Traheotomie

Traheotomia se referă la intervenții urgente, în alte cazuri și la intervenții chirurgicale planificate, produse în caz de obstrucție respiratorie a laringelui sau traheei, ducând la sufocare. Fabricarea traheotomie de urgență are ca principal scop - salvarea vieții pacientului, iar apoi - pentru anestezie intubare, injectarea de droguri în trahee și bronhii spațiului de aspirație podskladochnogo și părțile inferioare ale conținutului patologic, etc ...

Traheotomia este împărțită în partea superioară și inferioară, în funcție de situația în care traheea este disecată deasupra sau sub gâtul tiroidei. Localizarea deschiderii traheei ar trebui să fie întotdeauna sub nivelul zonei constricției sale, altfel operația nu atinge scopul. De asemenea, să ia în considerare vârsta: copiii distanța dintre istm a glandei tiroide, iar sternul este relativ mai mare decât la adulți, în care deplasarea fiziologică a laringelui în procesul de dezvoltare a fost deja finalizată; In plus, la sugari istm inel superior acoperă traheea și strâns atașată la marginea inferioară a fasciei cartilajului cricoid, din cauza care trage în jos pentru fabricarea traheotomie superioară eșuează; astfel încât copiii preferă să facă traheotomie mai mică, iar la adulți - superioară, mai convenabil din punct de vedere tehnic. Cu toate acestea, atunci când sunt exprimate în fenomene inflamatorii laringian, mai ales atunci când laringian anginoase, abcese și flegmoane laringe perihondritah convenabil pentru a efectua Traheostomie inferior, distanțându-se astfel de focalizarea inflamator.

În cazurile de urgență, traheotomia se efectuează cu măsuri minime de pregătire, uneori fără ele, fără anestezie și chiar la patul pacientului sau în condiții de teren cu mijloace improvizate. Deci, odată ce O. Khilov a trebuit să deschidă traheea pe scară, cu ajutorul unei furci; rezultatul a avut succes.

Pentru a realiza o traheotomie este cel mai convenabil "pe tub", adică cu o trahee intubată. De obicei, o astfel de traheotomie făcut atunci când tubul endotraheal în trahee este mai mare de 5-7 zile, iar pacientul continuă să aibă nevoie de orice ventilație mecanică sau poate fi transferat la respirație spontană, care, cu toate acestea, nu poate fi atins în mod natural. Transferul pacientului la respirația "traheotomie" împiedică înghițirea în laringe și permite intervenții diferite, dacă este necesar.

Autopsia traheei pentru a oferi pacientului respirația paralaringală este de două feluri - traheotomie și traheostomie. Traheotomia este limitată numai la deschiderea traheei (transversală sau longitudinală) pentru utilizarea temporară a canulei de traheotomie sau a tubului de intubație. Traheostomia este utilizată atunci când este nevoie de o utilizare prelungită sau continuă a unei găuri în trahee, de exemplu, în chirurgia plastică viitoare la nivelul laringelui sau după extirparea acestuia pentru cancer. În ultimul caz, în peretele traheei se taie o gaură cu un diametru de până la 10-12 mm, iar marginile sale sunt cusute pe piele. Astfel formează o traheostomie pentru utilizare pe termen lung. Când trece o nevoie de traheostomie, aceasta este închisă de o lambă de plastic a pielii pe picior de hrănire.

Pentru a efectua traheotomie instrumente de bază sunt copped (traheotomie) scalpel, spreader cu două sau trei lame Tissaurd set tuburi traheale de dimensiuni diferite (№ 1-7 mm, № 2-8 mm, № 3-9 mm, № 4-10 mm, № 5-10,75 mm, № 6-11,75 mm), precum și o serie de instrumente auxiliare (monodentați cârlig, cârlige, retractoare, cleme și Kocher Pean și colab.).

