Toracoplastie

Toracoplastia este o metodă chirurgicală de tratare a tuberculozei pulmonare și a complicațiilor post rezecție; este folosită și pentru corectarea deformărilor toracelui și coloanei vertebrale. Constă în îndepărtarea completă sau parțială a mai multor coaste. Sfera operației depinde de diagnosticul pacientului și de forma clinică a bolii.

În tuberculoza pulmonară toracoplastia terapeutică este o operație de conservare a organelor în comparație cu rezecția pulmonară. Ventilația și abilitățile de schimb de gaze ale plămânilor rămân practic păstrate, volumul hemitoracelui este redus, iar motivele care împiedică procesele naturale de vindecare - zbârcirea și ciroza pulmonară sunt eliminate. Deși multe clinici consideră toracoplastia o operație de rezervă, preferând-o rezecției pulmonare, în altele este folosită pentru tratamentul tuberculozei destul de larg.

Indicații pentru procedură

Intervenția chirurgicală este prezentată pacienților, în primul rând, pentru indicații vitale - când este necesar să se asigure funcționarea normală a organelor interne, care înainte de operație au fost afectate sau se aflau în condiții necorespunzătoare - au fost comprimate, distorsionate, deteriorate etc.

În al doilea rând, în scop pur cosmetic, pentru a aduce corpul pacientului la un aspect estetic acceptabil.

1. Toracoplastia pentru tuberculoza pulmonară este indicată la pacienții diagnosticați cu tuberculoză fibrotică cavernoasă , precum și - cavernoasă și infiltrativă , în cazurile în care terapia medicamentoasă antituberculoză este ineficientă și/sau există contraindicații pentru intervenții radicale - rezecție pulmonară.[1]

Toracoplastia curativă este indicată la pacienții cu tuberculoză pulmonară cavernoasă fibrotică cronică unilaterală:

• Persoane care nu au mai mult de 50 de ani, care au boala de cel mult doi ani;
• în stadiul de stabilizare a procesului inflamator cu localizarea cavernei în lobul superior al plămânului cu un diametru de cel mult 5 cm cu inseminare moderată a altor lobi.
• pacienți cu formă polichimiorezistentă a bolii cu localizare predominant unilaterală a lobului superior a cavernelor cu diametrul de 2-4 cm;
• În plus, pacienții cu tuberculoză bilaterală lent progresivă cu caverne de dimensiuni mici până la mijlocii.

În cazuri complexe și avansate, pacienții sunt indicați pentru operații complexe - toracoplastie cu cavernoplastie, cavernotomie sau ligatură a bronhiilor. De obicei, indicațiile pentru operații combinate sunt caracterizate de prezența unor caverne gigantice, a căror dimensiune acoperă mai mult de unul sau două segmente ale plămânului.

Toracoplastia intrapleurală corectivă este indicată la pacienții cu leziuni necrotice cazeoase în părțile rămase ale plămânului după rezecție. Alegerea intervenției chirurgicale într-o etapă sau întârziată este dictată de condiții suplimentare, cum ar fi durata operației de pneumonectomie, cantitatea de pierdere de sânge la pacient și așa mai departe. În prezent, se preferă toracoplastia întârziată, la 2-3 săptămâni după pneumonectomie, deoarece intervenția combinată într-o etapă se caracterizează printr-un traumatism ridicat.

Indicația toracoplastiei limitate corective suplimentare este cavitatea de interval nediferențiat, în cazurile în care este imposibilă decorticarea plămânului (operația Delorme); în așa-numitul „plămân rigid”; prezența imunității la terapia micobacteriană; emfizemul și pneumoscleroza părților rămase ale plămânului.

Chirurgia corectivă ectrapleurală este indicată pentru a preveni apariția cavității pleurale reziduale, deoarece plămânul operat anterior și-a pierdut parțial capacitatea de a se extinde, iar în condițiile rezecției repetate, o astfel de întindere excesivă este nu numai nedorită, ci și puțin probabilă.

