Tratamentul megouretera

Tratamentul Megaureter implică întotdeauna o intervenție chirurgicală (cu excepția versiunilor dependente vezico ale bolii). În cazurile în care megaureter - o consecință a ureterocelului, occluding piatra ureteral distal sau orice alte obstacole în calea fluxului de urină, chirurgie megaureter ar trebui să fie îndreptate spre îndepărtarea acesteia, și, dacă este necesar, combinate cu gura de corecție și antireflux ureter din plastic.

Grupuri de megaurete de tratament operativ în funcție de accesul la zona sfincterului vezicii urinare:

• intravezikalynыe;
• extravesical;
• combinate.

Activitatea lui Cohen (1975) a găsit cea mai mare popularitate printre metodele intravesicale de reimplantare a ureterului. Operația Barry este cea mai reușită variantă a ureterocistostomostomozelor extravezicale. Printre metodele de ureterocistoanastomoză din accesul combinat, cea mai activă este funcționarea Politano-Lidbetter.

Modelarea ureterului

O acoperire mai largă în acest articol merită o astfel de caracteristică a ureterocystoanastomozei, ca modelare. Este destul de evident că, cu o expansiune pronunțată a VMP cu un megaureu, nu este suficient doar să se restructureze evacuarea urinei. În aceste condiții, este necesar să se reducă diametrul ureterului lărgit, adică să se realizeze "formarea" acestuia. Printre căile de "pregătire" a ureterului, au fost aplicate metodele lui Kalitsinsky, Matisse, Hodson și Hendren, Lopatkin-Pugachev. Lopatkin-Lopatkina.

După extirparea ureterului din vezică, se eliberează, ceea ce duce la o reducere parțială.

Modul ascuțit și abrupt pentru a efectua o expansiune treptată a faldurilor și avansarea ureterului spre rinichi. În cele mai multe cazuri, megoureterul este îngropat cu membrane de țesut conjunctiv embrionar ("vârfuri"), care servesc drept mecanism de fixare a flexiei ureterale. Disecția acestor "aderențe" face posibilă îndreptarea ureterului, care, de regulă, este foarte alungită. Această „benzi“ nu încalcă aportul sanguin și inervație, care este confirmat de datele de urmărire a pacienților efectuate cu activitatea contractilă normala a ureterului (tsistoidov prezenta pe urograms excretorii).

Următoarea etapă de modelare este rezecția transversală a ureterului pentru a asigura lungimea necesară pentru aplicarea adecvată a ureterocysto-anastomozei. Țesutul rezecat al peretelui ureteric este referit pentru examinarea histologică, care este esențială pentru determinarea timpului de despicare postoperatorie a anastomozei și a prognosticului de restabilire a contractilității.

La următoarea etapă a tratamentului operativ al megaureterului efectuați o rezecție oblică longitudinală a părții distală a ureterului. În funcție de vârsta pacientului, lungimea rezecției longitudinale poate varia, dar, de regulă, corespunde cu cea de-a treia. NA Lopatkin produce un duplicat ureter și nu rezecția lui în scopul celui mai mic traumatism al ureterului și a celei mai mari conservări a elementelor sale neuromusculare. Atunci când se efectuează dale, se recomandă utilizarea cusăturilor nodale, iar ureterocystoastomoza trebuie aplicată în conformitate cu principiul "cerneală-non-scurgere".

Sutura ureterului de-a lungul peretelui lateral este realizată folosind un material de sutură resorbabil într-o manieră continuă. Lumenul ureterului după simulare trebuie să asigure trecerea nestingherită a urinei sub o funcție de evacuare redusă, iar diametrul său trebuie să se potrivească cu dimensiunile peretelui vezical tunel antireflux. Cursul ulterior al tratamentului operativ al unui megaureter nu diferă de cel din procedura standard a ureterocystoanastomiei. Imediat înainte de a suprapune opera atele anastomoză tub ureteral drenaj intubat diametru necesar (CH 10-12). În funcție de severitatea modificărilor peretelui sclerotice determinate prin examen histologic, ureter atelă efectuate pentru o perioadă de 7 până la 14 zile.