Cu o traheotomie planificată (de rutină), se prevăd următoarele măsuri pregătitoare (conform VK Suprunov, 1963). În ajunul pacientului, prescrieți sedative, noaptea - somnifere. Cu 20 de minute înainte de operație, se efectuează o premedicație standard cu administrarea de atropină și difenhidramină. De obicei, pacientul este plasat pe spate cu capul aruncat înapoi și o rolă este plasată sub spate la nivelul lamelor umărului. Dacă pacientul are dificultăți de respirație datorită obstrucției laringelui, atunci această situație crește în mod dramatic această dificultate, în astfel de cazuri această poziție este dată pacientului imediat înainte de incizie. După tratarea pielii cu alcool de-a lungul liniei medii, partea din spate a capătului bistului este aplicată cu o zgârietură verticală, indicând astfel linia inciziei viitoare.

Anestezia a fost produs prin injectarea soluției de anestezic sub piele si tesutul profund, ghidat de poziția laringelui și traheii (20-30 ml de 0,5-1% soluție novocaină cu adăugare de 1 picătură per 1 ml de soluție novocaină de adrenalină 1: 1000). Locația injecțiilor și direcțiile de injectare a soluției anestezice este prezentată în Fig. 353, a.

Tehnica de traheotomie superioară

Chirurgul se ridică din partea dreaptă a pacientului, asistentul - pe de altă parte, asistenta medicală - la masa pentru instrumente chirurgicale - în dreptul asistentei. Chirurgul I și III cu degetele fixează laringele, iar degetul II pune în spațiul dintre cartilajul tiroidian și cricoid. Acest lucru asigură o fixare sigură a laringelui și retenția acestuia în planul median. O incizie a pielii se face de-a lungul liniei medii planificate; acesta începe sub marginea cartilajului tiroidian și continuă în jos cu 4-6 cm la adulți și 3-4 cm la copii. Disecați pielea cu țesut subcutanat și aponeuroză; sângerarea din artere și vene este oprită prin strângere cu cleme hemostatice și bandajată.

Succesiunea corectă: în primul rând, capătul canulei este introdus în lumenul traheei din lateral; numai după ce canalul a intrat în trahee, tubul de traheotomie este transferat în poziție verticală, în timp ce scutul canulei este instalat orizontal.

Prin efectuarea traheotomiei superioare, este necesar să se evite rănirea cartilajului cricoid, astfel încât poate duce la apariția chondroperichondritei și apariția ulterioară a stenozelor persistente. Vasele de sângerare, dacă starea pacientului permite, este mai bine să se facă bandaj înainte de a deschide traheea, altfel ar trebui lăsate sub cleme. Nerespectarea acestei reguli duce la pătrunderea sângelui în trahee, care provoacă tuse, o creștere a presiunii intraaracice și arteriale și creșterea sângerării.

Traheotomie inferioară

Traheotomia inferioară este o operație mai complicată decât cea superioară, deoarece traheea la acest nivel deviază adânc înapoi și este împletită de o rețea densă de vase venoase. În 10-12% din cazuri în această zonă este o navă anormală a. Tiroidă ima este artera cea mai joasă și cea mai adâncă, a cărei rană provoacă sângerări severe greu de întrerupt.

Tăiați pielea de la marginea inferioară a cartilajului cricoid pe linia mediană până la fosa jugulară. După disecție pielii, țesutul subcutanat și fascia prostește pătrund adânc între mușchii grudinopodyazychnymi digerați țesut conjunctiv în vrac, care se află pe trahee, expunând traheea.

