Resuscitarea cardiopulmonară la nou-născuți și copii

Resuscitarea cardiopulmonară (CPR) este un algoritm specific pentru restaurarea sau înlocuirea temporară a funcțiilor cardiace și respiratorii pierdute sau afectate semnificativ. Restaurarea activității inimii și a plămânilor, reanimatorul asigură siguranța maximă a creierului victimei pentru a evita moartea socială (pierderea completă a viabilității cortexului cerebral). Prin urmare, este posibil un termen perisabil - resuscitare cardiopulmonară și cerebrală. Resuscitarea cardiopulmonară primară la copii este efectuată direct la fața locului de către orice persoană care cunoaște elementele tehnicii CPR.

În ciuda efectuării resuscitării cardiopulmonare, mortalitatea în stoparea circulației sanguine la nou-născuți și copii rămâne la nivelul de 80-97%. Cu un stop respirator izolat, rata mortalității este de 25%.

Aproximativ 50-65% dintre copiii care necesită resuscitare cardiopulmonară sunt grupa de vârstă sub vârsta de un an; dintre ele majoritatea are mai puțin de 6 luni. Aproximativ 6% din nou-născuți după naștere au nevoie de resuscitare cardiopulmonară; mai ales dacă greutatea nou-născutului este mai mică de 1500 g.

Este necesar să se creeze un sistem de evaluare a rezultatelor resuscitării cardiopulmonare la copii. Un exemplu este Scorul de categorii de rezultate din Pittsburgh (Scala categoriilor de rezultate de la Pittsburgh) bazat pe evaluarea stării generale și a funcției sistemului nervos central.

[1], [2]

Efectuarea resuscitării cardiopulmonare la copii

Secvența celor trei metode cele mai importante de resuscitare cardiopulmonară a fost formulată de P. Safar (1984) sub forma regulii ABC:

1. Modul Aire "deschide calea către aer" înseamnă nevoia de a elimina căile respiratorii de obstacole: înrădăcinarea limbii, acumularea de mucus, sânge, vărsături și alte corpuri străine;
2. Respirația pentru victimă ("respirație pentru răniți") înseamnă ventilator;
3. Circulația sângelui său ("circulația sângelui său") înseamnă efectuarea unui masaj indirect sau direct al inimii.

Măsurile vizând restabilirea permeabilității căilor respiratorii se realizează în următoarea ordine:

• victima este plasată pe o bază tare pe spate (fața în sus) și, dacă este posibil, în poziția Trendelenburg;
• deblocați capul în regiunea cervicală, retrageți maxilarul inferior înainte și deschideți simultan gura victimei (recepție triplu a lui R. Safar);
• eliberează gura pacientului din diverse corpuri străine, mucus, vărsături, cheaguri de sânge cu un deget înfășurat într-o batistă, supt.

Prin asigurarea permeabilității căilor respiratorii, treceți imediat la ventilație. Există mai multe metode de bază:

• metode indirecte, manuale;
• metode de injectare directă a aerului, expirat de reanimator, în tractul respirator al victimei;
• metode hardware.

Cele dintâi sunt în principal de importanță istorică și în liniile directoare moderne de resuscitare cardiopulmonară nu sunt considerate deloc. Cu toate acestea, nu trebuie să neglijeze manualul de a primi ventilație mecanică în situații dificile, atunci când nu există posibilitatea de a oferi asistență victimelor în alte moduri. În special, este posibil să se aplice de compresie ritmic (cu ambele mâini simultan) marginile inferioare ale celulelor mamare afectate, sincronizate la expirația sale. Această tehnică poate fi utilă în timpul transportului pacientului cu astmatic severă (pacientul se afla sau o jumătate de zi cu capul dat pe spate, doctorul în picioare în față sau în lateral și ritmic stoarcere lateral în timpul cutiei toracice expiratie). Admiterea nu este indicată pentru fracturarea coastelor sau obstrucția severă a căilor respiratorii.

