Prostatectomie radicală

Prostatectomia radicală (PR) este îndepărtarea glandei prostatei și a veziculelor seminale printr-o abordare retropubiană sau perineală. Prostatectomia laparoscopică și cea laparoscopică asistată de robot devin din ce în ce mai frecvente. Utilizarea tehnicilor de prostatectomie minim invazivă permite o activare mai timpurie a pacientului și o spitalizare mai scurtă.

Prostatectomia radicală a fost efectuată pentru prima dată în 1866, iar la începutul secolului al XX-lea s-a utilizat o abordare perineală. Ulterior, a fost propusă o abordare retropubiană. În 1982, a fost descrisă anatomia plexului venos și a fasciculelor vasculo-nervoase ale glandei prostatei, ceea ce a permis reducerea semnificativă a pierderii de sânge, a riscului de impotență și a incontinenței urinare.

Prostatectomia este singura metodă de tratament care, într-un studiu randomizat, a demonstrat că reduce riscul de deces cauzat de tumoră, comparativ cu observația dinamică. Principalul său avantaj este posibilitatea vindecării complete a bolii subiacente. Atunci când este efectuată de un medic cu experiență, operația este asociată cu un risc minim de complicații și oferă o șansă mare de recuperare. Cu toate acestea, trebuie ținut cont de faptul că prostatectomia radicală este o operație complexă, cu o „curbă de învățare” foarte lungă.

Accesul retropubian este utilizat mai des, deoarece permite îndepărtarea ganglionilor limfatici pelvieni. Având în vedere caracteristicile anatomice ale învelișului fascial al glandei (subțierea în secțiunile anterioare), cu acces perineal există o probabilitate mare de conservare a celulelor tumorale în zona de rezecție. Probabil, cu prostatectomia perineală și limfadenectomia laparoscopică, complicațiile apar mai rar decât în cazul intervenției chirurgicale cu acceas retropubian. În ultimii ani, unele centre europene au stăpânit prostatectomia laparoscopică. În ciuda faptului că nu au fost încă obținute date despre rezultatele pe termen lung, această metodă câștigă popularitate.

Avantajele și dezavantajele prostatectomiei radicale retropubiene

Avantaje	Dezavantaje
Rezultate excelente de supraviețuire pe termen lung	Riscul de mortalitate și complicații postoperatorii
Acuratețea stadializării și a prognosticului	Riscul de îndepărtare incompletă a organelor (margine chirurgicală pozitivă)
Posibilitatea limfadenectomiei simultane	Risc de incontinență urinară permanentă sau disfuncție erectilă
Managementul complicațiilor	Cicatrice vizibilă a pielii, posibilitatea dezvoltării unei hernii postoperatorii
Depistarea precoce a recurenței prin nivelul PSA și posibilitatea altor metode de tratament (radioterapie, HIFU, terapie hormonală)	Spitalizare, invaliditate temporară

În cazul unei tumori localizate și a unei speranțe de viață de aproximativ 10 ani sau mai mult, obiectivul intervenției chirurgicale (indiferent de acces) ar trebui să fie vindecarea. În cazul refuzului tratamentului, riscul de deces din cauza bolii de bază în decurs de 10 ani este de 85%. Vârsta pacientului nu poate fi o contraindicație absolută pentru intervenția chirurgicală, însă, odată cu înaintarea în vârstă, numărul de boli concomitente crește, prin urmare, după 70 de ani, riscul de deces direct din cauza cancerului de prostată localizat este redus semnificativ.

O problemă importantă este menținerea potenței după operație. Sarcina urologului este de a evalua gradul de risc și necesitatea conservării fasciculelor nervoase vasculare responsabile de funcția erectilă. Chirurgia de conservare a nervilor este indicată pentru un număr limitat de pacienți care îndeplinesc următoarele cerințe preoperatorii: potență și libidou inițial păstrate, risc oncologic scăzut (nivel PSA mai mic de 10 ng/ml, indice Gleason mai mare de 6). În caz contrar, există un risc ridicat de recidivă locală. Cu un risc oncologic ridicat, acestor pacienți li se indică radioterapie externă postoperatorie, prin urmare, conservarea fasciculelor nervoase vasculare este inadecvată. Pentru a relua activitatea sexuală după operație, este posibil să se utilizeze inhibitori de fosfoliesterază de tip 5 (sildenafil, tadalafil), injecții intracavernoase (alprostadil) și erectoare vacuum. În cazul pierderii complete a funcției, este posibilă o proteză peniană. Dacă pacientul insistă asupra păstrării fasciculelor vasculo-nervoase, este necesar să îl informați despre intervalul de timp pentru restabilirea potenței (6-36 luni), riscul de a dezvolta boala Peyronie cu rigiditate incompletă a penisului și posibilitatea pierderii complete a funcției erectile.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Pregătirea preoperatorie pentru prostatectomia radicală

