Toracoplastie

Toracoplastia este o metodă chirurgicală pentru tratamentul tuberculozei pulmonare și complicațiilor post-resecție; De asemenea, este utilizat pentru a corecta deformări ale toracelui și coloanei vertebrale. Constă în îndepărtarea completă sau parțială a mai multor coaste. Domeniul de aplicare al operației depinde de diagnosticul pacientului și de forma clinică a bolii.

În tuberculoza pulmonară thoracoplastia terapeutică este o operațiune de conservare a organelor în comparație cu rezecția pulmonară. Abilitățile de ventilație și schimb de gaze ale plămânilor rămân practic conservate, volumul hemitoraxului este redus și motivele care împiedică procesele de vindecare naturale-scuturarea și ciroza plămânului sunt eliminate. Deși multe clinici consideră toracplastia o operațiune de rezervă, preferând-o să rezecția pulmonară, în altele este utilizat pentru tratamentul tuberculozei destul de larg.

Indicații pentru procedură

Intervenția chirurgicală este arătată pacienților, în primul rând, pentru indicații vitale - atunci când este necesar să se asigure funcționarea normală a organelor interne, care înainte de operație au fost afectate sau au fost în condiții improprii - au fost comprimate, distorsionate, deteriorate, etc.

În al doilea rând, într-un scop pur cosmetic, pentru a aduce corpul pacientului într-un aspect acceptabil din punct de vedere estetic.

1. Thoracoplastia pentru tuberculoza pulmonară este indicată la pacienții diagnosticați cu tuberculoză cavernoasă fibrotică, precum și-cavernoasă și infiltrative, în cazuri în care terapia anti-tuberculoză infiltrativă-sunt rezidate de droguri. [1]

Toracoplastia curativă este indicată la pacienții cu tuberculoză pulmonară cronică cronică unilaterală:

• Persoane cu vârsta mai mare de 50 de ani care au avut boala de cel mult doi ani;
• În stadiul de stabilizare a procesului inflamator cu localizarea cavernei în lobul superior al plămânului cu un diametru de cel mult 5 cm cu inseminarea moderată a altor lobi.
• Pacienți cu o formă polichemoresistentă a bolii cu localizare predominant unilaterală a lobului superior a cavernelor cu un diametru de 2-4 cm;
• În plus, pacienții cu tuberculoză bilaterală lent progresivă cu caverne de dimensiuni mici și mijlocii.

În cazuri complexe și avansate, pacienții sunt indicați pentru operații complexe - toracoplastie cu cavernoplastie, cavernotomie sau ligare a bronșului. De obicei, indicațiile pentru operațiuni combinate sunt caracterizate prin prezența cavernelor uriașe, a căror dimensiune acoperă mai mult de unul sau două segmente ale plămânului.

Toracoplastia intrapleurală corectivă este indicată la pacienții cu leziuni necrotice cu cazuri în părțile rămase ale plămânului după rezecție. Alegerea unei intervenții chirurgicale cu o etapă sau întârziată este dictată de afecțiuni suplimentare, cum ar fi durata chirurgiei de pneumonectomie, cantitatea de pierderi de sânge la pacient și așa mai departe. În prezent, se acordă preferință toracoplastiei întârziate, la 2-3 săptămâni după pneumonectomie, deoarece o intervenție combinată într-o etapă se caracterizează printr-o traumatism ridicat.

Indicația pentru toracoplastia limitată corectivă suplimentară este cavitatea de intervale nediferențiată, în cazurile în care este imposibil să se decorteze plămânul (funcționarea delormelor); în așa-numitul „plămân rigid”; prezența imunității la terapia micobacteriană; emfizem și pneumoscleroză din părțile rămase ale plămânului.

Chirurgia ecutrapleurală corectivă este indicată pentru a preveni apariția cavității pleurale reziduale, deoarece plămânul acționat anterior a pierdut parțial capacitatea de a se extinde, iar în condițiile de rezecție repetată, o astfel de suprasolicitare nu este doar nedorită, ci și este puțin probabil.

