Puncția pericardului, pericardiocenteza: metode de efectuare, complicații

Cardiochirurgia este o zonă de medicină care vă permite să reglați activitatea inimii prin intervenție chirurgicală. În arsenalul său, există multe operații diferite asupra inimii. Unele dintre ele sunt considerate destul de traumatizante și sunt efectuate în scopuri terapeutice pe indicatori acutați. Dar există și astfel de tipuri de operații cardiace, cum ar fi puncția pericardului, care nu necesită deschiderea sternului și penetrarea în cavitatea inimii. Această mini-operare destul de informativă poate fi efectuată atât în scopuri medicale, cât și în scopuri de diagnosticare. Și, în ciuda simplității aparente a execuției, poate chiar să salveze viața unei persoane.

[1], [2], [3], [4]

Indicații pentru procedură

Puncția pericardului (pericardiocenteza) este o operație, esența căreia este eliminarea exsudatului din sacul pericardic. Trebuie să se înțeleagă că un anumit lichid este constant în cavitatea pericardică, dar acesta este un fenomen condiționat fiziologic, care nu are un efect negativ asupra inimii. Problemele apar dacă lichidul este recrutat mai mult decât de obicei.

Operația de pompare a fluidului din sacul pericardic se efectuează numai dacă studiile preliminare de diagnosticare confirmă prezența efuziei în el. Prezența unei cantități mari de fluid poate fi observată în procesul inflamator în pericard (pericardita), care la rândul său poate fi exudative sau purulente, în cazul în care se alătură unei infecții bacteriene. Cu un astfel de tip de patologie ca hemopericardia, în exudat există o cantitate semnificativă de celule sanguine, iar lichidul pompat are o culoare roșie.

Dar pericardita, de asemenea, nu apar de la sine. O revărsare a cavității pericardice poate provoca atât patologii cardiace, de exemplu infarctul miocardic, cât și bolile care nu sunt asociate cu sistemul cardiovascular. Aceste boli includ: insuficiență renală, artrită reumatoidă, tuberculoză, colagenoză, uremie. O situație similară, pe care medicii o observă uneori în patologiile autoimune și oncologice. În plus, prezența exudatului purulent în pericardiu poate fi asociată cu prezența unei infecții bacteriene în corpul pacientului.

Unii cititori pot avea o întrebare corectă, de ce au pompat lichidul din pericard, dacă prezența sa este considerată a fi un fenomen condiționat fiziologic? O cantitate mică de lichid nu poate interfera cu activitatea inimii, dar dacă volumul său crește rapid, creând presiune asupra organului vital, devine mai greu să facă față funcțiilor sale, dezvoltând o tamponadă cardiacă.

Tamponada cardiacă se referă la starea de șoc cardiogen care apare dacă presiunea din cavitatea pericardică devine mai mare decât tensiunea arterială în atriul drept și în diastol și în ventricul. Inima este stoarsă și devine incapabilă să asigure o descărcare adecvată a sângelui. Aceasta duce la o încălcare gravă a circulației sângelui.

Dacă scurgerea din pericard se formează lent, apoi se acumulează treptat o cantitate mare de exudat în pericard, ceea ce poate provoca din nou o tamponadă cardiacă. În acest caz, stoarcerea excesivă a inimii cu un volum mare de lichid poate duce la o scădere critică a fluxului sanguin, care necesită o intervenție imediată pentru a salva viața pacientului.

În toate cazurile descrise mai sus, se efectuează puncție pericardică pentru a preveni tampoanele cardiace (de urgență) sau pentru a trata (de urgență). Dar această procedură are o valoare diagnostică ridicată, deci poate fi numită pentru a identifica natura exsudatului în cazul unei pericardite suspecte, care, după cum deja știm, poate avea diverse forme.

[5], [6], [7], [8], [9]

Preparare

Indiferent cât de ușor a fost procedura de pompare a lichidului din cavitatea pericardică, aceasta poate fi efectuată numai după o examinare gravă a inimii, incluzând:

