Laringoscopie

Laringoscopia este principalul tip de examinare a laringelui. Complexitatea acestei metode constă în faptul că axa longitudinală a laringelui este localizată la un unghi drept față de axa cavității orale, din cauza căruia laringele nu pot fi inspectate în mod obișnuit.

Inspecția laringian poate fi efectuată fie prin oglindă laringian ( laryngoscopy indirectă ) folosind o imagine a cărei laringoscop specular, sau prin intermediul direktoskopov speciale destinate laryngoscopy directe.

[1], [2], [3]

Laringoscopie indirectă

In 1854, cantaretul spaniol Garcia (fiul), Manuel Patricio Rodríguez (1805-1906) a inventat laringoscopului pentru laringoscopiei indirectă. Pentru această invenție, în 1855, ia fost acordat gradul de Doctor de Medicină. Trebuie remarcat, totuși, că metoda de laryngoscopy indirectă a fost cunoscută din publicații anterioare deoarece 1743 (glotoskop Levert obstetrician). Apoi Dozzini (Frankfurt, 1807), Sem (Geneva, 1827), Vabingston (Londra, 1829) a raportat dispozitive similare care funcționează pe principiul periscopul și permite vizualizarea în imaginea în oglindă interiorul laringelui. În 1836 și în 1838, chirurgul Lyons Baums a demonstrat o oglindă guturală, care corespunde exact celei moderne. Apoi, în 1840, Liston folosea o oglindă similară celei dentare, pe care o aplicase atunci când examina laringele într-o boală care îi provoca umflarea. O introducere largă în practica medicală a laringoscopului Garcia se datorează neurologului spitalului din Viena L.Turck (1856). In 1858, profesor de fiziologie la Pest (Ungaria) Schrotter folosit prima pentru laringoscopie indirectă iluminat artificial și o oglindă concavă circulară, cu o gaură în mijloc (reflector Shrettera), pentru a se adapta la o bandă verticală rigid Kramer. Anterior, pentru iluminarea laringelui și a faringelui, a fost folosită lumina soarelui reflectată de oglindă.

Tehnica modernă de laringoscopie indirectă nu diferă de cea utilizată acum 150 de ani.

Utilizare gutural oglinzi plane cu diametru diferit atașat la tija îngustă este inserată într-un mâner special cu o clemă cu șurub. Pentru a evita oglindă aburirii, de obicei este încălzit pe o suprafață oglindă spirit la o flacără sau apă caldă. Înainte de introducerea în cavitatea orală oglindește temperatura sa este verificată prin atingerea din spate a suprafeței metalice pe suprafața din spate a periei proprii pielii. Laringoscopie indirect se realizează de obicei într-o poziție de zi cu un ușor deviat înainte corpul subiectului și ușor deviat cu capul înapoi. Cu proteze detașabile, ele sunt îndepărtate. Tehnica laringoscopiei indirecte necesită anumite abilități și o pregătire adecvată. Esența metodologiei este după cum urmează. Medicul ia mânerul cu mâna dreaptă, cu consolidarea o oglindă, ca un stilou scris, astfel încât suprafața oglinzii a fost îndreptată în jos, la un unghi. Examinatorul își deschide gura larg și își maximizează limba. Doctorul I și III degetele de grasps mâinii sale stângi învelite în limba tifon și se ține într-o stare care iese în afară, în același timp al II-lea deget de aceeași mână ridică buza superioară pentru o vizualizare zonă mai bună căscat, direcționează un fascicul de lumină în gură și intră în ea încălzit oglindă . Suprafața din spate a oglinzii este apăsată pe cerul moale, împingându-l înapoi și în sus. Pentru a evita reflectare a limbii a palatului moale în oglindă, care este un obstacol în calea revizuirii laringe, este necesar pentru a acoperi complet oglinda. La momentul introducerii în oglinzi cavitatea bucala nu se ating rădăcina limbii și peretele posterior al faringelui, astfel încât să nu provoace un gag reflex. Stem și mâner oglinda sprijinit pe unghiul stâng al gurii, iar suprafața sa trebuie să fie orientate astfel încât să fie format cu axa unghiului gurii de 45 °. Fluxul luminos îndreptate la oglindă și reflectată de acesta în cavitatea laringelui, și se aprinde structurile anatomice corespunzătoare. Pentru inspectarea tuturor structurilor din unghiul oglinzii laringe, prin manipularea unui mâner modificat, astfel încât să secvențial inspecta spațiu mezhcherpalovidnoe scobit, falduri vestibulare, falduri vocale, sinusuri piriforme și t. D. Este posibil ca, uneori de a inspecta spațiu podskladochnoe și suprafața posterioară a două sau trei inele ale traheei. Examinați laringelui în timpul respirației liniștită și forțată a subiectului, apoi la sunet fonație „și“ și „e“. În rostirea acestor sunete, există o reducere a mușchilor palatului moale și contribuie limba proeminente la ridicarea epiglotei și deschiderea de a revizui spațiul supraglottic. În același timp, există o fixare fantomă a faldurilor vocale. Inspecția laringelui nu trebuie să dureze mai mult de 5-10 secunde, re-inspecție se efectuează după o pauză scurtă.