Suprafața frontală a țesuturilor moi ale gâtului comportamentului incizia, astfel încât să nu rănească istmul glandei tiroide, și venind de la el proces piramidal instabil. Când Traheostomie superior trebuie să fie conștienți de faptul că marginea superioară se află la nivelul istmului 1 traheale cartilajului rar - II sau III. La copii se află oarecum mai înalt, atingând cartilajul cricoid și acoperindu-l. Istmul acoperă o porțiune superioară inele traheale 2-3, cu toate acestea în timpul traheotomie sale de top vyseparovyvayut bont cârlig și tras în jos. În efectuarea acestei operațiuni etan trebuie remarcat faptul că partea din față este acoperit de muschi un istm grudinopodyazychnymi peste care este placa pretracheal în continuare - placa fasciei cervicale superficiale, și în final pielea. Potrivit linia mediană a gâtului, respectiv, diferența dintre marginile mediale mușchii istmul grudiiopodzychnyh acoperite numai adnations în acest loc cu foi fasciale și piele. Pentru istm vyseparovki și mutați-l la o parte în jos pentru a expune superioare inelele traheale dreapta și stânga grudinopodyazychnye musculare prin împingerea blunt fascio- pre eliberându-le din pat, fibre apoi disecate de legătură istm cu foi de fasciale si pielea. Naked astfel II și III inele traheale disecate lipirea în sus lama de cuțit în exterior, astfel încât să nu rănească pe peretele din spate al cartilajului trahee lipsit (traheotomie longitudinală). În cazul în care țesuturile moi longitudinale deschiderea secțiunii transversale a traheei posibile (traheotomie longitudinală transversală prin V.I.Voyacheku) produse între inelele II și III, cu bisturiul sunt injectate în decalaj mic, compus din țesut fibros dens, muchia laterală în sus pentru a Adâncimea, care permite imediat pătrunderea în cavitatea traheei. O indicație în acest sens este scăparea aerului prin incizie, însoțită de sânge și mucus stropilor și tuse. Acest pas este extrem de responsabil, la fel ca în anumite boli inflamatorii și infecțioase traheale la nivelul mucoaselor sale în special ușor jupuit de pe pericondrul, ceea ce ar putea crea o impresie falsă de intruziune în lumenul traheei, care implică greșeală gravă - introducerea tubului traheal nu se află în lumenul traheei, și între peretele său și mucoasa exfoliată. Pentru traheostomie în peretele frontal al asistentului cârlig trahee trage trahee anteriorly și o menține strict în linia mediană, iar chirurgul deschide incizie longitudinală sau transversală.

Caracteristici, dificultăți și complicații ale traheotomiei

Cu stenoză severă a laringelui, plasarea plăcii sub umerii pacientului și înclinarea stenozei capului în spate crește dramatic, până la asfixia. În aceste cazuri, o traheotomie este produs într-o poziție ședință: capul pacientului aruncă înapoi o înapoi și în această poziție deține asistentul, iar medicul de operare este așezat pe un scăunel în fața pacientului puțini. Toate celelalte acțiuni sunt efectuate conform descrierii de mai sus.

Uneori, dacă asistentul, capturând traheea cu țesuturi moi, îl deplasează lateral, există o dificultate în găsirea traheei. Situația în aceste cazuri poate deveni amenințătoare, mai ales cu traheotomie urgentă. Dacă traheea poate apărea în decurs de 1 minut și pacientul se află într-o stare de obstrucție completă sau aproape completă a căilor respiratorii, se efectuează imediat una din următoarele intervenții chirurgicale:

1. disecția arcului cartilajului cricoid împreună cu lig. Cricothyroideum;
2. disecția cartilajului tiroidian (tireotomie);
3. taie peste gât (thyrochondrotomy), iar apoi, când respirație este restaurată, și a efectuat resuscitarea necesară produce o traheotomie tipic, iar părțile laringelui este suturat în straturi.

Dacă traheotomia nu reușește să ocolească glanda tiroidă mărită brusc, atunci isthmus-ul său este traversat între două cleme hemostatice pre-impuse. O astfel de intervenție chirurgicală pe trahee se numește traheotomie mijlocie sau intermediară

În unele cazuri, dacă permiteți modificările anatomice ale laringelui, pentru a produce o intubare traheotomie cu ventilație mecanică și după o oarecare îmbunătățire a pacientului produce o traheotomie „în tub“, și apoi o traheotomie într-o condiții de „confortabil“.

Complicațiile în timpul traheotomie apar, de obicei, fie din cauza întârziere exploatației sale (numită o traheotomie pe „cadavru“, adică. E. În timpul viitoare și moartea clinică a urmat, sau insuficiență cardiovasculară acută). În primul caz, este necesar să se deschidă cât mai repede posibil trahee, pentru a porni ventilatorul și resuscitare în ultimul caz, concomitent cu deschiderea termenului trahee, și de a face oxigen transportat terapie complex pentru a menține performanța cardiacă. Alte complicații includ erori și înfășurată peretele din spate al traheei, vas mare, desprinderea mucoasei și introducerea tubului între ea și inelele traheale, care îmbunătățește dramatic asfixie. În primul caz, nu se ia nicio măsură, deoarece canula inserată acoperă deteriorarea, care se închide spontan prin procesul de vindecare. În alte cazuri, erorile sunt eliminate în timpul intervenției chirurgicale.