Avantajul metode directe de umflarea plămânilor victimei este că o singură respirație mult aer este introdus (1-1,5 L) cu întindere de lumină activă (Hering-Breuer reflex) și amestec prin introducerea de aer care conține o cantitate mai mare de dioxid de carbon (carbogen) , se stimulează centrul respirator al pacientului. Metodele sunt utilizate "de la gură la gură", "de la gură la nas", "de la gură la nas și gură"; Ultima metodă este utilizată de obicei pentru resuscitarea copiilor mici.

Salvatorul este în genunchi pe partea victimei. Ținând capul în poziția neîndoită și ținând nasul cu două degete, el acoperă buzele strânse ale gurii victimei și face consecutiv 2-4 energic, nu rapid (pentru 1-1.5 c) expirare (să fie vizibile cușcă excursie coaste a pacientului). Adulții sunt, de obicei, asigurați cu până la 16 cicluri respiratorii pe minut, copilul de până la 40 de ani (inclusiv vârsta).

Dispozitivele de ventilație artificială diferă în complexitatea designului. Prehospital pot folosi autoexpandantă de respirație de tip sac „Ambu“ dispozitive mecanice simple, cum ar fi interrupters debitului de aer „pneumatice“ sau constante, cum ar fi metoda Eyre (prin teu - degete). În spitale, dispozitive electromecanice sofisticate sunt utilizate pentru a asigura ventilația mecanică pentru o perioadă lungă de timp (săptămâni, luni, ani). Ventilația forțată pe termen scurt este asigurată printr-o mască nazofaringiană, prelungită - prin tubul de intubație sau traheotomie.

În mod obișnuit, ventilația este combinată cu masajul cardiac extern, indirect, obținut prin comprimare - comprimarea toracică în direcția transversală: de la stern la coloanei vertebrale. La copiii mai mari și la adulți, aceasta este limita dintre treimea inferioară și cea mijlocie a sternului, la copiii mici - o linie condiționată care rulează un deget transversal deasupra mameloanelor. Incidența comprimărilor toracice la adulți este de 60-80, la sugari - 100-120, la nou-născuți - 120-140 pe minut.

Copiii au o inhalare pentru comprimări 3-4 piept, la copii mai mari și adulți acest raport este de 1: 5.

Pe eficacitatea compresii toracice indică o scădere cianoză a buzelor, urechilor și a pielii, gâtuirea pupilară și apariția photoreaction, creșterea tensiunii arteriale, apariția mișcărilor de respirație individuale ale pacientului.

Datorită plasării necorespunzătoare a mâinilor reanimatorului și cu eforturi excesive, sunt posibile complicații de resuscitare cardiopulmonară: fracturi ale coastelor și sternului, leziuni ale organelor interne. Masajul cardiac direct se face cu tamponade cardiace, fracturi multiple ale coastelor.

Reanimarea cardiopulmonară specializată include metode mai adecvate de IVL, precum și administrarea intravenoasă sau intratraheală a medicamentelor. În cazul administrării intracerale, doza de medicamente trebuie să fie de 2 ori la adulți și la sugari de 5 ori mai mare decât la administrarea intravenoasă. Administrarea intradermică a medicamentelor nu este practicată în prezent.

Condiția pentru reușita resuscitării cardiopulmonare la copii este eliberarea căilor respiratorii, ventilația și furnizarea de oxigen. Cea mai comună cauză de stopare a circulației la copii este hipoxemia. Prin urmare, în timpul CPR, 100% oxigen este furnizat printr-o mască sau un tub de intubație. VA Mikhelson și colab. (2001), suplimentat regula "ABC" P. Safar Eshe 3 litere: D (Drag) - medicamente E (ECG) - monitorizare electrocardiografică, F (fibrilația) - defibrilare ca metodă de tratament de aritmii cardiace. Resuscitarea cardiopulmonară modernă la copii este de neconceput fără aceste componente, însă algoritmul de utilizare a acestora depinde de varianta disfuncției cardiace.

