Leucopenia

Leucopenia și neutropenie - un sindrom în care numărul absolut de neutrofile care circula in sange sub 1,5x10 ⁹ / l. Manifestarea extremă a leucopeniei este agranulocitoza, o afecțiune în care numărul de granulocite din sânge este sub 0,5 x ¹⁰⁹ / l.

Sinonime: neutropenie, leucopenie, granulocitopenie, agranulocitoză.

Codul ICD-10

D70 leucopenie, agranulocitoză.

Epidemiologia leucopeniei

Prevalența leucopeniei și a agranulocitozei cauzate de chimioterapie este determinată de epidemiologia bolilor oncologice și hematologice. Leucopenie cronică severă apare la o frecvență de 1 la 100 000 de populație, leucopenie congenitală și idiopatică - 1 la 200 000, leucopenie ciclică - 1 la 1 milion de populație. Leucopenia este o manifestare frecventă a anemiei aplastice. În Europa, două cazuri noi de această boală la 1 milion de persoane sunt identificate anual, iar în Asia de Est și Africa - de 2-3 ori mai mult.

Frecvența agranulocitozei medicamentoase cauzată de numirea medicamentelor non-chimioterapeutice în Regatul Unit este de 7 cazuri pe milion de persoane pe an, în Europa - 3,4-5,3 cazuri, în SUA - de la 2,4 la 15,4 la 1 milion de persoane. Riscul de a dezvolta agranulocitoză medicamentoasă crește odată cu vârsta doar în 10% din cazuri apărut la copii și tineri, mai mult de jumătate din cazuri - la persoanele de peste 60 de ani. La femei, această complicație se dezvoltă de două ori mai frecvent decât la bărbați. Vancomicina indusă de neutropenie se observă la 2% dintre pacienții cărora li se administrează medicamentul la pacienții care iau medicamente antithiroid - în 0,23% din cazuri, cu tratament cu clozapină - în 1% din cazuri.

[1], [2], [3], [4]

Cauzele leucopeniei

• În formele congenitale de leucopenie, cauza dezvoltării bolii este unul sau alt defect genetic transmis autosomal recesiv sau autozomal dominant și cazuri sporadice ale bolii.
• În cazul bolilor oncologice, inclusiv oncohematologice, cauza dezvoltării leucopeniei este cel mai adesea - în cursul chimioterapiei, radioterapiei (agranulocitoza mielotoxică).
• Anemie aplastică, mielofibroză - aplazie a hematopoiezei.
• Supresia hematopoiezei normale de către celulele tumorale - boli tumorale ale sistemului sanguin, metastaze tumorale în măduva osoasă a IDR.
• Tulburările metabolice, în special deficiența vitaminei B12, acidul folic, cuprul, kwashiorkor, tulburările depunerilor de glicogen de tip 2b conduc la leucopenie.
• Infection - sepsis sever, infecții virale (virusul Epstein-Barr, citomegalovirus, HIV, hepatita, parvovirusul B19, virusul rubeolei), fungi și protozoare (leishmanioza, histoplasmoza, malaria) infectie, tuberculoza, bruceloza - cauza neutropenie.
• Medicamentele non-chimioterapeutice utilizate în practica clinică, inclusiv în terapia intensivă, cauzează neutropenie severă - agranulocitoză.