De regulă, examinarea histologică relevă o scădere bruscă a nervilor și a fibrelor elastice. Scleroza severa a stratului muscular cu atrofie aproape completa a glandelor musculare, fibroza sub nivelul mucoasei. Ureterită segmentară.

Eficacitatea ureterocystoanastomozei cu un megaureter, în funcție de metoda de operare, este de 93-99%.

Cu o scădere foarte pronunțată a capacității secretoare a rinichilor (insuficiența secreției cu nefroscintigrafie dinamică mai mare de 95%) efectuează nefroureterectomia.

O amenințare directă la viața pacientului din cauza insuficienței renale sau a complicațiilor septice în megaureter efectua „salvare“ ureterokutaneostomiyu (ham, în formă de T, terminal), care vă permite să se retragă pacientul din stare gravă. Mai târziu, după eliminarea motivului principal pentru dezvoltarea megaureterului, închiderea este efectuată de ureterocutaneostom.

O modalitate alternativă de a obține urină din VMP este nefrostomia punctiformă percutană, care este considerată mai puțin traumatică decât ureterocutanostomia. În viitor, nu este nevoie să efectuați un tratament re-operativ al unui megaureter pentru a închide ureterocutanomostomia.

Tratamentul megouradera: metode minim invazive

Recent, introducerea mai multă și mai activă a diferitelor metode de minimă invazie a megauretelor de tratament:

• disecției endoscopice; 
• sondare; 
• extinderea balonului; 
• stenting PMS în megaureter obstructiv;
• introducerea endoscopică a substanțelor care formează volumul în cavitatea ureterală cu un megaureter de refracție.

Cu toate acestea, lipsa datelor privind consecințele pe termen lung ale metodelor de tratament cu metode minime invazive determină aplicarea limitată a acestor metode. Aplicarea principală a metodelor minim invazive este în cazul pacienților slăbiți; în prezența unei boli concomitente severe și cu alte contraindicații față de metodele deschise general acceptate de tratament operativ al unui megaureter.

Astfel, tratamentul megaureter promptă la ureter displaziei neuromusculară care vizează restabilirea trecerea urinei de-a lungul ureterului pelvis Moh în vezică, pentru a reduce lungimea și diametrul fără a distruge integritatea aparatului neuromuscular și eliminarea acesteia TMR. Au fost propuse mai mult de 200 de metode de corectare a displaziei sale. Alegerea metodei și a metodei de intervenție chirurgicală este determinată de natura și gradul manifestării clinice a bolii, prezența complicațiilor, starea generală a pacientului.

Conservatorul megaureter de tratament este nepromițătoare. Poate fi utilizată în perioada preoperatorie, deoarece prin selecția cea mai atentă a agenților antibacterieni este posibilă obținerea remisiunii pielonefritei timp de câteva săptămâni și foarte rar timp de câteva luni.

Cu toate acestea, este recomandabil să se abandoneze temporar chirurgia megaureter ca diagnosticul diferențial dintre displazie neuromusculară a ureterului, obstructie functionala, dezechilibrul de creștere este extrem de dificil la copiii mici cu declarații ale funcției renale normale (metode de cercetare radioizotopi).

Când se constată pierderea funcției renale, este prezentată tratamentul operativ al megaureterului.

