Calitatea vieții în tratamentul cancerului de prostată

Conceptul de "calitate a vieții" este strâns legat de definiția sănătății adoptată de Organizația Mondială a Sănătății. În cadrul său, sunt luate în considerare nu numai aspectele fizice, ci și cele mentale și sociale ale vieții umane. Într-un cadru medical mai restrâns, se utilizează conceptul de "calitate a vieții legate de sănătate", care nu abordează factori culturali, sociali sau politici și permite să se sublinieze impactul bolii și tratamentul ei asupra calității vieții pacientului. Calitatea vieții depinde de calitățile personale ale pacientului, percepția internă a bolii, bunăstarea psihologică, severitatea simptomelor bolii și / sau consecințele tratamentului său. Toate aceste componente formează o reprezentare personală a pacientului despre boala sa, uneori diferită de viziunea medicului. Practica arată că absența abaterilor înregistrate în mod instrumental nu diminuează importanța percepției subiective a pacientului și nu corespunde întotdeauna celor din urmă.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8],

Caracteristicile comparative ale influenței metodelor moderne de tratare a cancerului de prostată localizat asupra calității vieții

Complexitatea alegerii metodei de tratament a cancerului localizat de prostată se explică prin lipsa studiilor comparative randomizate ale celor trei metode principale: RPE, radioterapia de la distanță și brahiterapia. Pe lângă studierea eficacității fiecărei metode, este important să se evalueze impactul acestora asupra calității vieții pacienților, deoarece acestea servesc adesea ca un factor cheie în alegerea unei strategii specifice de tratament.

Utilizarea chestionarului 5P-36 a arătat avantajele prostatectomiei radicale înainte de radioterapia de la distanță și de brahiterapie. Pe parcursul primei luni a existat o scădere semnificativă a indicelui QoL se caracterizează printr - o perioadă postoperatorie grea, dar după o notificare de 4 luni de la naștere său nivelul inițial. Trebuie notat faptul că QOL inițial la pacienții supuși RP a fost cu 7-10 puncte mai mare decât în celelalte grupuri. Acest lucru se explică prin faptul că vârsta pacienților care au ales tratamentul chirurgical este în medie cu 6 ani mai mică.

În ciuda incidenței scăzute a complicațiilor postoperatorii, brahiterapia este considerată metoda cea mai puțin favorizată în ceea ce privește impactul asupra calității vieții . Comparativ cu grupul de control (pacienți fără tratament) după tulburări brahiterapie observate urinare (simptome iritative și o scădere a ratei volumetrice de urinare), disfuncție sexuală, tulburări ale tractului gastrointestinal. Atunci când se aplică radioterapie de la distanță, semnele de leziuni ale radiațiilor intestinului ajung în prim-plan: diaree, sângerare, obstrucție. De multe ori există un prejudiciu rectal: observat de multe ori incontinență de fecale din cauza prejudiciului radiații a nervilor inervează sfincterul anal. Același mecanism stă la baza dezvoltării disfuncției erectile.

Pacienții supuși unei prostatectomii radicale prezintă incontinență și tulburări sexuale, însă, în general, calitatea vieții este considerată a fi cea mai mare după tratamentul chirurgical. Acest lucru poate fi explicat prin faptul că intervenția chirurgicală este singura modalitate garantată de îndepărtare a unei tumori localizate, care oferă un stimul psihologic suplimentar pentru depășirea dificultăților asociate complicațiilor postoperatorii.

[9], [10], [11], [12], [13]

Terapia hormonală neoadjuvantă și calitatea vieții

În prezent, problema necesității terapiei hormonale neoadjuvante înainte de RPE la pacienții cu PCa localizată rămâne deschisă. Numeroase studii au arătat că utilizarea terapiei hormonale neoadjuvante nu crește speranța de viață și nu reduce în mod semnificativ riscul de recidivă după intervenția chirurgicală. În același timp, utilizarea sa pe termen lung (mai mult de 6 luni) duce la scăderea calității vieții, deteriorarea bunăstării generale, dezvoltarea valurilor, scăderea libidoului și funcția sexuală.