Medicamente non-chimioterapeutice care cauzează agranulocitoză

Clasă de droguri	Preparate
Metale grele	Preparate care conțin arsenic, aur, diuretice de mercur
Analgezice ale AINS	Atsetilsalitsilovaya Chislot paracetamol, diclofenac, indometacin, ibuprofen ventilator, fenilbutazonă, piroxicam, tenoxicam, fenazonă
Medicamente antipsihotice, sedative antidepresive	Clordiazepoxid, clozapina, diazepam, galoperidol, imipramina, meprobamat, fenotiazine, risperidonă, tiapridă, barbituratы
Medicamente anticonvulsivante
Medicamente anti-thyroidiene	Thiamazol perclorat de potasiu, derivați de tiouracil
Medicamente antihistaminice	Bromfeniramin, mianserin
Diferite medicamente	Acetazolamida, allopurinol, colchicina, famotidina, cimetidina, ranitidina, metoclopramid, levodopa, medicamente antidiabetice orale (glibenclamida), acid retinoic complet, tamoxifen, aminoglutetimidă, flutamida, sulfasalazină, penicilamină, glucocorticoizi
Diferite substanțe chimice și medicamente	Vopsea pentru par, insecticide, gaz de muștar, DCT, plante medicinale
Medicamente utilizate în cardiologie	Captopril, gidralazin flurbiprofen furosemid, metildopa, nifedipina, fenindiona, procainamida, propafenonă, propranolol, spironolactona, tiazidnыe diuretic, lisinopril, ticlopidină, chinidina эtambutol, tinidazol, gentamicina, izoniazida, lincomicină, metronidazol, nitrofuranы, penicilina, rifampicina, streptomicina, tioacetazona, vancomicina , flucitozină, dapsona, clorochina, levamisol gidroksihporohin, mebendazol pirimetamină, chinină, aciclovir, zidovudină, terbinafina, sulyfanilamidы (salazosulyfapiridin etc.)

Riscul agranulocitozei deosebit de mare atunci când primesc sulfasalazină, medicamente antitiroidiene, ticlopidină, săruri de aur, penicilamină, dipiridona, metamizole de sodiu, trimetoprim + sulfametoxazol (Biseptolum). Pentru unele medicamente riscul de agranulocitoză asociate cu prezența antigenului major de histocompatibilitate. Agranulocitoza cauzate de levamisol, frecvente la persoanele cu HLA-B27. Evreii, clozapina, un agranulocitoză de droguri asociat cu haplotipuri de HLA-B38, DRB1 * 0402, DRB4 * 0101, DQB1 * 0201, DQB1 * 0302, europenii în timpul tratamentului cu clozapină agranulocitoza apare atunci cand HLA-DR * 02, DRB1 * 1601, DRB5 * 02 DRB1 * 0502. Ea are un sens și o boală față de care agranulocitoză în curs de dezvoltare. Risc ridicat de agranulocitoză la pacienții cu artrită reumatoidă care primesc captopril, la pacienții cu insuficiență renală care primesc probenecid.

[5], [6], [7], [8], [9]

Cum se dezvoltă leucopenia?

Leucopenia poate să apară ca urmare a producerii, circulației sau redistribuirii neutrofilelor. Neutrofilele din organism sunt distribuite în trei spații - măduva osoasă, sângele periferic și țesuturile. Au produs neutrofile în măduva osoasă, lăsând care intră în sânge. În sânge există două bazine de neutrofile - circulând liber și marginal, aderând la peretele vascular. Acestea din urmă reprezintă aproximativ jumătate din neutrofilele din sânge. Neutrofilele părăsesc sângele timp de 6-8 ore și intră în țesuturi.

Când se efectuează chimioterapie și radioterapie, se produc celule tinere, proliferative activ, adică o piscină de măduvă osoasă, se dezvoltă agranulocitoză mielotoxică. Tulburările hemopoiezei măduvei osoase sunt observate și în leziunile tumorale ale măduvei osoase, în care celulele tumorale sunt deplasate și suprimate prin hematopoieza măduvei osoase. Cu anemie aplastică, se observă o scădere a numărului de progenitori ai seriei mieloide, iar celulele rămase sunt inferioare funcționale, nu au o capacitate proliferativă adecvată și sunt apoptotice.

Cu sepsis, stimularea intravasculară a neutrofilelor prin complementul activat 5 (C5a) și endotoxina determină creșterea migrării neutrofilelor către endoteliul vascular, o scădere a numărului de neutrofile circulante. Cu sepsis, expresia receptorilor G-CSF este de asemenea scăzută, diferențierea mieloidă este întreruptă.

In unele forme de leucopeniei congenitale, anemie aplastică, leucemie acută, sindrom mielodisplazic este o violare a celulelor stem mieloide pluripotente, ceea ce duce la o scădere a producției de neutrofile.

