Prostatectomia radicală

Prostatectomia radicală (RPE) - îndepărtarea glandei prostatei și a veziculelor seminale în spatele accesului pubian sau perineal. Prostatectomia laparoscopică laparoscopică și asistată de roboți devine din ce în ce mai frecventă. Utilizarea tehnicilor de prostatectomie minim invaziva permite activarea mai devreme a pacientului si scurtarea perioadei de spitalizare.

Prostatectomia radicală a fost efectuată pentru prima dată în 1866 și la începutul secolului al XX-lea. Când a fost efectuată, a fost aplicat accesul la picioare. Ulterior, a fost oferit un acces retrospectiv. În 1982, a fost descrisă anatomia plexului venos și a fasciculelor neurovasculare ale prostatei, ceea ce a redus semnificativ pierderea de sânge, riscul de impotență și incontinență.

Prostatectomia este singurul tratament care a fost demonstrat intr-un studiu randomizat pentru a reduce riscul de deces din cauza unei tumori comparativ cu o observatie dinamica. Principalul avantaj al acesteia este posibilitatea unei vindecari complete a bolii. Când este efectuată de un medic experimentat, operația implică un risc minim de complicații și oferă o șansă mare de recuperare. Cu toate acestea, trebuie avut în vedere faptul că prostatectomia radicală este o operație complexă cu o "curbă de învățare" foarte lungă.

Accesul posteblonului este folosit în castron, deoarece permite îndepărtarea ganglionilor limfatici pelvieni. Având în vedere caracteristicile anatomice de acoperire a fasciei glandei (subtierea în anterioară), cu mare opțiunea de acces între picioare pentru a salva celulele tumorale in zona rezecat, probabil, la prostatectomie perineu, si un laparoscopice complicatii limfadenectomie apar mai rar decât în timpul funcționării, cu acces retropubian. În ultimii ani, unele centre europene au însușit prostatectomia laparoscopică. În ciuda faptului că datele privind rezultatele pe termen lung nu au fost încă obținute, această metodă câștigă popularitate.

Avantajele și dezavantajele prostatectomiei radiculare retropubice

Avantaje	Nedostagki
Excelentă supraviețuire pe termen lung	Riscul de mortalitate și complicații postoperatorii
Precizia determinării etapelor și prognozelor	Riscul de îndepărtare incompletă a organelor (margine chirurgicală pozitivă)
Posibilitatea de limfadenectomie simultană	Risc de incontinență urinară persistentă sau de disfuncție erectilă
Combaterea complicațiilor	Cicatru vizibil vizibil, posibilitatea dezvoltării herniilor postoperatorii
Detectarea precoce a recidivei la nivelul PSA și posibilitatea efectuării altor tratamente (iradiere, HIFU, terapie hormonală)	Spitalizare, invaliditate temporară

Cu o tumoare localizată și o speranță de viață estimată de aproximativ 10 ani sau mai mult, scopul operației (indiferent de acces) ar trebui să fie un leac. În cazul refuzului tratamentului, riscul de a muri de boala de bază în decurs de 10 ani este de 85%. Vârsta pacientului nu poate fi o contraindicație absolută a operației, dar cu o vârstă în creștere numărul bolilor concomitente crește, astfel încât, după 70 de ani, riscul de deces direct de la PCa localizat este semnificativ redus.

O problemă importantă este păstrarea potenței după intervenție chirurgicală. Sarcina urolog - evaluarea riscurilor și necesitatea de a păstra pachetele neurovasculare responsabile pentru functia erectila. Chirurgie nervoase care economisesc potasiul este indicat un număr limitat de pacienți îndeplinesc următoarele cerințe înainte de funcționare: inițial o potență salvat și libidoului, risc scăzut de Oncologie (PSA nivel mai mic de 10 ng / ml, indicele Gleason - un 6). În caz contrar, riscul de recurență locală este ridicat. Cand un pacientii cu risc ridicat asemenea emisiuni post-operatorii teleterapie, păstrând totuși fascicule neurovasculare impracticabilă. Pentru a relua funcționarea după activitatea sexuală poate folosi fosfoliesterazy inhibitori de tip 5 (sildenafil, tadalafil), aplicarea de injecții intracavernoase (alprostadil), vakuumerektorov. La o pierdere completa a functiei poate penisului proteza Dacă pacientul insista pe păstrarea pachete neurovasculare, trebuie să-l păstrați informat cu privire la momentul recuperării potență (6-36 luni), riscul de a dezvolta boala Peyronie cu o rigiditate a penisului incompletă și posibilitatea de pierdere completa a functiei erectile.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Preparat preoperator pentru prostatectomie radicală

