Tulburarea de somn - tratament

Tratamentul insomniei

Insomnia este un simptom al tulburărilor de somn, care poate fi o manifestare a diferitelor boli. Prin urmare, primul pas către tratarea insomniei ar trebui să fie o căutare persistentă a cauzei tulburării de somn. Numai prin stabilirea cauzei insomniei se poate dezvolta o strategie eficientă pentru tratamentul acesteia. Deoarece cauzele sunt diferite, tratamentul poate varia semnificativ. În unele cazuri, pacienții au nevoie în primul rând de ajutor pentru a face față stresului - acest lucru poate necesita o consultație cu un psihoterapeut sau psiholog. În cazurile în care tulburările de somn sunt cauzate de obiceiuri proaste sau acțiuni incorecte ale pacienților, este important să îi convingem să respecte regulile de igienă a somnului. Dacă tulburările de somn sunt asociate cu o boală somatică sau neurologică, abuz de substanțe psihoactive, consum de droguri, atunci corectarea acestor afecțiuni este cea mai eficientă modalitate de a normaliza somnul.

Insomnia se dezvoltă adesea pe fondul tulburărilor mintale, în principal a depresiei. Dacă un pacient este diagnosticat cu depresie majoră, acesta este întotdeauna examinat cu atenție pentru insomnie. De exemplu, în Scala Hamilton de Evaluare a Depresiei, care este adesea utilizată pentru a evalua severitatea depresiei, 3 din cele 21 de itemi sunt dedicați tulburărilor de somn. Aceștia evaluează dificultățile de adormire, trezirile în mijlocul nopții și trezirile premature de dimineață. Pe de altă parte, depresia trebuie întotdeauna exclusă la un pacient cu insomnie. Se crede pe scară largă că somnul se îmbunătățește și odată cu scăderea depresiei. Deși acest model este susținut de experiența clinică, există foarte puține studii speciale care ar evalua modificările somnului pe fondul unei scăderi a depresiei. Un studiu recent în care pacienții cu depresie au fost tratați cu psihoterapie interpersonală (fără utilizarea de medicamente) a arătat că o scădere a severității depresiei a fost însoțită de o deteriorare a unor indicatori ai somnului - de exemplu, gradul de fragmentare a acestuia și activitatea delta în somnul lent. În plus, s-a constatat că o activitate delta scăzută în somnul lent la pacienții care au obținut remisie a fost asociată cu un risc mai mare de recidivă. Aceste date indică faptul că relația dintre fiziologia somnului și depresie ar trebui luată în considerare la evaluarea stării pacienților.

În ultimii ani, a apărut un număr destul de mare de antidepresive noi. Deși eficacitatea lor este comparabilă, acestea diferă semnificativ printr-o serie de proprietăți farmacologice. Mecanismul lor de acțiune este asociat cu influența asupra diferitelor sisteme neurotransmițătoare ale sistemului nervos central, în principal noradrenergice, serotoninergice și dopaminergice. Majoritatea antidepresivelor modifică activitatea unuia sau mai multor dintre aceste sisteme, blocând recaptarea mediatorului prin terminațiile presinaptice.

Una dintre proprietățile prin care antidepresivele diferă semnificativ între ele este selectivitatea. Unele antidepresive (de exemplu, triciclicele) au un profil farmacologic larg, blocând diverse tipuri de receptori din creier - histamină (H1), receptori colinergici muscarinici, receptori alfa-adrenergici. Efectele secundare ale antidepresivelor triciclice sunt adesea explicate prin efecte neselective asupra multor tipuri de receptori. De exemplu, medicamente precum amitriptilina și doxepina au un efect sedativ pronunțat, care este cel puțin parțial explicat prin capacitatea lor de a bloca receptorii histaminei H1. Antidepresivele triciclice cu acțiune sedativă sunt adesea recomandate pacienților care suferă de depresie și insomnie. Unele studii au arătat că aceste medicamente scurtează perioada latentă de somn și reduc gradul de fragmentare a acestuia.

