Toracoscopie

Toracoscopia este o procedură utilizată de un medic pentru a examina spațiul din interiorul toracelui (în afara plămânilor). Toracoscopia este prescrisă pentru indicații strict specifice, în special pentru tratamentul pneumotoraxului spontan. Procedura este eficientă atât din punct de vedere diagnostic, cât și terapeutic. Este minim traumatizantă și foarte rar este însoțită de complicații intraoperatorii sau postoperatorii.

Principalul „plus” al toracoscopiei este că nu este nevoie să se facă incizii mari de țesut vătămătoare. Toracoscopia se efectuează prin puncții în peretele toracic, folosind instrumente speciale de endoscopie. Astăzi, multe intervenții toracice pot fi efectuate cu ajutorul toracoscopiei. Procedura este relevantă dacă este necesară diagnosticarea sau tratarea patologiilor pulmonare și cardiovasculare, boli ale organelor mediastinale și ale esofagului, toracelui și pleurei.

Indicații pentru procedură

Toracoscopia este adesea operația de elecție pentru multe afecțiuni patologice, deoarece nu se caracterizează prin dureri postoperatorii intense, complicațiile sunt rare, nu este nevoie ca pacientul să rămână în secția de terapie intensivă. Toracoscopia poate fi prescrisă pentru următoarele patologii:

• acumularea de aer în cavitatea pleurală ( pneumotorax spontan );
• inflamația pleurei;
• leziuni toracice (închis, deschis);
• emfizem pulmonar bulos (formarea de chisturi de aer în plămâni cauzate de distrugerea alveolelor);
• Forma generalizată de miastenie (efectuați timectomie toracoscopică);
• Hiperhidroza palmelor (efectuați simpatectomie torascopică);
• Leziuni pulmonare difuze (granulomatoză, alveolită );
• neoplasme benigne și maligne în plămâni ;
• Cancer mamar (efectuați limfadenectomie parasternală);
• procese tumorale si diverticuli esofagieni .

Toracoscopia cu utilizarea unei camere cu fibră optică trebuie menționată separat. Această metodă are capacități mari de vizualizare. Dacă este necesar, în timpul procedurii este posibil să se elimine lichidul acumulat în cavitatea pleurală sau plămâni, precum și să se ia material biologic pentru analize histologice ulterioare.

Toracoscopia, folosită în scop diagnostic, în 99,9% din cazuri permite diagnosticarea corectă a bolii. Cu toate acestea, intervenția este prescrisă numai atunci când alte metode de diagnostic nu pot fi utilizate din niciun motiv sau nu au suficientă eficiență și informație. Există mai multe motive pentru aceasta:

• necesitatea anesteziei generale;
• cost ridicat și traumatic ca procedură de diagnosticare;
• teoretic, dar totuși o posibilitate de infecție.

Având în vedere aceste nuanțe, specialiștii încearcă să nu folosească toracoscopia în scopuri profilactice: operația este prescrisă numai pentru indicații stricte, în special:

• pentru a determina stadiul cancerului;[1]
• pentru a clarifica toate punctele la pacienții cu pleurezie de origine neclară și pentru a lua material biologic sau a elimina lichid.

Toracoscopia este desemnată dacă într-o anumită situație devine singura modalitate posibilă sau cea mai informativă de a face diagnosticul corect și de a determina tactica de tratament ulterioară.

Pneumotoraxul spontan este o indicație frecventă de spitalizare a pacienților cu afecțiuni pulmonare care necesită intervenție medicală de urgență în clinici speciale de chirurgie toracică sau chirurgicală.[2]

Toracoscopia pentru pneumotorax este adecvată:

• în caz de ineficacitate a drenajului transtoracic (scurgere pulmonară cu pneumotorax progresiv sau conservat);
• pentru pneumotoraxul spontan recurent;
• când se dezvoltă pneumotorax la pacienții care au antecedente de pneumotorax pe cealaltă parte;
• În absența rezoluției pneumotoraxului la indivizii cu risc somatic crescut pentru toracotomie.

Conform statisticilor, cele mai frecvente cauze ale pneumotoraxului spontan sunt procesele tumorale la plămâni, tuberculoza, sarcoidoza pulmonară.

