Brahiterapia (radioterapia) de cancer de prostată

Brahiterapia (radioterapia interstație) este o metodă de înaltă tehnologie care a apărut la intersecția radioterapiei și a urologiei minim invazive. Tehnica de brahiterapie a fost descrisă în 1983, a permis dezvoltarea planificării pre-operatorii tridimensionale a plasării sursei și a dozimetriei postoperatorii. Brahiterapia se bazează pe introducerea microcapsulelor care conțin izotopul ¹²⁵ 1 în țesutul prostatic .

Microcapsule - o sursă închisă de radiație cu activitate redusă, având caracteristici de radiație specificate. Sisteme moderne închise pentru radioterapie interstițială pentru microcapsule de titan, cu dimensiuni de 4,5x0,8 mm, cu o grosime a peretelui de 0,05 mm. În interiorul capsulei se află izotopul ¹²⁵ 1, absorbit pe o matrice de argint sau grafit, iar capetele lor sunt etanșate ermetic cu un fascicul laser. Microcapsulele sunt utilizate sub formă de așa-numitele boabe libere sau. Care este mai promițătoare, ele sunt fixate pe un filament absorbant din polimer.

[1], [2]

Brahiterapia (radioterapia) de cancer de prostată: indicații

• Histologic confirmat adenocarcinom al prostatei.
• Stadiul clinic T1-2s. Lipsa semnelor clinice de răspândire a tumorii și risc scăzut de deteriorare a veziculelor seminale sau a ganglionilor limfatici regionali în conformitate cu MPT, KT.
• Speranța de viață după implantare este mai mare de 10 ani (pacienți cu vârsta sub 75 de ani).

[3], [4], [5]

Brahiterapia (radioterapia) de cancer de prostată: contraindicații

• Metastaze osoase conform datelor de osteoscintigrafie de la ⁹⁹ Tc.
• Volumul prostatei de 60 cm ³ (conform Trus).
• Mai mult de o treime din volumul prostatei este închis de un arc lombar.
• Concentrația de PSA este mai mare de 30 ng / ml.
• IVO (Qmax <12 ml / s cu un volum de golire de 100 ml) și prezența urinei reziduale, precum și dacă există sau pot exista indicații pentru tratamentul chirurgical.
• Prostatita acută și alte boli infecțioase și inflamatorii ale sistemului urogenital.
• Diateza hemoragică.

[6], [7], [8]

Examinarea pacienților

• Interogarea unui pacient pentru a face o anamneză:
  • anamneza bolii, măsuri de diagnosticare
  • tratamentul anterior al adenomului și / sau al cancerului de prostată;
  • istoricul și starea terapeutică;
  • intoleranța la medicamente;
• Rezultat rectal deget;
• Metode de cercetare de laborator
  • teste clinice de sânge:
  • PSA;
  • analiză sanguină biochimică;
  • coagulare:
  • analiza generală a urinei:
  • analiza bacteriologică a urinei cu definirea gradului de bacteriurie și antibioticogramă.
• ECG
• Radiografia pieptului.
• IRM ale organelor pelvine.
• scanare osoasă.
• Ecografia rinichilor, a prostatei, a organelor abdominale și a spațiului retroperitoneal.

Un punct important, care determină în mare măsură rezultatele brahiterapiei, este alegerea adecvată a pacienților. Tehnologia de selecție se bazează pe evaluarea indicatorilor clinici și de laborator, pe examinarea digitală rectală, pe determinarea precisă a volumului de prostată. Efectuarea metodei transrectalizei de biopsie de prostată multifocală care vă permite să stabiliți în mod corect diagnosticul, să determinați gradul de diferențiere a tumorii, prevalența acesteia în organ. Este extrem de necesar să se efectueze IRM ale organelor pelvine pentru a determina stadiul procesului malign și, de asemenea, extrem de important în efectuarea operației, - să se identifice relația dintre prostată și arcul lombar. Studiul este cel mai informativ atunci când se utilizează o bobină rectală. Planificarea brahiterapiei