2. Thoracoplastia în empyemul pleural (pleurisie purulentă), o afecțiune care se dezvoltă adesea după o rezecție pulmonară, este indicată sub formă de toracomioplastie. O parte din indicațiile pentru intervenții combinate apar deja în cursul operațiunilor din cauza inspecției vizuale. La pacienții cu empyem pleural limitat, sunt indicate intervenții mai puțin extinse. [2], [3]
3. Thoracplastia terapeutică pentru deformările toracice, diagnosticate în principal cu piept de pâlnie, este cu siguranță indicat în cazurile în care pacientul are tulburări semnificative ale organelor vitale ale sistemului cardiovascular și ale organelor respiratorii, adică pentru indicații vitale. Operația este adesea efectuată în copilărie și adolescență - cu cât sunt mai mari încălcările, cu atât este indicată mai devreme intervenția chirurgicală. Cu deformări care nu interferează cu funcția normală a organelor interne, se efectuează toracoplastia cosmetică. Mai ales deseori reclamații cu privire la imperfecțiunile estetice ale părții anterioare sau posterioare a pieptului sunt primite de la pacienți de sex feminin, deoarece aspectul corpului este de o importanță deosebită pentru acest grup de pacienți, ceea ce este, de asemenea, o indicație condiționată pentru intervenția chirurgicală.
4. În mod similar, dacă un tratament conservator cuprinzător este ineficient, toracoplastia este, de asemenea, efectuată pentru scolioza coloanei vertebrale. Tratamentul chirurgical este prescris pentru pacienții care au finalizat formarea coloanei vertebrale (în jur de 13-16 ani). Scopul toracplastiei pentru scolioză este eliminarea anomaliilor în funcționarea organelor toracice, precum și din motive estetice. [4]

Preparare

Pacienții preoperatori sunt examinați în mod cuprinzător, ceea ce implică numirea de laborator, precum și studii instrumentale de diagnostic.

Practic, o serie de teste standardizate:

• Număr total de sânge;
• Analiza urinară;
• Biochimie de sânge;
• Coagulograma pentru a determina parametrii de coagulare a sângelui;
• Teste pentru boli infecțioase periculoase - HIV, sifilis, hepatită.

Diagnosticele instrumentale includ electrocardiogramă, ultrasunete cardiacă, radiografie și/sau tomografie computerizată în piept, testare funcțională respiratorie externă (Spirometry sau spirtografie).

În mod individual, problema retragerii temporare a medicamentelor care afectează procesul de coagulare, precum și expediența preluării / retragerii altor medicamente pe care pacientul le ia în mod regulat este hotărâtă. Pacienții de băut și fumat li se recomandă să renunțe la obiceiuri proaste cu o lună înainte de intervenție.

În plus, pacienții cu tuberculoză pulmonară sunt pregătiți pentru operație de la o săptămână la câteva luni, în funcție de severitatea intoxicației și a disfuncției respiratorii. Pregătirea în sine constă în terapia medicamentoasă anti-tuberculoză, care este selectată individual pentru fiecare pacient.

Pacienții cu empyem al pleurei sunt repartizați în mod obligatoriu pentru a efectua canalizarea cavității pleurale pentru a îndepărta secreția purulentă prin puncția sa.

Cu o noapte imediat înainte de operație, nu sunt recomandate mâncare sau băuturi, inclusiv apă, după miezul nopții.

Pacientul intră în sala de operație care au îndepărtat ochelarii, lentile de contact, aparate auditive, proteze detașabile, ceasuri, bijuterii și parafernalia religioasă, îndepărtarea unghiilor false sau îndepărtarea lacurilor de unghii din unghii.

Tehnică Toracoplastie

În chirurgia toracică, pacientului i se administrează de obicei anestezie endotraheală și miorelaxanți. Un tub flexibil pentru anestezie de intubație este introdus în traheea pacientului sub anestezie intravenoasă pentru a preveni durerea. După intubație, pacientul este întors pe abdomen cu brațul pe partea operației în jos, sprijinindu-l pe un scaun cu șurub sau legat cu un kerchied pentru a maximiza retragerea scapulară. Un sul al mesei de funcționare este ridicat sub a doua până la a patra coaste pentru a face ca coastele superioare să iasă mai proeminent.

1. În această poziție, se efectuează o toracoplastie extrapleurală deschisă clasică, adică fără a intra în cavitatea pleurală.

