Tumori ale bazinului renal și ale ureterului: tratament

Tratamentul operativ al tumorilor din pelvisul renal și ureter

O alternativă la intervenția chirurgicală deschisă poate servi drept o nefruterectomie laparoscopică cu o rezecție a vezicii urinare. Atunci când se efectuează intervenții laparoscopice, se utilizează abordări transperitoneale, retroperitoneale, precum și o tehnică manuală. Tehnica de funcționare nu este diferită de cea deschisă. Refacerea vezicii urinare poate fi efectuată endoscopic înainte de accesul laparoscopic sau laparotomie până la îndepărtarea rinichilor și ureterului mobilizați endoscopic. Nefrurerectomia laparoscopică este asociată cu o scădere a volumului pierderii operaționale de sânge. Nevoia de anestezie, scurtarea perioadei de spitalizare și reabilitare și un bun efect cosmetic. Cu perioade scurte de observație, rezultatele oncologice ale operațiilor laparoscopice corespund celor cu acces deschis.

În ultimii ani, a existat o tendință spre creșterea proporției de intervenții chirurgicale de conservare a organelor la pacienții cu tumori ale tractului urinar superior. Conservarea rinichilor poate fi recomandată pacienților cu tumori de suprafață mici foarte diferențiate, precum și a pacienților cu leziuni bilaterale, un singur rinichi și un risc crescut de insuficiență renală terminală după nefrenorelectomie.

Resectionarea ureterului cu ureterocystoanastomoza este indicată pentru pacienții cu tumori ale ureterului distal. Frecvența recurențelor locale după tratamentul conservării organelor tumorilor din pelvisul renal și ureter ajunge la 25%.

Interventie Ureteroscopic este considerat tratamentul de alegere pentru mici grad scazut de tumori superficiale ale tuturor părților tractului urinar superior. Volumul de operare poate fi într-un vaporizarea laser, rezecția transureteralnoy, ablatie si coagulare a tumorii. Cerințe generale pentru intervenții ureteroscopic: obligatoriu obținerea țesutului tumoral pentru histologie și menținerea unei membrane mucoase intacte ale tractului urinar, pentru a preveni dezvoltarea stricturi (de preferință cu ajutorul unui laser în loc de instrumentele chirurgicale electrice), drenarea vezicii urinare și, dacă este indicat, ale tractului urinar superior de către operații pentru a asigura ieșirea adecvată a urinei.

O alternativă la nefrectorectomie pentru tumorile din pelvisul renal și ureterul proximal poate fi o intervenție chirurgicală nefrostopică percutană. Accesul percutanat permite utilizarea de endoscoape cu un diametru considerabil, ceea ce face posibilă îmbunătățirea vizualizării. Acest lucru permite îndepărtarea tumorilor de dimensiuni mai mari, precum și efectuarea unei rezecții mai profunde decât cu ureteropeloscopia. Pentru a efectua accesul percutanat, se efectuează o puncție a sistemului cup-și-pelvian urmată de o dilatare a cursei. Pe o fistulă formată, se efectuează un nefroscop, care efectuează pirouteregroscopie. Biopsie și / sau rezecție tumorală / ablație sub controlul vederii. Dezavantajul metodei este riscul de înmulțire tumorală a nefrozei și de dezvoltare a recidivei. Frecvența recurenței depinde de gradul de anaplazie tumorală și este de 18% la G1,33% - la G2,50% - la G3.

Contraindicațiile tratamentul chirurgical al tumorilor pelvisului renal si ureterului - boli infecțioase hemoragice necorectate șoc activ, insuficiență renală terminală, boli concomitente severe, precum și procesul de diseminare a tumorii.

Tratamentul conservator al tumorilor din pelvisul renal și renal

In studii randomizate la pacienți cu tumori localizate si local pe scara larga a eficacitatii superioare a tractului urinar de tratament medicamentos în neoadjuvant și moduri de adjuvant cu privire la timp pentru progressiroaniya și supraviețuirea nu a fost dovedită.

După operații endoscopice pentru, două sensuri multiple și / sau grad scazut de tumori superficiale (Ta, T1) si carcinom in situ a terapiei urinar superior adjuvant tractului poate fi realizat, constând în citostaticele instilljatsijah locală (mitomicina C, doxorubicină) sau tuberculoza vaccin Mycobacterium (BCG). Poate că introducerea acestor medicamente prin nephrostomy, ureteral sau uretral al cateterului (la pacientii cu reflux vezico-ureteral). În mod normal, instalare necesita spitalizare pentru controlul volumului și a vitezei de perfuzie pentru a preveni absorbția sistemică a medicamentelor.