Pe de altă parte, utilizarea agoniștilor de gonadoliberină (tryptorelin) cu o durată scurtă de până la 3 luni poate reduce semnificativ volumul prostatei, deoarece mărimea considerabilă a acesteia complică operația. În plus, tratamentul cu triltorelin ajută la reducerea pierderilor intraoperatorii de sânge. Este important de menționat că numirea triptorelinului pe un curs scurt nu determină o scădere semnificativă a libidoului și a funcției sexuale, iar pacienții îl transferă cu ușurință. În plus, utilizarea triptorelinului vă permite să întârziați operația (fără riscul de progresie a bolii) și să alegeți timpul cel mai convenabil pentru aceasta. Decizia privind numirea unui curs de lungă durată este luată individual. Este indicat la un risc crescut de răspândire locală a tumorii.

Rezistența la hormoni

Terapia antiandrogenică creează condiții bune pentru dezvoltarea celulelor rezistente, care în cele din urmă ocupă cea mai mare parte a tumorii. Evident, în dezvoltarea stabilității, rolul cheie este jucat de încălcarea transmisiei semnalului prin intermediul receptorilor androgeni. Posibile mutații ale receptorilor androgenici care afectează expresia genelor care le codifică și sensibilitatea receptorilor la liganzi sunt posibile. Cu toate acestea, astfel de mutații se găsesc numai în partea celulelor tumorale și este cu greu posibil să se raporteze toate cazurile de rezistență la terapia cu hormoni. Factorii de creștere a proteinelor joacă un rol important în progresia tumorii. Factorul de creștere epidermal crește dramatic proliferarea epiteliului și a stratului prostatic. Ea este produsă activ de către tumoare și acționează ca un stimulent de creștere paracrină. Cu rezistență la terapia hormonală, importanța stimulării autocrine crește, iar această proteină susține creșterea tumorală necontrolată.

Tumorile rezistente la terapia hormonală (rezistente la hormoni, PCA independente de hormoni sau ondrogen) constituie un grup foarte heterogen și prognosticul este diferit,

Există două niveluri de rezistență la terapia hormonală. Ar trebui să se facă distincția rezistență la terapia anti-androgen singur, atunci când aceasta poate ajuta la doua linie de terapie hormonala (estrogeni, glucocorticoizi, și eliminarea anti-androgeni), precum și rezistența la toate formele de hormonoterapie.

Criterii de rezistență la terapia hormonală: 

• Nivel postastrat de testosteron; 
• trei cresteri consecutive ale nivelului PSA la intervale de 2 saptamani, ceea ce duce la dublarea valorii minime; 
• o creștere a nivelurilor PSA în a doua linie de terapie hormonală și retragerea concomitentă a medicamentelor antiandrogenice timp de cel puțin 4 săptămâni; 
• o creștere a focarelor tumorale; 
• reducerea efectului antitumoral.

Efectul antitumoral ar trebui evaluat conform criteriilor standard (RECIST). 80-90% dintre pacienți nu au focare masurabile, potrivite pentru aplicarea acestor criterii, iar numărul metastazelor osoase din ele este dificil de cuantificat. La pacienții cu prevalență a metastazelor extrastelare prognosticul este, de obicei, mai rău decât la pacienții cu metastaze osoase. Prin urmare, nu există o opinie fără echivoc cu privire la evaluarea eficacității terapiei hormonale. În cele din urmă, la pacienții cu PCa este dificil să se stabilească cauza morții, deci este de dorit să se ia în considerare supraviețuirea globală, mai degrabă decât riscul de a muri de pe o tumoare.