În ajunul operației, consumul de lichid este limitat, dimineața, o clismă de curățare este efectuată înainte de operație. Cu o oră înainte de operație, este indicată o singură administrare de antibiotice (fluorochinolone sau cefalosporine generatoare III-IV). Operația poate fi efectuată sub anestezie epidurală sau anestezie endotraheală. O condiție obligatorie este comprimarea extremităților inferioare pentru prevenirea complicațiilor tromboembolice.

Principalele etape ale RP:

• Tazozayaya limfadenectomie.
• Disecția fasciei intraluminale.
• Intersecția ligamentelor laparoscopice (este posibil după ce sistemul venos dorsal este cusătura - DVK).
• Cusătură, ligare și traversare a DVK.
• Intersecția uretrei.
• Izolarea glandei prostate, veziculelor seminale și vaselor deferente.
• Detașarea glandei prostate din vezică.
• Reconstrucția gâtului vezicii urinare.
• Impunerea anastomozei între vezică și uretra.
• Drenajul spațiului caucazului.

Durata operației este de 2-3 ore. Pacienții sunt activați a doua zi după operație. Drenajul este eliminat pe măsură ce detașabil rana scade (mai puțin de 10 ml). Cateterul uretral este eliminat în ziua a 8-a 12-a. Pentru a restabili retenția completă a urinei, recomandă gimnastica Kegel. În perioada postoperatorie timpurie, în cazul săpării în urină, se folosesc plăcuțe absorbante. Controlul nivelului PSA se efectuează la fiecare 3 luni după operație.

Studiul morfologic al preparării macro

Un studiu complet al organului eliminat din RPE necesită un număr mare de blocuri, ceea ce duce la costuri economice semnificative. Cu toate acestea, nerespectarea protocolului de studiu face dificilă clarificarea stadiului bolii și decizia privind tactica tratamentului ulterior. Descrierea preparatului macro trebuie să conțină următoarele informații: descrierea organului sau țesutului îndepărtat, masa (g), dimensiunile (cm) și numărul de probe, descrierea nodului tumoral (localizare, mărime, aspect, marjă). În concluzie histologică, este necesar să se indice: tipul histologic, gradul de diferențiere Gleason, gradul de răspândire a tumorii, invazia limfatică și venoasă, deteriorarea veziculelor seminale și a ganglionilor limfatici.

Distribuția extraprostatică este germinarea unei tumori în țesuturi ne-filare adiacente. Criterii de distribuție pentru capsula de prostata PCa bazate pe detectarea formează tumora vatra vneorganny componentele: celulele tumorale in tesutul adipos, grupul frontal de mușchi, carcinomul în spații perineuralã fascicule neurovasculare. Mărimea leziunii (având o valoare prognostică importantă) poate fi focală (mai multe leziuni ale tumorii în afara prostatei) și difuză (toate celelalte cazuri). Îndepărtarea veziculelor seminale, în ciuda examinării preoperatorii, este efectuată în volum total, care este legată de mecanismul de răspândire a tumorii. Aceasta poate avea loc prin germinare directă până complexat veziculele seminale, prostata cale de baza sau țesutul adipos înconjurător, izolat ca o singură metastază fără comunicare cu site-ul primar.

Tumorile T _1a-2c (cancer de prostată localizat)

Cu o tumoare de _T1a cu un indice Gleason de 2-4, riscul de progresie fără tratament este de 5% atunci când se observă timp de 5 ani, dar după 10-13 ani ajunge la 50%. Astfel, la pacienții cu speranța de viață așteptată de 15 ani sau mai mult, acest risc este destul de mare. În același timp, majoritatea tumorilor T _1a și T _1b progresează timp de 5 ani și necesită un tratament radical. De aceea, pentru diagnosticul de tumori T _1a și T _{1b au} recomandat biopsie de prostată după 3 luni. Pentru tumorile _T1b și speranța de viață așteptată de peste 10 ani, este indicată o prostatectomie. După o rezecție extensivă transuretrală, efectuarea unei prostatectomii radicale este mult mai dificilă din punct de vedere tehnic.

