Leucemia limfocitară cronică (leucemie limfocitară cronică)

Fiind cel mai frecvent tip de leucemie din Vest, leucemia limfocitară cronică se manifestă prin limfocite neoplazice anormale mature cu o durată anormal de lungă. În măduva osoasă, splina și ganglionii limfatici există infiltrație leucemică.

Simptomele bolii pot fi absente sau includ limfadenopatia, splenomegalia, hepatomegalia și simptomele nespecifice datorate anemiei (oboseală, stare generală de rău). Diagnosticul se bazează pe studiul frotiului de sânge periferic și aspirat al măduvei osoase. Tratamentul nu începe decât după apariția simptomelor bolii, iar scopul acesteia este de a prelungi viața și de a reduce simptomele bolii. Terapia include clorambucil sau fludarabină, prednisolon, ciclofosfamidă și / sau doxorubicină. Anticorpii monoclonali cum ar fi alemtuzumab și rituximab sunt din ce în ce mai utilizați. Radioterapia paliativă este utilizată pentru pacienții la care limfadenopatia sau splenomegalie perturbă funcția altor organe.

Incidența leucemiei limfocitare cronice crește odată cu vârsta; 75% din toate cazurile sunt diagnosticate la pacienții cu vârsta peste 60 de ani. Această boală apare de două ori mai frecvent la bărbați. Deși cauza bolii este necunoscută, în unele cazuri există un istoric familial al bolii. Leucemia limfocitară cronică este rară în Japonia și China, iar incidența nu pare să crească la expatriați din SUA, sugerând un factor genetic. Leucemia limfocitară cronică este răspândită în rândul evreilor din Europa de Est.

[1], [2], [3], [4], [5]

Patofiziologia leucemiei limfocitare cronice

Aproximativ 98% din transformarea maligna apare CD4 ⁺ celule B cu acumularea inițială a limfocitelor în măduva osoasă și proliferarea ulterioară a ganglionilor limfatici, a altor țesuturi limfoide, în cele din urmă conducând la ghirlandă produs nomegalii și hepatomegalia. Odată cu progresia bolii hematopoiezei anormale duce la anemie, neutropenie, trombocitopenie și reducerea sintezei de imunoglobuline. Mulți pacienți dezvoltă hipogamaglobulinemie și producție de anticorpi afectați, care se pot datora creșterii activității supresoarelor T. Pacienții cu sensibilitate crescută la boli autoimune, cum ar fi anemia autoimună hemolitică ( de obicei , Coombs-pozitiv) sau trombocitopenie și risc ușor crescut de a dezvolta alte tipuri de cancer.

In 2-3% din cazuri dezvolta tip de celule T de expansiune clonală, chiar și în acest grup sunt mai multe subtipuri (de exemplu, limfocite granulare mari cu citopenii). In plus, leucemia limfocitară cronică și alte cronică include patologie leukemoid: leucemie prolimfocitară, limfom cutanat cu celule T fază leucemică (sindromul Sezary), leucemie cu celule păroase și leucemie limfomatoidă (modificări leucemice în limfomul malign avansat). Diferențierea acestor subtipuri tipice de limfoleikoza cronice prezintă, de obicei, nici o dificultate.

Simptomele leucemiei limfocitare cronice

Debutul bolii este de obicei asimptomatic; leucemia limfocitară cronică este adesea diagnosticată accidental la efectuarea unui test de sânge de rutină sau la examinarea limfadenopatiei asimptomatice. Simptomele specifice sunt de obicei absente, pacienții se plâng de slăbiciune, lipsă de apetit, scădere în greutate, dispnee cu exerciții fizice, senzație de umplere a stomacului (cu splină mărită). De obicei, la examinare se găsește limfadenopatie generalizată, hepatomegalie ușoară sau moderată și splenomegalie. Cu progresia bolii, apariția palidității se datorează dezvoltării anemiei. Infiltrarea pielii, a naturii maculopapulare sau difuze se manifestă, de obicei, cu leucemie limfocitară cronică de celule T. Hipogamaglobulinemia și granulocitopenia în stadiile tardive ale leucemiei limfocitare cronice pot predispune la dezvoltarea infecțiilor bacteriene, virale sau fungice, în special a pneumoniei. Herpes zoster se dezvoltă adesea , a cărui răspândire este de obicei dermatomică.