În formele distructive de tuberculoză, chirurgia terapeutică se efectuează după cum urmează. Deasupra colțului superior al scapulei, ușor deasupra (nu mai mult de 1 cm) încep să taie pielea paralelă cu coloana vertebrală în jos, indicând 6-7 cm lățime de linia proceselor spinoase ale vertebrelor toracice. Incizia ar trebui să se înfășoare în colțul inferior al scapulei și să se termine la linia axilară posterioară.

Primul mușchi situat sub stratul de piele este mușchiul trapezului. Primii centimetri ai mușchiului trapezului nu trebuie niciodată tăiate, pentru a nu afecta restaurarea funcției motorii a brațului și pentru a preveni atrofierea mușchilor brâului de umăr. Mai adânc este mușchiul care ridică scapula. O incizie ridicată care implică acest mușchi de gât poate duce la torticollis.

Este permis să disecă partea superioară a celui mai larg mușchi din spate, ceea ce se face pentru o retragere mai completă a scapulei.

Pentru a oferi acces operativ la coastele superioare, mușchiul romboid mic și mare al celui de-al doilea strat sub mușchiul trapezului este disecat, apoi traversați mănunchiurile mușchiului dentat superior.

Rezecția cu coaste se efectuează de jos în sus, începând cu a patra până la a cincea coastă.

Locația cavernei este importantă în determinarea întinderii operației. Dacă este situat sub nivelul claviculei, în primul spațiu intercostal, cele șase până la șapte coaste sunt îndepărtate; Dacă în zona supraclaviculară, este de obicei suficient să îndepărtați patru până la cinci coaste superioare. Complet, prima, a doua și a treia coaste sunt de obicei îndepărtate, împreună cu secțiunile cartilaginoase. Înlăturarea capetelor de coastă (cu excepția primei) și a apicolizei (separarea vârfului plămânului de fuziune) sunt, de asemenea, obligatorii. Nerespectarea acestor reguli duce la absența efectului clinic dorit.

Cele mai complexe operații complexe sunt efectuate la pacienții cu caverne uriașe. Nu există un consens cu privire la recomandarea unei astfel de intervenții, iar decizia este luată de chirurgul operațional în fiecare caz specific. Astfel de pacienți suferă toracoplastie extinsă cu invaginare pulmonară în zona localizării cavernelor și fixarea părții invaginate cu suturi; Microdrainarea cavernei și fixarea vârfului pulmonar până la a opta coastă (tehnica lui Kiselev). Coborârea vârfului pulmonar permite obținerea debutului unei prăbușiri concentrice bune a cavernei. Thoracplastia extinsă în combinație cu cavernoplastie, cavernotomie și ocluzia bronșului s-a dovedit a fi eficientă și recunoscută ca cea mai acceptabilă variantă de intervenție.

Aceste operații sunt efectuate în etape pentru a trata pacienții cu tuberculoză distructivă bilaterală. Prima toracplastie în astfel de cazuri este efectuată pe partea cea mai afectată plămâni, iar după șase luni, timp în care pacientul se adaptează după prima etapă de operație, intervenția este efectuată pe partea opusă.

2. Toracoplastia intrapleurală corectivă (corectarea hemithoraxului, care implică deschiderea cavității pleurale) este de obicei efectuată ca a doua etapă după operația principală două până la trei săptămâni mai târziu, deși în cazuri rare poate fi efectuată ca o operație de o singură etapă. Motivele performanței sale sunt decalajul nediferențiat între lobii plămânului rămas, incapacitatea de a efectua funcționarea Delorme din orice motiv, emfizem și/sau pneumoscleroză, rezistență la tratamentul conservator și alte indicații.

În astfel de cazuri, se efectuează o toracoplastie intrapleurală care acoperă două sau trei coaste. Condiția principală pentru efectuarea operației este eliminarea primei coaste cât mai complet posibil. Principii de bază:

• Decorarea se efectuează de la coasta superioară la coasta de jos;
• Îndepărtarea primei coaste se face sub control vizual complet;
• Decorticarea se efectuează în funcție de forma și dimensiunea hemithoraxului;
• Corecția necesară se realizează prin eliminarea jumătate din mai multe coaste ca în toracoplastia extrapleurală, adică o coastă deconstruită corespunde intern cu două coaste extern.

