Pneumotorax artificial

Pneumotoraxul artificial este introducerea aerului în cavitatea pleurală, ducând la prăbușirea plămânului afectat.

Înainte de descoperirea unor chimiopreparații specifice, pneumotoraxul artificial a fost considerat cea mai eficientă metodă de tratare a pacienților cu forme distructive de tuberculoză pulmonară.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Indicatii pentru pneumotoraxul artificial

La stabilirea indicațiilor pentru impunerea pneumotoraxului artificial este necesară o abordare strict individuală. În fiecare caz, se ia în considerare nu numai stadiul procesului, prevalența și natura leziunii plămânilor, ci și starea generală a pacientului, vârsta acestuia și alți factori.

Principalele indicații pentru aplicarea pneumotoraxului artificial:

• rezistența multiplă la medicament a tuberculozei mycobacterium:
• intoleranță sau hipersensibilitate a pacienților la medicamente anti-TB:
• Unele boli sau afecțiuni concomitente care limitează în întregime chimioterapia adecvată în timpul necesar.

Artificiala pneumotorax, de asemenea , indicat pentru pacienții care au suferit un curs de 3 luni de chimioterapie, în cazul în care nu cavitățile închise și cavitățile colaps în infiltrativ, focale, cavernos și limitată hematogenå tuberculoza pulmonară diseminată în faza de degradare. Cu diseminarea pe scară largă, impunerea de pneumotorax artificial poate duce la exacerbarea procesului și pneumo pleura.

Conform standardelor aprobate în prezent, tratamentul tuberculozei pulmonare se efectuează în etape. Sarcinile pneumotoraxului artificial în fiecare etapă de tratament sunt diferite.

Indicatii pentru utilizarea sa in prima etapa (in faza intensiva a chimioterapiei la pacientii cu tuberculoza pulmonara nou diagnosticata):

• imposibilitatea chimioterapiei complete datorită rezistenței la medicament a mycobacterium tuberculosis sau a prezenței efectelor secundare ale tratamentului limitator:
• nici o regresie a bolii după faza intensivă de tratament.

Scopul utilizării pneumotoraxului artificial în prima etapă este vindecarea completă a pacientului cât mai curând posibil fără utilizarea metodelor chirurgicale. Pneumotoraxul poate fi aplicat timp de 1-3 luni după începerea chimioterapiei. Durata colapsului este de 3-6 luni.

În cea de-a doua etapă (cu prelungirea fazei intense de chimioterapie la 4-12 luni), acest tip de terapie de colaps poate fi folosit ca o metodă suplimentară:

• la pacienții nou diagnosticați cu TB comuna in care faza intensiva de tratament nu a existat nici o indicație la utilizarea pneumotorax artificial, dar după tratamentul chimioterapeutic atins un efect pozitiv (reducerea procesului clarității, scad cavitati de degradare a resorbției infiltrație inflamatorie parțială);
• la pacienții nou diagnosticați care au dezvoltat rezistență secundară la medicamente anti-tuberculoză pe fundalul terapiei inferioare.

Utilizarea pneumotoraxului artificial în cea de-a doua etapă este o încercare de a realiza vindecarea completă a pacientului sau etapa de pregătire pentru intervenție chirurgicală. Pneumotoraxul se aplică după 4-12 luni de la începutul chimioterapiei. Durata terapiei de colaps este de până la 12 luni.

La etapa 3 (mai mult de 12 luni de la începerea chimioterapiei), după mai multe ineficiente, inadecvate sau întrerupt de tratamente cu dezvoltarea rezistenței multidrog cu prezența cavităților formate, scopul principal al pneumotoraxului aplicare - pregătirea unui pacient pentru o intervenție chirurgicală. Pneumotoraxul artificial la acești pacienți este impus după 12-24 luni de la începutul chimioterapiei. Durata terapiei de colaps este de până la 12 luni

Uneori, pneumotoraxul artificial este impus indiciilor urgente sau vitale (cu hemoragii pulmonare repetate severe care nu dau naștere altor metode de tratament).

Localizarea procesului este importantă. Pneumotoraxul este adesea aplicat atunci când localizează cavitățile de distrugere sau caverne în segmentele apicale, posterioare și anterioare ale plămânului. Pentru a obține un efect maxim, pneumotoraxul artificial unidirecțional este folosit mai des.