2. Toracoplastia în empiem pleural (pleurezie purulentă), afecțiune care se dezvoltă adesea după o rezecție pulmonară, este indicată sub formă de toracomioplastie. O parte din indicațiile pentru intervenții combinate apar deja în cursul operațiunilor din cauza inspecției vizuale. La pacienţii cu empiem pleural limitat sunt indicate intervenţii mai puţin extinse. [2],[3]
3. Toracoplastia terapeutică pentru deformările toracice, diagnosticate în principal cu torace în pâlnie , este cu siguranță indicată în cazurile în care pacientul prezintă tulburări semnificative ale organelor vitale ale sistemului cardiovascular și ale organelor respiratorii, adică pentru indicații vitale. Operația este adesea efectuată în copilărie și adolescență - cu cât încălcările sunt mai mari, cu atât este indicată mai devreme intervenția chirurgicală. Cu deformări care nu interferează cu funcționarea normală a organelor interne, se efectuează toracoplastia cosmetică. În special, plângerile cu privire la imperfecțiunile estetice ale părții anterioare sau posterioare a pieptului sunt primite de la paciente de sex feminin, deoarece aspectul corpului este de mare importanță pentru acest grup de pacienți, care este, de asemenea, o indicație condiționată pentru intervenție chirurgicală.
4. În mod similar, dacă tratamentul conservator cuprinzător este ineficient, toracoplastia este efectuată și pentru scolioza coloanei vertebrale . Tratamentul chirurgical este prescris pacienților care au terminat formarea coloanei vertebrale (în jur de 13-16 ani). Scopul toracoplastiei pentru scolioză este eliminarea anomaliilor de funcționare a organelor toracice, precum și din motive estetice.[4]

Preparare

Pacienții preoperatori sunt examinați cuprinzător, ceea ce implică numirea unui laborator, precum și studii instrumentale de diagnostic.

Practic o serie de teste standardizate:

• hemoleucograma totală ;
• analiza urinei ;
• Biochimia sângelui ;
• Coagulograma pentru determinarea parametrilor de coagulare a sângelui;
• teste pentru boli infecțioase periculoase - HIV, sifilis, hepatită.

Diagnosticele instrumentale includ electrocardiograma , ecografia cardiacă , radiografia și/sau tomografia computerizată toracică , testarea funcției respiratorii externe ( spirometrie sau spirografie).

Pe o bază individuală, se decide problema retragerii temporare a medicamentelor care afectează procesul de coagulare, precum și oportunitatea luării / retragerii altor medicamente pe care pacientul le ia în mod regulat. Pacienților care consumă alcool și fumează li se recomandă să renunțe la obiceiurile proaste cu o lună înainte de intervenție.

În plus, pacienții cu tuberculoză pulmonară sunt pregătiți pentru intervenții chirurgicale de la o săptămână la câteva luni, în funcție de severitatea intoxicației și a disfuncției respiratorii. Preparatul în sine constă în terapia medicamentoasă antituberculoză, care este selectată individual pentru fiecare pacient.

Pacienții cu empiem al pleurei sunt în mod obligatoriu desemnați să efectueze sanificarea cavității pleurale pentru eliminarea secreției purulente prin puncția acesteia.

În noaptea imediat dinaintea intervenției chirurgicale, nu sunt recomandate alimente sau băuturi, inclusiv apă, după miezul nopții.

Pacientul intră în sala de operație având scos ochelarii de vedere, lentilele de contact, protezele auditive, protezele detașabile, ceasurile, bijuterii și accesoriile religioase, îndepărtând unghiile false sau îndepărtând oja de pe unghii.

Tehnică Toracoplastie

În chirurgia toracică, pacientului i se administrează de obicei anestezie endotraheală și miorelaxante. Un tub flexibil pentru anestezia de intubare este introdus în traheea pacientului sub anestezie intravenoasă pentru a preveni durerea. După intubare, pacientul este răsturnat pe abdomen cu brațul pe partea operației în jos, sprijinindu-l pe un scaun cu șurub sau legat cu o batistă pentru a maximiza retracția scapulară. O rolă a mesei de operație este ridicată sub a doua până la a patra coastă pentru a face coastele superioare să iasă mai proeminent.

1. În această poziție se efectuează o toracoplastie extrapleurală clasică deschisă, adică fără intrarea în cavitatea pleurală.