În ajunul operației, aportul de lichide este limitat, efectuându-se o clismă de curățare dimineața, înainte de operație. Cu o oră înainte de operație, este indicată o singură administrare de antibiotice (fluorochinolone sau cefalosporine din generația III-IV). Operația poate fi efectuată sub anestezie epidurală sau anestezie endotraheală. O condiție obligatorie este bandajarea compresivă a extremităților inferioare pentru a preveni complicațiile tromboembolice.

Principalele etape ale RPE retropubiană:

• Limfadenectomie pelvină.
• Disecția fasciei pelvine.
• Transecția ligamentelor puboprostatice (posibilă după suturarea complexului venos dorsal - DVC).
• Sutura, ligatura și intersecția DVC-ului.
• Transecția uretrală.
• Izolarea glandei prostatei, a veziculelor seminale și a canalului deferent.
• Separarea prostatei de vezică.
• Reconstrucția colului vezicii urinare.
• Crearea unei anastomoze între vezică și uretră.
• Drenajul spațiului perivesical.

Operația durează 2-3 ore. Pacienții sunt mobilizați a doua zi după operație. Drenajele sunt îndepărtate pe măsură ce secreția plăgii scade (mai puțin de 10 ml). Sonda uretral este îndepărtată în ziua 8-12. Se recomandă exercițiile Kegel pentru a restabili continența urinară completă. În perioada postoperatorie precoce, se utilizează absorbante în caz de scurgere a urinei. Nivelurile PSA sunt monitorizate la fiecare 3 luni după operație.

Examinarea morfologică a unui macropreparat

O examinare completă a unui organ prelevat prin EPR necesită un număr mare de blocuri, ceea ce duce la costuri economice semnificative. Cu toate acestea, nerespectarea protocolului de examinare complică semnificativ clarificarea stadiului bolii și luarea deciziei privind tactica tratamentului ulterior. Descrierea macropreparatului trebuie să conțină următoarele informații: descrierea organului sau țesutului prelevat, greutatea (g), dimensiunea (cm) și numărul de probe, descrierea ganglionului tumoral (localizare, dimensiune, tip, margine). Raportul histologic trebuie să indice: tipul histologic, gradul de diferențiere Gleason, extinderea răspândirii tumorale, invazia limfatică și venoasă, afectarea veziculelor seminale și a ganglionilor limfatici.

Răspândirea extraprostatică este creșterea tumorii în țesuturile adiacente non-glandulare. Criteriile pentru răspândirea cancerului de prostată dincolo de capsula glandei se bazează pe detectarea componentelor care formează focarul tumoral extraorganic: celule tumorale în țesutul adipos, grupul muscular anterior, carcinomul din spațiile perineurale ale fasciculelor vasculo-nervoase. Extinderea leziunii (care are o valoare prognostică importantă) poate fi focală (mai multe focare tumorale în afara glandei prostatei) și difuză (în toate celelalte cazuri). Îndepărtarea veziculelor seminale, în ciuda datelor examenului preoperator, se efectuează în totalitate, ceea ce este asociat cu mecanismul de răspândire a tumorii. Aceasta poate apărea prin creștere directă ascendentă, în complexul veziculelor seminale, prin răspândire de la baza glandei sau din țesutul adipos înconjurător sau izolat, ca o singură metastază, fără legătură cu focarul primar.