Toracoscopia în tuberculoză - în special în pleurezia sau empiemul exsudativ asociat tuberculozei - ajută la evaluarea vizuală a naturii leziunii, efectuarea biopsiei țintite a pleurei pentru verificarea morfologică a patologiei și efectuarea sanării locale a cavității pleurale. Chirurgul deschide zonele umflate individuale, îndepărtează exudatul și fibrina, spală cavitatea cu soluții antiseptice și antituberculare, tratează pleura cu laser sau ultrasunete, efectuează o pleuroectomie parțială, drenează cavitatea pleurală.

Preparare

În ciuda faptului că toracoscopia se referă la intervenții minim invazive, este totuși o operație chirurgicală dificilă și este necesar să se pregătească pentru aceasta. În stadiul preliminar, pacientul este supus testelor necesare și electrocardiografiei.

Pacientul trebuie să spună în prealabil medicilor dacă are patologii cronice (inclusiv boli de inimă), o tendință la alergii. Este important să avertizați medicul dacă există un aport sistematic de medicamente (adesea unele medicamente care necesită un aport regulat sunt temporar anulate pentru a evita dezvoltarea complicațiilor).

Este deosebit de important să raportați că luați medicamente pentru subțierea sângelui.

Dacă medicul a autorizat să se renunțe la aportul de dimineață a oricărui medicament necesar pentru tratamentul în curs, cel mai bine este să înghiți comprimatele fără a bea lichid. Este permisă utilizarea celei mai mici înghițituri de apă.

Toracoscopia se efectuează pe stomacul gol: pacientul nu trebuie să mănânce sau să bea alimente sau băuturi cu aproximativ 12 ore înainte de operație. Adică, dacă procedura este programată pentru prima jumătate a zilei, este permisă doar o cină ușoară cu o seară înainte.

De asemenea, ar trebui să evitați să beți (chiar și apă) și să fumați înainte de intervenție.

Este obligatoriu să faceți un duș pentru a curăța pielea de impurități, ceea ce va reduce șansele de a face o infecție în timpul intervenției.

Dacă aveți proteze dentare amovibile, acestea trebuie îndepărtate. Același lucru este valabil și pentru lentilele de contact, aparatele auditive, bijuterii etc.

O serie de bază de investigații preoperatorii include proceduri precum:

• analize clinice generale de sânge și urină;
• determinarea tipului de sânge și a factorului Rh;
• biochimia sângelui (determinarea glucozei, bilirubinei totale și directe, proteinelor, creatininei, ALT și AST, fosfatazei alcaline etc.);
• teste de sânge pentru RW, HIV, hepatită B și C;
• coagulograma ;
• electrocardiogramă cu transcrieri ;
• Raze X ( fluorografie ).

Toate aceste teste sunt obligatorii înainte de toracoscopie. Alte proceduri pot fi, de asemenea, prescrise individual, conform indicațiilor. Uneori este nevoie de consultații cu medicii de subspecialități.

Toate testele de laborator necesare trebuie efectuate cu cel mult 7-10 zile înainte de toracoscopia anticipată.

Tehnică Toracoscopii

Toracoscopia se efectuează cu anestezie generală, dacă este necesar, plămânul afectat este „închis” din procesul de ventilație. Poziția pacientului pe masa de operație este culcat pe partea sănătoasă.

După administrarea anesteziei, pacientul adoarme. Chirurgul folosește un bisturiu pentru a face mici incizii (2 cm în medie), prin care apoi introduce un trocar, urmat de un toracoscop și instrumente suplimentare prin manșonul acestuia. Pot exista două sau trei incizii, locația exactă a inciziilor este aleasă în funcție de localizarea zonei patologice în cavitatea toracică.

Folosind un toracoscop, specialistul evaluează starea cavității pleurale, efectuează manipulările necesare (elimină materialul pentru biopsie, drenaj etc.).

La sfarsitul interventiei se pune un dren intr-una din incizii pentru a drena acumularile de lichid pleural si a mentine o presiune intrapleurala adecvata.

În general, există mai multe variante de toracoscopie. Cea mai cunoscută este metoda Friedel, care poate fi efectuată atât cu anestezie generală, cât și cu anestezie locală. [3]Prin incizie se introduce in pleura un ac special cu dorn de cadere, ceea ce faciliteaza alegerea corecta a directiei canalului de toracoscopie. După aceea, prin incizie se introduce un trocar cu tub bronhoscopic scurt, prin care se trece în interiorul cavității un aspirator cu vârf moale pentru aspirarea secrețiilor purulente sau exsudative. [4]Împreună cu instrumentele chirurgicale, în interiorul cavității este introdus un dispozitiv optic pentru vizualizarea și imagistica pleurei.

