Vezica neurogenă - tratament

Tratamentul vezicii urinare neurogene ar trebui să urmărească următoarele obiective: menținerea funcției renale, crearea condițiilor pentru golirea adecvată a vezicii urinare sau continența urinei și îmbunătățirea calității vieții. În fiecare caz specific, este importantă o abordare individuală pentru a determina tactica terapeutică. Tratamentul vezicii urinare neurogene depinde de tipul de disfuncție a tractului urinar inferior, ținând cont de funcția detrusorului și a sfincterelor vezicii urinare.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Întreruperea acumulării de urină în vezică

Acumularea deficitară de urină în vezică din cauza bolilor și leziunilor neurologice se manifestă prin hiperactivitate neurogenă a detrusorului (una dintre formele de vezică hiperactivă). Abordările pentru tratamentul vezicii hiperactive sunt descrise în detaliu în capitolul corespunzător al acestui ghid.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Golirea vezicii urinare afectată

Disinergia detrusor-sfincter, afectarea activității contractile a detrusorului și afectarea relaxării adecvate a sfincterelor duc la golirea deficitară a vezicii urinare.

Autocateterizarea intermitentă a vezicii urinare, propusă de Lapides în 1972, este încă cea mai bună metodă de tratare a pacienților cu golire vezicală afectată din cauza bolilor neurologice. Cu toate acestea, la pacienții cu funcție manuală afectată (care nu pot efectua autocateterizarea intermitentă), precum și la pacienții care, dintr-un motiv sau altul, refuză acest tip de golire a vezicii urinare, se utilizează alte metode.

Mușchii netezi ai colului vezicii urinare și ai uretrei proximale sunt controlați de stimuli simpatici tonici prin intermediul receptorilor alfa-adrenergici. Blocarea receptorilor alfa-adrenergici poate îmbunătăți golirea vezicii urinare. Deși blocantele alfa-adrenergice (tamsulosin, alfusazină, doxazosin și altele) sunt utilizate cu succes în tratamentul pacienților cu adenom de prostată, acestea nu și-au găsit o aplicare pe scară largă în tulburările funcționale ale golirii vezicii urinare. Cu toate acestea, majoritatea autorilor consideră oportună utilizarea blocantelor alfa-adrenergice în formele ușoare de disfuncție a golirii vezicii urinare.

În cazul disinergiei detrusor-sfincterului, însoțită de presiune detrusoriană crescută (mai mult de 40 cm H2O), este foarte important să se aleagă o metodă adecvată de golire a vezicii urinare în timpul urinării.

Tratamentul medicamentos al vezicii neurogene include benzodiazepine și miorelaxante cu acțiune centrală. Cel mai frecvent utilizate sunt miorelaxantele cu acțiune centrală. Acestea reduc excitația neuronilor motori și a interneuronilor și sunt capabile să inhibe transmiterea impulsurilor nervoase în măduva spinării, reducând spasticitatea mușchilor striați. Cu toate acestea, atunci când se utilizează aceste medicamente, chiar și în doze maxime admise, se observă un efect pozitiv doar la 20% dintre pacienți.

Tratamentul medicamentos al vezicii urinare neurogene (metoclopramidă) nu are o importanță semnificativă în tratamentul pacienților cu activitate contractilă scăzută sau absentă a detrusorului. Unii pacienți cu activitate contractilă scăzută sau absentă a detrusorului și cu o stare paralitică a sfincterului striat al uretrei pot goli vezica urinară prin creșterea artificială a presiunii intraabdominale cu compresie digitală a abdomenului inferior (tehnica Creda). În cazul unei stări spastice a sfincterului extern al uretrei, utilizarea Creda nu duce la golirea adecvată a vezicii urinare.