Chirurgia paliativă (nephro-, pyelo-, uretero- și epicystostomy) este ineficientă. Sunt prezentate metode radicale de tratament a displaziei neuromusculare a ureterelor. Cele mai bune rezultate sunt obținute la pacienții operați în stadiile 1 și 2 ale bolii. Majoritatea pacienților sunt consultați la clinică pentru examinarea și tratamentul urologic în stadiul III sau II al bolii. În cea de-a treia etapă, indicațiile chirurgicale sunt relative, deoarece în acest moment procesul în rinichi și ureter este practic ireversibil. Prin urmare, eficacitatea tratamentului cu megalouretere poate fi îmbunătățită, în special prin îmbunătățirea diagnosticului acestei malformații, adică introducerea mai largă urorentgenologicheskih metode de anchetă în practica de spitale și clinici somatice pentru copii.

Operația megaureter de tratament este prezentă la orice vârstă după diagnosticarea și pregătirea preoperatorie pentru cerințele generale. Tactica de așteptare pentru această boală nu este justificată. Operațiunile din plastic dau cel mai bun rezultat, cu cât au fost produse mai devreme.

Nefroureterectomia se utilizează numai pentru modificări ireversibile în rinichi, o scădere bruscă a funcției și prezența unui rinichi contralateral sănătoși.

AY Pytel, A.G. Pugachev (1977) consideră că principalele sarcini ale chirurgie reconstructiva si plastic cu ureter displazie neuromusculara - site-ul excizie, creând un obstacol în calea normală de modelare cu diametrul de calibru neoimplantatsiya vezicii urinare si antireflux operatie.

Experiența arată că, cu o simpla reimplantarea ureterului nu este posibil să se creeze o funcționare gaură în mod satisfăcător, deoarece rezecția distală întregului mecanism antireflux deteriorat complex. Tratamentul megaureter trebuie să vizeze normalizarea urodinamicii și eliminarea MTCT. Ureteroneocystostomy directă sau indirectă fără o corecție antireflux la majoritatea pacienților este complicată de RMN, care promovează professirovaniyu procese distructive ireversibile în parenchimul renal. Chirurgia antireflux poate fi de succes cu condiția creării unui canal submucosal lung. Diametrul ureterului reimplantat trebuie să fie aproape de normal. Prin urmare, atunci când reconstrui ureterul, nu este suficient să resetezi o lungime excesivă pe lungime.

Operațiuni cu megureter

Operațiunea lui Bischoff

Mobilizați jumătatea corespunzătoare a vezicii urinare și partea pelviană a ureterului. Ureterul este disecat, păstrând partea pelviană a departamentului. Partea lărgită a părții distal este rezecată. Restul tubului este format și cusut împreună cu restul secțiunii din secțiunea intra-perete a ureterului. În cazul anomaliilor bilaterale, tratamentul chirurgical al megaureterului se efectuează pe ambele părți.

J. Williams, după rezecția megalocererei, implantează ureterul în peretele vezicii urinare într-o direcție oblică, creând o "manșetă" din perete.

Operațiunea lui V. Gregor

Realizați incizia pararectală inferioară. Sacul peritoneal se exfoliază și deviază în sens invers. Ureterul este expus și izolat extraperitoneal de la deschiderea din vezică. Apoi eliberați peretele posterior al vezicii și disec-l la mucoasa confluenta ureter spre partea de sus, la o distanță de 3 cm. Rana stivă ureter și peretele vezicii suturat peste ea înnodată suturi. Rana este cusută strâns.

V. Politano, V. Ureterul reimplantat de Lidbetter prima pentru 1-2 cm este realizat sub membrana mucoasă a vezicii urinare și numai apoi îndepărtat la suprafață și fixat.

Unii autori exclud îngustarea orificiului ureter și capătul său este suturat în deschiderea formată a peretelui vezicii urinare.

Operațiunea NA. Lopatkinu-A.YU. Svidleru

După formarea urinei prin metoda lui M. Bishov, el este scufundat sub membrana seroasă a părții descendente a intestinului gros, adică, efectuează ureteroenteropexi. Potrivit autorilor, ureterul este bine "implantat" în țesutul înconjurător, iar între intestin și ureter formează o rețea vasculară care asigură o alimentare suplimentară cu sânge. Dezavantajul acestui megaureter de tratare este capacitatea de a efectua acest lucru numai în partea stângă. În dreapta, scufundarea poate fi doar anti-peristaltică, care încalcă urina. În plus, această operație nu permite eliminarea extinderii ureterului cistoid inferior. Un dezavantaj semnificativ al acestei metode este nevoia de mobilizare completă a cistoidului inferior, ceea ce duce la avascularizare completă și denervare.