• Examinarea fizică a unui cardiolog (examinarea anamnezei și plângerilor pacientului, ascultarea tonurilor și a zgomotelor din inimă, atingerea limitelor sale, măsurarea tensiunii arteriale și a pulsului).
• Furnizarea unui test de sânge, care vă permite să identificați procesul inflamator în organism și să determinați indicatorii de coagulabilitate a sângelui.
• Efectuarea electrocardiografiei. Când efuziunea pericardica perturbate vor fi observate în electrocardiograma anumite modificări: simptome de tahicardie sinusală, modificări ale înălțimii R dintelui, care indică deplasarea inimii în pericard, o tensiune scăzută datorită reducerii curentului electric după trecerea prin lichidul acumulat în pericard sau pleura.
• În plus, presiunea venoasă centrală poate fi măsurată, care este mărită cu pericardită cu o efuzie mare.
• Alocarea radiografiei toracice. Pe filmul cu raze X, silueta mărită a inimii, având forme rotunjite și o vena cava mărită, va fi vizibilă.
• Ecocardiografie. Efectul este efectuat în ajunul operației și ajută la clarificarea cauzei epuizării depreciate, de exemplu, prezența unui neoplasm malign sau a unei rupturi a peretelui atrial stâng.

Numai după un diagnostic confirmat de pericardită sau a acumulării relevat de lichid în cavitatea pericardică, este numit o urgență sau o intervenție chirurgicală electivă pe gard de lichid din pericardului în vederea facilitării studiului, sau inima. Rezultatele studiilor instrumentale permit medicului să înregistreze punctele așteptate ale puncției pericardice și să determine metodele reale de efectuare a operației.

În timpul examinării fizice și comunicarea cu un medic, este necesar să-i spun despre toate medicamentele, în special cele care sunt capabile de a reduce coagularea sângelui (aspirina si alte anticoagulante, unele medicamente anti-inflamatorii). De obicei, cu o săptămână înainte de operație, este interzis medicilor să ia astfel de medicamente.

La un diabet este necesar să se consulte neapărat cu ocazia recepționării agenților medicamentoși sugarosnizhajushchih înainte de a efectua o puncție a unui pericard.

Este vorba de medicamente, acum să vorbim despre nutriție. Operația trebuie efectuată pe stomacul gol, prin urmare utilizarea alimentelor și chiar a apei trebuie să fie limitată în prealabil, pe care medicul îl va avertiza în stadiul de pregătire pentru intervenție chirurgicală.

Chiar înainte de începerea operației, personalul medical trebuie să pregătească toate medicamentele necesare în timpul acestei proceduri:

• antiseptice pentru tratamentul pielii în zona de puncție (iod, clorhexidină, alcool);
• antibiotice pentru introducerea în cavitatea pericardică după îndepărtarea exudatului purulent (cu pericardită purulentă),
• anestezice pentru anestezie locală prin injectare (de obicei, lidocaină 1-2% sau novocaină 0,5%),
• sedative pentru administrare intravenoasă (fentanil, midazolam etc.).

Puncția pericardului se realizează într-o cameră special echipată (sala de operație, cameră de manipulare), care trebuie să fie dotată cu toate uneltele și materialele necesare:

• pregătite special de masă pe care se pot găsi toate medicamentele necesare, scalpel, ața chirurgicală, seringi cu ace pentru introducerea anesteziei și pericardiocentezei (seringă de 20 cc cu un ac in 10-15 cm lungime de aproximativ 1,5 mm și diametru).
• Consumabile sterile: prosoape, șervețele, tampoane din tifon, mănuși, halate de baie.
• Expandor, clipuri sterile tub pentru o descărcare de fluid (cu un volum mare de lichid, în cazul în care este în mod natural afișat), sacul de scurgere cu adaptoare, un cateter mare, un ghid realizat în formă de litera «J».
• Echipament special pentru monitorizarea stării pacientului (electrocardiomonitor).

În birou, totul trebuie să fie pregătit pentru resuscitare de urgență, dar operația este efectuată pe inimă și complicațiile sunt întotdeauna posibile.

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Tehnică puncția pericardului

După finalizarea părții pregătitoare a procedurii, treceți direct la operație. Pacientul este situat pe masa de operație înclinată pe spate, adică Partea superioară a corpului său este ridicată în raport cu planul cu 30-35 de grade. Acest lucru este necesar pentru a se asigura că lichidul acumulat în timpul manipulării a fost în partea inferioară a cavității sacului pericardic. Puncția pericardului poate fi efectuată și în poziție șezândă, dar este mai puțin convenabilă.

Dacă pacientul este vizibil nervos, se administrează sedative, cel mai adesea printr-un cateter venos. Lucrul este că operația este efectuată sub anestezie locală, iar persoana este conștientă tot timpul, ceea ce înseamnă că el poate vedea ce se întâmplă cu el și reacționează necorespunzător.