Alte antidepresive sunt mai selective, afectând predominant un singur sistem neurotransmițător. Un exemplu îl reprezintă inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei (ISRS), cum ar fi fluoxetina. Insomnia este unul dintre cele mai frecvente efecte secundare ale ISRS, apărând în 20-25% din cazuri. Mai multe studii care au implicat utilizarea PSG au arătat un efect advers al ISRS asupra somnului: în timpul utilizării lor s-au observat o scădere a eficienței somnului și o creștere a numărului de treziri complete sau parțiale. Se presupune că efectul ISRS asupra somnului este mediat de stimularea crescută a receptorilor serotoninei 5-HT2. Acest punct de vedere este susținut de faptul că două antidepresive, nefazodona și mirtazapina, care îmbunătățesc somnul, conform studiilor preclinice, blochează eficient receptorii 5-HT2. Se cunosc relativ puține lucruri despre efectul mirtazapinei asupra somnului. Cu toate acestea, efectul nefazodonei asupra somnului a fost studiat suficient de detaliat - atât la persoane sănătoase, cât și la pacienți cu depresie. Într-un studiu, s-a efectuat un studiu comparativ al efectelor nefazodonei și fluoxetinei la pacienți cu depresie și tulburări de somn. Efectul medicamentelor asupra somnului a fost evaluat utilizând PSG. Ambele medicamente au dus la o reducere semnificativă și comparabilă a simptomelor depresive, dar efectele lor asupra somnului au fost diferite. Pacienții care au luat fluoxetină au prezentat o eficiență a somnului mai scăzută și un număr mai mare de treziri decât pacienții care au luat nefazodonă.

Aceste rezultate demonstrează că diferite antidepresive afectează fiziologia somnului în mod diferit, în ciuda faptului că au efecte antidepresive aproximativ egale. Atunci când se alege un medicament pentru a trata un pacient cu depresie și insomnie, trebuie luat în considerare efectul său asupra arhitecturii somnului. Mulți medici preferă să combine un antidepresiv cu efect activator (de exemplu, fluoxetină) cu un hipnotic la pacienții cu depresie și insomnie. Deși această practică este răspândită și susținută de mulți experți, eficacitatea și siguranța sa nu au fost studiate în studii controlate folosind metode de evaluare obiective, cum ar fi PSG. În practică, se utilizează adesea o combinație de trazodonă, un antidepresiv cu efect sedativ pronunțat (de obicei în doze foarte mici), cu un medicament activator, cum ar fi fluoxetina. În ciuda popularității acestei combinații și a încrederii multor medici în eficacitatea sa, nu există date care să dovedească eficacitatea unei astfel de strategii.

Tratament medicamentos al insomniei

Pentru mulți pacienți cu insomnie, medicamentele sunt o componentă esențială, dacă nu chiar obligatorie, a tratamentului. În ultimele decenii, o varietate de medicamente au fost utilizate pentru tratarea insomniei. În trecut, barbituricele (de exemplu, secobarbitalul) sau hipnoticele asemănătoare barbituricelor, cum ar fi cloralhidratul, au fost utilizate pe scară largă în tratamentul insomniei. Acum sunt rareori utilizate din cauza efectelor secundare frecvente, a riscului ridicat de dependență de droguri și a simptomelor de sevraj în cazul utilizării pe termen lung.

În prezent, antidepresivele sedative, cum ar fi amitriptilina și trazodona, sunt adesea utilizate pentru tratarea insomniei. Eficacitatea acestor medicamente în tratarea combinației dintre depresie și insomnie este fără îndoială. Cu toate acestea, mulți medici prescriu antidepresive sedative în doze relativ mici pacienților cu insomnie care nu suferă de depresie. Această practică se explică, cel puțin parțial, prin dorința de a evita utilizarea pe termen lung a somniferelor, care este asociată cu riscul de dependență și sindrom de sevraj. După cum arată experiența clinică, dozele mici de antidepresive provoacă într-adevăr o ameliorare simptomatică la mulți pacienți cu insomnie cronică. Această eficacitate și siguranță a acestei metode de tratament nu au fost dovedite în studii clinice. De asemenea, trebuie ținut cont de faptul că această clasă de medicamente poate provoca efecte secundare grave, deși sunt mai puțin frecvente la doze mici.

Benzodiazepine

În prezent, cele mai utilizate medicamente pentru tratamentul insomniei sunt benzodiazepinele, inclusiv triazolam, temazepam, quazepam, estazolam, flurazepam și derivatul de imidazopiridină zolpidem.