_{Tumori T1a-2c} (cancer de prostată localizat)

În tumorile T _1a cu scor Gleason 2-4, riscul de progresie fără tratament este de 5% cu observație timp de 5 ani, dar după 10-13 ani ajunge la 50%. Astfel, la pacienții cu o speranță de viață de 15 ani sau mai mult, acest risc este destul de mare. În același timp, majoritatea tumorilor T _1a și T _1b progresează în decurs de 5 ani și necesită tratament radical. Acesta este motivul pentru care se recomandă o biopsie prostatică după 3 luni pentru diagnosticarea tumorilor T _1a și T _{1b. Pentru tumorile T1b} și o speranță de viață mai mare de 10 ani, este indicată prostatectomia. După rezecție transuretrală extinsă, prostatectomia radicală este tehnic mai dificil de efectuat.

Cea mai frecvent diagnosticată tumoră este T1c _. În fiecare caz, este dificil de prezis semnificația clinică a tumorii. Conform majorității studiilor, tumorile T1c necesită _{de obicei} tratament, deoarece aproximativ o treime dintre ele sunt avansate local. Proporția tumorilor nesemnificative clinic este de 11-16%. Odată cu creșterea numărului de biopsii, acest indicator poate crește, deși, de obicei, recoltarea a 12 biopsii nu îl crește.

Displazia de prostată nu este considerată o indicație de tratament, dar după 5 ani, cancerul este detectat la 30% dintre pacienții cu displazie severă, iar după 10 ani - la 80%. Displazia ușoară este, de asemenea, periculoasă: riscul de cancer în biopsiile ulterioare este comparabil cu cel din displazia severă. Cu toate acestea, în absența cancerului, prostatectomia radicală nu este recomandată, deoarece displazia poate fi reversibilă.

Este important să se determine care tumori T1c _pot evita prostatectomia. Datele biopsice și nivelurile PSA liber pot ajuta la prezicerea semnificației tumorii; nomogramele Partin pot fi foarte utile. Unii medici preferă să se bazeze pe rezultatele biopsiei: dacă cancerul este găsit doar într-una sau câteva biopsii și ocupă o mică parte a biopsiei, este probabil ca tumora să nu fie semnificativă clinic (în special cu un scor Gleason scăzut). În unele astfel de cazuri, observarea dinamică este justificată. Cu toate acestea, prostatectomia ar trebui de obicei recomandată pentru tumorile T1c _, deoarece majoritatea acestor tumori sunt semnificative clinic.

Prostatectomia radicală este una dintre metodele standard de tratare a tumorilor T2, cu o speranță de viață de peste 10 ani. Dacă tumora este limitată la glanda prostatică în timpul examinării morfologice, prognosticul este favorabil chiar și cu un grad scăzut de diferențiere (deși astfel de tumori se extind de obicei dincolo de glandă). Cu un grad ridicat de diferențiere, este posibilă și observarea dinamică, dar trebuie reținut că biopsia subestimează adesea indicele Gleason.

_{Tumorile T2} tind să progreseze. Fără tratament, timpul median până la progresie este de 6-10 ani. Chiar și în cazul tumorilor T2a, _riscul de progresie în decurs de 5 ani este de 35-55%, așadar, cu o speranță de viață de aproximativ 10 ani sau mai mult, este indicată prostatectomia. În cazul tumorilor T2b, _riscul de progresie depășește 70%. Necesitatea intervenției chirurgicale este susținută de o comparație între prostatectomie și observația dinamică (majoritatea pacienților din acest studiu aveau tumori T2 ₎. La pacienții relativ tineri, prostatectomia este tratamentul optim, dar la pacienții mai în vârstă cu comorbidități severe, radioterapia este mai bine utilizată.

Experiența chirurgului și tehnica chirurgicală pot îmbunătăți rezultatele tratamentului chirurgical al cancerului de prostată.

_{Tumori T3} (cancer de prostată avansat local)

Proporția tumorilor avansate local scade treptat în prezent (anterior era de cel puțin 50%), dar tacticile optime atunci când acestea sunt detectate sunt încă controversate. Prostatectomia adesea nu permite îndepărtarea completă a tumorii, ceea ce crește dramatic riscul de recurență locală. În plus, complicațiile chirurgicale cu prostatectomia apar mai des decât în cazul tumorilor localizate. Majoritatea pacienților dezvoltă metastaze la nivelul ganglionilor limfatici și metastaze la distanță. Prin urmare, intervenția chirurgicală pentru tumorile T3 nu _este de obicei recomandată.

