
• crize severe de tuse incontrolabilă;
• instabilitate psihică care împiedică efectuarea adecvată a procedurii;
• ventilație artificială cu presiune pozitivă (risc crescut de complicații).

Fiecare caz de contraindicație este evaluat individual, ținând cont de urgența toracentezei.

Complicații după procedură

O astfel de consecință a toracocentezei, cum ar fi tusea și durerea în piept, este considerată normală și dispare după câteva zile. Dacă problema persistă mult timp sau se agravează, este necesar să consultați un medic. Consultarea unui specialist va fi, de asemenea, necesară dacă după toracocenteză apare dispnee sau dureri severe în piept. În unele cazuri, vor fi necesare medicamente antiinflamatoare.

Pentru a evita dezvoltarea unor consecințe nefavorabile după toracenteză, în unele cazuri, se efectuează radiografie. Acest lucru este necesar pentru a exclude pneumotoraxul, pentru a determina volumul de lichid rămas și starea țesutului pulmonar. Radiografia este recomandată în special dacă:

• pacientul este pe ventilator;
• acul a fost introdus de două sau mai multe ori;
• aerul a fost eliminat din spațiul pleural în timpul toracentezei;
• după toracenteză au apărut semne de pneumotorax.

De asemenea, trebuie înțeles că îndepărtarea mecanică a efuziunii din cavitatea pleurală în timpul toracentezei nu are niciun efect asupra cauzei acumulării sale. În schimb, în ​​cancerul de sân sau ovarian, cancerul pulmonar cu celule mici și limfomul, chimioterapia sistemică în aproape jumătate din cazuri contribuie la normalizarea fluxului de lichid din spațiul pleural.

Riscurile problemelor în timpul și după toracenteză depind de mulți factori - în primul rând, de calificările și cunoștințele medicului. Dacă specialistul este atent și are suficientă experiență în efectuarea unor astfel de manipulări, probabilitatea apariției complicațiilor este redusă la minimum. Cu toate acestea, este imposibil să excludem complet o astfel de posibilitate.

Complicațiile în urma unei proceduri de toracenteză pot fi amenințătoare sau neamenințătoare. Cele mai frecvente complicații amenințătoare includ:

• pneumotorax - acumulare de aer în spațiul pleural cu colaps pulmonar ulterior (observat în 11% din toate complicațiile);
• hemotorax - acumulare de sânge în spațiul pleural (mai puțin de 1% din cazuri);
• leziuni ale splinei sau ficatului (mai puțin de 1% din cazuri);
• procese purulente pleurale, empiem;
• Metastaze (în tumorile maligne).

Complicații neamenințătoare ale toracentezei:

• durere în piept (mai mult de 20% din cazuri);
• incapacitatea de a aspira revărsat pleural (în 13% din cazuri);
• tuse (mai mult de 10% din cazuri);
• hemoragii subcutanate (în 2% din cazuri);
• acumulare de lichid subcutanat - serom (mai puțin de 1%);
• Leșin de stres ca urmare a aritmiilor și a scăderii tensiunii arteriale.

Pentru a minimiza riscurile de complicații după toracenteză, se recomandă încredințarea procedurii unor specialiști calificați cu suficientă experiență în efectuarea unor astfel de manipulări. Abordarea profesională, acuratețea, grija și responsabilitatea față de fiecare pacient pot reduce probabilitatea problemelor la minimum.

Aveți grijă după procedură

Imediat după terminarea toracentezei, începe perioada de reabilitare. Pentru a face cursul său ușor și confortabil, pentru a reduce riscul de complicații, pacientul trebuie să fie conștient de particularitățile fazei de recuperare. În plus, este necesar să respectați câteva recomandări:

• Timp de câteva ore după terminarea toracocentezei, nu trebuie să părăsiți spitalul. Este indicat să vă culcați și să vă odihniți. Timp de 3-4 ore este necesară monitorizarea semnelor vitale precum tensiunea arterială, ritmul cardiac, saturația de oxigen din sânge.
• Dacă apare o tuse, dar nu durează mult și dispare de la sine, nu trebuie să vă faceți griji. Dacă tusea crește, dificultăți de respirație, dureri în piept, trebuie să consultați un medic cât mai curând posibil.
• Analgezicele, medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene pot fi utilizate pentru a reduce durerea post-procedură.
• Un hematom poate apărea în zona puncției. De obicei, nu necesită nici un tratament specific și dispare de la sine în câteva zile.
• Este important să limitați activitatea fizică, să nu alergați sau să săriți și să nu ridicați obiecte grele.
• Este recomandabil să revizuiți dieta și regimul de băut.
• Rana după toracocenteză trebuie tratată de două ori pe zi, evitați contactul cu apa.
• Nu se recomanda vizitarea piscinelor, plajelor, sauna, baile.

Dacă se respectă recomandările de mai sus, se poate evita dezvoltarea complicațiilor.

Toracocenteza este una dintre principalele proceduri pentru medicii de terapie intensivă, terapie intensivă și personalul de urgență. Manipularea are mult mai multe beneficii decât posibile riscuri. Dezvoltarea complicațiilor este extrem de rară.