Radioterapia cancerului de prostată

Se crede că rezultatele pe termen lung ale radioterapiei pentru cancerul de prostată sunt aceleași ca în tratamentul chirurgical, iar calitatea vieții nu suferă de acest lucru. Din 1990, posibilitățile de radioterapie au fost extinse prin introducerea tehnicilor de iradiere a contactului și a planificării volumetrice. În ultimii ani, intensitatea iradierii a fost din ce în ce mai folosită în centrele specializate.

Studiile comparative ale eficacității radioterapiei (de la distanță sau de contact) și prostatectomiei pentru cancerul de prostată localizat nu au fost obținute până în prezent.

În alegerea tacticii de tratament, chirurgul și radiologul iau parte. Ar trebui să ia în considerare stadiul bolii, Yandex Gleason, nivelul PSA, speranța de viață și efectele secundare ale tratamentului. Pacientul trebuie informat despre toate informațiile despre diagnostic și posibilitățile de tratament. Decizia finală este luată de pacient. Ca și în cazul prostatectomiei radicale, indicele Gleason este considerat cel mai important factor de prognostic.

[1], [2], [3]

Metodă de iradiere a cancerului de prostată

Planificarea volumetrică a câmpurilor de iradiere se efectuează pe baza CT, efectuată în poziția în care pacientul va fi iradiat. Izolați volumul clinic (volumul tumorii), care, împreună cu țesuturile sănătoase înconjurătoare, constituie volumul terapeutic. Colimatoarele cu mai multe petale atașează automat forma dorită în câmpul de iradiere. Vizualizarea câmpurilor de iradiere permite compararea în timp real a câmpurilor reale cu cele de simulare și corectarea abaterilor care depășesc 5 mm. Planificarea volumetrică ajută la creșterea dozei și, în consecință, la eficiența iradierii, fără a crește riscul de complicații. Modularea de radiație de intensitate poate fi un accelerator liniar echipat cu colimator multileaf modern și un program special: mișcarea clapelor colimator distribuie doza campului de iradiere, crearea unei curbe isodozelor concave. Radiația (indiferent de tehnică) este planificată și condusă de un radiolog, de un dozimetru, de un inginer de fizică și de un programator.

Radioterapia pentru cancerul de prostată T _1-2c N ₀ M ₀

Pentru pacienții cu risc oncologic scăzut, indicele T _1-2b Gleason mai mic de 6, nivelul PSA mai mic de 10 ng / ml) cu doză de expunere la distanță este de 70-72 Gy, creșterea acestuia nu îmbunătățește rezultatele.

La risc moderat (T _2b, PSA - 10-20 ng ml sau scorul Gleason / - 7) Creșterea dozei la 76-81 Gy imbunatateste semnificativ fara boala de 5 ani de supravietuire fara a provoca reacții severe de radiații târziu. Studiile randomizate au arătat că într-un grup cu risc moderat este justificată o creștere a dozei de radiații. Un studiu a comparat efectele dozelor de 70 Gy și 78 (și în mod corespunzător în planificarea volumetrică convenționale) la 305 de pacienți cu tumori, T _1-3 si nivelul de PSA mai mare de 10 ng / ml. După un timp median de observație de 40 de luni la 5 ani ratele de supravietuire fără boală au fost 48 și 75%, într - un alt studiu a inclus 393 de pacienți cu tumori, T _1b-2b (15% din cazuri scorul Gleason a fost mai mic de 6, nivelul de PSA - mai puțin de 15 ng / ml ). Primul grup de pacienți au fost supuși iradierii prostatei fascicul de protoni , la o doză de 19,8 izoGr urmată de iradiere cu volum mai mare de prostata intr - o doza de 50,4 Gy. În al doilea grup, doza de iradiere cu un fascicul de proton a fost crescută la 28,8 isoGr. Cu o durată medie de urmărire de 4 ani, supraviețuirea fără boală de 5 ani în primul grup a fost semnificativ mai mare decât în cea de-a doua. Doza optimă nu a fost încă determinată, dar pentru practica zilnică este posibil să se recomande o doză de 78 Gy.

In grupul de risc ridicat (T _2c, indicele Gleason mai mare de 7 sau un nivel al PSA / ml 20 ng) creșterea dozei de radiații crește fără boală supraviețuirea, dar nu împiedică recidiva în afara bazinului. Conform studiului randomizat de 206 pacienți (conținutul PSA de 10-40 ng / ml, indicele Gleason - nu mai puțin de 7 sau tumora care pleacă de la capsulă; timpul de observare mediana - 4,5 ani), conexiune timp de 6 luni la terapia hormonala cu radioterapia planificarea volumetrică îmbunătățește semnificativ supraviețuirea, reduce riscul de deces cauzat de o tumoare și prelungește timpul înainte de începerea terapiei hormonale.

Radioterapia adjuvantă a cancerului de prostată T ₃

Utilizarea radioterapiei adjuvante este mai reușită la pacienții cu semne de germinație extracapsulară sau cu o marjă chirurgicală pozitivă decât la pacienții cu invazia veziculelor seminale sau a metastazelor limfogene. Dacă tumoarea depășește capsula prostatei (pT3), riscul de recurență locală ajunge la 10-50%. După cum sa menționat mai sus, riscul depinde de nivelul PSA, indicele Gleason și de prezența celulelor tumorale la marginea rezecției. Pacienții tolerează bine radioterapia adjuvantă: apariția unor complicații severe din tractul urinar este posibilă în 3,5% din cazuri; incontinența urinară și strictura în zona anastomozei nu apar mai des decât fără iradiere. Rata de supraviețuire fără recurență pe cinci ani este de 12,2% (în grupul de control - 51,8%).