Dacă autocateterizarea este imposibilă sau pacientul o refuză și dacă tratamentul medicamentos este ineficient, pacienților cu disinergie detrusor-sfincter și activitate contractilă afectată a detrusorului, în combinație cu o stare spastică a sfincterului extern al uretrei li se prescriu metode de tratament chirurgical pentru a elimina obstrucția în zona sfincterului respectiv. În special, se utilizează o injecție de neurotoxină botulinică de tip A în zona sfincterului striat al uretrei. Resecția transureterală a colului vezicii urinare, incizia sfincterului striat al uretrei și implantarea de stenturi speciale în zona sfincterului extern al uretrei.

100 U de neurotoxină botulinică de tip A se diluează în 8 ml de soluție sterilă de clorură de sodiu 0,9%. Medicamentul se injectează în sfincterul extern al uretrei. La bărbați, medicamentul se injectează transuretral în patru puncte la orele 3, 6, 9 și 12 pe un cadran de ceas convențional, iar la femei - parauretral în două puncte la stânga și la dreapta uretrei. Chemodervarea sfincterului extern al uretrei reduce rezistența intrauretrală, îmbunătățind astfel golirea vezicii urinare și, în unele cazuri, restabilind urinarea spontană.

Resurse transuretrale (RTU) ale colului vezicii urinare se utilizează în cazurile de obstrucție a colului vezicii urinare și a uretrei proximale, stabilite prin rezultatele unui studiu video-urodinamic. Colul vezicii urinare este disecat prin toate straturile la ora 5 și/sau 7 pe un cadran de ceas convențional (la bărbați - de la baza vezicii urinare până la tuberculul seminal).

Incizia sfincterului striat al uretrei (sfincterotomie) se efectuează cu un bisturiu rece sau cu un laser la ora 12 pe un cadran de ceas convențional. Rezultate pozitive se observă la 70% dintre pacienți. Posibile complicații: sângerări, impotență, scurgeri urinare.

Tratamentul vezicii urinare neurogene necesită și utilizarea de stenturi metalice permanente. Stenturile sunt instalate transuretral astfel încât să învelească doar sfincterul striat al uretrei. În această poziție, fibrele musculare netede ale colului vezicii urinare asigură retenția de urină. Cele mai frecvente complicații sunt migrarea spontană a stentului și încrustarea acestuia cu săruri.

Stimularea electrică a rădăcinilor sacrale anterioare este utilizată și în tratamentul pacienților neurologici cu funcție de golire a vezicii urinare afectată. Tehnica a fost propusă pentru prima dată de Brindley. Este utilizată la pacienții cu leziuni complete ale măduvei spinării. Stimularea electrică a rădăcinilor sacrale anterioare stimulează simultan fibrele autonome ale detrusorului și fibrele somatice ale sfincterului extern al uretrei și diafragmei pelvine. Datorită faptului că fibrele musculare striate nu sunt capabile de contracție tonică prelungită, există o scădere a presiunii intrauretrale, iar contracția fibrelor musculare netede ale detrusorului promovează urinarea.

În cazuri speciale de disfuncție neurogenă severă a tractului urinar inferior și dizabilitate severă a pacientului, urina este deviată din vezică prin instalarea unui cateter uretral permanent sau a unei cistostomii suprapubiene.

Tratamentul incontinenței urinare a sfincterului cu inervație afectată a sfincterului striat al uretrei se efectuează prin intervenție chirurgicală. La femei se utilizează o bandă uretrală și un sfincter artificial, la bărbați - un sfincter artificial.

Astfel, manifestările tulburărilor de urinare la pacienții cu disfuncție neurogenă a tractului urinar inferior sunt destul de diverse. În toate cazurile, este necesară efectuarea unui UDI complet pentru a clarifica starea funcțională a vezicii urinare și a sfincterelor acesteia. Din păcate, tratamentul modern al vezicii urinare neurogene la marea majoritate a pacienților nu permite restabilirea completă a funcției normale a tractului urinar inferior, iar tratamentul constă în alegerea unei metode adecvate și potrivite de golire a vezicii urinare pentru un anumit pacient.

[ 11 ], [ 12 ]