În formele distructive de tuberculoză, intervenția chirurgicală terapeutică se efectuează după cum urmează. Deasupra colțului superior al scapulei, puțin deasupra (nu mai mult de 1 cm) începe să tăiați pielea paralelă cu coloana vertebrală în jos, adâncind 6-7 cm lățime de la linia proceselor spinoase ale vertebrelor toracice. Incizia trebuie să se înfășoare în jurul colțului inferior al scapulei și să se termine la linia axilară posterioară.

Primul mușchi situat sub stratul pielii este mușchiul trapez. Primii centimetri ai mușchiului trapez nu trebuie tăiați niciodată, pentru a nu afecta restabilirea funcției motorii brațului și pentru a preveni atrofia mușchilor centurii scapulare. Mai adânc este mușchiul care ridică scapula. O incizie mare care implică acest mușchi al gâtului poate duce la torticolis.

Este permisă disecția părții superioare a celui mai larg mușchi al spatelui, ceea ce se face pentru o retragere mai completă a scapulei.

Pentru a oferi acces operator la coastele superioare, mușchiul romboid mic și mare al celui de-al doilea strat de sub mușchiul trapez este disecat, apoi traversează fasciculele mușchiului dintat superior.

Rezecția coastei se efectuează de jos în sus, începând cu a patra până la a cincea coastă.

Locația cavernei este importantă pentru a determina amploarea operațiunii. Dacă este situat sub nivelul claviculei, în primul spațiu intercostal, se îndepărtează cele șase până la șapte coaste superioare; dacă se află în zona supraclaviculară, este de obicei suficientă îndepărtarea a patru până la cinci coaste superioare. Complet, prima, a doua și a treia coastă sunt de obicei îndepărtate, împreună cu secțiunile cartilaginoase. De asemenea, sunt obligatorii îndepărtarea capetelor coastelor (cu excepția primei) și apicoliza (separarea apexului plămânului de fuziune). Nerespectarea acestor reguli duce la absența efectului clinic dorit.

Cele mai complexe operații complexe sunt efectuate la pacienții cu caverne gigantice. Nu există un consens cu privire la oportunitatea unei astfel de intervenții și decizia este luată de chirurgul operator în fiecare caz specific. Astfel de pacienți sunt supuși toracoplastiei extinse cu invaginare pulmonară în zona de localizare a cavernei și fixarea părții invaginate cu suturi; microdrenajul cavernei și fixarea apexului pulmonar până la coasta a opta (tehnica lui AM Kiselev). Coborârea apexului pulmonar permite realizarea unui bun colaps concentric al cavernei. Toracoplastia extinsă în combinație cu cavernoplastia, cavernotomia și ocluzia bronhiilor s-au dovedit a fi eficiente și recunoscute ca varianta cea mai acceptabilă de intervenție.

Aceste operații sunt efectuate în etape pentru tratarea pacienților cu tuberculoză distructivă bilaterală. Prima toracoplastie în astfel de cazuri se face pe partea celui mai afectat plămân, iar după șase luni, timp în care pacientul se adaptează după prima etapă a intervenției chirurgicale, intervenția se efectuează pe partea opusă.

2. Toracoplastia intrapleurală corectivă (corecția hemitoracelui, implicând deschiderea cavității pleurale) se efectuează de obicei ca a doua etapă după operația principală două până la trei săptămâni mai târziu, deși în cazuri rare poate fi efectuată ca o operație într-o singură etapă. Motivele performanței sale sunt decalajul nediferențiat între lobii plămânului rămas, incapacitatea de a efectua operația Delorme din orice motiv, emfizemul și/sau pneumoscleroza, rezistența la tratament conservator și alte indicații.

În astfel de cazuri, se efectuează o toracoplastie intrapleurală care acoperă două sau trei coaste. Condiția principală pentru efectuarea operației este îndepărtarea cât mai completă a primei coaste. Principii de baza :

• decorarea se realizează de la nervura de sus până la coasta de jos;
• îndepărtarea primei coaste se face sub control vizual deplin;
• decorticarea se realizează în funcție de forma și mărimea hemitoracelui;
• Corecția necesară se realizează prin îndepărtarea a jumătate din câte coaste ca în toracoplastia extrapleurală, adică o coastă deconstruită intern corespunde a două coaste extern.