Leucopenia în infecțiile parazitare cu splenomegalie (malarie, kala-azar) apare ca urmare a sechestrării crescute a neutrofilelor în splină. Când infecția cu HIV se produce celule progenitoare hematopoietice și celule stromale din măduva osoasă, ceea ce conduce la o reducere a producției de neutrofile, dezvoltarea de autoanticorpi, apoptoza crescut de leucocite mature.

În leucopenia congenitală, există o mutație în gena receptorului G-CSF, precum și un defect în alte molecule responsabile de transmiterea semnalului sub acțiunea G-CSF. Ca rezultat, G-CSF nu stimulează granulocitopoieza în doze fiziologice. Neutropenia ciclică este cauzată de o mutație a genei care codifică elastaza neutrofilă, ca urmare a tulburării interacțiunii dintre elastază neutrofilă, serpini și alte substanțe care afectează hematopoieza.

Dezvoltarea agranulocitozei medicamentoase, care nu este asociată cu chimioterapia, se poate datora unor mecanisme toxice, imune, alergice.

Simptomele leucopeniei

Leucopenia nu are simptome specifice și pot fi asimptomatice, manifestările sale se datorează complicațiilor infecțioase plus, riscul care depinde de profunzimea și durata leucopeniei. Cu numărul de neutrofile sub 0,1x10 ⁹ / l în prima săptămână, infecția este detectată la 25% dintre pacienți și în 6 săptămâni - la 100% dintre pacienți. Are o valoare a ratei de pacienți leucopenie în care numărul de neutrofile a scăzut rapid sunt mai sensibile la complicații infecțioase decât pacienții cu neutropenie pe termen lung ( de exemplu, neutropenie cronică, anemie aplastică, neutropenie ciclică și t. D.).

Apariția febrei în leucopenie este primul și adesea singurul semn de infecție. La 90% dintre pacienții cu neutropenie, febra este o manifestare a infecției, la 10% apare datorită proceselor neinfecțioase (reacție la medicamente, febră tumorală etc.). La pacienții care primesc hormoni glucocorticoizi, infecția poate apărea fără creșterea temperaturii corporale. Aproape jumătate dintre pacienții cu leucopenie au o febră cu o concentrare necunoscută a infecției. 25% dintre pacienții cu febră neutropenică au o infecție dovedită microbiologic, majoritatea dintre ei având bacteremie. Un alt 25% dintre pacienți diagnosticați clinic cu o infecție, dar nu poate fi confirmat pacientii infectie microbiologica intr-o stare de leucopeniei are loc în principal datorită florei endogene coloniza focare de infecție.

Din leucopenia izolată, neutropenia trebuie distinsă de o boală citostatică care apare sub influența chimioterapiei. Boala citostatic este cauzata de moartea celulelor divid ale măduvei osoase, epiteliul gastrointestinal, intestin și piele. O manifestare frecventă a afecțiunii citostatice este afectarea ficatului. Când aceasta, împreună cu complicații infecțioase detecta anemie, trombocitopenie, sindrom hemoragic, sindrom oral (umflarea mucoasei bucale, stomatită ulceroasă), sindromul intestinal (enteropatia sau enterocolită neutropenică necrotic). Necrotică enteropatie - proces inflamator acut cauzat de pierderea celulelor epiteliale intestinale, care se manifestă prin meteorism, scaune moi frecvente, dureri abdominale. Enteropatia conduce la translocarea florei microbiene cu dezvoltarea ulterioară a sepsisului, șocului septic. Dezvoltarea șocului septic în starea enteropatiei necrotice de agranulocitoză precede la 46% dintre pacienți.

Cursul procesului infecțios la pacienții cu leucopenie are propriile caracteristici distinctive

Skorotechnost

Câteva ore trec de la primele semne de infecție până la dezvoltarea sepsisului sever. În șocul septic în starea de agranulocitoză, o treime dintre pacienți încep să apară doar o zi înainte de apariția hipotensiunii arteriale. Rezultatul șocului septic la pacienții cu hemoblastoză în starea de agranulocitoză survine de 2 ori mai rapid decât în aceeași categorie de pacienți fără leucopenie.