Hipnoticele benzodiazepnice diferă în principal prin viteza de acțiune (viteza de debut a efectului), timpul de înjumătățire și numărul de metaboliți activi. Printre hipnoticele benzodiazepnice, triazolam, estazolam și flurazepam au o acțiune mai rapidă. Temazepamul acționează lent; quazepamul ocupă o poziție intermediară. În unele cazuri, cunoașterea acestei caracteristici a medicamentelor este importantă pentru alegerea tratamentului. De exemplu, dacă un pacient are dificultăți în a adormi, un medicament cu acțiune rapidă va fi mai eficient. Pacientul trebuie informat despre viteza de acțiune a medicamentului. Pacientul trebuie să ia un medicament cu acțiune rapidă cu puțin timp înainte de culcare; dacă îl ia prea devreme, se expune riscului de cădere sau alte accidente.

Durata acțiunii medicamentului este determinată de durata perioadei de semieliminare și de prezența metaboliților activi. Capacitatea medicamentelor de a menține somnul și probabilitatea apariției unor efecte secundare depind de acești indicatori. Benzodiazepinele sunt de obicei împărțite în medicamente cu acțiune scurtă (T1/2 nu mai mult de 5 ore), medicamente cu acțiune intermediară (medie) (T1/2 de la 6 la 24 de ore) și medicamente cu acțiune lungă (T1/2 mai mult de 24 de ore). Conform acestei clasificări, triazolam este clasificat ca medicamente cu acțiune scurtă, estazolam și temazepam sunt clasificate ca medicamente cu acțiune intermediară, flurazepam și quazepam sunt clasificate ca medicamente cu acțiune lungă. Dar durata acțiunii depinde și de metaboliții activi. De exemplu, quazepam și flurazepam sunt clasificate ca medicamente cu acțiune lungă, ținând cont de perioada de semieliminare a substanțelor principale, iar metaboliții lor activi au o perioadă de semieliminare și mai lungă. Din această cauză, ambele medicamente se pot acumula în organism atunci când sunt administrate în mod repetat.

Benzodiazepinele cu acțiune scurtă și lungă au o serie de proprietăți care trebuie luate în considerare la tratarea insomniei. Astfel, benzodiazepinele cu acțiune scurtă nu se caracterizează prin fenomenul de efect secundar, care se poate manifesta prin somnolență diurnă, încetinirea reacțiilor psihomotorii, afectarea memoriei și a altor funcții cognitive. În plus, în cazul utilizării repetate, acestea nu au practic nicio tendință de acumulare. Dezavantajele medicamentelor cu acțiune scurtă includ eficiența scăzută în tulburările de menținere a somnului (treziri nocturne frecvente, treziri matinale premature), precum și posibilitatea dezvoltării toleranței și a insomniei de rebound. Medicamentele cu acțiune lungă sunt eficiente în tulburările de menținere a somnului, au efect anxiolitic în timpul zilei. Atunci când sunt utilizate, există un risc mai mic de a dezvolta toleranță și insomnie de rebound. Dezavantajele medicamentelor cu acțiune lungă sunt, în primul rând, posibilitatea dezvoltării somnolenței diurne, a afectării memoriei, a altor funcții cognitive și psihomotorii, precum și riscul de cumulare în cazul utilizării repetate.

Eficacitatea și siguranța benzodiazepinelor aprobate pentru utilizare în insomnie au fost studiate în detaliu în studii clinice prospective controlate care au utilizat PSG. Studiile clinice au arătat că benzodiazepinele îmbunătățesc calitatea somnului, ceea ce se exprimă printr-o scurtare a perioadei latente de somn, o scădere a numărului de treziri în timpul nopții. Drept urmare, pacientul se simte mai odihnit și mai alert. Reacțiile adverse includ în principal somnolență diurnă, tulburări de memorie, alte funcții cognitive și psihomotorii, amețeli și insomnie de rebound. Probabilitatea apariției efectelor adverse a depins de proprietățile farmacologice ale medicamentului, în principal de perioada de semieliminare și de capacitatea de a forma metaboliți activi.

