Intoxicație cardiacă cu glicozide

Compușii steroidici cardioactivi ai unui număr de plante - glicozide cardiace - stau la baza preparatelor medicinale, supradozajul cărora duce la efecte toxice, adică provoacă otrăvire cu glicozide cardiace.

Epidemiologie

Potrivit unor estimări, incidența toxicității digitalice variază între 5-23%. Mai mult, intoxicația cronică este mult mai frecventă decât intoxicația acută.

Statisticile interne ale otrăvirii cu glicozide cardiace nu sunt disponibile. Și conform datelor centrelor toxicologice din SUA, în 2008 au fost 2632 de cazuri de intoxicație cu digoxină cu 17 decese, ceea ce a reprezentat 0,08% din totalul deceselor din cauza supradozelor de medicamente farmacologice.

Potrivit Rețelei Naționale a Centrelor de Control al Otrăvirii din Brazilia, în perioada 1985-2014, în țară au fost raportate 525 de intoxicații cu agenți cardiotonici și hipotensivi, reprezentând 5,3% din toate toxicitățile medicamentoase.

S-a observat o scădere a numărului de cazuri de expunere toxică la glicozide cardiace - de la 280 în 1993-94 la 139 în 2011-12 -, potrivit experților de la Institutul Australian de Sănătate (AIH). - remarcat de experții de la Institutul Australian de Sănătate (AIH).

Cauze Intoxicație cu glicozide cardiace

Medicii atribuie cauzele intoxicației cu glicozide cardiace depășirii dozelor terapeutice de medicamente cardiotonice care le conțin, care sunt utilizate în tratamentul bolilor cardiovasculare, în special, insuficiența cardiacă cronică și fibrilația atrială. Medicamentele aparținând glicozidelor cardiace (cod ATX - C01A) cresc inotropia (forța de contracție) a miocitelor, ceea ce duce la îmbunătățirea fluxului sanguin în toate țesuturile corpului.

Ce medicamente sunt acestea? În primul rând, este Digoxin (alte denumiri comerciale - Dilanacin, Digofton, Cordioxil, Lanikor), care conține glicozide cardiace din frunzele plantei otrăvitoare de lume (Digitalis lanataa Ehrh) - digoxină și digitoxină. În plus, D. Lanata conține, chitoxină, digitalină și gitaloxină. Foxglove are un indice terapeutic scăzut sau un interval terapeutic îngust (raportul dintre cantitatea de medicament care provoacă un efect terapeutic și cantitatea care are un efect toxic), astfel încât siguranța utilizării preparatelor sale necesită supraveghere medicală; digoxina este de obicei utilizată în doze zilnice de 0,125 până la 0,25 mg.

Glicozidele acestei plante sunt principalul ingredient activ al soluției injectabile de dilanizidă; Lantoside picături; tablete, picături și soluție Celanidă . Iar comprimatele Cordigit conțin glicozide ale purpureei digitale (Digitalis purpurea L.). Mai mult, glicozidele ambelor specii ale acestei plante - cu utilizarea prelungită a medicamentelor - se acumulează în organism și sunt îndepărtate încet.

Strophanthin K, un produs pentru utilizare parenterală în cazuri de urgență, include aproape o duzină de glicozide cardioactive ale arborelui strophanthus liana (Strophanthus), inclusiv: strophanthin G, cimarin, glucocimarol, K-strophanthoside.

Substanțele active ale tabletelor Adonis-brom sunt glicozide cardiace ale goricetum sau adonis de primăvară (Adonis vernalis): adonitoxină, cimarină, K-strophanthin-β, acetiladonitoxină, adonitoxol, vernadigină.

Picăturile Cardiovalen conțin extracte de icter (Erysimum diffusum) din familia cruciferelor și goricolor de primăvară, adică un amestec de glicozide erizimină, erizimozidă, adonitoxină, cimarină etc.

Korezid, un medicament pentru administrare intravenoasă, conține glicozide ale leucemiei icterice (Erysimum cheiranthoides).

Corgliconul (Corglicard) acționează asupra miocardului datorită convalatoxinei, convallatoxolului, convalozidei și glucoconvalozidei pe care le conține, care sunt glicozide cardiace derivate din crinul de mai (Convallaria majalis).