BCG conține o tulpină slăbită de Mycobacterium tuberculosis. Într-o mică parte a observațiilor, utilizarea vaccinului BCG este asociată cu riscul apariției sepsisului BCG. Pentru a preveni complicațiile sistemice, tratamentul cu vaccin nu este prescris pentru hematurie. Frecvența recurențelor locale după instalările retrogradă adjuvantă a BCG este de 12,5-28,5%, cu o perioadă de urmărire de 4-59 luni.

Terapia intracavitară adjuvantă cu mitomicină C (instalări retrogradate după rezecția endoscopică) este asociată cu un risc de reaparitie locală, ajungând la 54%, cu o mediană de 30 de luni. Când se utilizează doxorubicină, acest indicator este de 50%, cu o perioadă de urmărire de 4-53 luni.

Pentru a evalua rezultatele și pentru a identifica regimurile optime ale terapiei adjuvante pentru tumorile uroteliale superficiale, sunt necesare studii randomizate.

Pacienții cu tumori pe scara larga la nivel local ale tractului urinar grupul de risc ridicat superior (T3-4, N +) chimioterapie adjuvantă poate fi efectuată în modul de gemcitabină (1000 mg / m ² la 1, zile a 8), cisplatină (70 mg / m- 2 (GC) sau chimioradioterapia (chimioterapie în modul GC și iradierea patului unei tumori îndepărtate).

În cazurile de tumori masive, probabilitatea de eliminare radicală a acestora este scăzută, se poate încerca efectuarea chimioterapiei neoadjuvante în același regim. Eficacitatea chimioterapiei neoadjuvante și adjuvante pentru tumorile pelvisului și ureterului nu a fost dovedită.

Până de curând, tratamentul standard pentru tumorile inoperabile local populare și diseminate ale sistemului urinar superior chimioterapiei tractului a fost MVAC (metotrexat, vinblastina, doxorubicina, cisplatin), moderat a crescut rata de supravietuire la pacientii cu efecte toxice severe. Eficiență GC frecvență remisii combinate, timpul pana la progresia bolii si rata de supraviețuire comparabilă cu cea atunci când se utilizează MVAC cu toxicitate redusă. În acest sens, GC este considerat in prezent standard de linie de chimioterapie prima cu tumori uroteliale comune ale tractului urinar superior. Conduita de cercetare pentru a studia eficacitatea sorafenib (agent directionate eficient, multi-inhibitor kinaza) pentru tratamentul tumorilor pelvisului renal si ureterului.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Complicații ale tratamentului tumorilor din pelvisul renal și ureter

Complicațiile tratamentului chirurgical al tumorilor renale și ale ureterului în volumul de nefrectorectomie - hemoragie, complicații infecțioase, hernie postoperatorie. Operațiile ureteroscopice sunt asociate cu un risc de complicații specifice, cum ar fi perforarea și strictura ureterului. Intervențiile nefrostopice percutanate pot fi complicate de pneumotorax, sângerare, precum și de însămânțarea tumorală a canalului nefroscopic. Complicațiile instalării citotoxice intracavitare pot include reacții inflamatorii locale, granulocitopenie și sepsis ca o consecință a depășirii presiunii de perfuzie și a absorbției medicamentului. Chimioterapie sistemică este asociat cu hematologică (neutropenie, trombocitopenie, anemie) și hematologici (creșterea concentrației de toxine azotate, greață, vărsături, alopecie) toxicitate.

[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

Managementul ulterior

Frecvența examinărilor ulterioare poate varia în funcție de stadiul bolii, de gradul de anaplazie tumorală și de tipul tratamentului tumorilor renale și ureterului. Un control mai aprofundat este necesar în cazurile de neoplasme nediferențiate în stadiile tardive și, de asemenea, după tratamentul conservării organelor tumorilor pelvisului renal și ureteric.

Modul standard de observare include cistoscopia, examinarea citologică a urinei, urografia excretoare. Ecografia cavității abdominale și a spațiului retroperitoneal, precum și radiografia plămânilor. Datorită diagnostic citologia redus urina eficienta cu tumori ale tractului urinar superior recurente pot fi utilizate, noi markeri de cancer urotelial, cum ar fi FDP (produși de degradare fibrinogen), BTA (antigen tumoral urocystic). Sensibilitatea metodelor de detectare a tumorii pelvis recurenta si ureter este 29100 și 50%, specificitate - 59,83 și 62% respectiv.

Pacienții care au susținut intervenții de conservare a organelor efectuează, de asemenea, ureteropieeloscopie pe partea leziunii. Dacă nu este posibilă efectuarea unui examen endoscopic, poate fi efectuată ureteropieiografia retrogradă. Sensibilitatea și specificitatea metodelor de detectare a recăderilor sunt de 93,4% și de 71,7%. 65,2 și, respectiv, 84,7%.

Următoarele examinări sunt efectuate la fiecare 3 luni în primul an, la fiecare 6 luni timp de 2-5 ani. în plus, anual.