Istoric insuficiență cervicală

Motivele anatomice ale abuzului obișnuit al sarcinii includ insuficiența ishmico-cervicală, care este recunoscută ca cel mai frecvent factor etiologic al terminării sarcinii în al doilea trimestru.

Incidența insuficienței ischemico-cervicale la pacienții cu avort spontan este de 13-20%. Semne patognomonice incompetenta cervicala sunt scurtarea nedureroase și deschiderea ulterioară a colului uterin în timpul al doilea trimestru însoțite de vezică urinară prolaps și / sau amniorrhea care se încheie trimestru avort spontan sau III de nastere prematura.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Factori de risc pentru insuficiența ischemico-cervicală

• Leziuni ale cervixului în istorie (insuficiență ismico-cervicală posttraumatică):
  • leziune cervicală în timpul nașterii (discontinuități fără chirurgical recuperate; genurile operaționale - forceps, vaginal livrare de fructe de mare, pelviana fructe, operatiuni plodorazrushayuschie, etc.);
  • metode invazive de tratare a patologiei cervicale (conizarea, amputarea colului uterin);
  • avorturi artificiale, întreruperea sarcinii la o dată ulterioară.
• Malformații congenitale ale uterului (insuficiență ismico-cervicală congenitală).
• tulburări funcționale (funcționale incompetență cervicală) - hiperandrogenism, displazie, țesutului conjunctiv, conținut ridicat de ser relaxin (marcată cu o sarcină multiplă, ovulația indusă de gonadotrofine).
• Creșterea stresului asupra colului uterin în timpul sarcinii - sarcină multiplă, policilamică, făt mare.
• Indicatii anamnestice pentru încetarea durerii rapide a sarcinii în trimestrul II sau la nașterea prematură precoce. Metodele de evaluare a stării cervicale în afara sarcinii, de regulă, nu oferă informații complete despre probabilitatea apariției insuficienței ischemico-cervicale în timpul sarcinii. O astfel de evaluare este posibilă numai cu insuficiența ischemico-cervicală posttraumatică, însoțită de încălcări grave ale structurii anatomice a colului uterin. În această situație, GHA se efectuează în ziua 18-20 a ciclului menstrual pentru a determina starea faringelui intern. Dacă faringiul interior este mărit cu mai mult de 6-8 mm, acesta este considerat un semn prognostic nefavorabil.

Problema dacă materialele plastice cervicale decid impreuna cu chirurgul-ginecolog, ținând seama de caracteristicile istoricul medical al pacientului (numărul de avorturi tarziu, eșecul tratamentului prin alte metode, inclusiv suturarea de col uterin in timpul sarcinii), starea de col uterin, posibilitatea de corecție chirurgicală în fiecare caz. Cel mai adesea, plasticul colului uterin în afara sarcinii este efectuat conform lui Eltsov-Strelkov. Chirurgia plastica efectuata in afara sarcinii nu exclude corectarea chirurgicala a colului uterin in timpul sarcinii. În cazul în care plasticul este sarcina de livrare este posibilă numai prin cezariana din cauza riscului de ruptura de col uterin cu trecerea la segmentul uterin inferior.

Pregătirea pentru sarcină a pacienților cu avort spontan și a insuficienței ischemico-cervicale trebuie să înceapă cu tratamentul endometritei cronice și normalizarea microflorei vaginale. Datorită faptului că funcția de col uterin obturatoare este afectata, devine uterul florei infectate oportuniste și / sau a altor microorganisme (Chlamydia, Ureaplasma, Mycoplasma infecție). Selecția individuală a medicamentelor antibacteriene se realizează cu evaluarea ulterioară a eficacității tratamentului în funcție de rezultatele examenului bacteriologic, PCR, microscopia descărcării vaginale.

Simptomele insuficienței ischemico-cervicale

Simptomele insuficienței ismico-cervicale sunt după cum urmează:

• senzație de presiune, raspiraniya, durere de coasere în vagin;
• disconfort la nivelul abdomenului inferior și al spatelui inferior;
• secreția mucoasă din vagin, poate fi cu vene de sânge; scânteietoare de la vagin.

Trebuie reamintit faptul că insuficiența ischemico-cervicală poate fi asimptomatică.

În literatura străină descrie semnele ecografice incompetenței cervicale obținute folosind sonda transvaginala, inclusiv testul de încărcare (test de presiune cu fornix, testul tuse, o poziție de testare cu pacientului se ridica).