Dacă se efectuează toracoscopie cu biopsie, biomaterialul este prelevat în etapa finală a operației. Acest lucru necesită pense speciale conectate la un dispozitiv optic sau un ac de biopsie. Sub observație telescopică, forcepsul este adus în zona colecției propuse de biomaterial, deschide periile și mușcă cantitatea necesară de țesut. Un coagulator este utilizat pentru a opri sângerarea.

Toracoscopia cavității pleurale este finalizată prin aplicarea de suturi adânci de piele și mușchi în formă de U pe locul inciziei, cu excepția inciziei în care este plasat un drenaj cu silicon conectat la un aparat de aspirație pentru a îndepărta lichidul rezidual, aerul și sângele.

Toracoscopia diagnostică durează de obicei nu mai mult de 40 de minute, dar intervenția chirurgicală terapeutică poate dura câteva ore (în medie 1,5-2,5 ore).

După procedură, pacientul este monitorizat pentru a detecta eventualele complicații la timp.

Toracoscopia pulmonară este efectuată de un chirurg toracic folosind intubație sau anestezie generală, care se decide, în funcție de starea, vârsta, alte caracteristici individuale ale pacientului. Doar anestezia generală este indicată copiilor, adolescenților sau persoanelor instabile mintal. În unele cazuri de toracoscopie terapeutică, este posibilă deconectarea intraoperatorie a unui plămân.

Pacienților cu forme severe de pleurezie cu câteva zile înainte de endoscopie li se efectuează puncții pleurale , ceea ce permite reducerea efectului stresant al golirii complete a lichidului pleural în timpul toracoscopiei, precum și prevenirea deplasării ascuțite a mediastinului în momentul introducerii toracoscopului.. Dispozitivul este un tub metalic de până la 10 mm în diametru cu două canale optice. Prin intermediul unui canal, lumina este livrată în cavitatea supusă investigației, iar prin cel de-al doilea canal imaginea este transmisă ecranului și monitorului camerei.[5]

Toracoscopia mediastinului se efectuează cel mai adesea în al patrulea spațiu intercostal, ușor anterior de linia axilară mediană. Există relativ puțini mușchi și vase intercostale în această zonă, reducând la minimum probabilitatea de rănire. Între timp, spațiul pleural este clar vizibil aici. Dacă există schwarts grosier și lichid drenat, toracocenteza se efectuează în zona de extremă proximitate a cavității de peretele toracic. Fluoroscopia multiaxiala trebuie efectuata inainte de interventie chirurgicala pentru a determina cel mai potrivit punct pentru toracenteza.[6]

Contraindicații la procedură

Operația de toracoscopie în sine nu reprezintă o amenințare pentru viața pacientului, astfel încât contraindicațiile indicate sunt întotdeauna relative și sunt determinate în primul rând de starea corpului și de capacitatea acestuia de a tolera anestezia generală. Procedura poate fi anulată dacă performanța sa calitativă poate fi pusă sub semnul întrebării din cauza condițiilor de decompensare, în primul rând din partea sistemului cardiovascular și respirator.

Contraindicațiile chirurgicale pentru toracoscopie includ:

• fuziunea completă (obliterarea) a cavității pleurale, care împiedică utilizarea unui dispozitiv endoscopic și crește riscurile de afectare a organelor și sângerare;
• Coagulopatie (tulburare de coagulare a sângelui).

Majoritatea chirurgilor toracici consideră semne de afectare a inimii, vasculatură principală, bronhii mari și trahee și hemodinamică instabilă ca contraindicații.

Toracoscopia nu se efectuează în caz de infarct miocardic, accident vascular cerebral, afectare severă a circulației cerebrale și alte boli concomitente, care este determinată individual.

Complicații după procedură

Toracoscopia este o intervenție relativ sigură, care are întotdeauna prioritate față de operațiile de cavitate. Dezvoltarea reacțiilor adverse după toracoscopie este rară, deși nu pot fi excluse complet.

Imediat în timpul operației, este posibilă traumatisme mecanice ale plămânilor sau organelor din apropiere, uneori vasele sunt deteriorate, apare sângerare, deși aceasta aparține deja categoriei complicațiilor chirurgicale. În stadiul postoperator există riscul de procese infecțioase, edem, hemotorax, pneumotorax.