După traheotomie, cele mai frecvente complicații sunt emfizemul subcutanat și pneumonia cu aspirație. Emfizemul subcutanat are loc după cusătura dense marginile înfășurată în jurul canulei, iar acesta din urmă este montat liber în trahee face prin deschiderea aerului și se extinde parțial între canula și marginea deschiderii în țesut. Emfizemul este un pacient care vizionează neglijent (inspecție după traheotomie efectuat la fiecare 10-15 minute pentru următoarea oră) poate fi întins pe o suprafață mare a corpului (piept, abdomen, spate), care, în general, nu plină cu consecințe grave pentru pacient. În același timp, extins la emfizem mediastinal este o complicație gravă, deoarece provoacă comprimarea vaselor mari, plămâni, inimă.

Emfizemul subcutanat apare de obicei imediat după aplicarea pansamentului și este recunoscut de pielea care se umflă pe peretele frontal al gâtului și de crepitația caracteristică atunci când simte această umflare. În acest caz, este necesar să scoateți bandajul, să slăbiți parțial cusăturile și să puneți un nou bandaj într-o formă slăbită.

Amenințând complicație traheotomie este pneumotorax care apare ca urmare a ruperii sau parietal pleura viscerala, alveolele sau bronhiilor. Această complicație poate apărea atunci când prost efectuat o traheotomie la care un mecanism de supapă - o respirație ușoară și dificultăți de respirație. Pneumotoraxul - acumularea de aer în cavitatea pleurală , datorită sigila incapacității plămânului, traheei sau bronhiilor. Dacă în timpul aerul inspiratorie este aspirat în cavitatea pleurală în timpul expirația și poate împiedica ieșirea sa (verifica mecanism cu supapă) datorită închiderii unui defect are loc supapă (valvă stresantă) pneumotorax. Pneumotorax care rezultă dintr - o traheotomie poate fi atribuită atât spontane și pneumotorax traumatic. Principalele simptome sunt dureri spontane pneumotorax bruscă în piept, senzație de lipsă de aer datorită comprimării pulmonar în cavitatea toracică sau acumularea aerului poarta off. Uneori există cianoză, tahicardie, în cazuri rare, este posibilă o scădere a tensiunii arteriale. La examinare, se observă întârzierea la jumătate a toracelui în timpul respirației. La copiii mici, se observă uneori bombardarea jumătății afectate a sânului. Pe partea leziunii nu este determinată de tremorul vocal palparea sunet determinat percuție cutie, respirația sunete atenuate sau nu este exploatat. Diagnosticul final se stabilește la examinare cu raze X (acumulare de gaz detectat în cavitatea pleurală și respectiv atelectazia). Pentru anestezie, morfină, omnopon; efectuați terapia cu oxigen. La deteriorarea progresiv starea pacientului (creste dispnee, cianoză, o scădere bruscă a tensiunii arteriale, etc.), Datorită pneumotorax supapei, este nevoie urgentă de pleurala pentru a face o puncție în al doilea spațiu intercostal pe linia medio - claviculare, prin care aerul aspirat situat în cavitatea pleurală. Astfel de pacienți sunt evacuați în departamentul de chirurgie toracică, unde li se oferă îngrijire specializată.

Apariția de pneumonie de aspirație a împiedicat punerea în aplicare a unei hemostaza aprofundate înainte de deschiderea traheei și numirea de antibiotice. De complicații hemoragice rare ar trebui să menționeze rapid (în câteva minute) a trunchiului brahiocefalic fatale deteriorate în timpul intervenției chirurgicale sau rezultat ulterior în decubit a traheale canulei sau arrosion navă perete, ca urmare a infecției.