Aplicarea acestei metode la leziunile pulmonare bilaterale este justificată. Impunerea pneumotoraxului pe partea unei leziuni mai mari contribuie la stabilizarea procesului de tuberculoză pe partea opusă și la dezvoltarea inversă a celor disponibile în cea de-a doua schimbare a luminii. În studiile bilaterale, pneumotoraxul artificial este uneori utilizat pe partea unei leziuni mai mici în contextul pregătirii pacientului pentru o operație pe plămânul opus. În prezența proceselor localizate în ambii plămâni, pneumotoraxul este uneori aplicat de ambele părți simultan sau secvențial pentru a obține efectul maxim al tratamentului complex. Acești pacienți au nevoie de o examinare aprofundată pentru a evalua starea funcțiilor sistemelor respiratorii și cardiovasculare. Aplicați un al doilea pneumotorax recomandat după 1-2 săptămâni de la aplicarea primului. Problema ordinii de formare a bulei de gaze este decisă individual în fiecare caz. Cel mai adesea, tratamentul cu pneumotorax pornește de la partea mai mare a leziunilor.

Vârsta pacientului este de o importanță. Dacă este necesar, pneumotoraxul artificial este utilizat atât la pacienții vârstnici, cât și la adolescență.

În prezent, împreună cu indicațiile medicale, există indicații sociale și epidemiologice. Având în vedere costul ridicat al medicamentelor din seria de rezervă pentru tratamentul formelor de tuberculoză multidrog rezistentă, se recomandă extinderea indicațiilor pentru utilizarea pneumotoraxului artificial. Impunerea pneumotoraxului duce de obicei la o încetare a eliberării de Mycobacterium tuberculosis într-un timp scurt, pacientul încetează să mai fie periculos pentru ceilalți.

Pregătirea pentru pneumotorax artificial

Nu este necesară pregătirea specială a pacientului înainte de aplicarea pneumotoraxului. În unele cazuri, administrarea analgezicelor și a medicamentelor de desensibilizare este acceptabilă.

Mecanismul acțiunii terapeutice a pneumotoraxului artificial

Utilizarea pneumotorax artificial în tratamentul tuberculozei pulmonare este posibilă datorită proprietăților elastice ale plămânilor. Reducerea recul elastic și prăbușirea parțială a plămânului duce la colapsul degradării pereților și cavități de închidere sau cavități. Când hipotensive artificial pneumotorax colaps pulmonar cu 1/3 volum și amplitudinea presiunii pleurală negativă scade mișcările respiratorii, porțiunea afectată a plămânilor este într-o stare de calm relativ, în același timp, este implicată în schimbul de gaze. Creșterea presiunii în cavitatea pleurală conduce la o redistribuire a fluxului sanguin și amestecarea perfuziei active a părților inferioare ale zonelor pulmonare superioare. Acest lucru ajută la îmbunătățirea livrării medicamentelor în zonele cu cele mai mari leziuni pulmonare. Pneumotorax artificial duce la lymphostasis dezvoltare, incetineste absorbtia toxinelor imbunatateste fagocitoză, stimuleaza fibroza si încapsulare leziunilor, și stimulează procesele de reparare, resorbție modificărilor inflamatorii infiltrative, înfășurate pentru a forma cavități colaps în loc cicatrici stelate liniare sau. În centrul acțiunii terapeutice a pneumotoraxului se află și alte mecanisme neuro-reflexe și umorale.

Metoda de pneumotorax artificial

Există mai mult de 200 de modificări diferite ale dispozitivelor pentru aplicarea pneumotoraxului artificial. Principiul majorității acestora se bazează pe legea comunicării vaselor: fluidul dintr-o navă intră în celălalt și împinge aerul, care, intră în cavitatea pleurală, formează o bule de gaz.

Pentru utilizarea zilnică, se recomandă APP-01. Se compune din două recipiente de comunicare (câte 500 ml fiecare), care sunt marcate cu fise pentru a determina volumul de aer (gazometru). Ele sunt legate între ele și în cavitatea pleurală printr-o supapă cu trei căi. Mișcarea fluidului dintr-un recipient în altul duce la expulzarea aerului în cavitatea pleurei.

