Insuficiență respiratorie acută

Insuficiență respiratorie acută - o stare caracterizată prin perturbarea gazelor sanguine arteriale normale: livrarea suficient oxigen în sângele arterial și excreția cantitate adecvată de dioxid de carbon din sânge venos , în alveolă. Violarea schimbului de gaze pulmonare duce la o scădere a p _și O ₂ (hipoxemie) și p creștere _și CO ₂ (hipercapnie). Criteriile de diagnostic de insuficiență respiratorie acută - reducerea p _și O ₂ este mai mică de 50 mm Hg și / sau p _a C02 _este mai mare de 50 mm Hg. în absența unei manevre intracardiace. Cu toate acestea, chiar și cu indicatorii normali de compoziție a gazelor de sânge, se poate dezvolta insuficiență respiratorie acută datorită efortului aparatului de respirație externă; Diagnosticul în astfel de cazuri se face numai pe baza datelor clinice. Insuficiența respiratorie este un sindrom caracteristic diferitelor boli. Anumite trăsături anatomice și fiziologice ale organelor respiratorii la copii predispun la apariția sindromului insuficienței respiratorii acute.

Caracteristici anatomice și fiziologice ale sistemului respirator la copii:

• Structura "expiratorie" a pieptului;
• valori absolute scăzute ale volumului respirator și "spațiu mort";
• fiziologie tahipnee;
• căile respiratorii înguste;
• slăbiciune a mușchilor respiratori;
• activitate relativ mai puțin activă de surfactant.

Trei tipuri de insuficiență respiratorie acută:

• hipoxemici;
• hypercapnic;
• mixt.

Hipoxemici (șunt-difuziune) insuficiență respiratorie acută - scăzută oxigenării sângelui la ventilație relativ adecvată: p scăzută _și O ₂ în combinație cu p normală sau oarecum redusă _și CO ₂. Principala caracteristică este încălcarea perfuziei alveolare-capilare cu deplasarea intrapulmonară a sângelui fără a altera ventilația alveolară. Diferența alveolar-capilară în oxigen este crescută.

Hypercapnic (ventilație) insuficiență respiratorie acută - reducerea p _și O ₂ cu creșterea p _și CO ₂ din hiperventilație primar, urmată de o scădere bruscă a volumului de ventilație și marcate hipercapnie. Baza este o creștere patologică a relațiilor de ventilație-perfuzie cu hipoventilație ascuțită alveolară.

Insuficiența respiratorie acută mixtă se manifestă prin hiperventilație, o creștere a diferenței alveolare-capilare. Hipoxemia este mai puțin pronunțată decât în cazul insuficienței respiratorii acute hipoxemice.

Mecanisme patofiziologice de insuficiență respiratorie acută.

• Aerisire insuficientă.
• Încălcarea relațiilor de ventilație-perfuzie.
• Intraventan pulmonar drept-stânga.
• Perturbarea difuziei alveolare-capilare.

În practica pediatrică, cea mai frecventă încălcare a relațiilor de ventilație-perfuzie, rareori - încălcarea difuziei alveolare-capilare.

Pentru fiecare vârstă, cele mai frecvente cauze ale insuficienței respiratorii acute sunt caracteristice. În rândul nou-născuților, insuficiența respiratorie acută este mai frecvent observată la sugari prematuri și la copii cu defecte congenitale ale inimii și plămânilor. La copiii cu vârsta cuprinsă între 1 și 2 ani, cele mai frecvente cauze ale insuficienței respiratorii acute sunt infecțiile respiratorii și bolile cardiace, la copiii cu vârsta cuprinsă între 7 și 12 ani - astm bronșic.

[1], [2], [3],

Ajutor de urgență pentru insuficiența respiratorie acută

Stenoza acută subcompensată și decompensată a laringelui, adesea provocată de traumatismele mecanice, este o condiție critică care, dacă nu este prevăzută în mod adecvat cu îngrijire de urgență, poate duce la consecințe fatale. De regulă, problemele care apar în executarea unei acțiuni medicale care vizează restabilirea permeabilitatii cailor respiratorii superioare, să aibă loc cel mai adesea în condiții care sunt adaptate pentru a oferi un ajutor de urgență, adică etapa de pre-spital.