Uneori o examinare a laringelui cu laringoscopie indirectă cauzează dificultăți semnificative. Prin inhibarea factori includ un epiglotă infantil sedentar obturează intrarea în laringe; pronunțat (îndărătnic) gag reflex, observate mai frecvent la fumători, alcoolici, neuropatie; o limbă groasă "neascultătoare" și o căpăstru scurtă; comatoză sau condiție comorbidă a subiectului și o serie de alte motive. Un obstacol pentru vizualizarea laringelui este contracturii articulației temporomandibulare, care apare atunci când abcesele peritonsilar sau artrozoartrite, precum oreionul, fracturi mandibulare oral flegmon sau trismus, cauzate de anumite boli ale sistemului nervos central. Cel mai frecvent obstacol în calea laringoscopiei indirecte este reflexul faringian exprimat. Există câteva trucuri pentru suprimarea lui. De exemplu, subiectul a oferit ca o distragere a atenției pentru a produce în mintea numerelor numărătoarea inversă sau două cifre, strângându de mână degetele îndoite, le trage tare, sau oferta de a candidat la examen să tacă. Această tehnică este necesară în cazul în care un medic trebuie să aibă ambele mâini libere pentru efectuarea unor manipulări, în cadrul laringe, cum ar fi îndepărtarea fibroame pe falduri vocale.

Cu un reflex indisociabil, recurge la anestezia rădăcinii limbii, a palatului moale și a peretelui faringian posterior. Se utilizează de preferință lubrifiere în loc de spray cu aerosol anestezic, deoarece acesta se produce anestezia răsadurile la nivelul mucoasei gurii și gâtului, care poate provoca un spasm al acestuia. La copiii mici, laringoscopie indirectă este practic imposibilă, astfel încât o inspecție obligatorie a laringelui atunci când este necesar (cum ar fi atunci când papilomaioză) a recurs la Laringoscopie directe sub anestezie generală.

Imaginea laringelui cu laringoscopie indirectă

Pictura laringelui în timpul laryngoscopy indirectă este foarte caracteristic, și deoarece este rezultatul oglindirii imaginii reale, iar oglinda este înclinat la 45 ° față de planul orizontal (principiul periscop), display-ul se află într-un plan vertical. Cu acest aranjament, imaginea endoscopică afișată în partea de sus a oglinzii anterioare vizibile laringe, de multe ori acoperite la epiglotă comisura; Departamentele din spate, incluzând spațiul de înclinare și spațiul inter-cap, sunt afișate în partea inferioară a oglinzii.