Conform PSG, benzodiazepinele au scurtat latența adormirii, au scăzut gradul de fragmentare a somnului, reducând numărul de treziri complete sau parțiale și durata stării de veghe după debutul somnului și au crescut eficiența somnului. Pe fondul tratamentului cu benzodiazepine au fost observate mai multe modificări ale fiziologiei și arhitecturii somnului. De exemplu, în stadiul II, EEG a relevat o creștere semnificativă a reprezentării fusurilor de somn, dar semnificația clinică a acestui efect este necunoscută. În cazul utilizării pe termen lung a benzodiazepinelor, s-a observat suprimarea somnului lent și a somnului REM, dar nu se știe dacă acest lucru are efecte adverse.

Insomnia de rebound apare cu o frecvență variabilă după întreruperea bruscă a utilizării cronice de benzodiazepină. Acest fenomen a fost bine studiat folosind PSG. Insomnia de rebound apare mult mai des după întreruperea administrării benzodiazepinelor cu acțiune scurtă decât a agenților cu acțiune lungă. Această complicație are implicații clinice importante. Astfel, un pacient care suferă de insomnie severă va observa probabil o îmbunătățire atunci când ia o benzodiazepină. În cazul utilizării pe termen lung, se va dezvolta o oarecare toleranță la medicament în timp, dar calitatea generală a somnului va fi în continuare mai bună decât înainte de tratament. Dacă pacientul întrerupe brusc administrarea medicamentului sau omite o doză din neatenție, va apărea insomnia de rebound (mai ales dacă pacientul lua o benzodiazepină cu acțiune scurtă). Deși aceasta este o reacție indusă farmacologic, pacientul consideră că este o exacerbare a bolii în sine, din cauza lipsei de tratament. Când benzodiazepina este reintrodusă, pacientul experimentează o îmbunătățire aproape imediată. Astfel, deși debutul insomniei a fost doar o reacție la retragerea medicamentului, pacientul ajunge la concluzia că trebuie să ia medicamentul continuu pentru a menține un somn bun. O astfel de evoluție a evenimentelor întărește convingerea pacientului că utilizarea pe termen lung a somniferelor este necesară. În acest sens, pacienții trebuie avertizați cu privire la posibilitatea apariției insomniei de tip rebound în cazul omiterii unei doze și sfătuiți să întrerupă treptat administrarea medicamentului pe parcursul a 3-4 săptămâni, precum și anumite tehnici psihologice pentru a reduce disconfortul în cazul în care apare insomnia de tip rebound.

Pacienții trebuie, de asemenea, avertizați cu privire la pericolul combinării benzodiazepinelor cu alcool, care poate duce la depresie respiratorie severă și poate fi fatală. Benzodiazepinele trebuie evitate sau utilizate cu extremă precauție la pacienții cu apnee obstructivă în somn, deoarece aceste medicamente deprimă centrul respirator și cresc atonia musculară în timpul somnului, crescând gradul de obstrucție a căilor respiratorii. Benzodiazepinele trebuie, de asemenea, utilizate cu precauție la persoanele în vârstă, care au adesea somn întrerupt noaptea. Dacă iau o benzodiazepină înainte de culcare, pot cădea când se trezesc în miez de noapte pentru a merge la toaletă, deoarece medicamentul provoacă confuzie, dezorientare și amețeli. În plus, persoanele în vârstă iau adesea mai multe medicamente, ceea ce face posibile interacțiunile dintre benzodiazepine și alte medicamente. În primul rând, trebuie luată în considerare posibilitatea interacțiunii benzodiazepinelor cu blocantele receptorilor histaminici H1 și H2 și cu alte medicamente psihotrope. De exemplu, antidepresivul nefazodonă, care este metabolizată de enzima microsomală hepatică CYPII D-4, poate interacționa cu triazolobenzodiazepinele (inclusiv triazolam, care este metabolizat de aceeași enzimă).

Benzodiazepinele acționează asupra unui număr de situsuri numite receptori benzodiazepinici. Receptorul benzodiazepinic este o componentă a receptorului GABA. GABA este un complex receptor macromolecular care conține situsuri care leagă alte substanțe neuroactive, inclusiv etanol, barbiturice și picrotoxina, un agent convulsivant. Stimularea receptorului GABA crește influxul de ioni de clorură în celulă, ducând la hiperpolarizarea membranei celulare - acest mecanism mediază efectul inhibitor al GABA. Stimularea situsului de legare a benzodiazepinelor crește răspunsul la GABA, ducând la o hiperpolarizare mai mare în prezența unei cantități fixe de GABA. În absența GABA sau cu inactivarea receptorului GABA, stimularea receptorului benzodiazepinic nu va provoca un răspuns fiziologic.