Uneori, efectul tratamentului este evaluat de dinamica nivelului PSA, deși nu există criterii unice de remisiune (amploarea și durata reducerii PSA). Dinamica conținutului PSA vă permite să evaluați rapid eficacitatea noilor medicamente. Datele privind caracterul adecvat al evaluării remisiunii prin nivelul PSA sunt contradictorii, uneori tratamentul determină fluctuații puternice ale nivelului PSA, ceea ce indică efectul tranzitoriu al medicamentelor asupra producției de PSA. Astfel, pentru a concluziona cu privire la eficacitatea medicamentului în ceea ce privește dinamica conținutului de PSA, este necesar să se știe cum influențează producția de PSA, precum și să ia în considerare și alte date clinice. În ciuda acestor limitări, sa demonstrat că o scădere a nivelului PSA inițial cu un factor de două sau mai mult crește semnificativ supraviețuirea. Factorii de predicție moleculară (de exemplu, nivelul mRNA PSA) sunt cunoscuți, determinați prin reacția în lanț a polimerazei cu transcripție inversă. Pentru a reduce durerea asociată cu metastazele în os, puteți evalua efectul paliativ al tratamentului.

Din ce în ce mai mult, criteriile subiective sunt utilizate pentru evaluarea efectului terapeutic. În studiile clinice trebuie să includă un număr suficient de pacienți pentru a utiliza criterii clare pentru eficiența și să ia în considerare fiecare dintre ele separat (de exemplu, pentru a combina remisiune parțială sau completă), o evaluare a dinamicii de utilizare PSA numai în combinație cu alți parametri, precum și la pacienții care au simptome ale bolii pentru a determina calitatea vieții.

Recomandări clinice pentru evaluarea eficacității

Cu o reducere cu PSA de 50% sau mai mult timp de 8 săptămâni, supraviețuirea este semnificativ mai mare decât la pacienții rămași.

În prezența metastazelor extrastelare, efectul tratamentului trebuie evaluat în conformitate cu criteriile REECTI.

Cu simptomele exprimate, eficacitatea tratamentului poate fi evaluată prin schimbarea lor.

[14], [15], [16]

Continuarea terapiei antiandrogenice

Rezistența la terapia hormonală înseamnă creșterea tumorii pe fundalul castrării. În astfel de cazuri, este necesar, în primul rând, pentru a se asigura dacă nivelurile post-castrare de testosteron determinate (nu ng mai mult de 20-50%). De obicei, efectul terapiei antiandrogenice continue este mic. Date clare pentru a crește supraviețuirea tratamentului pe termen lung nu este, cu toate acestea, ar trebui să fie recomandată în absența unor studii clinice randomizate de terapie pe viață antiapdrogeinuyu datorită beneficiului său potențial este mai mare decât frecvența și severitatea efectelor secundare.

[17], [18], [19], [20], [21]

A doua linie de terapie hormonală

Terapia hormonală cu progresia procesului pe fundalul terapiei anti-androgen include eliminarea sau adăugarea de anti-androgeni, estrogeni, inhibitori ai sintezei hormonilor steroizi și medicamente experimentale.

Abolirea antiandrogenilor

În 1993, a fost descris fenomenul de reducere a PSA după retragerea flutamidei. Această descoperire are o mare semnificație teoretică și practică. Aproximativ 301 de pacienți cu progresie pe fondul utilizării medicamentelor antiandrogenice, retragerea lor determină remisie (reducerea PSA de 50% sau mai mult), care durează aproximativ 4 luni. Remisiunea este de asemenea descrisă atunci când bicalutamida și megestrolul sunt întrerupte.

[22], [23], [24],

Tratamentul după terapia hormonală de primă linie

În plus față de acele cazuri în care nivelul testosteronului este mai mare decât cel gestațional, este imposibil să se prevadă eficacitatea terapiei hormonale a celei de-a doua linii. Pentru bicalutamida, sa demonstrat dependența efectului asupra dozei: în tumorile sensibile la terapia hormonală, la o doză de 200 mg pe zi, aceasta reduce PSA într-o măsură mai mare decât la o doză de 50 mg pe zi. Totuși, odată cu creșterea conținutului de PSA pe fundalul castrării, numirea antiandrogenilor, flumigamidei sau bicalutamidei este eficace doar într-o mică parte a pacienților.