Cu asistolă, se utilizează administrarea intravenoasă sau intratraheală a următoarelor medicamente:

• adrenalină (soluție 0,1%); Prima doză este de 0,01 ml / kg, următorul - 0,1 ml / kg (după fiecare 3-5 minute de la obținerea efectului). La injectarea intraceală, doza este crescută;
• atropina (cu asystole ineficientă) este administrată de obicei după adrenalină și asigură ventilație adecvată (0,02 ml / kg soluție 0,1%); repetați nu mai mult de 2 ori în aceeași doză după 10 minute;
• bicarbonatul de sodiu se administrează numai în condiții de resuscitare cardiopulmonară prelungită și, de asemenea, dacă se cunoaște că stoparea circulatorie a apărut pe fundalul acidozelor metabolice decompensate. Doza obișnuită de 1 ml de soluție de 8,4%. Repetați introducerea medicamentului poate fi controlată numai de CBS;
• dopamină (dopmin dopamină) se aplică după resuscitare cardiacă pe fondul instabilității hemodinamice într-o doză de 5-20 mg / (kg min), pentru a crește diureza 1-2mkg / (kg-m) lungime;
• Lidocaina este administrat după resuscitare cardiacă în mijlocul ventriculară postresuscitational doză tahiaritmiile bolus de 1.0- 1,5 mg / kg, urmată de perfuzie la o doză de 1-3 mg / kg-h), sau 20-50 mg / (kg • min) .

Defibrilarea se efectuează pe fundalul fibrilației ventriculare sau a tahicardiei ventriculare în absența unui impuls pe artera carotidă sau brahială. Puterea primei categorii este de 2 J / kg, următorul - 4 J / kg; Primele 3 cifre se pot face într-un rând fără a controla monitorul ECG. Dacă se utilizează o altă scală (voltmetru) pe dispozitiv, prima cifră la sugari trebuie să fie între 500-700 V, repetate - de 2 ori. La adulți, respectiv 2 și 4 mii. B (maximum 7 mii V). Eficacitatea defibrilației este sporită prin introducerea repetată a întregului set de medicamente (inclusiv amestec polarizant, și uneori sulfat de magneziu, eufilină);

În cazul EMD la copii cu lipsa pulsului pe arterele carotide și brahiale, se utilizează următoarele metode de terapie intensivă:

• epinefrina intravenos, intratraheal (dacă este imposibil să se citeze cu 3 tentative sau în 90 de secunde); Prima doză este de 0,01 mg / kg, doza ulterioară fiind de 0,1 mg / kg. Introducerea medicamentului se repetă la fiecare 3-5 minute până la obținerea efectului (restabilirea hemodinamicii, pulsului), apoi - sub formă de enfuzii într-o doză de 0,1-1,0 mkg / (kgmin);
• lichid pentru reaprovizionarea VCP; este mai bine să se aplice o soluție de albumină sau stabilazol de 5%, puteți repede repede, în picături, rheopoliglucin într-o doză de 5-7 ml / kg;
• atropină într-o doză de 0,02-0,03 mg / kg; administrare repetată posibilă în 5-10 minute;
• bicarbonat de sodiu - de obicei 1 dată 1 ml de soluție 8,4% intravenos lent; eficacitatea introducerii sale este discutabilă;
• cu ineficiența terapiei enumerate - electrocardiostimularea (externă, transesofagiană, endocardică) fără întârziere.

Dacă la adulți tahicardia ventriculară sau fibrilația ventriculară sunt principalele forme de încetare a circulației, la sugari, acestea sunt extrem de rare, astfel încât acestea nu sunt aproape utilizate pentru defibrilare.