Caracteristicile procesului inflamator în condiții de leucopenie

În cazul infecțiilor cu țesut moale, nu există suprapunere, manifestările locale de inflamație (roșeață, edem, sindrom de durere) pot fi neglijabile, cu intoxicație generală. Neoplazia enterochromatică duce deseori la leziuni și inflamații perianale, care se găsesc la 12% dintre pacienții cu agranulocitoză. Pneumonia în starea de agranulocitoză are loc fără infiltrarea neutrofilă a țesutului pulmonar. În 18% din cazuri în primele 3 zile cu pneumonie bacteriană nu există nicio modificare a radiografiilor, aceasta poate fi detectată numai cu CT. Peritonita, care complică cursul enteropatiei necrotice, este deseori șters, fără un sindrom de durere pronunțată, fără simptome peritoneale.

[10], [11], [12], [13], [14], [15]

Caracteristici ale agenților patogeni

În starea de agranulocitoză, împreună cu agenți patogeni bacterieni comuni, complicațiile infecțioase pot fi cauzate de agenții patogeni care sunt rare la pacienții fără leucopenie. În cazul leucopeniei prelungite, se poate produce necroză spontană mioclo-centrică, manifestată prin durere la nivelul mușchilor, edem, septicemie fulminantă, șoc septic. Diagnosticul se stabilește când se detectează un gaz liber în țesutul intermuscular pe o scanare cu raze X sau cu ultrasunete, care dezvăluie agentul patogen în sânge și țesuturile afectate. Adesea, se înregistrează complicațiile herpesvirusului cauzate de virusurile herpes simplex, citomegalovirusul, virusul Epstein-Barr. Frecvența ridicată a infecțiilor micotice cauzate de Candida spp și Aspergillus spp .. Fiecare pacient a zecea, cu insuficienta renala acuta care sa dezvoltat în agranulocitoză, provoca leziuni pulmonare este Pneumocystis carinii. Mai mult de jumătate dintre pacienții cu pneumonie agranulocitoză care conduc la ODN sunt cauzați de mai mulți agenți patogeni.

[16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23]

Clasificarea leucopeniei

Durata:

• Leucopenie acută - durata nu depășește 3 luni.
• Leucopenie cronică - dacă durata acesteia depășește 3 luni.

Există patru tipuri principale de neutropenie cronică:

1. congenitale,
2. idiopaticheskaya,
3. autoimmunnaya
4. ciclic.

În momentul apariției:

• Leucopenia poate fi congenitală (sindromul Costman, neutropenie ciclică) sau dobândită pe toată durata vieții.

După severitatea leucopeniei:

• Adâncimea scăderii nivelului de neutrofile determină riscul apariției complicațiilor infecțioase.

Clasificarea leucopeniei după severitate

Numărul absolut de neutrofile din sânge	Gradul de leucopenie	Risc de complicații infecțioase
1-1,5x10 9 / l	Ușor	Minim
0,5-1x10 9 / l	Moderat	Moderat
<0,5x10 9 / л	Severe (agranulocitoză)	Risc ridicat

[24], [25], [26], [27],

Clasificarea etiopatogenetică a leucopeniei

Încălcarea formării neutrofilelor în măduva osoasă

• boli ereditare (leucopenie congenitală, ciclică);
• boli tumorale,
• unele medicamente (LS), iradiere,
• deficit de vitamina B12 sau acid folic,
• anemie aplastică.

Creșterea distrugerii neutrofilelor

• autoimună leucopenie,
• chimioterapie
• sechestrarea neutrofilelor - în aparatul cu circulație artificială, în aparatul "rinichi artificiali" în conducerea HD,
• leucopenie în infecțiile virale.

[28], [29], [30], [31], [32], [33]

Diagnosticul leucopeniei

Pentru diagnosticul leucopeniei, este necesar un număr absolut de neutrofile din sânge, doar numărul de leucocite este suficient pentru acest lucru. In unele boli numărul absolut de neutrofile poate fi redus drastic, în timp ce numărul de globule albe din sânge este normal sau chiar crescute din cauza, de exemplu, limfocite, celule blastice, și așa mai departe. D. La acest număr formula de leucocite, apoi însumarea procentului de granulocite, și rezultă suma, împărțită la 100, este înmulțită cu numărul de leucocite. Neutropenia este diagnosticată cu un număr de neutrofile sub 1,5 × ^{10 9} / L De asemenea, este necesară numărarea celulelor roșii și a trombocitelor. Asociația de leucopenie cu anemie, trombocitopenia indică o posibilă boală tumorală a sistemului sanguin. Diagnosticul este confirmat de detectarea celulelor blastice în sângele periferic sau în măduva osoasă.