Mecanismul de acțiune al dozelor terapeutice ale acestor medicamente este: inhibarea enzimei de transport membranar - adenozin trifosfatază sodiu-potasiu (Na+/K+-ATP-aza) sau pompă sodiu-potasiu ATP-aza; inhibarea mișcării active a ionilor de calciu (Ca2+) și potasiu (K+) prin membranele celulelor inimii; creșterea locală a concentrației de Na+. Aceasta crește nivelul de Ca2+ din interiorul cardiomiocitelor, iar contracția mușchilor cardiaci crește.

Dozele excesive perturbă farmacodinamia glicozidelor cardiace și acestea încep să acționeze ca cardiotoxine, modificând procesele de reglare a potențialului membranar și provocând perturbarea ritmului cardiac și a conducerii .[1]

Factori de risc

Există un risc crescut de intoxicație cu preparate de glicozide cardiace:

• la bătrânețe;
• cu repaus prelungit la pat;
• În hipersensibilitate individuală la steroizii din plante cardioactivi;
• dacă nu ai suficientă masă musculară;
• în prezența bolii cardiace ischemice și a bolii cardiace pulmonare;
• cu insuficiență renală;
• în cazurile de dezechilibru acido-bazic în organism;
• dacă se iau diuretice, medicament antiaritmic Amiodarona, blocante ale canalelor de calciu, antibiotice din grupa macrolidelor, sulfonamide, agenți antifungici (Clotrimazol, Miconazol);
• când există o deficiență a hormonilor tiroidieni (hipotiroidism);
• când potasiul seric este scăzut (hipokaliemie);
• în cazul creșterii conținutului de calciu în sânge (care apare în hiperparatiroidism și neoplasme maligne).

În timp ce efectele toxice cronice ale glicozidelor cardiace sunt mai frecvente la pacienții vârstnici ca urmare a scăderii clearance-ului, a insuficienței renale sau a administrării concomitente de alte medicamente, otrăvirea acută poate avea o etiologie iatrogenă (datorită erorilor de tratament) sau poate fi rezultatul depășirea accidentală sau intenționată (sinucigașă) a unei singure doze.

Patogeneza

Mecanismul de toxicitate, patogeneza intoxicației cu glicozide cardiace, se datorează unui număr de efecte electrofiziologice, deoarece compușii steroizi cardioactivi afectează pompa de sodiu-potasiu ATP-aza din celulele musculare cardiace, modificându-le funcția.

Astfel, datorită blocării Na+/K+-ATP-azei prin doze crescute de glicozide, nivelul de potasiu extracelular (K+) crește. Acest lucru are ca rezultat acumularea intracelulară de ioni de sodiu (Na+) și calciu (Ca2+), în urma căreia crește automatismul impulsurilor miocitelor atriale și ventriculare, determinând depolarizarea spontană a membranelor celulelor musculare cardiace și extrasistola ventriculară .

Glicozidele cardiace acționează asupra nervului vag, crescându-i tonusul, rezultând o scădere a perioadei refractare efective atriale și ventriculare și o încetinire a ritmului sinusal - bradicardie sinusală .

Excitația ventriculară progresează spre fibrilația ventriculară a inimii, iar o scădere a vitezei de conducere a impulsurilor de la atrii la ventriculi poate progresa către blocarea nodului atrioventricular (AV) care pune viața în pericol.[2]

Simptome Intoxicație cu glicozide cardiace

Deoarece glicozidele cardiace pot avea efecte toxice asupra sistemului cardiovascular, nervos central și digestiv, simptomele intoxicației prin acestea vor fi împărțite în cardiace, neurologice și gastrointestinale.

Primele semne de otrăvire acută cu ingestia de preparate de polgară - glicozide cardiace digoxină sau digitoxină - sunt gastrointestinale (apar în 2-4 ore), incluzând: pierderea completă a poftei de mâncare, greață, vărsături, crampe stomacale și tulburări intestinale.

După 8-10 ore apar simptome cardiovasculare: tulburări de ritm cardiac cu contracție prematură a inimii; aritmii atriale; întârzieri ale conducerii cardiace (bradiaritmie); puls puternic, dar lent (bradicardie); tahicardie ventriculară până la fibrilație, scădere a TA, slăbiciune generalizată.

În cazuri severe, pot apărea stupoare, convulsii, confuzie, delir halucinogen și șoc.