O parte necesară a oricărui aparat pentru aplicarea pneumotoraxului artificial este un manometru de apă. Aceasta permite medicului să determine locația acului (în cavitatea pleurei, în plămân, în vasul sanguin) și presiunea în cavitatea pleurală înainte de introducerea gazului, în timpul administrării și după terminarea manipulării.

Presiunea din cavitatea pleurală în timpul inspirației este normală de la -6 până la -9 cm de apă, în timpul expirării - de la -6 la -4 cm de apă. După aplicarea pneumotoraxului și formarea unui bule de gaz, plămânul ar trebui să se prăbușească cu mai puțin de 1/3 din volum, în timp ce acesta poate participa la actul de respirație. După introducerea aerului, presiunea în cavitatea pleurală crește, dar ar trebui să rămână negativă: -4 până la -5 cm de apă. Pe inspirație și de la -2 la -3 cm de apă. La expirație.

Dacă în timpul aplicării pneumotoraxului se introduce acul în plămân sau în lumenul bronhiei, manometrul înregistrează presiunea pozitivă. Când acul străpunge acul, intra în sânge. Dacă acul este introdus în țesuturile moi ale peretelui toracic, nu există fluctuații de presiune.

Procesul de tratare a tuberculozei prin aplicarea pneumotoraxului artificial constă în mai multe etape:

• formarea unui bule de gaz;
• mentinerea pneumotoraxului artificial folosind insuficienta permanenta;
• încetarea insuficienței și eliminarea pneumotoraxului artificial.

Pentru a suprapune pneumotoraxul, pacientul este plasat pe o parte sănătoasă, pielea este tratată cu o soluție de 5% alcool iodic sau 70% etanol. Peretele toracic este perforat în cel de-al treilea, al patrulea sau al cincilea spațiu intercostal de linia mediană axilară cu un ac special cu un dorn. După puncția fascicolei intrathoracice și a pleurei parietale, mandrilul este îndepărtat, acul este atașat la manometru și se determină locul acului.

Este interzisă introducerea gazului în absența fluctuațiilor de presiune sincrone cu mișcările respiratorii sau în absența încrederii în acest lucru. Că acul se află în cavitatea pleurală liberă. Absența fluctuațiilor de presiune poate fi cauzată de ocluzia acului cu țesuturi sau sânge. În astfel de cazuri, acul trebuie curățat cu un dorn și poziția acului schimbată. O presiune negativă stabilă în cavitatea pleurală, care variază în funcție de faza respiratorie, indică poziția corectă a acului în cavitatea pleurală. În formarea inițială a unui bule de gaz, sunt injectate 200-300 ml de aer, în timp ce pentru cele repetate - 400-500 ml. Protocolul înregistrează citirile inițiale și finale ale manometrului, precum și cantitatea de aer introdusă. Înregistrarea este făcută sub forma unei fracții: în numerotator se indică presiunea în timpul inspirației, în numitor - presiunea asupra exhalării. Exemplu: IP dex (-12) / (-8); 300 ml (-6) / (-4).

In timpul primelor 10 zile după aplicarea insuflării pneumotorax artificială se efectuează la intervale de 2-3 zile, după formarea de bule de gaz și prăbușirea pulmonare intervale insuflatiilor a crescut la 5-7 zile, iar cantitatea de gaz introdus - la 400-500 ml.

După aplicarea pneumotoraxului este necesar să se evalueze eficacitatea acestuia, dorința de a continua tratamentul și posibilitatea corecției. Aceste întrebări sunt rezolvate în 4-8 săptămâni de la momentul suprapunerii pneumotoraxului. Colapsul pulmonar optim este considerat a fi o scădere minimă a volumului pulmonar, în care pneumotoraxul asigură efectul terapeutic necesar.

Variante ale pneumotoraxului artificial

hipotensiv pneumotorax completa - ușoare uniform kollabirovano volum 1/3, presiunea inspiratorie intrapleural (-4) - (- 3) cm coloană de apă, expirația (-3) - (- 2) cm vod.st funcțional .. Indicatorii sunt salvați.