Cea mai comună tumoare este _T1c. În fiecare caz, este dificil să se prevadă semnificația clinică a unei tumori. Conform cele mai multe studii, tumorale T _1s necesită de obicei un tratament, ca aproximativ o treime dintre ele au un caracter local avansat. Proporția tumorilor nesemnificative clinic este de 11-16%. Cu o creștere a numărului de biopsii, acest indicator poate crește, deși luarea a 12 biopsii, de obicei, nu o mărește.

Displazia prostatei nu este considerată o indicație pentru tratament, dar după 5 ani, cancerul este detectat la 30% dintre pacienții cu displazie severă și după 10 ani - la 80%. Un grad ușor de displazie este, de asemenea, periculos: riscul de cancer în biopsii ulterioare este comparabil cu cel al displaziei severe. Cu toate acestea, în absența cancerului, prostatectomia radicală nu este recomandată, deoarece displazia poate fi reversibilă.

Este important să se determine în care tumorile T _1s pot fi evitate prostatectomie. Prezicerea nomografilor poate ajuta la prezicerea semnificației tumorii prin date de biopsie și nivelul PSA liber. Unii medici preferă să se concentreze pe rezultatele unei biopsii cazul in care cancerul se gaseste intr -o singura sau singur biopsii și ocupă o mică parte din biopsie, tumora este probabil nu sunt semnificative clinic (mai ales în indexul scăzut Gleason). În unele astfel de cazuri, observarea dinamică este justificată. Cu toate acestea, de obicei, pentru tumorile _T1c, trebuie recomandată o prostatectomie, deoarece majoritatea acestor tumori sunt semnificative din punct de vedere clinic.

Prostatectomia radicală este una dintre metodele standard de tratare a tumorilor T2 cu o durată de viață estimată mai mare de 10 ani. Dacă studiul morfologic al tumorii se limitează la glanda prostatică, prognosticul este favorabil chiar și la un grad scăzut de diferențiere (deși, de obicei, astfel de tumori depășesc glanda). Cu un grad ridicat de diferențiere, este posibilă o observare dinamică, dar trebuie amintit că o biopsie subestimează adesea indicele Gleason.

Tumorile T ₂ este , în general progresiv. Fără tratament, timpul median până la progresie este de 6-10 ani. Chiar și pentru tumorile de T _2a risc de progresie in termen de 5 ani de 35-55%, astfel încât atunci când speranța de viață de aproximativ 10 ani sau mai mult este o prostatectomie. În cazul tumorilor T _2b, riscul de progresie este mai mare de 70%. Nevoia de o intervenție chirurgicală confirmă compararea prostatectomie cu observarea dinamică (majoritatea pacienților au tumori in acest studiu, T ₂ ). La pacienții relativ tineri, prostatectomia este metoda optimă de tratament, dar la pacienții vârstnici cu boli concomitente severe este mai bine să se utilizeze radioterapia.

Experiența chirurgului și respectarea tehnicilor chirurgicale pot îmbunătăți rezultatele tratamentului chirurgical al cancerului de prostată.

Tumorile T ₃ (mestnorasprostranoeny cancer de prostată)

Ponderea tumorilor avansate la nivel local scade treptat (înainte de a fi de cel puțin 50%), dar tactica optimă pentru detectarea acestora încă cauzează discuții. Prostatectomia adesea nu permite îndepărtarea completă a tumorii, ceea ce crește dramatic riscul reapariției locale. În plus, complicațiile chirurgicale în prostatectomie apar mai des decât în cazul tumorilor localizate. Majoritatea pacienților dezvoltă metastaze la nivelul ganglionilor limfatici și la metastaze îndepărtate. Astfel, operația pentru tumorile de T ₃ nu este de obicei recomandată.