Glandele suprarenale produc aproximativ 10% din androgeni. Deși progresia după castrare, unele tumori păstrează dependența de nivelurile de androgeni și reducerea în continuare a concentrației lor prin adrenalectomia sau medicamente care suprimă sinteza hormonilor steroizi, cauzand uneori remisie. De asemenea, aminoglutetimad, ketoconazolul și glucocorticoizii: la un sfert de pacienți provoacă o scădere de două ori a nivelului de PSA care durează aproximativ 4 luni.

Celulele tumorale conțin receptori de estrogen. În experimentele pe animale, castrarea sa dovedit a spori expresia lor. Experimentele in vitro au arătat că estrogenii pot stimula receptorii androgeni mutanți izolați din tumori rezistente la terapia anti-androgen. Antiestrogenii determină remisie la 10% dintre pacienți. Cazurile de remisiune sunt descrise pe fundalul unor doze mari de estrogeni. Acțiunea lor este asociată cu o încălcare a mitozei și a unui efect citotoxic direct, probabil datorită inducției apoptozei. Cu toate acestea, chiar și la doze mici, dysilsgilbestrol poate provoca tromboze venoase profunde la 31% dintre pacienți și infarct miocardic - la 1% dintre pacienți.

Recomandări clinice pentru terapia simptomatică

Pentru a preveni complicațiile cu metastaze la nivelul osului, sunt recomandate bifosfonații (acidul zoledronic).

Tratamentul simptomatic (introducerea de izotopi, radiații la distanță, analgezice) trebuie prescris la prima apariție a durerii în oase.

[25], [26], [27], [28], [29], [30]

Tulburări de urinare la pacienți după prostatectomie radicală

Dintre tulburările urinare după prostatectomie radicală, incontinența urinară este dominantă. Potrivit studiului, Karakevich și colab. (2000), această complicație este un factor major în scăderea calității vieții după prostatectomia radicală. Acesta este întâlnit în 15-60% din cazuri. O astfel de gamă largă de valori se explică prin faptul că, în multe cazuri, incontinența urinară este un fenomen temporar care apare singur după câteva săptămâni sau luni.

Spre deosebire de varianta de conservare a nervilor, aplicarea tehnicii RP tradiționale dublează durata perioadei de recuperare a funcției aparatului sfincter.

[31], [32], [33]

Controlul vezicii urinare

Un alt factor important care afectează frecvența incontinenței urinare este vârsta pacientului. Incidența incontinenței prelungite (mai mult de doi ani) la pacienții cu vârsta cuprinsă între 60-69 ani este de 5-10%, la pacienții cu vârsta peste 70 de ani - 15%. Doar 61% dintre pacienți la un an după tratament au capacitatea de a reține urina la nivelul preoperator, dar după 6 luni 90% dintre pacienți nu utilizează tampoane. Astfel, în ciuda conservării tulburărilor funcționale de la aparatul sfincter la 6 luni după operație, aceasta nu cauzează îngrijorări semnificative la pacienți.

Dacă incontinența urinară persistă o perioadă îndelungată, sunt posibile injecții de colagen sau implantare sfincter artificiale, dar numai 3% dintre pacienți folosesc astfel de măsuri. Este important de observat că cea mai lungă incontinență este observată la pacienții care au observat o astfel de simptomatologie înainte de operație.