Pneumotorax hipertensiv plin - plămânul se prăbușește în mod egal cu 1/2 volum sau mai mult, presiunea intrapleurală este pozitivă, plămânul nu participă la respirație. Folosit pentru a opri sângerarea.

Pneumotoraxul selectiv-pozitiv - colapsul plămânilor afectați, presiunea intrapleurală (-4) - (-3) cm de apă. în timpul inspirației. (-3) - (-2) cm de apă. în timpul expirării, zonele afectate ale plămânului sunt îndreptate, participă la respirație.

Pneumotoraxul selectiv-negativ - prăbușirea plămânilor sănătoși, fără a cădea în zonele afectate, prin împrăștierea cărnii, amenințarea unei rupturi. Necesită corecție chirurgicală.

Factorii care afectează rezultatul pneumotoraxului artificial

Motivul principal al ineficienței pneumotoraxului artificial este aderările pleurale și aderențele care împiedică prăbușirea completă a zonelor afectate ale plămânului și vindecarea cavernelor. În majoritatea cazurilor (până la 80%) dintre pacienții cu tuberculoză pulmonară se formează spikes. Distingem următoarele tipuri de fuziune pleurală: panglică, în formă de vânt, în formă de pâlnie, plană. Tehnologiile chirurgicale moderne, cu utilizarea videotoracoscopiei, pot separa în mod eficient și sigur o astfel de fuziune. Contraindicație la videotoracoscopie - fuzionarea extensivă (mai mult de două segmente) a plămânului cu un perete dificil (separarea aderențelor este dificilă din punct de vedere tehnic).

Corecția videotoracoscopică a pneumotoraxului artificial se efectuează sub anestezie. O condiție necesară pentru operație este o intubare separată a bronhiilor cu "închiderea" plămânului operat de ventilație. În unele cazuri, în loc de "oprirea" plămânului se poate folosi ventilația. În cavitatea pleurală se introduce un videotoracoscop și se efectuează o revizuire completă a plămânului. Îmbinările și aderențele sunt separate prin intermediul unor instrumente speciale (coagulatoare, dissectoare, foarfece). Operația este finalizată prin instalarea de drenaj (pe zi) pentru a controla hemostaza și aerostazia. Eficacitatea corecției pneumotoraxului artificial este monitorizată prin examen CT sau X-ray.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14],

Terapie colaps

Patru metode principale sunt utilizate în tratamentul tuberculozei pulmonare: chimioterapia anti-tuberculoză, corectarea homeostaziei (regim, dietă, tratamentul simptomatic), terapia de colaps și tratamentul chirurgical. Collapsoterapia - tratamentul prin crearea de pneumotorax artificial sau pneumoperitoneu artificial.

În ultimii ani, eficacitatea tratamentului cu medicamente chimioterapeutice moderne a scăzut din cauza apariției tulpinilor de micobacterii rezistente la medicamente multidrugătoare, astfel că, în unele cazuri, strategia de tratament trebuie revizuită. Cu intoleranță la medicamente antituberculoase și rezistență multiplă la medicamente împotriva agenților patogeni de TBC, rolul collapsoterapiei crește. În unele cazuri, terapia de colaps este singura metodă de tratament, uneori vă permite să pregătiți un pacient pentru o operație chirurgicală. În condițiile moderne, ar trebui să se ia în considerare și factorul economic: metodele de collapsoterapie sunt disponibile, ieftine și eficiente.

[15], [16], [17],

Contraindicații privind pneumotoraxul artificial

Există contraindicații generale și particulare în ceea ce privește impunerea pneumotoraxului artificial.

Contraindicații generale:

• vârsta peste 60 de ani și sub 10 ani.
• insuficiență respiratorie grade II-III;
• boli pulmonare cronice (BPOC, astm bronșic);
• boli cardiovasculare severe, tulburări circulatorii;
• Unele boli neurologice și mentale (epilepsie, schizofrenie, dependență de droguri).