Dacă la 1 lună după nivelul chirurgie PSA sub 0,1 ng / ml și detectate capsule de germinare sau veziculele seminale (pT ₃ N ₀ celulele tumorale), in marja de rezecție este radioterapia adjuvant ilustrat. Începe imediat după normalizarea urinării și vindecarea rănilor (după 3-4 săptămâni). O altă opțiune este observarea dinamică în combinație cu iradierea (la un nivel PSA mai mare de 0,5 ng / ml). Deoarece conținutul PCA este mai mare de 1 ng / ml, eficacitatea radioterapiei scade semnificativ. Doza de radiații în patul prostatei îndepărtate trebuie să fie de cel puțin 64 Gy. De obicei, radioterapia se efectuează imediat după operație.

[4], [5], [6], [7], [8], [9],

Terapia cu radiații pentru tumorile T _3-4 N ₀ M ₀ și T _1-4 N ₁ M ₀

Din păcate, în ciuda succeselor diagnosticului precoce, astfel de tumori în Rusia sunt observate mai des decât în țările dezvoltate. Având în vedere riscul ridicat de micrometastaze, nu trebuie doar să se crească (N ₁ ), dar și ganglionii limfatici pelvieni nemodificați (N ₀ ) să fie incluși în câmpul de iradiere . Utilizarea izolată a radioterapiei în astfel de cazuri este ineficientă, prin urmare, ținând cont de natura hormonală dependentă de PCa, este combinată cu terapia hormonală.

Multe studii au confirmat avantajul tratamentului combinat: reducerea riscului de metastaze la distanță (prin distrugerea micrometastases), întărind efectul asupra tumorii primare - o potențială sursă de noi metastaze (prin creșterea apoptozei la radiația de fond).

Radiație preventivă a ganglionilor limfatici pelvieni

Metastazele din ganglionii limfatici pelvieni agravează prognosticul, totuși, studiile randomizate efectuate în anii 1970 și 1980 nu au confirmat eficacitatea iradierii lor preventive. Expunerea la radiații la ganglionii limfatici nu afectează riscul reapariției și supraviețuirii locale. Pentru a evalua riscul de metastaze la ganglionii limfatici, nomogramele lui Partin si o formula speciala permit;

Risc de metastaze (%) = 2/3 PSA + (indexul Gleason 6) x 10.

Biopsia nodului limfatic în timpul laparoscopiei sau laparotomiei este de asemenea posibilă.

Modularea intensității radiațiilor

Modularea intensității iradierii face posibilă creșterea dozei la 80 Gy cu o distribuție uniformă în tumoare și fără deteriorarea suplimentară a țesuturilor sănătoase. Cea mai mare experiență în utilizarea modulației este Centrul de Cancer Sloan-Kettering din New York: în 1996-2001, 772 pacienți au primit radioterapie într-o doză de 81-86,4 Gy. Cu o durată de urmărire mediană de 2 ani (6-60 luni), riscul de a dezvolta un proctitis moderat de radiații a fost de 4%, cistita de 15%; trei ani de supravietuire fara recidiva la risc scăzut, intermediar și înalt - respectiv 92, 86 și 81%, Metoda permite creșterea fracției de radiații, reducând astfel timpul de tratament (de exemplu, 70 Gy este alimentat cu 28 fracțiuni de 2,5 Gy în 5,5 săptămâni) .

Complicațiile radioterapiei pentru cancerul de prostată

Probabilitatea complicațiilor post-iradiere depinde de tehnica selectată iradiere dozei, volumul de țesut iradiat și toleranță (radiosensibilitatea) supuse iradierii țesuturilor sănătoase, de obicei marcați reacțiile ascuțite laterale (în timpul unei expuneri de trei luni) și complicații radiații tardive (având o perioadă de 1 lună înainte de după expunere). Reacție acută (proctita, diaree, hemoragii, tulburări dizuricheskie) testate în termen de 2-6 săptămâni de la terminarea iradierii.

Înainte de începerea iradiere necesară pentru a raporta pacientii riscului de complicatii radiatii tardive la nivelul tractului urinar și ale tractului gastro - intestinal (GIT), precum si disfunctie erectila. . Într - un test al Organizației Europene pentru Cercetare si tratamentul tumorilor (EOKTS) petrecut în 1987-1995, 415 pacienți (90% dintre ei - cu tumori T _3-4 ) a fost obținut în radioterapie într - o doză de 70 Gy; complicații tardive au fost observate la 377 pacienți (91%). Complicații de severitate moderată (modificări la nivelul tractului urinar și tractul gastrointestinal; lymphostasis la nivelul membrelor inferioare) au fost observate la 86 pacienți (23%) la 72 de pacienți au fost moderate, iar 10 - grele și 4 pacienți (1%) - fatal. În general, în ciuda acestor decese, complicații severe tardive au fost rare - mai puțin de 5% dintre pacienți.

Conform unui sondaj de pacienti, planificare radioterapie si intensitatea volumetrica modulate rareori cauzeaza impotenta decat o interventie chirurgicala. O recentă meta-analiză a arătat că probabilitatea de a menține o erecție după un an de radioterapie fascicul de externe, prostatectomia cu conservarea nervilor cavernos și funcționare standard este respectiv 55, 34 și 25%, în analiza studiilor cu follow-up, aceste cifre mai mult de doi ani a scăzut la 52, 25 și respectiv 25%, adică diferența dintre radioterapie și chirurgie a crescut.

[10], [11]