Doza pentru tratamentul celor mai multe neoplasme solide depășește pragul de sensibilitate pentru țesuturile din jur. În cazul tratamentului cancerului de prostată prin metoda radioterapiei de la distanță, doza de radiație, care asigură moartea tumorii, depășește considerabil nivelul de toleranță al țesuturilor sănătoase. Escaladarea dozelor de până la 75 Gy și peste permite obținerea controlului local în majoritatea cazurilor. Studiile lui Zelefsky și colab. (1998) a arătat o corelație directă între rezultatele clinice și doza administrată. Radioterapia radicală înseamnă, de obicei, o doză de cel puțin 70-75 Gy, iar creșterea acesteia la 80 Gy și mai sus conduce în mod inevitabil la apariția complicațiilor. Localizarea prostatei în centrul pelvisului mic și apropierea de organele importante (vezica urinară, rectul, uretra) cauzează anumite dificultăți în cursul terapiei la distanță. Utilizarea tehnicii interstițiale rezolvă problema suplimentării escaladării dozei. Scopul principal al brahiterapiei este furnizarea exactă a unei doze ridicate de energie de radiație organului țintă. În acest caz, condiția principală este de a furniza doza maximă în organul țintă, lăsând intact intacte țesuturile sensibile din punct de vedere al sănătății. În brahiterapia prostatei, se folosește o tehnică care oferă doze la organul țintă mai mare de 100 Gy.

De exemplu, 145 Gy livrat folosind ¹²⁵ I, echivalent cu o doză de 100 Gy obținute la 2 aparate fracționare Gy cu ⁶⁰ Co. In prezent, Asociatia Americana de fizicieni in Medicina (AAPM TG-43) monoterapia ¹²⁵ I Doza recomandată 144 Gy până la 96% din volumul prostatei, iar când rapel la 100 Gy iradiere după radioterapie externă la o doză de 40-45 Gy. De obicei, în această situație este efectuată de preferință în doză de radioterapie externa fascicul de 45 Gy în 25 fracții (1,8 Gy / fracție), urmată de efectuarea brahiterapie ¹²⁵ I într - o doză de 110 Gy. Mai mulți autori insistă fezabilitate combinații radioterapie externa si brahiterapie pentru pacientii cu risc ridicat de prelungire extracapsular mediu sau. Acest grup de pacienți caracterizat prin etapa prezență> T2b, PSA este> 10 ng / ml etapă și morfologic scor Gleason> 6.

[9], [10], [11], [12], [13]

Terapia hormonală neoadjuvantă

Când volumul prostatei mai mare de 60 cm ³ ramuri ale osului pubian al corpului și capacului face imposibilă efectuarea implantarea capsulelor radioactive în partea anterolaterală glandei. Această situație poate fi identificată în timpul planificării preoperatorii, care latra pentru a determina poziția relativă a koai pubian si de prostata. Volumul prostatei de cel puțin 45 cm ³ este într -o anumită măsură , garanție împotriva unor astfel de probleme. Utilizarea analogilor de hormon eliberator de gonadotropină , singuri sau în combinație cu anti-androgeni este justificat la pacientii cu un volum mare de prostata si dă speranțe pentru o reducere apreciabilă a volumului prostatei, care, la rândul său, face posibilă efectuarea implantarea capsulelor radioactive. Utilizarea antiandrogen Neoadjuvant poate , de asemenea , speranța de a îmbunătăți rezultatele tratamentului la distanță , prin reducerea volumului nodulului tumorii. Acest lucru este important, deoarece una și aceeași doză este mai eficientă , cu un volum mai mic de tumori. În același timp , vă permite să scurtați numărul de implanturi și de a reduce costul intervenției.

Tehnica brahiterapiei

Tehnica brahiterapiei constă în două etape. Pentru a realiza distribuția cea mai exactă și eficientă a dozei de radiații în prostată prin intermediul unui sistem de planificare bazat pe computer, este necesar să se obțină informații exacte privind forma și volumul glandei. Acest lucru se realizează cu ajutorul unui TRUS, în timpul căruia se obține o serie de secțiuni transversale cu ultrasunete ale prostatei, cu o rețea de coordonate suprapusă pe ele. TRUSS se efectuează în poziția pacientului pentru litotomie. În timpul studiului, o serie de imagini ale secțiunilor transversale ale prostatei sunt obținute în pași de 5 mm. Un cateter uretral stabilit vă permite să localizați în mod clar uretra și să evitați intrarea boabelor în lumenul său. Volumul prostatei este studiat de un urolog, de un fizician medical și de o asistentă medicală în camera de operare cu raze X, în condiții cât mai apropiate de cele pentru implantare. Imaginile rezultate servesc drept bază pentru crearea unui model 3D în sistemul de planificare instalat pe computer. Acest lucru este necesar pentru a determina localizarea surselor de radiații. Calculul preliminar al dozelor este necesar pentru a determina numărul aproximativ de implanturi.