Etapa principală a intervenției chirurgicale - rezecția pulmonară se efectuează din accesul anterolateral.

3. Pacienții diagnosticați cu pleurezie purulentă cronică (empiem) cu excese extinse de țesut conjunctiv pot suferi toracoplastie conform lui Sheda, dezvoltată de el la sfârșitul secolului al XIX-lea. Operația este traumatizantă. Prin urmare, se efectuează rar și când este imposibil să se recurgă la metode mai blânde.

Operația începe cu o incizie la nivelul celei de-a patra coaste. Toate coastele până la a doua sunt rezecate, sunt încrucișate la cartilaj și colțul posterior. Cavitatea empiemului este deschisă în zona fistulei, făcând o incizie de-a lungul golului dintre coaste. Cu ajutorul unei aspirații electrice din cavitate, îndepărtați conținutul purulent, produsele de degradare a țesuturilor, cheagurile de fibrină și țesutul de granulație. De jos în sus, pleura peretelui este disecată împreună cu adeziunile pleurale, periostul și mușchii intercostali. Vasele de sânge dintre coaste sunt prinse, li se aplică o ligatură, peretele exterior al cavității empiemului este suturat și îndepărtat complet în etape. Cavitatea în sine este tratată cu antiseptic. Lamboul musculo-scheletic este readus la locul său, se suturează, se introduc două drenuri și se presează cu un bandaj.

Toracoplastia de scară este considerată a fi o tehnică mai blândă și mai frecventă. Aceasta este o tehnică de chirurgie intrapleurală, în care se păstrează integritatea pleurei extramurale, deoarece odată cu îndepărtarea completă sau parțială a coastelor, mușchii intercostali, disecați anterior, sunt mutați la suprafața plămânului rămas. Din punct de vedere vizual, mușchii intercostali seamănă cu treptele unei scări, de unde și numele operației. În caz contrar, această intervenție se numește toracoplastie Linberg după numele autorului tehnicii.

4. În rezecțiile pulmonare repetate, toracoplastia corectivă extrapleurală este utilizată și ca operație profilactică pentru a preveni formarea unei cavități pleurale reziduale. Intervenţia se realizează din accesul posterolateral. Dacă este necesară reducerea semnificativă a volumului cavității toracice, scopul operației este atins nu atât prin numărul de coaste îndepărtate, cât prin lungimea segmentelor paravertebrale îndepărtate. Este important ca volumul și forma cavității să poată fi modelate „in situ” atunci când se efectuează toracoplastia corectivă.

Întrucât vorbim de corectarea complicațiilor, conform conceptelor moderne, este de preferat intervenția întârziată, deoarece în acest caz încărcătura chirurgicală asupra corpului pacientului nu este atât de mare. În două până la trei săptămâni, procesul de tuberculoză inflamatorie nu se reactivează semnificativ și, de asemenea, o perioadă atât de scurtă de reabilitare nu duce la o creștere a volumului celei de-a doua intervenții. În scurtul timp care a trecut după rezecția pulmonară, cavitatea reziduală (chiar dacă s-a format) nu va crește și va fi eliminată la fel ca în operația într-o etapă, exact de-a lungul aceluiași număr de coaste, în cadrul limitele din care s-a format și determinate radiologic.

5. Toracoplastiile pentru corectarea deformarilor congenitale ale cavitatii toracice se efectueaza in marea majoritate a cazurilor in copilarie si adolescenta. Acestea sunt operații „curate” (nu există inseminare bacteriană), care privesc, de regulă, rezecția unei părți a coastelor. Și deși în fiecare caz specific se presupune un volum diferit de intervenție, utilizarea diferitelor tehnici și metode chirurgicale, metode de fixare a corecțiilor realizate, principalele tendințe moderne se reduc la utilizarea în creștere a operațiilor minim invazive.

O astfel de metodă recunoscută internațional este toracoplastia Nass, o intervenție minim invazivă efectuată prin două mici incizii în peretele sternului din stânga și din dreapta, sub controlul unui toracoscop, instrument endoscopic care permite chirurgului să observe acțiunile în câmpul operator.