Etapa principală a chirurgiei - rezecția pulmonară este efectuată din accesul anterolateral.

3. Pacienții diagnosticați cu pleurisie purulentă cronică (empyema) cu supraaglomerări extinse de țesut conjunctiv pot suferi toracoplastie conform Sheda, dezvoltat de el la sfârșitul secolului XIX. Operația este traumatică. Prin urmare, se realizează rar și atunci când este imposibil să recurgi la metode mai blânde.

Operația începe cu o incizie la nivelul celei de-a patra coaste. Toate coastele până la a doua sunt rezecate, sunt traversate la cartilaj și la colțul posterior. Cavitatea empyema este deschisă în zona fistulei, făcând o incizie de-a lungul golului dintre coaste. Cu ajutorul unei aspirații electrice din cavitate, îndepărtați conținutul purulent, produsele de descompunere a țesuturilor, cheagurile de fibrină și țesutul de granulare. De jos în sus, pleura de perete este disecată împreună cu adeziuni pleurale, periostic și mușchi intercostali. Vasele de sânge între coaste sunt fixate, se aplică o ligatură, peretele exterior al cavității empremului este suturat și îndepărtat complet în etape. Cavitatea în sine este tratată cu antiseptic. Clapeta musculo-scheletică este returnată la locul său, suturate, două drenuri sunt introduse și presate cu un bandaj.

Thoracplastia scării este considerată a fi o tehnică mai blândă și mai frecventă. Aceasta este o tehnică a chirurgiei intrapleurale, în care se păstrează integritatea pleurei extramurale, deoarece cu îndepărtarea completă sau parțială a coastelor, mușchii intercostali, disectate anterior, sunt mutați pe suprafața plămânului rămas. Din punct de vedere vizual, mușchii intercostali seamănă cu treptele unei scări, de unde numele operației. În caz contrar, această intervenție se numește Linberg toracplastie după numele autorului tehnicii.

4. În rezecțiile pulmonare repetate, toracoplastia corectivă extrapleurală este, de asemenea, utilizată ca o operație profilactică pentru a preveni formarea unei cavități pleurale reziduale. Intervenția este efectuată din accesul posterolateral. Dacă este necesar să se reducă semnificativ volumul cavității toracice, obiectivul operației este atins nu atât de numărul de coaste eliminate, ci de lungimea segmentelor paravertebrale eliminate. Este important ca volumul și forma cavității să poată fi modelate „in situ” atunci când se efectuează toracoplastie corectivă.

Întrucât vorbim despre corectarea complicațiilor, în conformitate cu conceptele moderne, intervenția întârziată este de preferat, deoarece în acest caz încărcarea chirurgicală pe corpul pacientului nu este atât de mare. În două-trei săptămâni, procesul de tuberculoză inflamatorie nu reactivează semnificativ și, de asemenea, o perioadă atât de scurtă de reabilitare nu duce la o creștere a volumului celei de-a doua intervenții. În scurt timp care a trecut după rezecția pulmonară, cavitatea reziduală (chiar dacă s-a format) nu va crește și va fi eliminată în același mod ca într-o operație de o etapă, exact pe același număr de coaste, în limitele cărora a fost formată și determinată radiologic.

5. Thoracoplastile pentru a corecta deformările congenitale ale cavității toracice sunt efectuate în marea majoritate a cazurilor în copilărie și adolescență. Acestea sunt operații „curate” (nu există o inseminare bacteriană), în ceea ce privește rezecția, rezecția unei părți a coastelor. Și, deși în fiecare caz specific, un volum diferit de intervenție, utilizarea diferitelor tehnici și metode chirurgicale, se presupune metode de fixare a corecțiilor obținute, principalele tendințe moderne sunt reduse la utilizarea din ce în ce mai mare a operațiunilor minim invazive.

O astfel de metodă recunoscută la nivel internațional este toracoplastia NASS, o intervenție minim invazivă efectuată prin două incizii mici în peretele sternului din stânga și dreapta, sub controlul unui toracoscop, un instrument endoscopic care permite chirurgului să observe acțiunile în câmpul de operare.