Potrivit Biroului de examinare medico-legală din St. Petersburg, pentru perioada 1995-1997. De la asfixierea mecanică, au murit 4474 de persoane, care au reprezentat peste 20% din numărul total de decese violente. În mod direct de la aspirația corpurilor străine, rezultatul fatal pentru trei ani a apărut la 252 de pacienți, care au reprezentat aproximativ 6% din numărul total de asfixii cauzate de factorii mecanici.

Una dintre cauzele posibile ale tulburărilor respiratorii la victimele cu traumatisme mecanice poate fi întârzierea limbii datorată comăi, somnului de medicamente și altor cauze. Pentru a asigura patenta căilor respiratorii în acest caz, este necesar să se efectueze tehnici Safar:

• Extensia capului (efectuată cu prudență, deoarece vătămarea poate dăuna coloanei vertebrale cervicale);
• tracțiunea mandibulei anterior și în sus;
• întoarcerea capului.

Dacă aceste tehnici simple nu restabilește complet permeabilitatea căilor respiratorii, atunci cu o adâncime suficientă a anesteziei, victima este prevăzută cu o conductă de aer orofaringian cu un muștiuc rigid.

Adesea, cauza insuficienței respiratorii acute, care rezultă din deteriorarea mecanică, este sindromul de aspirație. Scurgerea conținutului acid gastric în arborele traheobronchial reprezintă o adevărată amenințare la adresa vieților victimelor cu un accident de șoc. Măsurile de urgență pentru prevenirea aspirării sunt; cercetarea stomacului, efectuarea recepției lui Selik - dând capului victimei o poziție înălțată, îndepărtând cu atenție conținutul din cavitatea bucală și, în final, o intubație rapidă. Acesta din urmă face posibilă, în primul rând, pentru a proteja căile respiratorii de la re-intrarea lor în conținutul cavității orale, și în al doilea rând, creează condiții favorabile pentru ventilația CE-cial și igienizarea arborelui traheobronșic.

Când curge sânge, lichid cefalorahidian și sucul gastric în trahee și bronhii sunt realizate de spălare cu soluție de sodă 1% și, dacă este posibil, îndepărtarea completă a soluției de spălare a plămânilor (bronhoscopie asanarea) urmată de administrarea de antibiotice în arborele traheobronșic și hormonii glucocorticoizi.

În acele cazuri rare în care intubarea traheala, indiferent de motiv, nu se poate (deformarea traumatică a cartilajului laringelui, dificultăți în a identifica locația glotei din cauza edem pronuntat, caracteristici anatomice, și așa mai departe. D.), este necesar să se recurgă la urgență konikotraheostomii că, în condițiile de lipsă de timp sunt cele mai convenabile făcute cu ajutorul unui dispozitiv pentru traheostomie conică. Acesta este îndoit la 90 0 canulă cu pereți subțiri cu un diametru interior de cel puțin 4 mm și este situată în mandrină său lumen, un capăt cu două tăișuri, care se reliefează deasupra canulei 8-10 mm.

După cum se poate observa, chiar canulele cu diametru mic folosite în practica copiilor pot fi potrivite pentru restabilirea permeabilității tractului respirator superior în situațiile care sunt considerate resuscitare. O alegere valabilă a diametrului canulei este esențială pentru asigurarea unei ventilații spontane și forțate adecvate și ar trebui să fie cât mai puțin posibilă și mai puțin traumatică pentru traheocenteza conică. Kitul universal pentru traheostomie conică constă din cinci instrumente de diametre diferite (de la 2 la 8 mm) plasate într-un recipient în care este menținut mediul abacterial.

Conicotracheotomii sunt situați într-un container în jurul circumferinței pe zone de sprijin speciale, care îndeplinesc funcții de protecție și permit conservarea pe termen lung a proprietăților de tăiere ale vârfului de mandril în formă de lancet. Containerul este etanșat ermetic cu un capac cu un dispozitiv de fixare, care asigură sterilitatea dispozitivului în starea de transport. Fiabilitatea acestei părți a dispozitivului este extrem de importantă pentru menținerea integrității sculei în timpul transportului.

