Radioterapia pentru cancerul de prostată

Se consideră că rezultatele pe termen lung ale radioterapiei pentru cancerul de prostată sunt aceleași ca în cazul tratamentului chirurgical, iar calitatea vieții nu este afectată. Din 1990, posibilitățile radioterapiei au fost extinse datorită introducerii iradierii de contact și a planificării volumetrice. În ultimii ani, centrele specializate au utilizat din ce în ce mai mult modularea intensității iradierii.

Nu au fost încă obținute studii comparative privind eficacitatea radioterapiei (externe sau de contact) și a prostatectomiei pentru cancerul de prostată localizat.

Chirurgul și radiologul sunt implicați în alegerea tacticilor de tratament. Trebuie luate în considerare stadiul bolii, testul Yandex Gleason, nivelul PSA, speranța de viață și efectele secundare ale tratamentului. Pacientului trebuie să i se ofere toate informațiile despre diagnostic și opțiunile de tratament. Decizia finală este luată de către pacient. Ca și în cazul prostatectomiei radicale, indicele Gleason este considerat cel mai important factor prognostic.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Tehnica de iradiere a cancerului de prostată

Planificarea volumetrică a câmpurilor de radiații se realizează pe baza tomografiei computerizate (CT) efectuate în poziția în care pacientul va fi iradiat. Se alocă un volum clinic (volumul tumorii), care împreună cu țesuturile sănătoase din jur alcătuiește volumul terapeutic. Colimatoarele multi-lamelare dau automat câmpului de radiații forma dorită. Vizualizarea câmpurilor de radiații permite compararea în timp real a câmpurilor reale cu cele simulate și corectarea abaterilor care depășesc 5 mm. Planificarea volumetrică ajută la creșterea dozei și, în consecință, a eficacității iradierii, fără a crește riscul de complicații. Modularea intensității iradierii este posibilă pe un accelerator liniar echipat cu un colimator multi-lamelar modern și un program special: mișcarea clapetelor colimatorului distribuie uniform doza în câmpul de radiații, creând curbe concave de izodoză. Radioterapia (indiferent de tehnică) este planificată și efectuată de către un radiolog, dozimetrist, inginer-fizician și programator.

Radioterapia pentru _cancerulde prostată _T1-2c N0M0

Pentru pacienții cu risc oncologic scăzut T1-2b ₍ indicele Gleason mai mic de 6, nivelul PSA mai mic de 10 ng/ml), doza pentru iradiere externă este de 70-72 Gy; creșterea acesteia nu îmbunătățește rezultatele.

În cazul riscului moderat (T2b _, nivel PSA 10-20 ng/ml sau scor Gleason 7), creșterea dozei la 76-81 Gy îmbunătățește semnificativ supraviețuirea fără recidivă la 5 ani, fără a provoca reacții tardive severe la radiații. Studiile randomizate au arătat că creșterea dozei de radiații este justificată în grupul cu risc moderat. Un studiu a comparat efectul a 70 și 78 Gy (cu planificare convențională și volumetrică, respectiv) la 305 pacienți cu tumori T1-3 _și un nivel PSA mai mare de 10 ng/ml. Cu o perioadă mediană de urmărire de 40 de luni, supraviețuirea fără recidivă la 5 ani a fost de 48% și, respectiv, 75%. Un alt studiu a inclus 393 de pacienți cu tumori _T1b-2b (în 15% din cazuri, scorul Gleason a fost mai mic de 6, nivelul PSA a fost mai mic de 15 ng/ml). În primul grup, pacienții au fost supuși iradierii glandei prostatei cu fascicul de protoni la o doză de 19,8 izogii, urmată de iradierea unui volum mai mare al glandei la o doză de 50,4 Gy. În al doilea grup, doza de iradiere cu fascicul de protoni a fost crescută la 28,8 izogii. Cu o perioadă mediană de urmărire de 4 ani, supraviețuirea fără recidivă la 5 ani în primul grup a fost semnificativ mai mare decât în al doilea. Doza optimă nu a fost încă determinată, dar se poate recomanda o doză de 78 Gy pentru practica zilnică.

În grupul cu risc crescut (T2c _, scor Gleason mai mare de 7 sau nivel PSA mai mare de 20 ng/ml), creșterea dozei de radiații crește supraviețuirea fără recidivă, dar nu previne recidivele în afara pelvisului. Conform unui studiu randomizat care a inclus 206 pacienți (nivel PSA 10-40 ng/ml, scor Gleason de cel puțin 7 sau extensie tumorală dincolo de capsulă; timp median de urmărire 4,5 ani), adăugarea terapiei hormonale la radioterapie cu planificare volumetrică timp de 6 luni crește semnificativ supraviețuirea, reduce riscul de deces legat de tumoră și prelungește timpul până la începerea terapiei hormonale.

Radioterapia adjuvantă pentru cancerul de prostată _T3

Radioterapia adjuvantă are mai mult succes la pacienții cu dovezi de invazie extracapsulară sau margini chirurgicale pozitive decât la pacienții cu invazie a veziculelor seminale sau metastaze la nivelul ganglionilor limfatici. Dacă tumora se extinde dincolo de capsula prostatică (pT3), riscul de recurență locală ajunge la 10-50%. După cum s-a menționat mai sus, riscul depinde de nivelul PSA, scorul Gleason și prezența celulelor tumorale la marginea de rezecție. Radioterapia adjuvantă este bine tolerată: complicațiile severe ale tractului urinar pot apărea în 3,5% din cazuri; incontinența urinară și stricturile în zona anastomotică nu apar mai des decât fără radiații. Supraviețuirea fără recidivă la cinci ani este de 12,2% (în grupul de control - 51,8%).