Deoarece examinarea laryngoscopy indirectă a laringelui poate fi doar un singur ochi stâng, t. E. Monocular (așa cum este ușor de văzut atunci când este închis), toate elementele laringelui pot fi văzute în același plan, deși corzile vocale sunt localizate la 3-4 cm sub marginea de epiglotă. Peretele lateral al laringelui scurtat dramatic se evidențiază și ca în cazul în profil. Deasupra, t. E. Efectiv în față, este vizibil la rădăcina limbii cu amigdale linguale, epiglotită roz apoi pal, care la marginea liberă „și“ Fonatie sunet crește, eliberând pentru vizualizarea cavitatea laringelui. Direct sub epiglota în centrul de margini, puteți vedea, uneori, un mic cucui - tuberculum cpiglotticum, format dintr-un picior de epiglotă. De mai jos și în spatele epiglota, care diferă de unghiul cartilajului tiroidian și comisura a cartilajului aritenoid, falduri vocale sunt situate culoare albicioasă-perla, ușor de identificat prin mișcările lor tremurânde caracteristice, receptiv chiar și pe o încercare de a fonație mică. În timpul liniștit clearance-ul de respirație laringian ia forma unui triunghi isoscel, laturile din care a reprezentat faldurile vocale, partea de sus, deoarece se bazează pe epiglotă și adesea acoperite. Epiglota este un obstacol pentru vizualizarea peretele frontal al laringelui. Pentru a depăși acest obstacol, se aplică dispoziția Turk, în acest punct de vedere aruncă capul pe spate, iar medicul deține un permanent laringoscopiei indirect, cum ar fi, de sus în jos. Pentru o vizualizare mai bună a diviziunilor laringelui posterioare aplică dispoziția Killian, în care medicul examinează laringelui de mai jos (în picioare pe un genunchi în fața pacientului), iar pacientul se apleacă capul în jos.

În mod normal, marginile faldurilor vocale sunt uniforme, netede; când inhalează, diferă într-o anumită măsură, în timpul unei respirații adânci, falsele vocale se abat de la distanța maximă, iar inelele traheale superioare, și uneori chiar și chila traheală, devin vizibile. În unele cazuri, pliurile vocale au o nuanță roșie plictisitoare, cu o rețea vasculară superficială. În fața unui depozit subțire, astenic, cu un măr pronunțat al lui Adam, toate elementele interne ale laringelui se disting mai distinct, iar limitele dintre țesuturile fibroase și cartilaginoase sunt bine diferențiate.

În regiunile superioare laterale ale cavității laringiene de deasupra pliurilor vocale, pliurile vestibulului sunt vizibile, roz și mai masive. Ele sunt separate de faldurile vocale de spații care sunt mai bine văzute de oameni subțiri. Aceste spații sunt intrările în ventriculele laringelui. Spațiu Mezhcherpalovidnoe care, ca baza fantei triunghiulare a laringelui este cartilagiilor aritenoid limitate, care sunt vizibile ca două îngroșări clavate acoperite mucoasa roz. În timpul phonation, se poate vedea modul în care se rotesc unul față de celălalt cu părțile din față și reunesc pliurile vocale atașate. Membrana mucoasă care acoperă peretele posterior al laringelui devine netedă când cartilagiile aritenoide divergente la inhalare; când faringelul, atunci când cartilagiile aritenoid se apropie, se adună în mici falduri. La unele persoane, cartilagiile aritenoid atinge atât de atent încât par să se ducă unul la celălalt. Din cartilajelor aritenoid sunt îndreptate în sus și în față a atras sale epiglottic falduri care ajung la marginea laterală a epiglotă și, împreună cu ea sunt limita superioară a intrării în laringe. Uneori, cu membrana mucoasă subatrofică, în grosimea pliurilor cherpale-nazale se pot observa cote mici deasupra cartilajelor aritenoide; este cartilajul carobului; lateral de la ele sunt situate cartilagiuri în formă de pană. Poziția Killian folosite pentru inspecția peretelui posterior al laringelui, în care până observat înclină capul la medic piept și gât examinează de jos în sus sau în picioare în fața pacientului pe un genunchi, sau pacientul ia poziția în picioare.

Cu laringoscopie indirectă, puteți vedea și alte formațiuni anatomice. Astfel, peste epiglota, practic, în fața lui, epiglotită gropi vizibile formate ori glossoepiglottidean laterale și separate printr-o glossoepiglottidean ori medial. Piesele laterale sunt conectate la pereții epiglotită faringiene folosind pliurilor-supraglotice faringian, care acoperă intrarea în hipofaringe sinusuri piriforme. În timpul expansiunii glotului, apare o scădere a volumului acestor sinusuri, în timpul îngustării glotului, crește volumul acestora. Acest fenomen apare datorită reducerii mușchilor intercapiliari și cherpalodnagortani. El primește o mare importanță diagnostică, deoarece absența lui, mai ales pe o parte, este cel mai vechi semn al infiltrării tumorale a acestor mușchi sau apariția leziunilor neurogene.