Îngrijirea pacienților traheotomizați în absența unei stări patologice diferite care necesită îngrijiri speciale este simplă. Producerea de curățare periodică a tubului interior, îngropându-l enzimă proteolitică pentru a lichefia uscarea descărcării mucoase, dacă este necesar - amestecat cu antibiotice pentru a reduce edemul postoperator hidrocortizon mucoasei. În unele cazuri, cu descărcare abundentă din trahee, acestea sunt îndepărtate cu un cateter subțire de cauciuc. Necesitatea de a schimba tubul exterior apare rar, în principal în primele zile după operație. Când se schimbă tubul exterior al pacientului este plasat cât și în timpul intervenției chirurgicale, și diluate înainte de cârlige bobinate tub de administrare și de deschidere a traheei - Tissaurd expandor. Trebuie avut în vedere faptul că gaura traheale, fără a fi în ea canula este capabilă să rapidă, în câteva minute, de închidere, astfel încât extragerea tubului exterior și înlocuirea acestuia cu un nou ar trebui să apară aproape imediat, este deosebit de important la traheotomie mai mică atunci când traheotomie gaura este într-o rană adâncă.

După terminarea procesului impune bandaj special, un papuc traheal canulă scut filetate tifon două șiruri lungi, care formează capăt 4, cravată în jurul unității de gât cu partea „prova“. Sub scutul de jos a pus așa-numitele chiloți - mai multe pliate împreună pânză de tifon cu o crestătură în mijlocul la jumătate, în care tubul se află. Sub capetele superioare ale acestui șervețel se așterne un al doilea șervețel îndoit în mai multe straturi. Apoi, un bandaj din bandajul de tifon este plasat deasupra deschiderii tubului de traheotomie. După aceasta, direct sub scutcheon este furnizat cu un decupaj pentru "șorț" de tub de ulei de material medical, astfel încât descărcarea de pe el nu impregnarea bandaj. "Șorț" cu legături atașate la capetele sale superioare legate de gât în același mod ca și canula de traheotomie.

Este important să se aibă grijă de pielea din jurul traheostomiei, care, chiar și sub măsuri adecvate, este adesea supusă macerării și inflamației. Pansamentul trebuie să fie întotdeauna uscat și pielea înainte de aplicarea plasturelui sau modificarea acestuia trebuie sa fie groasa unguent vaselină de zinc în amestec cu corticosteroizi și antibiotice (când un pustulare complicațiilor).

Important în tratamentul unui pacient cu traheotomie este desfășurarea decanulării - extragerea canulei de traheotomie. Decannulation rezistent efectuat la restaurarea laringe permeabilitatii și trahee, determinat de capacitatea pacientului de a respira tubul închis în mod liber și permanent exterior orificiu sau îndepărtarea acestuia, precum și prezența voce și date model laringian corespunzătoare răsunător.

După cum V.F.Undrits remarcat (1950) A.I.Kolomiychenko (1958) și colab., In bolile laringelui acute și decannulation traheei pot adesea fi efectuate după câteva ore sau zile cu condiția înlăturarea obstacolelor stabile stenoza laringelui (cauzate corpul străin sau edemul inflamator) prin măsuri terapeutice adecvate. Numai laringe și trahee leziunii tisulare profunde (intubarea prelungită și de ședere corpuri străine, traume și perturbarea a scheletului de susținere a laringelui, pericondrul, etc.) prevenirea decannulation devreme. După cum A.I.Kolomiychenko menționat (1958), uneori mai des la copii detubation este dificil, pe baza unor tulburări funcționale (spazmofiliya și colab.): Copilul imediat după decannulation începe să se înece, protestul a devenit mai puțin convenabil pentru el calea aerului. Această instalație este posibil pentru a suprima reflexul de constrângerile de timp periodice de respiratie printr-un tub, după care copilul percepe îndepărtarea ultimului de relief. Atunci când apar în mod cronic procese, cauzand standul> Kie schimbă în laringe (tumora infiltrează skleromnye, papilomatoza, proces paralizie cicatricial și altele.) Decannulation în imposibilă devreme, iar în perioadele ulterioare întotdeauna mai mult sau mai puțin dificil.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]