Terapia combinată cu terapie hormonală și radioterapie este din ce în ce mai utilizată, deși nu s-a dovedit a fi superioară prostatectomiei singure. Un studiu randomizat a arătat superioritatea tratamentului combinat față de radioterapia singură, dar nu a existat un grup de control chirurgical. Evaluarea rezultatelor prostatectomiei este, de asemenea, complicată de utilizarea frecventă a radioterapiei adjuvante concomitente și a terapiei hormonale imediate sau întârziate.

Aproximativ 15% dintre tumorile evaluate clinic ca T3 _{au fost localizate (pT2} ) la momentul intervenției chirurgicale și doar 8% au fost răspândite (pT4 ₎. În primul caz, prognosticul este favorabil, dar majoritatea pacienților cu tumori pT3b _{au prezentat} recidive precoce.

Supraviețuirea fără recidivă la 5 ani (nivelul PSA zero) pentru tumorile T3 _este de aproximativ 20%. Prognosticul depinde de indicele Gleason. Examinarea histologică a prostatei îndepărtate relevă cel mai adesea celule moderat și slab diferențiate. Pe lângă gradul de diferențiere celulară, alți factori prognostici nefavorabili independenți includ invazia veziculelor seminale, metastazele ganglionare limfatice, detectarea celulelor tumorale la marginea de rezecție și un nivel ridicat de PSA (mai mult de 25 ng/ml).

_{În cazul tumorilor T3a} și cu niveluri de PSA sub 10 ng/ml, supraviețuirea fără recidivă la 5 ani depășește de obicei 60%. Astfel, intervenția chirurgicală poate ajuta nu numai pacienții al căror stadiu clinic a fost supraestimat, ci și pe cei cu T3a real _. Chirurgia este ineficientă la pacienții cu metastaze la nivelul ganglionilor limfatici și invazie a veziculelor seminale. Nomogramele Partin sunt utilizate pentru a detecta aceste date. În plus, RMN-ul ajută la evaluarea stării ganglionilor limfatici și a veziculelor seminale.

Intervențiile chirurgicale pentru tumorile T3 _necesită chirurgi înalt calificați, ceea ce reduce riscul de complicații și îmbunătățește rezultatele funcționale.

Metastaze la nivelul ganglionilor limfatici

Disecția ganglionilor limfatici poate fi omisă în cazurile de risc oncologic scăzut, dar implementarea acesteia permite o stadializare mai precisă a bolii și detectarea micrometastazelor. Metastazele din ganglionii limfatici sunt precursori ai metastazelor la distanță. După intervenția chirurgicală, acești pacienți prezintă de obicei o recidivă. Importanța examinării ganglionilor limfatici prin secțiune congelată în timpul intervenției chirurgicale nu este clar definită, dar majoritatea urologilor se străduiesc să efectueze disecția extinsă a ganglionilor limfatici, să refuze prostatectomia în cazurile de mărire semnificativă a ganglionilor limfatici (de obicei, tumori diseminate care sunt supuse doar terapiei hormonale) și să oprească operația dacă examenul histologic urgent relevă metastaze. S-a observat că examinarea de rutină a ganglionilor limfatici îndepărtați poate ajuta la detectarea micrometastazelor. În cazul metastazelor la un singur ganglion limfatic sau al micrometastazelor, riscul de recidivă este mai mic. În cazul metastazelor la ganglionii limfatici la distanță, terapia hormonală adjuvantă este posibilă, dar, deoarece este asociată cu efecte secundare, uneori observația poate fi limitată, amânând terapia hormonală până când nivelul PSA crește.

Unii chirurgi efectuează întotdeauna limfadenectomie pelviană extinsă (incluzând, pe lângă ganglionii obturatori, ganglionii limfatici iliaci și sacrali externi și interni), dar această abordare necesită studii randomizate. În ultimii ani, limfadenectomiei i s-a acordat din ce în ce mai mult valoare nu doar diagnostică, ci și terapeutică.

Rezultate la distanță

În monitorizarea ulterioară a pacienților cu cancer, stadiul patologic (pT), care indică puritatea marginii chirurgicale, nivelul PSA postoperator (recurența biochimică), recurența locală, metastazele, supraviețuirea specifică cancerului și supraviețuirea generală sunt de mare importanță. Evoluția fără recidivă a bolii depinde de datele clinice și patomorfologice. Factorii prognostici independenți includ stadiul clinic, gradarea Gleason și nivelul PSA. Factorii suplimentari includ penetrarea capsulei (extensia extracapsulară), invazia perineurală și/sau limfovasculară, implicarea ganglionilor limfatici și a veziculelor seminale.