Culoarea membranei mucoase a laringelui trebuie să fie evaluată în conformitate cu istoricul bolii și alte semne clinice, deoarece în mod normal, nu diferă constanță și este adesea dependentă de fumat, consumul de alcool, impactul profvrednostey. La persoanele hipotrofice (astenice) de fizic astenic, culoarea mucoasei laringelui este de obicei roz deschis; în normostenică - roz; la persoanele obeze, pline cu sange (hypersthenics) sau fumătorilor de culoare laringian mucoasa poate fi de la roșu la albastru fără semne evidente de boală de organe.

Laringoscopie directă

Laryngoscopy Direct permite vizualizarea structurii interne a SE în imagine înainte și produce un suficient ecran lat diverse manipulări la structurile sale (indepartarea polipilor, fibromul, papiloame metodele convenționale, cryo- sau lazerohirurgicheskimi) și pentru a efectua intubarea planificate sau de urgență. Metoda a fost pusă în practică de către M. Kirshtein în 1895 și ulterior a fost îmbunătățită de mai multe ori. Ea se bazează pe aplicarea direktoskopa greu, a căror introducere în hipofaringe prin gura devine posibilă datorită elasticității și conformitatea țesutului înconjurător.

[4], [5], [6], [7],

Indicatii pentru laringoscopie directa

Indicatiile pentru laringoscopia directa sunt numeroase, iar numarul lor este in continua crestere. Această metodă este utilizată pe scară largă în otorinolaringologia pediatrică, deoarece laringoscopia indirectă la copii este aproape imposibilă. Pentru copii, se utilizează un singur laringoscop cu mâner fix și o spatulă fixă. Pentru adolescenți și adulți, laringoscoapele sunt utilizate cu un mâner detașabil și o placă de spatula retrasă. Laringoscopie direct este utilizat în cazul în care este necesar pentru vizionare de inspecție dificilă sub laringe Laringoscopie indirecte - comisura sale ventriculi, comisura anterioară între peretele laringian al epiglota și, spațiu podskladochnogo. Laringoscopie directă permite diverse manipulări endolaryngeal de diagnostic precum și pentru introducerea în trahee și laringe atunci când tubul endotraheal sau anestezie intubare cu nevoia urgentă de a ventilatorului.

Contraindicatiile

Laringoscopie directă este contraindicat în respirație stenozată ascuțite, modificări severe ale sistemului cardiovascular (boli de inima decompensate, hipertensiune severă și angină pectorală), epilepsie, pragul de criză scăzută, atunci când leziunile vertebrelor cervicale, care nu permit înclinarea capului, anevrism al aortei. Contraindicații temporare sau relative sunt bolile inflamatorii acute ale mucoasei bucale, faringelui, laringelui, sângerare faringelui și laringelui.

[8], [9]

Tehnica laringoscopiei directe

Esențială pentru controlul eficient cu privire la efectuarea laringoscopie directă are o selecție unică a unui model adecvat al unui laringoscop (Jackson Undritsa, Bryuningsa Mezrina, Zimonta și colab.), Care este determinat) de mai multe criterii - scopul intervențiilor (diagnostic sau chirurgical), poziția pacientului, care este de așteptat să efectueze laringoscopiei, vârsta sa, maxilofacială anatomice și zonele cervicale și natura bolii. Studiul se efectuează pe stomacul gol, cu excepția situațiilor de urgență. La sugari laringoscopie directă se efectuează fără anestezie la copiii mici - sub anestezie generala, mai vechi - fie sub anestezie generala sau sub anestezie locală cu premedicație adecvată, ca și la adulți. Pentru anestezie locală, diverse anestezice ale aplicației pot fi utilizate în asociere cu sedative și anticonvulsivante. Pentru a reduce sensibilitatea generală, salivarea și tensiunea musculara timp de 1 oră la examen înainte de procedura dată un comprimat de fenobarbital (0,1 g) și un comprimat sibazona (0,005 g). Pentru 30-40 min injectat subcutanat 0,5-1,0 ml dintr-o soluție 1% de Promedol și 0,5-1 ml dintr-o soluție 0,1% de sulfat de atropină. Timp de 10-15 minute înainte de procedura de anestezie se efectuează aplicarea (2 ml soluție 2% tetracaină sau 1 ml dintr-o soluție 10% de cocaină). 30 min înainte ca premedicație pentru a evita șocul anafilactic recomandat intramuscular 1-5 ml de 1% dimedrom soluție sau 1-2 ml de 2,5% diprazina soluție (Pipolphenum).