Pacienții după toracoscopie se pot plânge de tuse, dureri în piept. În cele mai multe cazuri, acestea sunt simptome normale care dispar în 2-3 zile dacă sunt respectate repausul la pat și toate recomandările medicale.

Complicațiile pot apărea atât în ​​timpul toracoscopiei, cât și în perioada postoperatorie.[7]

Deteriorarea plămânului, sângerarea este posibilă dacă instrumentele sunt introduse brusc și incorect. Pentru a corecta problema, zona rănită este suturată. Dacă leziunea vasculară este mică, se folosește ligatura sau cauterizarea. Dacă un vas mare este rănit, toracoscopia este întreruptă și se efectuează o toracotomie de urgență.

Din cauza unei scăderi accentuate a tensiunii arteriale, a disfuncției cardiace, a colapsului pulmonar în timpul puncției toracice, se poate dezvolta șoc, ceea ce necesită măsuri urgente de resuscitare.

Încălcarea ritmului cardiac poate fi provocată de manipulări neglijente în timpul intervenției, iritarea miocardului. Adesea, nu este posibil să se identifice cauza aritmiei.

Unii pacienți raportează dispnee după toracoscopie. Oxigenoterapia este folosită pentru a elimina acest fenomen.

Tratamentul insuficient al instrumentelor, încălcarea sterilității în timpul toracoscopiei poate duce la intrarea infecției în rană. Inflamația purulentă se manifestă cu durere în zona plăgii postoperatorii, febră, febră, slăbiciune generală.

Dacă țesutul pulmonar nu este suturat adecvat, se poate dezvolta un pneumotorax, iar deteriorarea membranei seroase sau infecția poate duce la pleurezie.

Este de remarcat faptul că complicațiile descrise după toracoscopie sunt extrem de rare.

Aveți grijă după procedură

După toracoscopie, pacientul se trezește în sala de recuperare. Dacă a fost introdus un tub de drenaj, acesta va fi conectat la dispozitivul de drenaj.

Pacientul este lăsat în secție pentru câteva ore sau peste noapte, apoi transferat într-o unitate de spitalizare.

Fumatul în faza postoperatorie este interzis.

Adesea medicul recomandă să începeți să vă mișcați cât mai devreme, să vă treziți periodic, să mergeți cât mai mult posibil. Acest lucru va preveni dezvoltarea inflamației pulmonare și a trombozei. De asemenea, sunt recomandate exercițiile de respirație și exercițiile speciale pentru îmbunătățirea stării sistemului respirator.

Tubul de drenaj este îndepărtat după ce descărcarea s-a oprit. După îndepărtare, medicul aplică un pansament, care poate fi îndepărtat cel mai devreme după 48 de ore.

Dușul este permis la 2 zile după îndepărtarea scurgerii. Dacă nu există scurgeri, nu este necesar să aplicați un pansament după un duș: este suficient să ștergeți locurile inciziei cu un prosop curat și uscat.

Scăldatul după o toracoscopie nu este recomandat până când medicul dumneavoastră nu o autorizează.

Se recomandă o dietă bine echilibrată, bogată în proteine, legume, fructe și cereale integrale. Este important să beți suficientă apă (dacă nu vă recomandă altfel de către medicul dumneavoastră).

Nu ar trebui să plănuiți să călătoriți cu avionul, trebuie să vă consultați în prealabil medicul.

Nu se recomandă ridicarea greutăților mai mari de 3-4 kg timp de o lună după toracoscopie.

Înainte de externare, specialistul va examina starea inciziilor chirurgicale, va da recomandările necesare privind îngrijirea rănilor. Cusăturile se îndepărtează în aproximativ 7 zile.

Durata șederii în spital depinde de mulți factori - în special, de tipul și amploarea intervenției de toracoscopie efectuată, de diagnosticul inițial și de starea generală a pacientului.

Este imperativ să vă informați medicul:

• dacă dispneea s-a dezvoltat și s-a agravat;
• dacă pieptul, gâtul, fața sunt umflate;
• dacă există o schimbare bruscă a vocii, tahicardie;
• dacă temperatura crește peste 38°C, există scurgeri din răni (mai ales cu miros neplăcut, consistență groasă).

În cele mai multe cazuri, toracoscopia nu este însoțită de complicații, recuperarea este relativ ușoară dacă pacientul respectă toate recomandările medicale.