Măduvă Cercetare și trepanobioptate punctiformă osoase permite diagnosticul diferențial și pentru a stabili mecanismul de dezvoltare a leucopeniei (producția de neutrofile afectarea în măduva osoasă, distrugerea crescută a sângelui, detectarea celulelor atipice sau blastice, etc.).

Când diagnosticul suplimentar vag pentru a examina anticorpi antinucleari sanguine, factor reumatoid, anticorpi antigranulotsitarnye, efectuează teste hepatice (transaminaze, bilirubina, markeri de hepatită virală, etc.), pentru a investiga nivelurile de vitamina B12, acid folic.

Dificultățile pot fi diagnosticarea agranulocitozelor medicamentoase, care nu au legătură cu numirea chimioterapiei. Aproape 2/3 dintre pacienți iau mai mult de două medicamente, deci este întotdeauna dificil să se stabilească fără echivoc care dintre ele a condus la agranulocitoză.

[34], [35], [36], [37], [38], [39]

Criterii de agranulocitoză determinate de medicamente non-chimioterapeutice

• Numărul de neutrofile este <0,5 x ¹⁰⁹ / l în prezența sau absența febrei, semne clinice de infecție și / sau șoc septic.
• Pornirea agranulocitoză în timpul tratamentului sau în decurs de 7 zile de la prima recepție a unui granulocytopoiesis pregătire și recuperare completă (> 1,5x10 ⁹ / l de neutrofile în sânge) în termen de cel târziu la o lună după întreruperea tratamentului.
• Criteriile de excludere sunt leucopenia congenitală sau imună în istorie, o boală infecțioasă recentă (în special, o infecție virală), chimioterapia sau radioterapia recentă, terapia imună, bolile sistemului de sânge.
• Cu agranulocitoză medicinală ne-citotoxică, numărul de trombocite, eritrocite și nivelurile de hemoglobină este de obicei normal. Studiul măduvei osoase vă permite să excludeți alte cauze posibile de agranulocitoză.
• Cu agranulocitoză medicamentoasă în măduva osoasă, de regulă celulară totală normală sau moderată redusă, nu există celule progenitoare mieloide.
• În unele cazuri, există o lipsă de celule mieloide mature păstrând forme imature (până etapa myelocyte) - așa-numitul „bloc mieloide“, care se poate datora interacțiunii selective a medicamentului / anticorp pentru celule mature sau reprezintă etapa de recuperare inițială.
• Absența progenitorilor mieloizi înseamnă că trebuie să treacă cel puțin 14 zile înainte de recuperarea leucocitelor în sângele periferic.
• În contrast, cu un bloc mieloidal, recuperarea numărului de celule albe din sânge poate fi așteptată în decurs de 2-7 zile.

Apariția febrei la pacienții cu agranulocitoză este o indicație pentru efectuarea unei căutări diagnostice a unui agent infecțios. Diagnosticul microbiologic determină alegerea regimurilor adecvate de tratament cu antibiotice. Infecția la pacienții cu agranulocitoză este adesea polietilenă, astfel încât identificarea unui singur agent patogen nu trebuie să oprească căutarea diagnostică. Împreună cu studiile microbiologice tradiționale, examinarea unui pacient cu agranulocitoză include:

• detectarea antigenilor din ciuperci (manani, galactomannani) din sânge, BAL, CSF,
• detectarea în celulele sanguine, lichidul de lavaj și CSF ale virusului herpes simplex, citomegalovirusul, virusul Epstein-Barr și anticorpii acestora în ser.