Complicațiile prostatectomiei radicale

Rata generală a complicațiilor după prostatectomia radicală retropubiană (cu suficientă experiență chirurgicală) este mai mică de 10%. Complicațiile precoce pot include sângerări, leziuni ale rectului, ureterelor, nervilor obturatori, insuficiență anastomotică, fistulă vezico-rectală, complicații tromboembolice, patologie cardiovasculară, infecție urinară ascendentă, limfocel și insuficiență postoperatorie a plăgii. Complicațiile tardive pot include disfuncție erectilă, incontinență urinară, stricturi uretrale sau anastomotice și hernii inghinale.

Complicațiile prostatectomiei radicale

Complicații	Risc, %
Mortalitate	0-2.1
Sângerare severă	1-11
Leziune rectală	0-5,4
Tromboza venoasă profundă a pelvisului	0-8,3
Embolie pulmonară	0,8-7,7
Limfocel	1-3
Fistulă vezicorectală	0,3-15,4
Incontinența urinară de efort	4-50
Incontinență urinară totală	0-15,4
Disfuncție erectilă	29-100
Strictură anastomotică	0,5-14,6
Strictura uretrală	0-0,7
Hernie inghinală	0-2,5

Respectarea atentă a indicațiilor pentru intervenția chirurgicală reduce riscul mortalității postoperatorii la 0,5%.

De obicei, volumul pierderii de sânge nu depășește 1 litru. O complicație mai puțin frecventă, dar gravă, este deteriorarea ureterului. În cazul unui defect minor, este posibilă suturarea plăgii și drenarea cu un cateter (stent). În cazul unei leziuni mai extinse sau al intersecției ureterului, este indicată ureterocistomostomia. Un defect minor al rectului poate fi, de asemenea, suturat cu o sutură pe două rânduri după devulsia anusului. Anus praeter naturalis se aplică în cazul unui defect semnificativ sau al unei radioterapii anterioare.

Funcția de continență urinară se restabilește mai rapid decât funcția erectilă. Aproximativ jumătate dintre pacienți rețin urina imediat după operație, în timp ce restul se recuperează în decurs de un an. Durata și severitatea incontinenței urinare depind direct de vârsta pacientului. 95% dintre pacienții sub 50 de ani sunt capabili să rețină urina aproape imediat, iar 85% dintre pacienții peste 75 de ani suferă de incontinență de diferite grade. În cazul incontinenței urinare totale, este indicată instalarea unui sfincter artificial. Disfuncția erectilă (impotența) a apărut anterior la aproape toți pacienții. În stadiile incipiente, este posibilă efectuarea unei operații pentru a conserva nervii cavernoși, dar aceasta crește riscul de recidivă locală și nu este recomandată pentru tumori slab diferențiate, invazia apexului glandei prostatei și tumori palpabile. Conservarea unilaterală a nervului cavernos dă, de asemenea, rezultate bune. Injecțiile cu alprostadil în corpii cavernoși în perioada postoperatorie timpurie ajută la reducerea riscului de impotență.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Ghiduri clinice pentru efectuarea prostatectomiei radicale

Indicații:

• stadiul T _1b 2Nx-0, M0 cu speranță de viață peste 10 ani;
• _{Tumori T1a} cu o speranță de viață foarte lungă (mai mult de 15 ani);
• _{Tumori T3a} cu un scor Gleason mai mare de 8 și un nivel de PSA mai mare de 20 ng/ml.

În stadiul T _1-2, nu se recomandă un tratament neoadjuvant de 3 luni.

Conservarea nervilor cavernoși este posibilă numai cu un risc oncologic scăzut (T1c _, indice Gleason mai mic de 7, nivel PSA mai mic de 10 ng/ml).

În stadiul _T2a, este posibilă efectuarea prostatectomiei cu prezervarea unilaterală a nervului cavernos.

Recomandarea prostatectomiei radicale la pacienții cu risc crescut de metastaze la distanță | metastaze la nivelul ganglionilor limfatici, precum și în combinație cu terapia hormonală pe termen lung și radioterapia adjuvantă nu a fost suficient studiată.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]