Stadializarea clinică a leucemiei limfocitare cronice

Clasificarea și etapa

Descriere

Rai

Etapa 0	Limfocitoză absolută în sânge> 10.000 / μL și 30% în măduva osoasă (necesară pentru etapele I-IV)
Etapa I	Plus ganglioni limfatici
Etapa a II-a	Plus hepatomegalie sau splenomegalie
III	Plus anemie cu hemoglobină <110 g / l
Etapa a IV-a	Plus trombocitopenie cu un număr de trombocite <100000 / μL

Binet

Etapa A	Limfocitoză absolută în sânge> 10000 / μL și 30% în măduva osoasă; hemoglobină 100 g / l, trombocite> 100 000 / μL, <2 zone afectate afectate
Etapa B	În ceea ce privește stadiul A, dar 3-5 leziuni afectate
Pasul C	În ceea ce privește stadiul A sau B, dar plachetele <100 000 / μL

Zonele afectate: cervical, axilar, inghinal, ficat, splină, ganglioni limfatici.

Diagnosticul leucemiei limfocitare cronice

Leucemia limfatică cronică este confirmată în studiul frotiului sângelui periferic și al măduvei osoase; Criteriile pentru diagnostic sunt limfocitoza absolută absolută pe termen lung (> 5000 / μL) și o creștere a numărului de limfocite din măduva osoasă (> 30%). Diagnosticul diferențial se face folosind imunofenotiparea. Alte semne diagnostice sunt hipogamaglobulinemia (<15% din cazuri), există o creștere mai mică a nivelului de lactat dehidrogenază. În 10% din cazuri, se observă anemie moderată (de obicei imuno-hemolitică) și / sau trombocitopenie. În 2-4% din cazurile de pe suprafața leucemiei, pot fi prezente seruri de imunoglobuline monoclonale.

Instabilitatea clinică este utilizată pentru prognoză și tratament. Cele mai frecvente sisteme de stadializare sunt sistemele Rai și Binet, bazate în primul rând pe modificările hematologice și volumul leziunilor.

[6], [7], [8]

Tratamentul leucemiei limfocitare cronice

Terapia specifică include chimioterapie, glucocorticoizi, anticorpi monoclonali și radioterapie. Aceste remedii pot ameliora simptomele bolii, dar nu este dovedită creșterea ratei de supraviețuire a pacienților cu utilizarea lor. Tratamentul excesiv este mai periculos decât terapia insuficientă.

Chimioterapie

Chimioterapia se administrează ca răspuns la dezvoltarea simptomelor bolii, inclusiv simptome generale (febră, transpirații nocturne, slăbiciune marcată, pierdere în greutate), hepatomegalie, splenomegalie semnificative și / sau limfadenopatie; limfocitoză mai mare de 100 000 / mkl; infecție, însoțită de anemie, neutropenie și / sau trombocitopenie. Agenți alchilanți, în particular clorambucil ca un agent unic sau în combinație cu glucocorticoizi pentru o lungă perioadă de timp au format baza tratamentului cu celule B leucemie limfocitara cronica, fludarabina dar este medicament mai eficient. Perioadele de remisiune cu utilizarea sa sunt mai lungi decât în cazul tratamentului cu alte medicamente, deși nu a fost detectată nici o creștere a timpului de supraviețuire a pacienților. În cazul leucemiei cu celule păroase, a fost demonstrată eficacitatea ridicată a interferonului a, deoxicomforminei și 2-clorodeoxiadenozinei. Pacienții cu leucemie prolymphocytic și leucemie limfomatoasă au de obicei nevoie de regimuri combinate de chimioterapie și de cele mai multe ori au un răspuns parțial la tratament.