Printr-o incizie a pielii, este introdus un intraductor cu o împletitură fixată pe acesta în spațiul subcutanat. Este introdus sub mușchii din interiorul sternului și apoi în spatele sternului din fața pericardului spre incizia percutanată opusă. Introducerea introducerii este efectuată sub controlul toracoscopului. Pe de altă parte, instrumentul este retras și este introdusă o placă din titan sau aliaj de oțel inert (de obicei pe partea dreaptă) de-a lungul „trunchiului” format. Odată ce este în loc, este rotit în poziția dorită. Placa este fixată în toracplastie conform NASS cu ajutorul stabilizatorilor speciali. Este posibilă stabilizarea poziției sale sutând-o la coastele rămase și mușchii intercostali sau cu ajutorul fixatorilor, ale lui Park, al purtătorilor, al autografelor osoase sau al homograrelor.

Calitatea stabilizării plăcii și absența sângerării interne sunt monitorizate prin toracoscopie repetată. Doar atunci sunt plasate suturile și operația este considerată completă. Întregul proces durează aproximativ 60-70 minute.

Thoracplastia, chiar și în cel mai complicat caz, este o intervenție foarte traumatică, astfel încât pacientului în timpul întregii operații i se oferă o transfuzie de sânge pentru a reface pierderea de sânge. Această regulă este comună tuturor tipurilor de toracplastie.

Contraindicații la procedură

Pacienții inoperabili sunt persoane cu tulburări mintale severe, adică incapabile să înțeleagă și să accepte regulile de comportament înainte, în timpul și după operație, precum și pe cei care suferă de eșec renal renal, hepatic, cardiac, multi-organ care nu pot fi compensate, adică persoanele care pur și simplu nu vor tolera intervenția chirurgicală.

Celelalte contraindicații sunt relative. Acestea sunt boli acute și exacerbări ale bolilor cronice, la femeile - perioada menstruației. Chirurgia se efectuează după recuperare sau în timpul remisiunii.

Contraindicații generale la toracoplastia terapeutică ca intervenție de sine stătătoare pentru tuberculoza pulmonară:

• Leziuni pulmonare policverne;
• Localizarea cavernelor în lobul inferior;
• Stenoza bronhiilor mari, a bolii bronșice, a tuberculozei bronșice ²²-²²², gradul, endobronchita purulentă răspândită;
• Caverne rigide (cu pereți groși) de orice dimensiune;
• Eșec multi-organ;
• Prezența cavernelor uriașe (mai mult de 6 cm);
• Caverne localizate în zona mediastinală;
• Proces de tuberculoză bilaterală diseminată;
• Tendința de a răspândi lobular sau central al cavernelor uriașe cu deformarea cirotică a secțiunilor din parenchimul pulmonar rămas după rezecție;
• Sângerare pulmonară recurentă dintr-o deformare cavernoasă, dar care nu s-a prăbușit devreme după operație.

Medicul care tratează trebuie să fie alertat la alergii, coagularea de sânge slabă, apneea de somn și utilizarea unui aparat de respirație în această privință.

Consecințele după procedură

Leziunile accidentale ale organelor interne pot apărea în timpul toracplastiei, provocând consecințe nedorite după procedură. Cele mai tipice complicații intraoperatorii sunt:

• Pneumotorax și hemotorax traumatic;
• Leziuni ale nervului coloanei vertebrale;
• Traumatism nervos vag;
• Deteriorarea nodului stelat;
• Sângerare urmată de hematoame musculare;
• Disecția cavernoasă incidentală la pacienții cu tuberculoză pulmonară.

Prin urmare, pentru a exclude accidentele de mai sus, radiografia toracică se efectuează imediat după operație și ambele cavități pleurale sunt perforate, dacă este necesar.

Complicațiile după procedură pot apărea chiar dacă operația este perfect efectuată. Toți pacienții suferă de sindrom de durere severă după ce anestezia a trecut.

În afară de aceasta, cele mai tipice consecințe ale intervenției chirurgicale cu privire la rană sunt sângerarea și supurația.