Din ce în ce mai mult, se folosește o combinație de terapie hormonală și radiații, deși nu sa dovedit că o astfel de tactică este mai bună decât efectuarea unei prostatectomii. Un studiu randomizat a arătat avantajul tratamentului combinat înainte de utilizarea izolată a radioterapiei, însă în acest studiu nu a existat niciun grup de control chirurgical. Evaluarea rezultatelor prostatectomiei este de asemenea împiedicată de administrarea frecventă a radioterapiei adjuvante concomitente și a terapiei hormonale imediate sau întârziate.

Aproximativ 15% din tumorile considerate clinic ca T ₃, este localizat în etapa (pT ₂ ) și numai 8% - pe scara larga (pT ₄ ). În primul caz, prognosticul este favorabil, dar la majoritatea pacienților cu tumori de pT _3b s-au observat recăderi timpurii.

Supraviețuirea fără boală la 5 ani (zero , PSA) in tumorile T ₃ este de aproximativ 20%. Prognoza depinde de indicele Gleason. Examinarea histologică a prostatei îndepărtate, cel mai des găsite sunt celule diferențiate moderat și slab. În plus față de gradul de diferențiere celulară la alți factori de prognostic nefavorabil includ independent invazia veziculelor seminale, metastaze la ganglionii limfatici, detectarea celulelor tumorale in regiunea nivelelor rezectie si PSA ridicat (peste 25 ng / ml).

Pentru tumorile _T3a și un conținut PSA mai mic de 10 ng / ml, supraviețuirea fără boală de 5 ani depășește de obicei 60%. Astfel, operația poate ajuta nu numai la pacienții a căror stadiu clinic a fost prea mare, dar , de asemenea , în cazul în care T adevărat _3a. Operație inoperantă pentru pacienți cu metastaze la nivelul ganglionilor limfatici și invazia veziculei seminale. Nomogramele parțiale sunt utilizate pentru a detecta aceste date. În plus, pentru evaluarea stării ganglionilor limfatici și a veziculelor seminale, RMN ajută.

Pentru tumorile T Operations ₃ necesită calificare înaltă de chirurg, reducând astfel riscul de complicatii, si de a imbunatati rezultatele functionale.

Metastază la ganglionii limfatici

Limfadenectomie nu se poate efectua la un risc scăzut de Oncologie, dar punerea sa în aplicare se poate stabili cu mai multă precizie stadiul bolii și pentru a detecta mikrometastazirovanie. Metastazele în ganglionii limfatici - harbingers de metastaze la distanță. După operație, acești pacienți au, de obicei, o recădere. Înțeles studii secțiuni înghețate ale ganglionilor limfatici (congelate-secțiuni) în timpul funcționării nu sunt clar definite, dar cele mai multe urologi tind să funcționeze mai extinse disectie a ganglionilor limfatici, refuza prostatectomia exprimate ganglionilor limfatici (tumora de obicei diseminate pentru a fi un hormon) și a opri funcționarea dacă Explorarea histologică urgentă a evidențiat metastazele. Se observă că studiul planificat al ganglionilor limfatici la distanta poate ajuta la detectarea micrometastazelor. Atunci când metastaze unice în ganglionii limfatici sau micrometastazelor risc recurență este mai mic. În cazul metastazelor ganglionilor limfatici la distanta posibil tratament adjuvant hormonale, dar din moment ce este asociat cu efecte secundare, uneori pot limita hormonului de observare amânat până la creșterea nivelului PSA.

Unii chirurgi efectuează întotdeauna o limfadenectomie pelvină extensivă (incluzând dar fără a se limita la ganglioni limfatici ocluzali, externi și interni, dar această abordare necesită studii randomizate. În ultimii ani, limfadenectomia devine din ce în ce mai mult nu numai diagnostic, ci și valoare terapeutică.

Rezultate pe termen lung

Următoarea observație a pacienților cu cancer sunt importante stadiu patologic (pT) indicând marja de puritate chirurgicale, PSA postoperatorie (recurenta biochimice), recurenta locale, metastaze, cancerul de supravietuire specifice, supravietuirea globala. Reapariția bolii depinde de datele clinice și patomorfologice. Factorii prognostici independenți includ stadiul clinic, clasificarea Gleason și nivelul PSA. Factori suplimentari de capsule de germinare (baie de tracțiune ekstrakapsulyarpaya) perinevralshya și / sau LVI, ganglioni limfatici și vezicule seminale.