Diagnosticul sepsisului la această categorie de pacienți este adesea o probabilitate probabilistică. Un diagnostic fiabil de sepsis se bazează pe următoarele simptome:

• manifestări clinice ale infecției sau izolației agentului patogen,
• SSVR,
• detectarea markerilor de laborator ai inflamației sistemice.

Cu toate acestea, la 44% dintre pacienții cu agranulocitoză apare febră fără o concentrare a infecției, doar 25% dintre pacienții cu neutropenie febrilă au o infecție dovedită microbiologic. Unul dintre criteriile SRER - neutropenia - este întotdeauna prezent la acești pacienți. Apariția febrei la un pacient cu agranulocitoză, chiar și în absența focarelor de infecție, ar trebui considerată ca o posibilă manifestare a sepsisului. Un astfel de marker de laborator al reacției inflamatorii, cum ar fi procalcitonina sângelui, poate fi utilizat pentru a diagnostica sepsisul la pacienții cu agranulocitoză. Totuși, atașarea infecțiilor fungice, virale care apar cu o imagine clinică a sepsisului sever, poate fi însoțită de un nivel normal sau ușor crescut al procalcitoninei.

Cea mai frecventă complicație a infecției la pacienții cu agranulocitoză este pneumonia. Diagnosticul leziunilor pulmonare infecțioase la pacienții cu agranulocitoză ar trebui să includă și agenții patogeni cel mai probabil.

[40], [41], [42], [43]

Screening pentru leucopenie

Numărătoarea numărului de leucocite din sânge, formula leucocitelor, numărul absolut de granulocite din sânge.

Tratamentul leucopeniei

Pacientul este plasat într-o sală separată (izolator). Atunci când se lucrează cu personalul bolnav, este necesar să se urmeze cu atenție măsuri de asepsie și antiseptice (purtarea măștilor faciale, spălarea mâinilor cu antiseptice etc.).

În majoritatea cazurilor de leucopenie și tratament specific agranulocitoza nu este necesar. Măsuri preventive și terapeutice de bază este de a preveni infecțiile, tratamentul complicațiilor infecțioase au apărut deja și boala de bază care a dus la leucopeniei. Greșită ar trebui să fie considerate ca fiind luate pentru tratamentul transfuzii de sânge integral leucopenie sau celule roșii sanguine ambalate, suspensie de leucocite, numirea hormonilor glucocorticoizi. Acestea din urmă pot fi utilizate numai în cadrul tratamentului bolii de bază care a condus la dezvoltarea leucopeniei, cum ar fi lupus eritematos sistemic, artrita reumatoidă, unele forme de leucemie acută, leucopenia autoimună, și așa mai departe. D. Trebuie amintit că glucocorticoizii în termeni de agranulocitoză crește dramatic riscul infecții complicate. In functie de Splenectomia bolii de bază, terapia imunosupresoare (ciclosporina, ciclofosfamida, azatioprina, metotrexat, etc.) pot fi utilizate (de exemplu, anemia aplastică, sindromul Felty, agranulocitoza autoimună) pentru tratamentul leucopeniei.

Când deficitul de folat, deficitul de vitamina B12 este indicat numirea de vitamina B12, acid folic într-o doză de până la 1 mg / zi, leucovorin la 15 mg pe zi. Cu agranulocitoză medicamentoasă non-chimioterapeutică, este necesară anularea medicamentului, care ar putea provoca acest lucru.

Caracteristicile tratamentului complicațiilor infecțioase

Principala metodă de combatere a complicațiilor cauzate de neutropenie este punerea în aplicare a măsurilor care vizează prevenirea și tratamentul infecțiilor. Pacienții aflați în stare de agranulocitoză în cazul atașării complicațiilor infecțioase trebuie plasați în camere izolate. În cele mai multe cazuri, sursa de infecție, în special etiologia bacteriană și fungică, este tractul gastro-intestinal, astfel că, atunci când apare agranulocitoză, se efectuează decontaminarea intestinului. În acest scop, se utilizează medicamente antibacteriene sensibile la flora gram-negativă (ciprofloxacină), trimetoprim / sulfametoxazol. Acesta din urmă are, de asemenea, activitate împotriva infecției cu pneumocistă.