[34], [35], [36], [37], [38], [39]

Tulburări sexuale după prostatectomie radicală

Impotența (disfuncția erectilă) - o complicatie frecventa a prostatectomiei radicale, care afectează în mod semnificativ calitatea vieții pacienților. Acest lucru confirmă faptul că mulți bărbați atunci când aleg o metodă de tratament a cancerului de prostată nu sunt focalizate pe speranța de viață mare, și conservarea potenței pas. Marea majoritate a pacienților se confruntă cu această problemă în primele luni după operație. Restaurarea ulterioară a funcției sexuale normale este variabilă și depinde de prezența disfuncției sexuale înainte de intervenția chirurgicală, statusul hormonal, utilizarea unor proceduri de prostatectomie radicală economisesc nervoase. Cu toate acestea, chiar și cu recuperarea fasciculelor neurovasculare a functiei erectile poate dura luni sau chiar ani. Simtiti accesoriu erectie justificata prin utilizarea de medicamente: tabletați fosfodiesterazei-5 inhibitori, supozitoare uretrale, injectarea intracavernoasă de droguri de prostaglandine, precum și utilizarea dispozitivelor de vid, metoda este extrem de eficiente pentru corectarea disfuncției erectile este considerat endoproteze penis. Din păcate, majoritatea bărbaților în vârstă de 65 de ani si mai in varsta este nici o auto-recuperare completa a functiei erectile , comparativ cu nivelul preoperator, dar un număr semnificativ de pacienți pentru a se adapta sau de mai sus , mijloace sunt folosite pentru a atinge un nivel satisfăcător al activității sexuale. Pacienții mai tineri (40-60 ani) , după prostatectomia radicală inervației semnificativ mai în măsură să pună în aplicare un raport sexual complet , fără a folosi nici un tratament suplimentar. Talcott și colab. (1997) a arătat că, în ciuda o incidență mai mică a disfuncției erectile dupa prostatectomia inervației comparativ cu o metodă convențională, nivelul de nemulțumire al activității sexuale la astfel de pacienți este aceeași.

Practica arată că tulburările sexuale oferă pacienților un inconvenient semnificativ mai mic decât tulburările de micțiune. Acest lucru poate fi explicat prin vârsta înaintată a pacienților, dintre care mulți nu au trăit o viață sexuală înainte de operație, iar absența unei erecții în perioada postoperatorie nu afectează în mod negativ calitatea vieții lor. Conform studiului, 75% dintre pacienți au fost satisfăcuți sau adaptați la modificările postoperatorii ale funcțiilor sexuale, doar 12% dintre pacienți au observat o erecție completă. Acest fapt trebuie luat în considerare atunci când alegeți o metodă de tratament.

Calitatea vieții în tratamentul pacienților cu cancer de prostată localizat

În literatura modernă, o atenție deosebită este acordată problemei calității vieții la pacienții cu cancer de prostată (PCa) după terminarea tratamentului.

Toate metodele moderne de tratare a cancerului de prostată implică complicații grave și prelungite, în timp ce este imposibil să se elaboreze cea mai eficientă metodă printre altele. Pentru cele mai multe tipuri de cancer, rata de supraviețuire de 5 ani servește deseori ca indicator de vindecare, în timp ce mortalitatea din PCa localizată în primii 5 ani, dimpotrivă, este un fenomen rar.

Astfel, o speranță de viață semnificativă impune necesitatea de a lua în considerare opinia pacientului atunci când se aleg tactici terapeutice, iar consecințele tratamentului nu trebuie să fie mai mari decât boala în sine. În legătură cu aceasta, din ce în ce mai multă atenție în ultimii ani a fost acordată nu numai eficacității metodei de tratament, ci și influenței sale asupra calității vieții pacientului.

Chimioterapia pentru cancerul de prostată și calitatea vieții

Unele regimuri de chimioterapie au demonstrat eficacitate în cancerul de prostată, care este rezistent la terapia hormonală. In doua studii recente cu tratament cu docetaxel supravietuirea mediana a crescut cu aproximativ 2 luni în comparație cu schema mitoxantronă + prednisolonul, Test TAX-327 inclus 1006 pacienți care au primit mitoxantrone (12 mg / m ² la fiecare 3 saptamani - primul grup) sau docetaxel (75 mg / m ² la fiecare 3 săptămâni - al doilea grup, 30 mg / m ³ pe săptămână 5 săptămâni într - un rând cu un interval de 1 săptămâni - al treilea grup), supraviețuirea medie a fost de 16,5, respectiv; 18,9 și 17,4 luni; frecvența remisiunii (scăderea PSA de 2 ori și mai mult) - 32, 45 și 48%; proporția pacienților cu reducerea semnificativă a durerii 22, 35 și 31%. Efectele secundare în toate cele trei grupuri au fost similare, însă calitatea vieții împotriva docetaxelului a fost semnificativ mai mare.