Complicații ale prostatectomiei radicale

Rata generală a complicațiilor după prostatectomia radicală retroapubică (cu o experiență suficientă a chirurgului) este mai mică de 10%. Printre complicatiile precoce sunt posibile hemoragii, leziuni la rect, uretere, nervul obturatoare, scurgeri anastomotic, archocystosyrinx, complicații tromboembolice, patologia sistemului cardiovascular, infecția urinară în creștere, limfocel, eșecul rănilor post-operatorii. Printre complicațiile tardive nota disfuncție erectilă, incontinență urinară, strictura uretrale, sau anastomoza, hernie inghinala.

Complicații ale progatectomiei radicale

Complicații	Risc%
Mortalitatea	0-2.1
Sângerare severă	1-11
Deteriorarea rectului	0-5,4
Tromboza venoasă profundă	0-8,3
Tromboembolismul arterei pulmonare	0,8-7,7
Limfocel	1-3
Bistuio-rectal fistula	0,3-15,4
Incontinență de stres	4-50
Incontinența totală a urinei	0-15,4
Disfuncție erectilă	29-100
Anastomoza stresului	0,5-14,6
Striuirea uretrală	0-0,7
Hernia inghinala	02,5

Monitorizarea cu atenție a indicațiilor pentru intervenția chirurgicală reduce riscul de letalitate postoperatorie la 0,5%.

De obicei volumul pierderilor de sânge nu depășește 1 litru. Infecția ureterului este considerată rare, dar este o complicație gravă. Dacă defectul este nesemnificativ, este posibilă suturarea rănii și scurgerea cateterului (stent). Cu leziuni mai extinse sau traversarea ureterului, este indicată ureterocistostomia. Un ușor defect în rect poate fi de asemenea cusut cu o cusătura dublă după anus vulgaris. Anus preater naturalis se aplică cu un defect pronunțat sau cu radioterapie anterioară.

Funcția de retenție a urinei este restaurată mai rapid decât erectil. Aproximativ jumătate dintre pacienți, imediat după operație, rețin urină, restul recuperării are loc în decurs de un an. Durata și severitatea incontinenței urinare depind de vârsta pacientului. 95% dintre pacienții cu vârsta sub 50 de ani sunt aproape imediat capabili să rețină urina, iar 85% dintre pacienții cu vârsta peste 75 de ani suferă de incontinență în grade diferite. În cazul incontinenței totale, este prezentată stabilirea unui sfincter artificial. Disfuncția erectilă (impotența) a apărut anterior la aproape toți pacienții. În stadiul incipient al unei posibile operațiuni privind conservarea nervilor cavernos, dar crește riscul de reaparitie locale si nu este recomandat pentru tumorile de grad scazut, invazia apexului de prostata si tumori palpabile. Rezultatele bune se datorează și conservării unilaterale a nervului cavernos. Pentru a reduce riscul de impotență, injecțiile de alprostadil în corpurile cavernoase ajută în perioada postoperatorie timpurie.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15],

Recomandări clinice pentru implementarea prostatectomiei radicale

Indicaţii: 

• etapa T _1b 2Nx-0, M0 cu o durată de viață estimată mai mare de 10 ani; 
• tumorile T _1a la o speranță de viață foarte mare (mai mult de 15 ani); 
• tumora T _3a cu indicele Gleason mai mare de 8 și nivelul PSA mai mare de 20 ng / ml.

În stadiul T _1-2, nu se recomandă numirea unui curs de terapie neoadjuvantă de 3 luni.

Conservarea nervilor cavernoși este posibilă numai la un risc oncologic scăzut ( _T1c, indicele Gleason mai mic de 7, nivelul PSA mai mic de 10 ng / ml).

În stadiul T _2a, este posibilă efectuarea unei prostatectomii cu conservarea unilaterală a nervului cavernos.

Persistența prostatectomiei radicale cu risc crescut de metastază la distanță cu metastaze în ganglionii limfatici, precum și în combinație cu terapia hormonală pe termen lung și radioterapia adjuvantă, nu a fost suficient studiată.

[16], [17], [18], [19], [20], [21]