În absența infecției bacteriene, antibioticele nu sunt prescrise în scopuri profilactice. Când apar semne de infecție, începeți imediat terapia antibiotică empirică, care poate fi apoi modificată pentru a lua în considerare un focar identificat clinic și / sau agenți patogeni confirmați microbiologic. Administrarea întârziată a antibioticelor în agranulocitoză, în special în cazul infecțiilor gram-negative, crește semnificativ mortalitatea datorată sepsisului și șocului septic.

Tratamentul sepsisului și șocului septic se efectuează în conformitate cu regulile acceptate. În șocul septic, pentru monitorizarea invazivă, chiar și în prezența trombocitopeniei post-transfuzie, plachete concentra radial canulate sau arterei femurale, fără a eșua - vena centrala. Pentru monitorizarea invazivă a acestor pacienți, în ciuda leucopenia, acesta poate fi aplicat cu canularea cateter arterei pulmonare folosind Swan-Ganz, transpulmonară termodiluție cu ajutorul unui cateter arterial special.

La 16% dintre pacienții care au murit de șoc septic, într-o stare de agranulocitoză poate descoperi sangerari masive in glandele suprarenale, majoritatea pacienților tratați cu hormoni glucocorticoizi în cursul chimioterapiei, șoc septic detecta insuficiență suprarenală relativă. Prin urmare, includerea în terapia șocului septic, doze mici (250-300 mg pe zi) hidrocortizon patogenetica justificată.

[44], [45], [46], [47], [48], [49]

Caracteristicile terapiei respiratorii

Succesul terapiei respiratorii la ODN la pacienții cu leucopenie este asociat în primul rând cu utilizarea ventilației neinvazive a plămânilor. Ea evită intubarea traheei la o treime din pacienții a căror agranulocitoză este complicată de dezvoltarea ODN.

Atunci când intubarea traheala și se transferă pacientul pe un ventilator recomandat punerea în aplicare precoce (în primele 3-4 zile) traheostomie, care este deosebit de important în cazul în care pacientul sindromul hemoragic concomitent din cauza trombocitopenie.

[50], [51], [52], [53], [54], [55]

Caracteristici ale suportului nutrițional

Leucopenia nu este o contraindicație pentru hrănirea enterală. Pacientii cu agranulocitoza sunt prescrise o dieta sanatoasa fara alimente conservate, fibre excesive. Ca la pacienții fără leucopenia, nutriție enterală previne translocarea microflorei intestinale, dezvoltarea dysbiosis, crește proprietățile de protecție ale membranei mucoase, reducând riscul de infecții secundare. În plus față de indicațiile general acceptate pentru transferul pacienților pe nutriție parenterală totală la pacienții cu agranulocitoza este prescris la pacienții cu mucozită severă, enteropatie necrotică, enterocolite clostridiană.

Problema accesului la nutriția enterală este importantă. Când a exprimat mucozită, esofagita, care apar frecvent la pacienții cu agranulocitoză, alimentare enterală poate fi realizată printr-un tub nasogastric, iar gastropareza concomitente care are loc după chimioterapie, în special cu utilizarea de vincristină, metotrexat cu sepsis - în sonda nazointestinalny. Când mucozită de lungă durată, esofagitei metoda de alegere pentru nutriție enterală - gastrostomie. In unele cazuri, dupa chimioterapie (in special cu metotrexat), mucozită, salivație, a redus reflexul de tuse sunt atât de pronunțat că înstrăinarea căilor aeriene și pentru a preveni aspirația de pacienți chiar și fără dovezi de insuficiență respiratorie a efectua o traheostomie. Aplicarea factorilor stimulatori ai coloniilor.

Durata și adâncimea leucopeniei pot fi reduse prin utilizarea CSF, în special a G-CSF. Eficacitatea și indicațiile pentru aplicarea CSF diferă în funcție de cauza agranulocitoză și de starea pacientului.

In indicatii oncologice pentru CSF pentru prevenirea leucopeniei și leucopenia febril are loc depind de starea pacientului, vârsta, intensitatea de chimioterapie, nosologii și stadiul bolii principale.