Influența diametrului interior asupra valorii presiunii amestecului de gaz pe inspirație

Diametrul canulei, mm	Presiune pe inspirație, cm de apă. Art.
2	20-22
4	10-12
6	5-6
8	3-4

Tehnica puncției ligamentului conic sau a spațiului inter-inel este simplă și toate manipulările durează câteva secunde. Secvența de acțiuni este după cum urmează: după tratarea locului de puncție cu o soluție antiseptică, traheea este fixată între prima și a doua degete a mâinii stângi. Apoi, o incizie în piele, în direcția longitudinală de aproximativ 4-5 mm lungime și strict în linia mediană a traheei produs dornul punctie pumn introdus în canula (scula în stare montată). După penetrarea vârfului pistolului în lumenul traheale unui sentiment de „eșec“, și apoi pe măsură ce deplasați scula, atunci când „lead-in“, a mandrinei și canula sunt în lumenul traheei, mandrina se îndepărtează.

Controlul poziției corecte a canulei este apariția sunetului cauzat de fluxul de aer atunci când dornul este extras din acesta. Apoi canula se deplasează înainte (deja fără dorn cu perforator) la capătul flanșei până la suprafața gâtului, după care este fixată cu un bandaj sau cu un plasture adeziv.

Un set de conicotraheotomi extinde capacitățile îngrijitorului, permițând extinderii ventilatorului prin utilizarea secvențială a dispozitivelor de diferite diametre, folosind conicotomi de fiecare dimensiune ca dilatator.

Utilizarea dispozitivului cu obstrucție acută a tractului respirator superior prezintă avantaje semnificative asupra funcționării traheostomiei, în special în condiții care nu sunt adaptate pentru punerea sa în aplicare (etapa pre-sanitară).

[4], [5], [6], [7], [8]

Sprijinirea respirației la pacienții cu permeabilitate remanentă a căilor respiratorii

Alegerea metodei de terapie respiratorie pentru pacienții cu pasaje respiratorii superioare restaurate, care suferă de hipoxie hipoxică, depinde de mulți factori, printre care:

• gradul de tulburări de respirație;
• prezența altor tipuri de daune;
• condițiile de asistență de urgență;
• calificarea personalului medical;
• echipate cu echipament respirator.

Odată cu metodele tradiționale de corectare a hipoxiei hipoxice, pot fi utilizate ventilații de înaltă frecvență (ventilație de înaltă frecvență). Introducerea sa în practica de îngrijire medicală de urgență a sporit în mod semnificativ eficacitatea resuscitării în stadiul pre-sanitar, adică în cele mai dificile și naive condiții adaptate pentru a oferi asistență calificată.

Un obstacol semnificativ în răspândirea acestui tip de ventilație artificială este lipsa dispozitivelor produse în serie, a căror proiectare necesită cerințe care iau în considerare condițiile de lucru și cantitatea de asistență în stadiul preospitalier. Dispozitivul trebuie să fie simplu în operare, suficient de compact, să aibă o sursă de energie universală și un consum redus de oxigen.

Rezultatele analizelor Arterială gazelor sanguine indică tensiunea normalizare substanțială a dioxidului de carbon și de tensiune ridicată de oxigen este crescut (mai mult de 1,5 ori mai mare), cu HF ALV, comparativ cu o metodă convențională. Pe această bază, perspectivele de aplicare a metodei de ventilație de înaltă frecvență în livrarea de asistență medicală de urgență în faza prespital constau într-o eliminare adecvată a hipoxemie, creând astfel condiții favorabile pentru reconstrucția și normalizarea functiei cardiace in timpul resuscitare.

Corectarea tulburărilor respiratorii cu traumatisme toracice

Cele mai severe componente ale traumei toracice (în funcție de cursul lor clinic) sunt vânătăi și rupturi pulmonare, care sunt adesea însoțite de pneumo- și hemotorax. Pneumotoraxul în tensiune este deosebit de periculoase pentru viață, în legătură cu o creștere a presiunii intrapleural, ceea ce duce nu numai la comprimarea plămânului, dar, de asemenea, la o schimbare a organelor mediastinale, urmată de dezvoltarea rapidă a bolilor cardio-pulmonare.

Dacă este necesar, pacientul traducere pentru respirație hardware artificial (pentru sănătate), iar prezența tensiunii sale de măsură primare pneumotorax de urgență prin metoda Belau este toracostomie în al doilea spațiu intercostal pe linia acului medio-claviculare cu un ventil sau un tub de plastic, capătul liber al care este imersată într-un vas cu un lichid. Procedura pentru drenarea cavității pleurale la pneumotorax tensiune trebuie efectuată indiferent de natura ventilație, dar întotdeauna înainte sau simultan cu ventilator.