În intoxicația cronică cu digitalică se observă amețeli, creșterea diurezei, letargie, oboseală, slăbiciune musculară, tremor, tulburări de vedere (scotom, modificări ale percepției culorii). Se poate observa hiper sau hipokaliemie.

Complicații și consecințe

Efectele toxice ale glicozidelor cardiace pot duce la aritmii fatale, flutter atrial și agravarea hemodinamicii intracardiace.

Principalele consecințe și complicații ale conducerii atrio-ventriculare reduse se manifestă prin bloc atrioventricular complet , în care persoana își pierde cunoștința și - în absența asistenței medicale urgente - moare din cauza stopului cardiac.

Diagnostice Intoxicație cu glicozide cardiace

Diagnosticul se bazează pe antecedentele de supradozaj recent de medicamente cardiotonice care conțin glicozide cardiace, prezentarea clinică și testarea nivelului de potasiu în plasmă. Diagnosticul instrumental include electrocardiografia .

Deoarece primele semne sunt de natură gastrointestinală, diagnosticul diferențial se realizează în mod similar cu diagnosticul de intoxicație acută . În plus, medicii iau în considerare posibilitatea apariției bradicardiei sau a tulburărilor de conducere în boala cardiacă de bază, precum și în utilizarea altor medicamente, cum ar fi beta-adrenoblocantele.

Pentru a diferenția glicozidele cardiace foxglove de alte glicozide cardioactive, pot fi efectuate teste de laborator ale nivelurilor serice de Digoxină . Intoxicația acută devine evidentă clinic atunci când concentrația serică a digoxinei depășește 2 ng/mL.

Deși determinarea concentrațiilor de digoxină poate ajuta la confirmarea diagnosticului, nivelurile serice se corelează slab cu efectele toxice și trebuie interpretate împreună cu simptomele clinice și citirile ECG.

Tratament Intoxicație cu glicozide cardiace

Tratamentul de urgență al intoxicației acute cu glicozide cardiace - cu administrarea de enterosorbente (cărbune activat) și laxativ salin și lavaj gastric - se efectuează în deplină conformitate cu regulile de îngrijire de urgență .

Cu toate acestea, lavajul gastric necesită premedicație cu atropină, deoarece această procedură crește și mai mult tonusul nervului vag și poate accelera blocarea inimii.

Într-o unitate medicală, se administrează terapie intensivă simptomatică pentru otrăvire cu monitorizare cardiacă constantă, în special, se administrează picături cu soluții de clorură de potasiu, glucoză și insulină; in caz de bradicardie si bloc atrial-ventricular se administreaza intravenos blocante de m-colina (Atropina, Metoprolol); se administrează soluția de magnezie pentru a menține activitatea pompei ATP-azei de sodiu-potasiu.

De asemenea, sunt utilizate medicamente precum lidocaina și fenitoina, medicamente antiaritmice clasa 1B.

Blocul cardiac complet necesită electrocardiostimulare și resuscitare cardiopulmonară .

Există un antidot pentru otrăvirea cu glicozide cardiace, mai precis digostin - fragmente de anticorp specific digoxină (Fab), Digibind sau DigiFab, produse de companii farmaceutice străine din fragmente de imunoglobuline de oaie imunizate cu derivat de digoxină (DDMA). Acest antidot este administrat în intoxicația acută cu digoxină când nivelul său seric este peste 10 ng/mL.

În toxicologia domestică, intoxicația se efectuează cu proprietăți de chelare ale acidului etilendiaminotetraacetic (EDTA) sau dimercaptopropansulfonat de sodiu monohidrat (numele comerciale Dimercaprol, Unithiol). Efectele secundare ale derivaților de mercaptan includ greață, vărsături, creșterea TA, tahicardie.[3]

Profilaxie

Dacă este necesar să se ia glicozide cardiace, prevenirea otrăvirii prin acestea constă în respectarea regimului și a dozei prescrise (uneori se ridică la 60% din doza letală). Precum și luând în considerare toate contraindicațiile și capacitatea funcțională a rinichilor pacienților.

Prognoză

În cazurile de otrăvire cu glicozide cardiace, în special intoxicația acută cu preparate de lupă, prognosticul se corelează cu mortalitatea. Când nivelurile de potasiu depășesc 5 mg-eq/L fără administrare de antidot, letalitatea poate fi de până la 50% din cazuri.