Măsurarea lungimii colului uterin în funcție de ultrasunete poate identifica un grup de risc crescut de naștere prematură.

Până la 20 de săptămâni de gestație, lungimea colului uterin este foarte variabilă și nu poate servi drept criteriu pentru apariția în viitor a nașterii premature. Cu toate acestea, dinamica pronunțată a colului uterin la un anumit pacient (scurtarea, deschiderea faringelui intern) indică o insuficiență ischemico-cervicală.

În 24-28 săptămâni, lungimea medie a colului uterin este de 45-35 mm, 32 săptămâni și mai mult - 35-30 mm. Scurtarea cervixului la 25 mm sau mai puțin într-o perioadă de 20-30 săptămâni este un factor de risc pentru nașterea prematură.

Criterii de diagnosticare a insuficienței ischemico-cervicale în timpul sarcinii

• Date anamnestice (avort spontan malign) sau naștere rapidă prematură, cu fiecare sarcină ulterioară la o vârstă gestațională anterioară.
• Prolapsul vezicii urinare în canalul cervical în rezultatul sarcinii anterioare.
• Datele cu ultrasunete - scurtarea cervixului sub 25-20 mm și deschiderea faringelui intern sau a canalului cervical.
• Înmuiere și scurtare a părții vaginale a colului uterin atunci când este examinat în oglinzi și examenul vaginal. Studii recente au arătat că cusăturile colului uterin la femeile cu insuficiență cervicală ischemică reduc incidența nașterilor premature foarte devreme și precoce până la 33 de săptămâni de gestație. Cu toate acestea, sa observat că astfel de pacienți necesită utilizarea de medicamente toolitice, spitalizare, terapie cu antibiotice, spre deosebire de pacienții cărora le-a fost prescris doar odihnă în pat.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Monitorizarea stării de col uterin în timpul sarcinii

La pacienții cu risc ridicat (care suferă de avort spontan recurent în al doilea trimestru) de monitorizare de stat de col uterin ar trebui să fie efectuată de la 12 săptămâni de sarcină, în cazuri de suspiciune de incompetenta cervicala posttraumatice, cu 16 săptămâni - în incompetență suspectat de col uterin funcțională puțin două ori pe săptămână, dacă este necesar, săptămânal. Monitorizarea include inspectarea colului uterin în oglinzi, examinarea vaginală și, dacă este necesar, evaluarea cu ultrasunete a lungimii cervicale și starea sistemului de operare intern.

Tratamentul insuficienței ischemico-cervicale

Corecția chirurgicală în timpul sarcinii cu insuficiență ismico-cervicală dezvoltată în combinație cu odihna patului este mai eficientă decât doar odihna în pat.

Cele mai frecvente metode de corecție chirurgicală a incompetenței cervicale a fost suturarea Shirodkar, McDonald în modificări, în formă de U cusătură Lyubimov.

Următoarele condiții sunt necesare pentru corectarea chirurgicală a insuficienței ischemico-cervicale:

• un făt viu fără defecte de dezvoltare;
• termenul de sarcină nu este mai mare de 25 de săptămâni;
• întreaga vezică fetală;
• tonul normal al uterului;
• absența semnelor de coriomnioză;
• absența vulvovaginitei;
• absența descărcării sângeroase din tractul genital.

Făcând postoperatorie cuprinde administrarea antispastice (clorhidrat de drotaverină într-o doză de 40 mg de 2 ori pe zi / m), antibiotice (cu ton a crescut uterin) dacă este necesar - terapia tocolitic.

În desfășurarea sarcinii după coaserea colului uterin ar trebui să fie efectuate secreții vaginale bacterioscopia și inspectarea suturi pe colul uterin la fiecare 2 săptămâni, cu apariția descărcării anormale de la examinarea tractului genital se realizează mai frecvent, având în vedere dovezile. Indicatii pentru indepartarea cusaturilor din colul uterin:

• termenul de sarcină - 37 de săptămâni;
• în orice perioadă de sarcină, când scurgerea sau scurgerea de lichid amniotic, descărcarea sângeroasă din cavitatea uterină, suturarea (formarea fistulei), începutul muncii obișnuite.

În cazurile severe, atunci când porțiunea vaginală a colului uterin este atât de mică încât nu există nici o posibilitate de repararea traseului transvaginală (după amputarea colului uterin), produc suturi laparoscopica transabdominala impozante (descrise în literatura universală care transportă aproximativ 30 de astfel de operații în timpul sarcinii).