Tulburările respiratorii expuse sunt, de asemenea, caracteristice pentru pneumotoraxul deschis. În acest caz, severitatea cursului traumatismului este determinată de hipoxemia în creștere rapidă, care se dezvoltă ca o consecință a tulburărilor de schimb de gaze, în principal în plămânii colapsați. Diferența de presiune intrapleurală, care apare în timpul actului de respirație, conduce la flotarea mediastinului și la mișcarea aerului din plămânul adormit în funcționarea pe inspirație și în direcția opusă - pe expirație.

În aceste cazuri apar tulburari necesita drenaj extra cavitatea pleurală a celor două drenurile din al doilea și al șaselea spațiu intercostal, respectiv - și prin liniile de zadnepodmyshechnoy sredneklyuchichnoy, urmată de aspirația activă până la desfășurarea completă a pulmonare kollabirovannogo si terapie respiratorie.

O cauză frecventă de dezvoltare a insuficienței respiratorii post-traumatice cu traumă toracică închisă sunt fracturile multiple ale coastelor și sternului. încălcarea Prefab de plumb în piept la schimbări semnificative în biomecanica actului respirator, care limitează mobilitatea pieptului, și ca o consecință - la tulburări de schimb de gaze, manifestate în creștere rapidă hipoxemie. De aceea, restaurarea coliviei toracice rupte este una dintre cele mai importante măsuri medicale care vizează corectarea tulburărilor de schimb de gaze și normalizarea raporturilor de ventilație-perfuzie în plămâni. Una dintre modalitățile eficiente de a elimina supapa de nervură este osteosinteza extramedulară.

[9], [10]

Anestezia epidurală și retropleurală la pacienții cu traumă toracică

Severitatea stării victimelor cu traume toracice este exacerbată de un sindrom de durere pronunțat, care tulbura semnificativ relațiile de ventilație-perfuzie din plămâni. Este deosebit de dificil să suporți durerea care apare la victime, cu fracturi multiple ale coastelor și leziuni pleurale.

Pentru ameliorarea sindromului durerii, sunt utilizate în mod tradițional diferite analgezice și combinațiile lor cu sedative, precum și diverse tipuri de blocade. Pentru fracturi ale coastelor 1-2 este oportun de a utiliza blocada intercostală, în timp ce pacienții cu fracturi multiple coaste - blocada epidurală, care oferă un ajutor eficient durerea și de a ajuta la normalizarea ventilatie-perfuzie in plamani. Cu toate acestea anestezie executate în perioada timpurie a bolii traumatice (comparativ cu terapia de perfuzie și stabilizarea parametrilor hemodinamici) nu pot fi considerate sigure în legătură cu posibila dezvoltare a hipotensiunii, cauza care poate fi hipovolemie relativă, chiar și în cazurile în care doza de anestezic local este selectat strict luând în considerare gravitatea stării pacientului.

Un bun efect terapeutic în aceste condiții este anestezia retropleurală (RPA). Ca și în cazul anesteziei epidurale, anestezicul injectat în spațiul retroplevralnoe afectează rădăcinile senzoriale și motorii ale măduvei spinării, precum și ganglionul simpatic, producând astfel un efect benefic asupra funcției pulmonare, și care nu afectează în mod semnificativ parametrii hemodinamice sistemice.

Punerea în aplicare activă în practică de terapie intensivă acest tip de anestezie de conducere a fost determinată nu numai prin efectul său analgezic bun și o tehnică destul de simplu de execuție, dar numărul minim de complicații, riscul care este foarte semnificativ la pacienții cu șoc.

Folosirea anesteziei retroplevralnoy ca metodă de anestezie în trauma toracică combinată închis, are un efect clinic evident, care este mai puțin pronunțată, dar destul de analgezie suficientă și efectele hemodinamice mai blande in comparatie cu blocada epidurala, ceea ce indică cu siguranță, prioritatea acestei metode în tratamentul răniți cu un accident de șoc.

În situații clinice în care (în ciuda recuperare de încadrare piept anestezie completă și terapia rațional de oxigen) continuă să crească fenomene insuficiență respiratorie, trebuie să se recurgă la ventilația artificială prelungită ca înseamnă o inevitabilă stabilizare cadru de margine.

[11], [12], [13], [14], [15], [16]