Având în vedere aceste neajunsuri, N.A. Lopatkin, L.N. Lopatkin (1978) au dezvoltat o noua interventie chirurgicala tehnica megaureter, este formarea valvei intramural menținând în același timp vascularizarea și inervație a ureterului, ea stratul muscular și o îngustare a lumenului la o porțiune extinsă a fantei asemănătoare prin duplikatury.

Operațiunea pe. Lopatkin-LN. Lopatkina

Efectuați o incizie arcuită în zona abdominală. Unghiul superior al tăieturii poate ajunge la arcul marginei. Mobilizați partea extinsă a ureterului. O caracteristică specială a acestei etape este o atitudine extrem de atentă față de vasele ureterului. Zona cea mai afectata, a pierdut motilitatea (de obicei tsistoid inferior) rezecția nu frontieră mezhtsistoidnogo îngustare și retrăgându 1 cm, adică tsistoidu inferior. Formular duplikatury ureterului pentru tsistoidov extinse rămase (cu păstrarea integrală a navelor sale) pe autobuz o sutură continuă cu catgut cromic, de la constricție mezhtsistoidnogo. Cusăturile trebuie să fie apropiate. O caracteristică a ureterocystoanastomozelor este formarea unei role antireflux din clapa cistoidului inferior (în fața deschiderii sale).

Deschiderea se aseamănă cu o formație de melc. Astfel, ureter duplikatury etoprosvet ingusteaza, iar canalul orb rezultat servește ca supapă anatomic: în timpul urinării sau creșterea presiunii fluxului de urină intravezical se grăbește să umple ureter și amândouă canalul. Canalul canal, care se deplasează cu urină, cu pereții săi, intră în contact cu proeminența și acoperă curentul de urină de la vezică până la pelvis.

Tratamentul megaureter, propus de NA. Lopatkin și LN Lopatkina (1978), diferă calitativ de intervențiile bazate pe rezecția ureterului pe lățime. Autorii realizează îngustarea lumenului ureterului nu prin tăierea benzilor de la această lățime sau de la ea, ci prin crearea unui duplicat. Această tehnică are mai multe avantaje. Refacerea prin lățime pe o lungime considerabilă distruge alimentarea cu sânge a ureterului anormal. Când cicatrizând o suprafață lungă a plăgii, ureterul se transformă într-un tub rigid cu contractilitate grav afectată. Formarea duplicării nu deranjează alimentarea cu sânge și datorită "dublării" peretelui, activitatea peristaltică a ureterului este ușor crescută. Cu neoimplantare, peretele "dublat", formând o rolă în jurul gaurii artificiale, previne refluxul.

AV Lyulko (1981) efectuează această operațiune după cum urmează. Cu o incizie in forma de cheie, ureterul este expus extraperitoneal si il mobilizeaza pe toata partea mica. Apoi, retragând 2 cm de peretele vezicii, cistoidul inferior este rezecat și capătul distal al acestuia prin deschizătură este invaginat în vezică. Pe parcursul celorlalte cistoide extinse ale segmentului central al ureterului, cu conservarea mesenteriei și a vaselor sale, se formează o dublare prin impunerea pe anvelopă a unei suturi de catgut continuu. După aceea, capătul central cu o clemă special creată este transportată în vezică prin capătul distal invaginat. Ambele capete sunt cusute cu suturi catgut noduri. Dacă capătul distal al ureterului invaginat este foarte îngust și un capăt nu este posibil, acesta este disecat de-a lungul lungimii și, în plus, cu suturi de catgut separate fixate la duplicare.