În cazurile în care leziunile cerebrale sunt atât de profunde și extinse încât devine imposibil să-și restabilească funcțiile, inclusiv stemul, moartea creierului este diagnosticată. Aceasta din urmă este echivalată cu moartea organismului în ansamblu.

În prezent, nu există niciun temei juridic pentru oprirea terapiei intensive inițiate și desfășurate în mod activ la copii înainte de oprirea naturală a circulației sângelui. Resuscitarea nu pornește și se desfășoară în prezența unei boli cronice și patologie, care este incompatibilă cu viața, care este predeterminat consultarea medicilor, iar atunci când există dovezi obiective de moarte biologica (patch-uri cadaverici, rigor mortis). În toate celelalte cazuri, resuscitarea cardiopulmonară la copii ar trebui să înceapă cu orice stopare bruscă cardiacă și să respecte toate regulile descrise mai sus.

Durata resuscitării standard în absența efectului trebuie să fie de cel puțin 30 de minute după oprirea circulatorie.

Cu o resuscitare cardiopulmonară reușită la copii, este posibilă restaurarea funcției respiratorii cardiace și uneori simultane (recuperare primară) la cel puțin jumătate dintre victime, însă supraviețuirea suplimentară a pacienților este mult mai puțin frecventă. Motivul pentru aceasta este boala postresuscitativă.

Rezultatul renașterii determină, în mare măsură, condițiile de aprovizionare cu sânge a creierului în perioada de postresuscitare timpurie. In primul flux sanguin 15 min poate depăși primele 2-3 ori, 3-4 ore este picătură cu 30-50%, în combinație cu o creștere a rezistenței vasculare de 4 ori. Repetate agravarea circulației cerebrale poate să apară după 2-4 zile sau la 2-3 săptămâni după CPR, pe fondul de recuperare aproape completă a funcției SNC - sindromul posthipoxic de encefalopatie întârziat. Până la sfârșitul anului 1-x la începutul după 2 zile de CPR poate fi o reducere a re-oxigenare a sângelui, asociate cu leziuni nespecifice ale plămânilor - sindrom de detresa respiratorie (RDS) si dezvoltarea shuntodiffuzionnoy insuficienta respiratorie.

Complicațiile bolii postresuscitative:

• în primele 2-3 zile după CPR - edem al creierului, plămânilor, țesuturi hemoragice crescute;
• 3-5 zile după intervenția CPR - afectarea funcțiilor organelor parenchimale, dezvoltarea unei insuficiențe multiple de organe (PON);
• în termeni ulteriori - procese inflamatorii și supurație. În prima perioadă de postresuscitare (1-2 săptămâni) terapie intensivă
• se efectuează pe fundalul conștienței depreciate (somnolentia, sopor, comă) IVL. Principalele sale sarcini în această perioadă sunt stabilizarea hemodinamicii și protecția creierului de agresiune.

Recuperarea CGO și proprietățile reologice ale sângelui se realizează gemodilyutantami (albumina, proteina, reopoligljukin plasma uscată și nativă, soluții de sare, amestec polarizând mai rar cu rata de administrare a insulinei de 1 UI per 2-5 g de glucoză uscat). Concentrația proteinelor din plasmă nu trebuie să fie mai mică de 65 g / l. Schimbul de gaze îmbunătățit se realizează prin reducerea capacității de oxigen a sângelui (transfuzie de globule roșii), ventilatorul (cu o concentrație de oxigen în amestecul de aer este de preferință mai mic de 50%). Atunci când o recuperare sigură a respirației spontane și stabilizarea hemodinamică poate efectua HBO, un curs de tratamente pe zi 5-10 0.5 ATI (1.5 ATA) și un platou de 30-40 min, sub acoperirea terapiei antioxidante (tocoferol, acid ascorbic, etc.). Menținerea fluxului sanguin este prevăzut cu doze mici de dopamină (1-3 ug / kg pe minut) prin efectuarea unui kardiotrofnoy terapie de întreținere (polarizând amestec Pananginum). Normalizarea microcirculației furnizat anestezie eficace pentru leziuni, administrarea blocadă autonomă a agenților antiplachetari (Curantylum 2 ZMG / kg, heparina 300 U / kg pe zi) și vasodilatatoare (Cavintonum la 2 ml picurare sau Trental 2-5mg / kg pe zi Sermion picurare , eupilină, acid nicotinic, complamină etc.).