În ceea ce privește starea generală, complicațiile tipice pot include:

• Pneumonii, atât specifice, cât și nespecifice;
• Acumularea de spută în tractul respirator și, în consecință, pneumonia de aspirație;
• Atelectază pulmonară;
• Disfuncție respiratorie și, în consecință, dezvoltarea dispneei, hipoxiei, modificărilor stării acid-bazei și a compoziției gazelor din sânge;
• Hipovolemie;
• Eșec cardiovascular;
• Reacții adverse din sistemul nervos periferic - neurita nervilor medieni, radiali și ulnari;
• Plexită brahială;
• Hipodinamie;
• Umărul care se încadrează pe partea operată a corpului;
• Funcția motorie afectată a mâinii.

După toracoplastia intrapleurală la un pacient cu patologie pulmonară, plămânul nu poate să se contopească cu peretele sternal. În acest caz, poate apărea respirația paradoxală din cauza formării unui perete toracic flotat.

Aveți grijă după procedură

Managementul postoperator al pacienților implică un set de măsuri preventive pentru a preveni dezvoltarea complicațiilor. Îngrijirea pacienților în chirurgie pulmonară și a celor operați pentru eliminarea defectelor toracelui și a coloanei vertebrale are atât principii comune, cât și unele diferențe.

În primul rând, comun este anestezia eficientă. Imediat după operație, pacientului i se administrează anestezie epidurală, durata sa poate fi de la trei zile la o săptămână. Anestezicele narcotice sunt utilizate până la 72 de ore de la toracoplastie, anestezice non-narcotice timp de aproximativ o săptămână.

Îngrijirea rănilor este efectuată. Primele două zile în colțul inferior al plăgii chirurgicale (în metoda deschisă) este o scurgere pentru ieșirea de sânge din vasele musculare mici. Pacientul este îmbrăcat în mod regulat. Ultimele cusături sunt eliminate după 8-10 zile.

În perioada postoperatorie măsoară constant tensiunea arterială, rata pulsului, ECG. Monitorizarea constantă a ventilației pulmonare, a acidului-bază și a compoziției gazelor din sânge. Dacă este necesar, terapia cu oxigen, terapia cardiotonică, restaurarea proprietăților reologice ale sângelui.

Aproape imediat după operație, pacienții efectuează exerciții de respirație, li se prescriu exerciții terapeutice. În 10-12 zile de la intervenție, pacientul trebuie să înceapă să ridice și să coboare brațul pe partea operată. Cu o anumită persistență a pacientului, este posibilă restabilirea pe deplin a funcției de mișcare și evitarea curburii corpului.

Copiii și adolescenții care au suferit toracplastie pentru a corecta curburile toracice sau spinale sunt plasați în pat imediat după operație pe o placă într-o poziție orizontală pe spate. În toracoplastie cu fixare toracică, pacienții pot începe să se așeze în pat și să se plimbe încă din a doua sau a treia zi după operație. Dacă operația nu a fost însoțită de o fixare suplimentară, perioada de odihnă este prelungită la trei până la patru săptămâni, după care pacientul începe să se așeze în pat.

Absența retenției de spută și a respirației libere este de o importanță deosebită pentru pacienții operați pentru patologiile pulmonare, astfel încât poziția rațională a corpului este considerată a fi semi-amplasată, ceea ce este oferit cu ajutorul suporturilor speciale. Anestezia are o importanță deosebită nu numai pentru îmbunătățirea stării generale a pacientului, ci și pentru expectorația de spută. Pacienții se tem să se aștepte din cauza durerii, iar sub anestezie expectorația este ușoară și nedureroasă. În plus, li se prescriu expectorante și le recomandă să dea de două ori sau de trei ori un pahar de lapte cald, precum și să bea o mulțime de lichide.

În perioada postoperatorie timpurie, se aplică un pansament sub presiune pentru a evita mișcările paradoxale ale părții deconstruite a toracelui. Se lasă până la osificarea periostului coastelor îndepărtate.

Pacienții care au suferit toracoplastie curativă pentru tuberculoza pulmonară necesită un tratament postoperator conservator destul de lung. Sunt tratate cu polichemoterapie intensă, ceea ce face posibilă obținerea unei vindecări eficiente, adică dispariția cavernei și încetarea excreției bacteriene, un an sau doi după operație.