AV Lyulko, Т.А. Chernenko (1981) a efectuat studii experimentale. Care a arătat că "papila" formată nu atrofie, ci se aplatizează și devine acoperită cu epiteliul vezicii urinare. Chiar și odată cu crearea unei presiuni intravesice mari, anastomoza formată în majoritatea cazurilor previne apariția MTCT.

Este extrem de dificil să se elaboreze un plan de tratament pentru pacienții cu displazie neuromusculară bilaterală a ureterului în stadiul III al bolii cu simptome de CRF. La acești pacienți, tratamentul chirurgical poate fi efectuat în două etape. Inițial impuneți nefrostomie. și apoi să efectueze o operație radicală pe departamentele distal. În ultimii ani, astfel de tactici au fost abandonate. În primul rând, terapia intensivă de detoxifiere, tratamentul antibacterian, un regim de urinare frecventă forțată.

După o anumită îmbunătățire a stării, o scădere a activității simptomelor de pielonefrită este urmată de o operație radicală urmată de o scurgere mai lungă a ureterului și vezicii urinare. La acești pacienți, operații simultane eficiente pe ambele părți, ca și în perioada postoperatorie este un risc foarte mare de pielonefrita acuta sau dezvoltarea purulent formele sale in rinichi, ureter drenarea neoperate. În acele cazuri în care starea pacientului nu permite efectuarea unei operații corective simultan de ambele părți, se aplică o nefrostomie pe a doua parte.

Chirurgia pentru displazia neuromusculară a ureterelor ar trebui considerată ca o etapă în terapia complexă. Înainte și după intervenția chirurgicală, pacienților trebuie să li se prescrie medicamente antiinflamatorii strict sub controlul antibioticogramei. Copii mici (sub 3 ani) si mai in varsta cu manifestările clinice ale insuficienței renale cronice în perioada imediat postoperatorie, în plus față de tratamentul intensiv cu antibiotice este prezentat terapie de perfuzie timp de 5-7 zile. Este necesară controlul și corecția compoziției electrolitice a plasmei sanguine, normalizarea stării acido-bazice. Se prezintă doze fracționale de transfuzie de sânge, în funcție de vârsta copilului, cu un interval de 2-3 zile, terapie cu vitamine. Pentru a mai rapidă reabilitare VMP necesară realizarea conductelor de scurgere de spălare introduse in uretere si vezica urinara, cu o soluție de dimetilsulfoxid sau alte antiseptice.

După externare, pacienții ar trebui să fie sub observație medicală și urolog pacienți copii și adolescenți - sub supravegherea unui medic pediatru. La fiecare 10-14 zile în mod continuu timp de 10-12 luni de tratament antibacterian trebuie efectuată cu o schimbare de droguri, de preferință, pe baza analizei datelor bacteriologice și antibiograma urină. Este oportun să se combine administrarea orală a medicamentelor antibacteriene cu aplicarea lor locală prin ionoforeză (antiseptice iontoforeza, iodură de potasiu, neostigmina, stricnină, induktotermnya, electrice). Hialuronidaza Scop postoperatorie, bazele pirimidinice, aloe și alte stimulente biogene ajuta la imbunatatirea alimentarii cu sange a ureterului, reducerea sclerozanta operate și consolidarea proceselor reparative în peretele tractului urinar și în țesuturile înconjurătoare.

Managementul ulterior

Urmărirea clinică a pacienților care au fost supuși unui tratament chirurgical al unui megauret trebuie să fie efectuată de către un urolog și nefrolog, iar pacienții pediatrici pentru copii și adolescenți. Buna acceptabilitate a PMS și absența exacerbarilor de pielonefrită timp de 5 ani permit copilului să fie luat în considerare.

Perspectivă

Prognozele postoperatorii pentru un megauret depind în mare măsură de conservarea funcției renale.