Antihipoxice Purtat (relanium 0,2-0,5mg / kg, barbiturice în doza de saturație de 15 mg / zi 1 kg, o continuare - până la 5 mg / kg GHB 70-150 mg / kg la fiecare 4-6 ore , enchefalina opioide) și antioxidant (vitamina E - soluție uleioasă 50%, într-o doză de 20-30 mg / kg intramuscular puternic pe zi, un curs de 15-20 injecții) terapie. Pentru a stabiliza membranele normalizare circulatorii administrate intravenos doze mari de prednison, metipred (10 până la 30 mg / kg) în bolus sau fracționată în timpul prima zi.

Prevenirea edemului posthypoxic al creierului: hipotermie craniană, administrarea de diuretice, dexazonă (0,5-1,5 mg / kg pe zi), soluție de albumină 5-10%.

Corectarea HEO, CBS și schimbul de energie se efectuează. Terapia de dezintoxicare (terapia prin perfuzie, hemosorbție, plasmefereza conform indicațiilor) se efectuează pentru prevenirea encefalopatiei toxice și a daunelor secundare toxice (autotoxice) asupra organelor. Decontaminarea intestinului cu aminoglicozide. Tratamentul anticonvulsivant și antipiretic la timp și eficient la copiii mici împiedică dezvoltarea encefalopatiei post-hipoxice.

Este necesară prevenirea și tratarea decubitului (tratamentul cu ulei de camfor, locurile kuriozinom cu microcirculație afectată), infecția spitalului (aseptică).

În cazul unei ieșiri rapide a pacientului din starea critică (timp de 1 până la 2 ore), complexul de terapie și durata acestuia trebuie ajustate în funcție de manifestările clinice și de prezența bolii postresuscitative.

[3]

Tratamentul în perioada ulterioară postresuscitării

Terapia în perioada de postresuscitare târzie (subacută) este lungă - luni și ani. Direcția sa principală este restaurarea funcției creierului. Tratamentul se desfășoară împreună cu neuropatologi.

• Reducerea introducerii medicamentelor care reduc procesele metabolice din creier.
• Medicamente care stimulează Prescriu metabolismul citocromului C de 0,25% (10-50 ml / zi de soluție 0,25% în 4-6 tehnici în funcție de vârstă) aktovegin, solkoseril (0,4-2. Og intravenos 5 % soluție de glucoză timp de 6 ore), piracetam (10-50 ml / zi), cerebrolysin (până la 5-15 ml / zi) pentru copiii mai mari intravenos pe zi. În encephabol ulterior numiți, acefen, nootropil în interiorul lung.
• După 2-3 săptămâni după administrarea CPR, este indicat un curs primar (sau repetat) de terapie cu HBO.
• Continuați introducerea antioxidanților, dezagreganți.
• Vitamine din grupa B, C, multivitamine.
• Medicamente antifungice (diflucan, ancotil, kandizol), produse biologice. Terminarea terapiei cu antibiotice în funcție de indicații.
• Stabilizatoare de membrane, fizioterapie, terapie de exerciții (LFK) și masaj conform indicațiilor.
• Terapie generală de întărire: vitamine, ATP, fosfat de creatină, biostimulante, adaptogene pentru cursuri de lungă durată.