În studiul SWOG 99, 16,674 pacienți au primit mitoxantronă (12 mg / m ^{2 la} fiecare 3 săptămâni) sau docetaxel (60 mg / m ^{2 la} fiecare 3 săptămâni) cu estramustină. Supraviețuirea mediană a fost de 15,6 și respectiv 17,5 luni; timpul median până la progresie a fost de 3,2 și 6,3 luni; frecvența remisiilor (reducerea PSA) este de 27% și de 50%. Reducerea durerii în ambele grupuri a fost aceeași, dar efectele secundare pe fundalul docetaxelului au apărut semnificativ mai des.

Timpul optim pentru a începe chimioterapia nu este cunoscut, deoarece eficacitatea sa la doar o creștere a nivelului de PSA pe fondul terapiei hormonale nu a fost studiată. Decizia de a trece la chimioterapie este luată individual, uneori se recomandă începerea acesteia după două creșteri consecutive ale nivelului PSA și atingerea nivelului acesteia de peste 5 ng / ml.

In testele pe utilizarea combinată cu oligonucleotide antisens gaksanov eksizulindom calcitriol și ratele de remisie thalidomidei la fel de mare ca 60%. Un mic studiu randomizat, combinația de docetaxel (30 mg / m ² pe săptămână, de trei săptămâni consecutiv , cu un interval de 1 săptămână) și talidomida (200 mg / zi , oral) , rata de răspuns a fost mai mare (53%) decât cu docetaxel (37% ); timpul median până la progresie a fost de 5,9 și, respectiv, 3,7 luni; anii de supravietuire de 68% si 43%. Cu toate acestea, adaugarea de terapie cu thalidomide a crescut riscul de complicatii (inclusiv tromboembolice) de la 0 la 28%.

O atenție deosebită este acordată combinației de mitoxantronă cu glucocorticoizi pentru durerea osoasă asociată cu metastaze. În testul „SALGV 9182“ , 244 pacienți au fost tratați cu hidrocortizon sau mitoxantrona hidrocortizon (12 mg / m ² la fiecare 3 săptămâni). Frecvența remisiunii, timpul pentru progresie și calitatea vieții cu adăugarea de mitoxantron au fost semnificativ mai mari. Intr - un alt studiu, implicând 161 pacienți, adiție mitoxantrone la prednisolon a crescut semnificativ efectul analgezic (29 și 12%) și durata efectului simptomatic (43 și 18 săptămâni). Frecvența remisiunii și supraviețuirea mediană au coincis cu cele fără utilizarea mitoxantronului. Deși nici unul dintre aceste teste nu a evidențiat o creștere a supraviețuirii, în legătură cu reducerea durerii, calitatea vieții împotriva fundalului mitoxantropic a fost semnificativ îmbunătățită.

In testele preliminare au arătat rezultate bune conjugate doxorubicin, paclitaxel + carboplatin + estramustine, vinblastina, doxorubicina, in asociere cu izotopi, docetaxel, mitoxantrona +. Studiile randomizate nu au fost efectuate.

[40], [41], [42], [43]

Perspectivă

În ciuda numeroaselor încercări de utilizare a markerilor de țesut și ser, gradul de diferențiere a celulelor tumorale și stadiul bolii sunt considerați a fi cei mai importanți factori în prezicerea bolii tumorale. La pacienții cu o tumoare foarte diferențiată, se observă o supraviețuire specifică tumorii. La pacienții cu tumori slab diferentiate sau pentru cancerul de prostata localizat cu invazie a capsulei prostatei (T ₃ ) prognosticul este extrem de slabă.

[44], [45], [46], [47], [48]