Poziția subiectului poate fi diferită și este determinată în principal de starea pacientului. Poate fi ținută într-o poziție așezată, situată pe spate, mai puțin frecvent într-o poziție pe lateral sau pe stomac. Poziția cea mai convenabilă pentru pacient și medic este poziția întinsă. Este mai putin obositor pentru pacient, previne saliva de a curge in trahee si bronhii, iar in prezenta unui corp strain previne penetrarea acestuia in partile adanci ale tractului respirator inferior. Laringoscopia directă se efectuează în conformitate cu regulile de asepsie.

Procedura constă în trei etape:

1. avansarea spatulei spre epiglottis;
2. transportându-l de-a lungul marginii epiglottei spre intrarea în laringel;
3. avansați-l pe partea din spate a epiglottei până la faldurile vocale.

Prima etapă poate fi realizată în trei versiuni:

1. cu scoaterea limbii, care este ținută cu ajutorul unui tifon sau de către un medic asistent sau de către persoana care examinează;
2. la poziția obișnuită a limbii din cavitatea bucală;
3. când introduceți o spatulă din unghiul gurii.

Cu toate variantele de laringoscopie directă, buza superioară este mișcată în sus. Prima etapă este completă prin stoarcerea rădăcinii limbii în jos și ținând o spatulă pe marginea epiglottei.

În a doua etapă, capătul spatulei este ușor înălțat, duce la marginea epiglottei și o promovează cu 1 cm; După aceasta, capătul spatulei este coborât în jos, acoperind epiglottisul. În acest caz, spatulul se apasă pe incisivii superiori (această presiune nu trebuie să fie excesivă). Direcția corectă a avansării spatulei este confirmată de apariția în câmpul de frecare înapoi de la cartilajele aritenoide ale faldurilor vocale albicioase care le lasă sub un unghi.

La apropierea celei de-a treia etape capul pacientului este respins înapoi chiar mai mult. Limbajul, dacă a fost ținut afară, a fost eliberat. Examinator spatula mărește presiunea exercitată asupra rădăcina limbii și epiglotei (vezi poziția a treia. - săgețile de direcție) și care aderă la linia mediană, o spatulă vertical (când este așezat poziția subiectului) asupra laringe axei longitudinale a subiectului poziția culcat). Și în acest caz, iar în celălalt caz, capătul spatulei este direcționat de-a lungul părții medii a fantei respiratorii. În câmpul de vedere cade în primul rând peretele posterior al laringelui, și apoi corzile vocale preddverno, ventricule laringelui. Pentru o mai bună vedere a laringelui anterior, trebuie să strângeți rădăcina limbii oarecum în jos.

Tipurilor speciale de laringoscopie directă este așa-numita laringoscopie pendulă, propusă de Killian, exemplul căruia este metoda Seifert. În prezent, principiul Seifert aplicat atunci când presiunea asupra rădăcina limbii (principala condiție a spatulei în laringe) este prevăzut levier contrapresiune, bazat pe un stand special metalic sau pe piept subiectului.

Principalul avantaj al metodei lui Seifert este eliberarea ambelor mâini ale medicului, ceea ce este deosebit de important pentru intervențiile chirurgicale endolaringale lungi și complexe.

Laringoscoapele străine moderne pentru suspendarea și sprijinirea laringoscopiei sunt complexe complexe, incluzând spatule de diferite mărimi și seturi de diverse instrumente chirurgicale special adaptate pentru intervenția endolaringială. Aceste complexe sunt echipate cu mijloace tehnice pentru ventilație infecțioasă, anestezie prin injecție și echipament video special care permite efectuarea procedurilor chirurgicale utilizând un microscop operațional și un ecran de televiziune.

[10], [11], [12], [13]