Principalele diferențe între resuscitarea cardiopulmonară la copii și adulți

Condiții care preced arestarea circulației

Bradicardia la un copil cu tulburări respiratorii este un semn al opririi circulației sanguine. La nou-născuți, sugari și copii mici, se produce o bradicardie ca răspuns la hipoxie, în timp ce la copiii mai mari se dezvoltă tahicardia. La nou-născuți și copii cu o frecvență cardiacă mai mică de 60 pe minut și semne de perfuzie scăzută a organelor, în absența îmbunătățirii după apariția respirației artificiale, ar trebui efectuat un masaj închis la nivelul inimii.

După o oxigenare și ventilație adecvată, adrenalina este medicamentul de alegere.

BP trebuie măsurat cu manșetă corectă, măsurarea tensiunii arteriale invazive este indicată numai la severitatea extremă a copilului.

Deoarece indicele tensiunii arteriale depinde de vârstă, este ușor să vă amintiți limita inferioară a normei după cum urmează: mai puțin de 1 lună - 60 mm Hg. Articolul.; 1 lună - 1 an - 70 mm Hg. Articolul.; mai mult de 1 an - 70 + 2 x vârstă în ani. Este important de remarcat faptul că copiii sunt capabili să mențină presiunea pentru o lungă perioadă de timp datorită mecanismelor compensatorii puternice (creșterea frecvenței cardiace și a rezistenței vasculare periferice). Cu toate acestea, imediat după hipotensiune arterială, stoparea cardiacă și respirația apar foarte rapid. Prin urmare, înainte de declanșarea hipotensiunii arteriale, toate eforturile trebuie îndreptate spre tratamentul șocului (manifestări ale căror manifestări sunt o creștere a frecvenței cardiace, extremități reci, umplerea capilară mai mult de 2 secunde, pulsul periferic slab).

[4], [5], [6], [7], [8], [9]

Echipamente și condiții externe

Mărimea echipamentului, dozarea medicamentelor și parametrii resuscitării cardiopulmonare depind de vârstă și greutatea corporală. Atunci când se aleg doze, vârsta copilului trebuie rotunjită, de exemplu, la vârsta de 2 ani, se prescrie o doză pentru vârsta de 2 ani.

La nou-născuți și copii, transferul de căldură este crescut datorită unei suprafețe mai mari în raport cu greutatea corporală și o cantitate mică de grăsime subcutanată. Temperatura ambiantă în timpul și după resuscitarea cardiopulmonară trebuie să fie constantă în intervalul de la 36,5 ° C la nou-născuți până la 35 ° C la copii. La temperatura corporală bazală sub 35 ° C, CPR devine problematică (spre deosebire de efectul benefic al hipotermiei în perioada postresuscitării).

[10], [11]

Tractul respirator

Copiii au particularități ale structurii căilor respiratorii superioare. Mărimea limbii în raport cu cavitatea bucală este disproporționat de mare. Laringnul este situat mai sus și mai înclinat înainte. Epiglotismul este lung. Cea mai îngustă parte a traheei este situată sub corzile vocale la nivelul cartilajului cricoid, ceea ce face posibilă utilizarea tuburilor fără manșetă. O lamă dreaptă a laringoscopului face posibilă o mai bună vizualizare a fantei vocale, deoarece laringele sunt situate mai ventral, iar epiglottisul este foarte mobil.

Tulburări ritmice

Cu asystole, atropina și impunerea artificială a ritmului nu sunt folosite.

FF și VT cu hemodinamică instabilă apare în 15-20% din cazuri de stop circulator. Vasopresina nu este prescrisă. La utilizarea cardioversiei, rezistența la descărcare ar trebui să fie de 2-4 J / kg pentru un defibrilator monofazic. Se recomandă să începeți cu 2 J / kg și să creșteți cât mai mult posibil până la 4 J / kg la a treia descărcare, dacă este necesar.

După cum arată statisticile, resuscitarea cardiopulmonară la copii permite revenirea la o viață completă a cel puțin 1% dintre pacienți sau victime ale accidentelor.