Printr-o incizie cutanată se introduce în spațiul subcutanat un intraducer cu o împletitură fixată de acesta. Se introduce sub mușchi în interiorul sternului și apoi în spatele sternului în fața pericardului spre incizia percutanată opusă. Introducerea introductorului se realizează sub controlul toracoscopului. Pe de altă parte, instrumentul este retras și o placă din titan sau aliaj de oțel inert este introdusă (de obicei pe partea dreaptă) de-a lungul „trunchiului” format. Odată ce este așezat, este rotit în poziția dorită. Placa se fixeaza in toracoplastie conform lui Nass cu ajutorul unor stabilizatori speciali. Se poate stabiliza pozitia sa prin suturarea coastelor si muschilor intercostali ramasi sau cu ajutorul fixatoarelor Park, spitelor, autogrefelor osoase sau homogrefelor.

Calitatea stabilizării plăcii și absența sângerării interne este monitorizată prin toracoscopie repetată. Abia atunci se pun suturile si operatia este considerata finalizata. Întregul proces durează aproximativ 60-70 de minute.

Toracoplastia, chiar și în cel mai necomplicat caz, este o intervenție foarte traumatizantă, astfel că pacientului pe toată durata operației i se face o transfuzie de sânge pentru a reface pierderile de sânge. Această regulă este comună tuturor tipurilor de toracoplastie.

Contraindicații la procedură

Pacienții inoperabili sunt persoanele cu tulburări psihice severe, adică incapabile să înțeleagă și să accepte regulile de comportament înainte, în timpul și după operație, precum și cei care suferă de insuficiență renală, hepatică, cardiacă cronică, multi-organică care nu poate fi compensată, adică oameni care pur și simplu nu vor tolera intervenția chirurgicală.

Celelalte contraindicații sunt relative. Acestea sunt boli acute și exacerbări ale bolilor cronice, la femei - perioada menstruației. Intervenția chirurgicală se efectuează după recuperare sau în timpul remisiunii.

Contraindicații generale ale toracoplastiei terapeutice ca intervenție de sine stătătoare pentru tuberculoza pulmonară:

• leziuni pulmonare policavernoase;
• localizarea cavernelor în lobul inferior;
• stenoza bronhiilor mari, boala bronșiectatică, tuberculoza bronșică grad ²²-²²², endobronșită purulentă larg răspândită;
• caverne rigide (cu pereți groși) de orice dimensiune;
• insuficiență multi-organică;
• Prezența unor caverne gigantice (mai mult de 6 cm);
• caverne localizate în zona mediastinală;
• proces de tuberculoză bilaterală diseminată;
• tendința de răspândire lobulară sau centrală a cavernelor gigantice cu deformare cirotică a secțiunilor parenchimului pulmonar rămas după rezecție;
• sângerare pulmonară recurentă de la o cavernă deformată, dar nu s-a prăbușit la începutul intervenției chirurgicale.

Medicul curant trebuie avertizat cu privire la alergii, coagularea slabă a sângelui, apneea în somn și utilizarea unui aparat respirator în acest sens.

Consecințele după procedură

În timpul toracoplastiei pot apărea leziuni accidentale ale organelor interne, cauzând consecințe nedorite după procedură. Cele mai tipice complicații intraoperatorii sunt:

• pneumotorax și hemotorax traumatic;
• afectarea nervilor spinali;
• traumatisme ale nervului vag;
• deteriorarea nodului stelat;
• sângerare urmată de hematoame musculare;
• Disecția cavernoasă accidentală la pacienții cu tuberculoză pulmonară.

Prin urmare, pentru a exclude accidentele de mai sus, imediat după intervenție chirurgicală se efectuează radiografia toracică și dacă este necesar se pun puncția ambelor cavități pleurale.

Complicațiile după procedură pot apărea chiar dacă operația este perfect efectuată. Toți pacienții suferă de sindrom de durere severă după ce a trecut anestezia.

În afară de aceasta, cele mai tipice consecințe ale intervenției chirurgicale privind rana sunt sângerarea și supurația.