În plus, pielea este dezinfectată în zona punții (partea inferioară a toracelui și coastelor din partea stângă) cu un antiseptic. Restul corpului este acoperit cu lenjerie curată. Locul introducerii acului (stratul cutanat și subcutanat) este tăiat cu un anestezic.

Operația poate fi efectuată în mai multe moduri. Ele diferă în locul introducerii acului și al mișcării sale până la atingerea peretelui pericardic. De exemplu, conform metodei Pirogov-Karavaev, acul este introdus în regiunea celor patru spații intercostale din partea stângă. Punctele de puncție ale pericardului se află la 2 cm lateral de la nivelul sternului.

Prin metoda Delorme - Mignon străpungere trebuie să fie amplasat pe marginea stângă a sternului între nervura 5 și 6, și punctul puncția pericardică prin metoda Shaposhnikova aproape de marginea dreaptă a sternului între 3 și 4 de margine.

Cele mai frecvente din cauza traumatismului lor scăzut sunt metodele lui Larry și Marfan. Atunci când le folosiți, riscul de deteriorare a pleurei, a inimii, a plămânilor sau a stomacului este minim.

Prin Larry puncția pericardică  înseamnă puncția pielii lângă procesul xifoid al mâinii stângi în locul unde adiacent VII cartilagiu nervură (partea inferioară a procesului xifoid). În primul rând, acul de puncție este introdus perpendicular pe suprafața corpului cu 1,5-2 cm, apoi schimbă brusc direcția și merge paralel cu planul în care se află pacientul. După 2-4 cm se sprijină pe peretele pericardic, a cărui puncție se realizează cu un efort considerabil.

Mai mult, există un sentiment de mișcare a acului în gol (rezistența este practic absentă). Aceasta înseamnă că a pătruns în cavitatea pericardică. Prin trăgând pistonul seringii pe tine, puteți vedea lichidul care intră în el. Pentru o probă de diagnosticare a exudatului sau pentru pomparea unei mici cantități de lichid, este suficientă o seringă de 10-20 cc.

Puncția trebuie făcută foarte încet. Mișcarea acului în interiorul corpului este însoțită de injectarea unui anestezic la fiecare 1-2 mm. Când acul seringii a atins cavitatea pericardică, se injectează suplimentar o mică doză de anestezic și apoi se procedează la aspirație (pomparea exudatului).

Mișcarea acului este monitorizată pe monitor prin intermediul unui electrod special atașat acestuia. Cu toate acestea, medicii preferă să se bazeze pe sentimentele și experiența lor, deoarece trecerea acului prin peretele pericardial nu trece neobservată.

Dacă există o răsucire ritmică a seringii, acul se poate sprijini pe inimă. În acest caz, este ușor retras și apăsați seringa mai aproape de stern. După aceasta, puteți continua în siguranță să eliminați efuzia din sacul pericardic.

Dacă puncția pericardică efectuate în scopuri medicale pentru pericarditei purulente suspectate, după evacuarea prelucrat pericardic antiseptic într-o cantitate care nu depășește cantitatea de lichid evacuat și apoi oxigenul este injectat în ea, și un antibiotic eficient.

Puncția pericardului în stadiul de ambulanță poate fi efectuată în condiții în care există o cantitate mare de exudat care prezintă un pericol pentru viața pacientului. O singură seringă este indispensabilă aici. După îndepărtarea acului din corpul să părăsească în acesta conductorul este introdus în orificiul de injecție și alezorul este introdus peste cateter guidewire cu cleme, la care este atașat un sistem de drenaj. Prin acest design, lichidul este apoi îndepărtat din cavitatea pericardică.

Cateterul este strâns atașat la corpul pacientului la sfârșitul operației și este lăsat pentru o anumită perioadă de timp în care pacientul se află într-o unitate medicală sub supravegherea unui medic. Dacă lichidul este pompat de o seringă, atunci la sfârșitul procedurii, după îndepărtarea acului din corp, locul puncției este presat pe scurt și lipit cu adeziv medical.

Puncția pericardului în conformitate cu Marfan este  efectuată într-un mod similar. Doar acul pentru pericardiocenteza este inserat oblic sub vârful procesului xiphoid și se deplasează în direcția sternului posterior. Când acul se sprijină pe frunzele pericardice, seringa este îndepărtată ușor de pe piele și străpunsă de peretele de organ.

Durata procedurii de scurgere a fluidului din sacul pericardic poate varia de la 20 minute la 1 oră. Exudatul este turnat puțin, dând inimii ocazia de a se obișnui cu schimbările de presiune din interior și din interior. Adâncimea penetrării depinde în mare măsură de constituția pacientului. Pentru persoanele subțiri, această cifră variază în limitele a 5-7 cm, în funcție de grosimea stratului de grăsime subcutanată poate ajunge la 9-12 cm.