Implantarea se face sub anestezie epidurală. După efectuarea anesteziei, pacientul este plasat în poziția de pe spate, precum și atunci când efectuează un studiu al volumului de prostată. Methol presupune implantarea capsulelor radioactive (ace, boabe) sub controlul TRUS. Acele sunt plasate în așa fel încât 75% din implanturi să fie situate în zona periferică și 25% în regiunea centrală. Mai întâi setați acele centrale, apoi calculați cât mai multe ace și cum trebuie să fie setate astfel încât întregul volum al prostatei să fie iradiat. Implantarea începe cu boabele din părțile anterioare ale prostatei și continuă în direcția rectului. La sfârșitul operației, radiografiile organelor pelvine sunt efectuate pentru controlul postoperator al locației boabelor.

La descărcarea pacienților sunt date următoarele instrucțiuni: este necesar un curs scurt de alfa1-adrenoblocatori și antibiotice; este de dorit să se abțină de la activitatea sexuală timp de 2 săptămâni: este obligatorie menținerea CT în 4-5 săptămâni pentru a evalua rezultatele brahiterapiei și planificarea ulterioară a tratamentului. Posimetria postoperatorie vă permite să comparați locația reală a surselor cu planul preoperator. Pentru recunoașterea implanturilor, utilizarea CT este cea mai acceptabilă. Imaginile sunt exportate într-un sistem de planificare și a volumului prostatei este calculat că dacă câștig-90, 100 și 150% din doza (D90, D100, D150), - este realizat din indicatori de calitate implantare. Datele vă permit să analizați prezența erorilor sistematice și să oferiți ocazia de a le corecta în viitor.

[14], [15], [16]

Brahiterapia (radioterapia) de cancer de prostată: rezultatele tratamentului

După brahiterapie, concentrațiile PSA fluctuează timp de mai mulți ani. Criteriile utilizate pentru a evalua eficacitatea tratamentului chirurgical și de radiații, sunt diferite unele de altele. Bază de date europeană a constat din 1175 de pacienți din 2005 care au suferit brahiterapie în mai multe centre. Rezultatele obținute pot varia: nici o recidivă biochimice pe parcursul a 5 ani de observație raportată la 70-100% dintre pacienții cu cancer de prostată cu un PSA initial mai mic de 10 ng / ml, la 45-89% - cu nivelul de PSA mai mare de 10 ng / ml. Rezultatele tratamentului pacientilor cu stadiul morfologic scorul Gleason 7 sau mai mare au un prognostic mai rău, perioada de dinaintea apariției reaparitia biochimice este de aproximativ 4 ani. A publicat rezultatele 10-15 ani de urmarire a pacientilor cu cancer de prostata care au suferit brahiterapie. Supraviețuirea specifică a fost de 98% după 10 ani. Potrivit Ragde et al., Supraviețuirea fără boală după tratamentul 229 pacienți cu cancer de prostata interstițiale (T1a-3a, concentrația medie de PSA 10,9 ng / ml, G2-10) în timpul perioadei de observație de 18 până la 144 de luni. A fost de 70%. în plus, în grupul cu monoterapie - 66%, iar în cazul brahiterapie în combinație cu DLT - 79%, cu supraviețuirea specifică a fost de 98%. Criteriile pentru eliminarea cancerului de prostată au fost: PSA <0,5 ng / ml; metastaze (bazat pe metode radiologice) și biopsii. Metoda de brahiterapie pentru eficacitate este comparabilă cu o operație radicală.

Rezultatele aplicării brahiterapiei

Autor al studiului	Număr de pacienți	Recadere biochimică	Condiții de observare, ani
Grimm	125	14,9%	10
Beyer Brachman	695	29%	5
Radge	147	34%	10
Grad	490	21%	5
Stoc, Piatră	258	25% (PSA <20	4
Zeletsky	248	29%	5
Crrtz	689	12%	5
Blasko	534	15 ° /	10

[17], [18], [19]

Brahiterapia (radioterapia) de cancer de prostată: complicații

Cele mai frecvente complicații ale brahiterapiei sunt reacțiile radiațiilor (prostatită de radiații, uretrite, proctitis). Prostatita și uretrita se manifestă clinic sub formă de disurie de severitate și durată variabilă într-un an după brahiterapie, în medie, în 80% din cazuri. Incontinența urinară este observată în cea mai mare parte la pacienții care au fost supuși TURP cu o frecvență de până la 4,7%. Dintre complicațiile observate în cazul stricturii uretrale la observația de 0-8%, retenția acută a urinării la 22%, sângerarea - până la 2%. Procita după brahiterapie este ușoară și apare la 2-10% dintre pacienți, iar disfuncția erectilă se observă la 16-48% dintre pacienți.

[20], [21]