În ceea ce privește starea generală, complicațiile tipice pot include:

• pneumonii, atât specifice, cât și nespecifice;
• acumularea de spută în tractul respirator și, în consecință, pneumonie de aspirație;
• atelectazie pulmonară;
• disfuncție respiratorie și, în consecință, dezvoltarea dispneei, hipoxiei, modificărilor stării acido-bazice și compoziției gazelor din sânge;
• hipovolemie;
• insuficiență cardiovasculară;
• reacții adverse ale sistemului nervos periferic - nevrita a nervilor median, radial și ulnar;
• plexul brahial;
• hipodinamie;
• Umăr căzut pe partea operată a corpului;
• afectarea funcției motorii a mâinii.

După toracoplastia intrapleurală la un pacient cu patologie pulmonară, plămânul poate să nu fuzioneze cu peretele sternal. În acest caz, poate apărea o respirație paradoxală din cauza formării unui perete toracic flotant.

Aveți grijă după procedură

Managementul postoperator al pacienților presupune un set de măsuri preventive pentru a preveni dezvoltarea complicațiilor. Îngrijirea pacienților în chirurgie pulmonară și a celor operați pentru eliminarea defectelor toracelui și coloanei vertebrale are atât principii comune, cât și unele diferențe.

În primul rând, comuna este anestezia eficientă. Imediat după operație, pacientului i se administrează anestezie epidurală, durata acesteia putând fi de la trei zile până la o săptămână. Anestezicele narcotice sunt folosite până la 72 de ore după toracoplastie, anestezicele non-narcotice timp de aproximativ o săptămână.

Se efectuează îngrijirea rănilor. Primele două zile în colțul inferior al plăgii chirurgicale (în metoda deschisă) este un dren pentru scurgerea sângelui din vasele musculare mici. Pacientul este îmbrăcat în mod regulat. Ultimele ochiuri se scot dupa 8-10 zile.

În perioada postoperatorie măsurați în mod constant tensiunea arterială, frecvența pulsului, ECG. Monitorizarea constantă a ventilației pulmonare, a compoziției acido-bazice și a gazelor din sânge. Dacă este necesar, oxigenoterapie, terapie cardiotonică, restabilirea proprietăților reologice ale sângelui.

Aproape imediat după operație, pacienții efectuează exerciții de respirație, li se prescrie exerciții terapeutice. În 10-12 zile de la intervenție, pacientul trebuie să înceapă să ridice și să coboare brațul pe partea operată. Cu o anumită persistență a pacientului, este posibilă restabilirea completă a funcției de mișcare și evitarea curburii corpului.

Copiii si adolescentii care au suferit toracoplastie pentru corectarea curburelor toracice sau ale coloanei vertebrale sunt asezati in pat imediat dupa operatie pe o placa in pozitie orizontala pe spate. În toracoplastia cu fixare toracică, pacienții pot începe să stea în pat și să meargă încă din a doua sau a treia zi după operație. Dacă operația nu a fost însoțită de fixare suplimentară, perioada de odihnă se prelungește la trei până la patru săptămâni, după care pacientul începe să se ridice în pat.

Absența retenției sputei și a respirației libere este de mare importanță pentru pacienții operați de patologii pulmonare, astfel încât poziția rațională a corpului este considerată a fi semișezând, care este asigurată cu ajutorul unor suporturi speciale. Anestezia este de mare importanță nu numai pentru îmbunătățirea stării generale a pacientului, ci și pentru expectorația sputei. Pacienților le este frică să expectoreze din cauza durerii, iar expectorația sub anestezie este ușoară și nedureroasă. În plus, li se prescriu expectorante și se recomandă să dea de două sau de trei ori pe zi un pahar de lapte cald, precum și să bea multe lichide.

În perioada postoperatorie timpurie se aplică un pansament de presiune pe torace pentru a evita mișcările paradoxale ale părții deconstruite a toracelui. Se lasă până la osificarea periostului coastelor îndepărtate.

Pacienții care au suferit toracoplastie curativă pentru tuberculoză pulmonară necesită un tratament postoperator conservator destul de lung. Aceștia sunt tratați cu polichimioterapie intensivă, ceea ce face posibilă realizarea unei vindecări eficiente, adică dispariția cavernei și încetarea excreției bacteriene, la un an sau doi după operație.