Contraindicații la procedură

În ciuda faptului că puncția pericardului este gravă și, într-o oarecare măsură, o operație periculoasă, se desfășoară la orice vârstă. Perioada nou-născutului nu este o excepție, dacă nu există alte modalități de a restabili fluxul sanguin coronarian la un copil al cărui pericardiu acumulează lichid.

Restricțiile de vârstă nu au nicio operație. În ceea ce privește restricțiile de sănătate, nu există contraindicații absolute. Dacă este posibil, încercați să evitați astfel de intervenții chirurgicale cu coagulabilitate scăzută a sângelui (coagulopatie), disecție centrală aortică și număr scăzut de trombocite. Cu toate acestea, în cazul în care există riscul de afectare gravă a circulației sanguine, medicii încă recurg la tratamentul de puncție.

Puncția pericardului nu se efectuează dacă boala nu este însoțită de o epuizare mare sau de umplerea rapidă a pericardului cu exudat secretat. Nu puteți efectua o puncție în cazul în care după procedură există un risc crescut de tamponadă cardiacă.

Există anumite situații care necesită o atenție specială atunci când efectuați o puncție. Foarte atent realizat excreția bacteriană de lichid din cavitatea pericardică cu pericardita purulente, cu efuziune asociat cu cancer de patologii hemopericardium de tratament, în curs de dezvoltare ca urmare a unor răni sau leziuni ale pieptului și a inimii. Posibile complicații în timpul intervenției chirurgicale și la pacienții cu trombocitopenie (datorită concentrației scăzute a sângelui este falduri rău de trombocite, care poate provoca sangerari in timpul procedurilor chirurgicale), precum și cei care sunt pe mărturia cu puțin timp înainte de operație a anticoagulare (medicamente subtierea sânge și încetinirea coagulării).

[17], [18],

Consecințele după procedură

Puncția pericardului este o procedură cardiochirurgicală, care, la fel ca orice altă operație din inimă, prezintă anumite riscuri. Lipsa de profesionalism a chirurgului, ignorarea metodelor de chirurgie, încălcarea sterilitate instrumente aplicabile poate duce la perturbarea nu numai inima, ci și plămânii, pleura, ficat, stomac.

Deoarece toate manipulările sunt efectuate cu ajutorul unui ac ascuțit, care se află în mișcare sa poate deteriora organele din apropiere, este important nu numai grija de chirurg, dar, de asemenea, cunoașterea modurilor în care acul este liber pentru a ajunge în cavitatea pericardică. Totuși, operația se desfășoară aproape orbește. Singura posibilitate de monitorizare a situației rămâne monitorizarea cu ajutorul dispozitivelor ECG și ultrasunete.

Medicul ar trebui să încerce nu numai să urmeze cu strictețe tehnica, ci și să afișeze o precizie incredibilă. Încercând să forțezi prin peretele pericardic, poți să-l exagerezi și să-l odihnești în coajă de inimă, dăunând-o. Acest lucru nu poate fi permis. Simtând pulsul inimii prin împingerea seringii, trebuie să luați imediat acul înapoi, punându-l puțin oblic în cavitate cu exudat.

Înainte de operație, este obligatorie o examinare aprofundată a limitelor inimii și a muncii sale. Puncția ar trebui făcută în locul unde există o acumulare mare de exudat, cu aspirație, restul fluidului intracavitar va fi strâns în el.

O abordare importantă și responsabilă în alegerea metodei de puncție a sacului de pericard. Metoda Larrey, deși este de preferat în cele mai multe cazuri, dar în unele deformare a pieptului, ficat mult mai extins, pericardită inchistate ar trebui să se gândească la alte modalități de străpungere a pericardului, care nu va avea consecințe neplăcute sub formă de distrugere a organelor vitale sau îndepărtarea incompletă a acului de fluid .

Dacă operația este efectuată în conformitate cu toate cerințele unui chirurg experimentat, singura consecință a acestei proceduri va fi normalizarea activității inimii datorită reducerii presiunii asupra fluidului pericardic și posibilității unui tratament eficient al patologiei existente.

[19], [20], [21],

Complicații după procedură

În principiu, toate posibilele complicații care apar în zilele de după operație au originea chiar și în timpul procedurii. De exemplu, deteriorarea miocardului cardiac sau a arterelor coronare mari poate duce la stop cardiac, care necesită intervenție urgentă de către resuscitatori și tratament adecvat în viitor.