În cazul în care medicamentul LCR utilizarea agranulocitoza poate scurta durata de agranulocitoză de droguri în medie 3-4 zile de G-CSF sau CSF-granulocite-macrofage (GM-CSF, filgrastim, molgramostim) este administrat într-o doză de 5 mg / kg pe zi, pentru a crește nivelul de granulocite (leucocite) mai mare de 1,5-2x109 / l. Cu toate acestea, G-CSF nu poate fi recomandat pentru utilizare de rutină în agranulocitoză medicinală, pentru că, împreună cu datele, confirmând eficacitatea medicamentelor, iar rezultatele sunt nesatisfăcătoare utilizarea sa în agranulocitoză de droguri. Aplicarea transfuziilor de concentrat de granulocite.

Severitatea complicațiilor infecțioase în timpul agranulocitozelor poate fi redusă prin transfuzia de concentrat de granulocite. Se concentrează granulocite, în contrast cu leucocite și leykovzvesi concentratul obținut după donatori de formare speciale. Donatorii timp de 12 ore înainte de colectare a granulocitelor prescris hormoni glucocorticoizi ( de obicei 8 mg dexametazonă) și 5-10 mg / kg s.c. Cu G-CSF, după care operează pe speciale granulocite aferezei fracționarea sângelui automat. Acest mod permite să se adune de la un singur donator la (70-80) x 10 ⁹ celule. Nu există norme legislative în Rusia care să permită administrarea donatorilor de hormoni și CSF. Datele privind eficacitatea transfuziilor granulocite pentru tratamentul sepsisului la pacientii cu agranulocitoza contradictorii. În plus, această metodă de tratament are un număr mare de efecte secundare (risc de transmitere a infecției virale, alloimmunization, complicații pulmonare). Astfel, concentrate transfuziei de granulocite nu pot fi încă recomandat pentru utilizare de rutină în tratamentul sepsis la pacienții agranulocitoză.

[56], [57], [58], [59]

Cum este prevenită leucopenia?

Prevenirea leucopeniei cauzată de chimioterapie, de regulă, nu este efectuată. Dacă funcția renală și / sau hepatică este afectată, trebuie reduse dozele de medicamente chimioterapeutice, deoarece este posibilă cumularea medicamentelor, ceea ce poate duce la agranulocitoză prelungită, uneori ireversibilă. Administrarea preventivă a factorului de stimulare a coloniilor de granulocite (G-CSF) se efectuează în anumite categorii de pacienți oncologici și oncohematologici în timpul chimioterapiei pentru prevenirea leucopeniei și / sau scurtarea duratei acesteia.

Pentru prevenirea agranulocitozei cauzate de medicamente non-chimioterapeutice, este necesar să se țină seama de istoricul și de indicarea dezvoltării leucopeniei la prescrierea medicamentelor.

Prognoza leucopeniei

Mortalitatea în complicațiile leucopeniei care au apărut în timpul tratamentului cancerului variază de la 4 la 30%. Cu agranulocitoză medicală non-chimioterapică în ultimele decenii, mortalitatea a scăzut de la 10-22% în anii 1990 la 5-10% în prezent. Acest declin a fost datorat îngrijirii mai bune a pacienților, terapiei antibiotice adecvate a complicațiilor infecțioase, în unele cazuri, aplicării CSF. O mortalitate mai mare este observată la agranulocitoza medicamentoasă la vârstnici, precum și la pacienții la care s-a dezvoltat pe fondul insuficienței renale sau a complicat prin bacteremie, șoc septic.

Informații pentru pacient

În timpul verificării pacientului leucopenia sau agranulocitoză medicul este obligat să informeze pacientul că el ar trebui să evite luarea de carne insuficient, apă brută, utilizați sucuri, produse lactate numai în ambalajul original, precum și supus pasteurizării. Este interzis să luați fructe crude și legume nespălate. Când vizitează locurile publice, pacientul trebuie să poarte o mască facială și să evite contactul cu persoanele care suferă de boli respiratorii. Atunci când există o temperatură corporală crescută - accesul imediat la personalul medical și, de regulă, spitalizarea de urgență.