[9], [10], [11], [12], [13], [14]

Tratamentul cu glucocorticoizi

Anemia anemo-hemolitică și trombocitopenia sunt indicații pentru tratamentul cu glucocorticoizi. Utilizarea prennisolon 1 mg / kg oral o dată pe zi la pacienții cu leucemie limfocitară cronică avansată uneori conduce la o îmbunătățire rapidă uimitoare, deși durata efectului este adesea mică. Complicațiile metabolice și creșterea frecvenței și severității infecțiilor necesită măsuri de precauție cu utilizarea prelunită a prednisolonei. Utilizarea prednisolonei cu fludarabină crește riscul de infecții cauzate de Pneumocystis jiroveci (fostul P. Carinii) și Listeria.

Terapia cu anticorpi monoclonali

Rituximab este primul anticorp monoclonal utilizat cu succes pentru a trata malignitățile limfoide. Proporția răspunsului parțial la dozele standard la pacienții cu leucemie limfocitară cronică este de 10-15%. La pacienții netratați anterior, rata de răspuns a fost de 75% cu remisiune completă la 20% dintre pacienți. Rata de răspuns pentru alemtuzumab la pacienții tratați anterior cu fludarabină este de 75%, iar la pacienții netratați anterior cu 75-80%. Problemele asociate cu imunosupresia sunt mai frecvente cu utilizarea alemtuzumabului decât rituximabul. Rituximab se utilizează în asociere cu fludarabină sau cu fludarabină și ciclofosfamidă; aceste combinații cresc semnificativ frecvența de realizare a remisiilor complete atât la pacienții tratați anterior, cât și la cei netratați anterior. În prezent, alemtuzumab în asociere cu rituximab și chimioterapie este utilizat pentru a trata o boală reziduală minimă, ceea ce duce la eliminarea eficientă a infiltrației măduvei osoase de către celulele leucemice. Când se utilizează alemtuzumab, are loc reactivarea citomegalovirusului și a altor infecții oportuniste.

Radioterapia

Pentru o ameliorare pe termen scurt a simptomelor bolii, limfadenopatia, ficatul și splina pot fi afectate de radioterapia locală. Uneori este eficientă efectuarea iradierii totale a corpului în doze mici.

Prognoză pentru leucemia limfocitară cronică

Durata medie de viață a pacienților cu leucemie limfocitară cronică de celule B sau complicațiile sale este de aproximativ 7-10 ani. Supraviețuirea fără tratament la pacienții cu stadiul 0 și II la momentul diagnosticului este de 5 până la 20 de ani. Pacienții cu stadiul III sau IV mor într-un interval de 3-4 ani de la momentul diagnosticării. Progresia cu evoluția deficienței măduvei osoase este de obicei însoțită de o speranță de viață scurtă. La pacienții cu leucemie limfocitară cronică, există o mare probabilitate de apariție a cancerelor secundare, în special a cancerului de piele.

În ciuda progresiei leucemiei limfocitare cronice, la unii pacienți simptomatologia clinică este absentă timp de mai mulți ani; tratamentul nu este indicat până când boala progresează sau se dezvoltă simptomele acesteia. Tratamentul, de regulă, este de neatins, iar tratamentul asigură ameliorarea simptomelor și prelungirea vieții pacientului. Terapia de susținere include transfuzia de masă a eritrocitelor sau utilizarea eritropoietinei în anemie; transfuzia de trombocite cu sângerare datorată trombocitopeniei; antimicrobiene pentru infecții bacteriene, fungice sau virale. Deoarece neutropenia și agamaglobulinemia reduc apărarea organismului împotriva bacteriilor, terapia cu antibiotice trebuie să fie bactericidă. La pacienții cu hipogamaglobulinemie și recurente, sau infecție refractar sau profilactic în dezvoltarea de mai mult de două infecții severe, în termen de 6 luni ar trebui să ia în considerare necesitatea unor infuzii de imunoglobuline terapeutice.