Cel mai adesea, camera ventriculului drept este deteriorată de ac, care poate provoca, dacă nu stop cardiac, aritmii ventriculare. Violarea ritmului inimii poate apărea în timpul mișcării conductorului, care se va reflecta pe monitorul cardiac. În acest caz, medicii se ocupă de aritmia atrială, care necesită o stabilizare imediată a stării (de exemplu, administrarea medicamentelor antiaritmice).

Un ac ascuțit în mâinile neglijente de-a lungul căii de mișcare poate deteriora pleura sau plămânii, declanșând astfel pneumotorax. Acum, acumularea de fluid poate fi observată în cavitatea pleurală, ceea ce va necesita măsuri de drenaj identice (pomparea lichidului) în această zonă.

Uneori, când se pompează lichidul, culoarea sa este roșie. Poate fi exudat atât cu hemopericard, cât și cu sânge ca rezultat al deteriorării acului vaselor epicardice. Este foarte important să determinați natura lichidului pompat cât mai curând posibil. În caz de leziuni vasculare, sângele din exudat se îndoaie rapid când este plasat în vase curate, în timp ce exudatele hemoragice își pierd această capacitate chiar și în cavitatea pericardică.

Perforarea acului poate fi supus altor organe vitale: ficat, stomac și alte organe ale cavității abdominale, care este o complicație foarte gravă, care poate duce la hemoragii interne sau peritonită care necesită măsuri urgente pentru a salva viața pacientului.

Poate nu atât de periculos, dar încă consecință neplăcută după procedura, puncția pericardului este o infectie rana sau infectie de la intrarea în cavitatea sacul pericardic care duce la dezvoltarea proceselor inflamatorii în organism, și, uneori, poate provoca chiar si septicemie.

A se evita posibilele complicații pot fi, dacă am să adere strict la tehnica puncție de tratament (sau diagnostic), pentru a efectua toate testele de diagnostic necesare, pentru a acționa ferm, dar ușor, fără grabă, forfotă și mișcări bruște în conformitate cu cerințele de sterilitate absolută în timpul operației.

[22],

Aveți grijă după procedură

Chiar dacă la prima vedere se pare că operația a fost efectuată cu succes, este imposibil să se excludă posibilitatea unor daune ascunse, care ulterior să le reamintească mari probleme atât pentru pacient, cât și pentru medicul care a efectuat intervenția chirurgicală. Pentru a exclude astfel de situații, precum și, dacă este necesar, în timp pentru a oferi asistență medicală de urgență pacientului, după procedură, este obligatorie efectuarea unui examen cu raze X.

Într-o instituție medicală, pacientul poate rămâne timp de câteva zile sau chiar săptămâni după procedură. Dacă a fost o procedură de diagnostic care a mers fără complicații, pacientul poate părăsi spitalul a doua zi.

În caz de complicații, precum și instalarea unui cateter, care va scurge lichidul chiar și după operație, pacientul va fi descărcat numai după ce starea sa este stabilizată și nevoia de drenaj dispare. Și chiar și în acest caz, medicii experimentați preferă să fie reasigurați prin efectuarea unui ECG suplimentar, a unei tomografii computerizate sau a unui RMN. Realizarea tomografiei este de asemenea indicatoare pentru dezvăluirea neoplasmelor pe pereții pericardiali și pentru evaluarea grosimii zidurilor.

În timpul recuperării după pericardiocentezei pacientul este sub supravegherea medicului curant și a personalului medical junior, care măsoară în mod regulat pulsul, tensiunea arterială, ca urmare a caracteristicilor de respirație pacientului în timp pentru a detecta eventuale anomalii care nu au fost detectate de raze X.

Și chiar după ce pacientul părăsește clinica, la insistența medicului curant, trebuie să adere la anumite măsuri preventive care împiedică complicațiile. Vorbim despre revizuirea regimului și a regimului alimentar, respingerea obiceiurilor proaste, dezvoltarea abilității de a răspunde rațional situațiilor stresante.

Dacă puncția pericardului are scopuri terapeutice, pacientul poate rămâne în clinică până la sfârșitul tuturor procedurilor medicale care pot fi efectuate numai în spital. Efectuarea unei mini-operațiuni în scopuri de diagnostic va oferi medicului direcția de tratament ulterior al pacientului, care poate fi efectuată atât în spital, cât și acasă, în funcție de diagnosticul și starea pacientului.