Dacă nivelul PSA este sub 0,1 ng/ml la 1 lună după operație și se detectează invazia capsulei sau a veziculelor seminale (pT ₃ N ₀ ), celulele tumorale se află la marginea rezecției, este indicată radioterapia adjuvantă. Aceasta se începe imediat după normalizarea urinării și vindecarea rănilor (după 3-4 săptămâni). O altă opțiune este observarea dinamică în combinație cu radioterapia (cu un nivel de PSA mai mare de 0,5 ng/ml). Deoarece cu un conținut de PSA mai mare de 1 ng/ml, eficacitatea radioterapiei scade semnificativ. Doza de radiații la nivelul patului prostatei îndepărtate trebuie să fie de cel puțin 64 Gy. Radioterapia se efectuează de obicei imediat după operație.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Radioterapia pentru _tumoriT3-4 N0M0 și _T1-4 N1M0

Din păcate, în ciuda succesului diagnosticării precoce, astfel de tumori sunt observate în Rusia mai des decât în țările dezvoltate. Datorită riscului ridicat de micrometastaze, câmpul de radiații ar trebui să includă nu numai ganglionii limfatici pelvini măriți (N1 ₎, ci și ganglionii limfatici pelvini nemodificați extern (N0 ₎. Utilizarea izolată a radioterapiei în astfel de cazuri este ineficientă, prin urmare, având în vedere natura hormono-dependentă a cancerului de prostată, aceasta este combinată cu terapia hormonală.

Numeroase studii confirmă avantajele terapiei combinate: o reducere a riscului de metastaze la distanță (datorită distrugerii micrometastazelor), o creștere a efectului asupra tumorii primare - o sursă potențială de noi metastaze (prin creșterea apoptozei pe fondul iradierii).

Iradierea profilactică a ganglionilor limfatici pelvieni

Metastazele la nivelul ganglionilor limfatici pelvini agravează prognosticul, însă studiile randomizate efectuate în anii 1970 și 1980 nu au confirmat eficacitatea iradierii lor profilactice. Expunerea la radiații a ganglionilor limfatici nu afectează riscul de recurență locală și supraviețuire. Nomogramele Partin și o formulă specială permit evaluarea riscului de metastaze la nivelul ganglionilor limfatici;

Riscul de metastaze (%) = 2/3 PSA + (scor Gleason 6) x 10.

Biopsia ganglionilor limfatici poate fi efectuată și în timpul laparoscopiei sau laparotomiei.

Modularea intensității iradierii

Modularea intensității radiațiilor permite creșterea dozei la 80 Gy cu o distribuție uniformă în tumoră și fără deteriorarea suplimentară a țesuturilor sănătoase. Centrul de Cancer Memorial Sloan-Kettering din New York are cea mai mare experiență în utilizarea modulației: în perioada 1996-2001, 772 de pacienți au primit radioterapie la o doză de 81-86,4 Gy. Cu o perioadă mediană de observație de 2 ani (6-60 luni), riscul de a dezvolta proctită moderată prin radiații a fost de 4%, cistită - 15%; supraviețuirea fără recidivă la trei ani în grupurile cu risc scăzut, mediu și ridicat a fost de 92%, 86% și, respectiv, 81%. Metoda permite creșterea fracțiilor de radiații, reducând astfel timpul de tratament (de exemplu, se administrează 70 Gy în 28 de fracții de 2,5 Gy pe parcursul a 5,5 săptămâni).

Complicațiile radioterapiei pentru cancerul de prostată

Probabilitatea dezvoltării complicațiilor post-radioterapie depinde de doza selectată, tehnica de iradiere, volumul țesuturilor iradiate și toleranța (radiosensibilitatea) țesuturilor sănătoase expuse la radiații. De obicei, se observă efecte secundare acute (în timpul iradierii de 3 luni) și complicații tardive ale radiațiilor (care apar în decurs de 1 lună până la 1 an de la iradiere). Reacțiile acute (proctită, diaree, sângerări, tulburări disurice) dispar în decurs de 2-6 săptămâni de la terminarea iradierii.

Înainte de iradiere, pacienții sunt întotdeauna informați despre riscul complicațiilor tardive ale iradierii la nivelul tractului urinar și gastrointestinal (GIT), precum și despre disfuncția erectilă. În studiul Organizației Europene pentru Cercetarea și Tratamentul Tumorilor (EORTT) efectuat în perioada 1987-1995, 415 pacienți (90% cu tumori T3-4 ₎ au primit radioterapie în doză de 70 Gy; complicații tardive au fost observate la 377 de pacienți (91%). Complicații moderate (modificări ale tractului urinar și GIT; limfostază la nivelul membrelor inferioare) au fost observate la 86 de pacienți (23%): la 72 de pacienți au fost moderate, la 10 pacienți au fost severe, iar la 4 pacienți (1%) au fost fatale. Per total, în ciuda rezultatelor fatale raportate, complicațiile tardive severe au fost rare, apărând la mai puțin de 5% dintre pacienți.

Conform unui sondaj efectuat pe pacienți, radioterapia cu planificare volumetrică și modulare a intensității provoacă impotență mai rar decât intervenția chirurgicală. O meta-analiză recentă a arătat că probabilitatea menținerii unei erecții la un an după radioterapia cu fascicul extern, prostatectomia cu prezervarea nervului cavernos și intervenția chirurgicală standard este de 55%, 34% și, respectiv, 25%. La analiza studiilor cu o perioadă de urmărire mai mare de doi ani, aceste cifre au scăzut la 52%, 25% și, respectiv, 25%, adică diferența dintre radioterapie și intervenția chirurgicală a crescut.

[ 10 ], [ 11 ]