Forma clinică a bolii, prevalența și localizarea procesului, prezența complicațiilor determină contraindicații particulare. Artificial impunător punct de vedere tehnic imposibil sau ineficient exprimat în prezența pneumotorax aderențe pleuro-pulmonare și în absența cavității pleurale libere, cu pierderea proprietăților elastice ale țesutului pulmonar ca urmare a inflamatiei cu dezvoltarea fibrozei sau ciroza. Astfel de schimbări sunt relevate atunci când:

• pneumonie cauzală;
• diseminarea tuberculozei pulmonare diseminate;
• fibro-cavernoasă tuberculoză:
• ciroză tuberculoasă;
• pleurisia tuberculoasă exudativă sau adezivă;
• tuberculoză pleurală;
• bronșic tuberculoză;
• tuberkulome.

Prezența cariilor cu fibrozirovannymi dense cavități cu pereți de localizare în plămân bazale, mari (peste 6 cm în diametru) este blocat, subpleurally cavitate dispusă - contraindicații pentru impunerea pneumotorax artificiale.

[18], [19],

Complicațiile pneumotoraxului artificial

[20], [21], [22], [23], [24]

Complicațiile asociate cu impunerea unui pneumotorax artificial

• traumatism pulmonar traumatic (2-4%):
• emfizemul subcutanat sau mediastinal (1-2%);
• Air embolism (mai puțin de 0,1%).

Puncția pulmonară la aplicarea pneumotoraxului artificial este o complicație destul de frecventă. Consecința cea mai periculoasă a unei astfel de leziuni este pneumotoraxul traumatic intens, adesea apărut la pacienții cu emfizem sever și, în unele cazuri, poate necesita drenajul cavității pleurale. După perforarea plămânului cu un ac, pacienții observă hemoptizie, care apare de obicei fără tratament special.

O altă complicație - emfizem mediastinal sau subcutanat, se dezvoltă ca urmare a deplasării acului și în gazul care intră în straturile profunde ale peretelui toracic, în țesutul interstițial în plămân sau mediastin. O cantitate mică de aer în țesuturile moi se rezolvă de obicei. În unele cazuri, pneumotoraxul se numește "insatibil": în ciuda introducerii frecvente a unor volume mari de aer, apare resorbția rapidă. Cu toate acestea, în majoritatea cazurilor, acești pacienți reușesc să creeze o bule de gaz de o amploare suficientă.

Cea mai formidabilă complicație este embolizarea aerului, cauzată de pătrunderea gazului în vasele de sânge, necesită un complex de măsuri de resuscitare. Pacientul pierde brusc conștiința, respirația devine răgușită sau se oprește. Cu un aport masiv de aer în sistemul unui cerc mare de circulație a sângelui. în special în arterele coronare sau în vasele cerebrale, poate apărea un rezultat fatal. Cea mai eficientă metodă de tratament a embolismului aer masiv este HBO.

[25], [26], [27], [28], [29], [30]

Complicațiile privind menținerea unui pneumotorax artificial

• pneumocistită (10-12%);
• rigid pneumotorax (5-7%);
• atelectazia (3-5%).

Pneumoplerita se dezvoltă cu introducerea excesivă de gaz sau ca urmare a intrării în cavitatea pleurală a microorganismelor patogene. Pentru a elimina pleurezia, evacuați lichidul din cavitatea pleurală, utilizați antibiotice în combinație cu glucocorticoizi, reduceți frecvența și volumul insuficienței. Cu conservarea prelungită (mai mult de 2-3 luni) a exudatului, progresia procesului de adeziune cu formarea pleureiului sau a empiemului coagulat, tratamentul cu pneumotorax trebuie întrerupt.

O prăbușire prelungită a țesutului pulmonar cu iritarea pleurei cu gaz duce la o pierdere treptată a elasticității țesutului pulmonar și la apariția sclerozei pleurale și pulmonare. Semnele precoce ale pneumotoraxului rigid: pleurezia sinusală, limitarea mobilității plămânilor prăbușiți și îngroșarea pleurei viscerale. Atunci când un volum mic de aer este introdus în cavitatea pleurală, manometrul înregistrează fluctuații semnificative de presiune. În astfel de cazuri, este necesară prelungirea intervalului dintre insuflare și reducerea volumului de gaz introdus.

Dezvoltarea atelectazei este asociată fie cu "balonare", fie cu bronșită, este necesară reducerea dimensiunii bulei de gaz.

[31], [32]