Receptorul GABA-A este format din cinci subunități individuale. Acestea pot fi combinate în moduri diferite, ceea ce determină variabilitatea populației de receptori GABA-A și, în consecință, a receptorilor benzodiazepinici. Din punct de vedere farmacologic, există mai multe tipuri de receptori benzodiazepinici. Astfel, receptorii benzodiazepinici de primul tip sunt localizați în principal în creier și, aparent, mediază efectele anxiolitice și hipnotice ale benzodiazepinelor. Receptorii benzodiazepinici de al doilea tip sunt concentrați în măduva spinării și oferă un efect relaxant muscular. Receptorii benzodiazepinici de al treilea tip (tipul receptorului periferic) se găsesc atât în creier, cât și în țesuturile periferice; rămâne neclar dacă aceștia oferă sau nu vreun aspect al acțiunii psihotrope a benzodiazepinelor.

Benzodiazepinele sunt capabile să provoace o serie de efecte comportamentale la reprezentanții diferitelor specii biologice, inclusiv un efect sedativ dependent de doză, ceea ce a făcut posibilă utilizarea lor ca hipnotice. Timp de mulți ani, benzodiazepinele au fost utilizate și ca anxiolitice - acest efect a fost prezis într-un model de stres de laborator, care a demonstrat efectul anti-conflict al acestor medicamente. În plus, benzodiazepinele au efecte anticonvulsivante și miorelaxante, care sunt utilizate și în practica clinică.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Hipnotice non-benzodiazepnice

Deși unele hipnotice noi sunt diferite din punct de vedere structural de benzodiazepine, ele acționează și prin intermediul receptorilor benzodiazepinici. În același timp, există unele diferențe în mecanismul de acțiune al hipnoticelor benzodiazepnice și non-benzodiazepnice. În timp ce benzodiazepinele se leagă de practic toate tipurile de receptori benzodiazepinici din creier, hipnoticele non-benzodiazepnice interacționează selectiv doar cu receptorii de tip 1. Acest lucru are o semnificație fiziologică și clinică importantă. În timp ce benzodiazepinele provoacă efecte sedative și miorelaxante comparabile cu o relaxare musculară minimă, receptorii non-benzodiazepinici (de exemplu, zolpidemul) au un efect sedativ care depășește semnificativ efectul miorelaxant. În plus, receptorii non-benzodiazepinici provoacă mai puține efecte secundare decât benzodiazepinele. Cu toate acestea, selectivitatea acțiunii zolpidemului, așa cum arată studiile experimentale, se manifestă doar în doze mici și dispare atunci când se utilizează doze mari.

Studiile clinice efectuate cu zolpidem, zaleplon și zopiclonă au arătat că acestea scurtează perioada latentă de somn și, într-o măsură mai mică, reduc gradul de fragmentare a acestuia. Acestea se caracterizează printr-un debut rapid al acțiunii, un timp de înjumătățire relativ scurt (pentru zolpidem, aproximativ 2,5 ore) și absența metaboliților activi. Spre deosebire de benzodiazepine, zolpidemul și zaleplonul suprimă minimal somnul lent și somnul REM, deși datele pe această temă sunt oarecum contradictorii.

Riscul de insomnie de rebound la întreruperea tratamentului cu zolpidem și zaleplon este foarte scăzut. Într-un studiu, pacienții cu insomnie au fost tratați fie cu triazolam, fie cu zolpidem timp de 4 săptămâni, apoi au fost trecuți la placebo. Pacienții care au luat triazolam au avut mai multă insomnie de rebound la trecerea la placebo decât pacienții care au luat zolpidem. Sunt necesare studii controlate suplimentare pentru a evalua capacitatea hipnoticelor non-benzodiazepnice de a reduce insomnia de rebound.

Deși hipnoticele non-benzodiazepnice îmbunătățesc semnificativ debutul somnului, acestea sunt mai puțin eficiente decât benzodiazepinele în menținerea somnului și trezirea matinală devreme. Este mai puțin probabil să provoace efecte secundare decât benzodiazepinele, parțial din cauza timpului lor de înjumătățire mai scurt. Acestea interacționează mai puțin cu alcoolul și deprimă respirația la pacienții cu apnee obstructivă în somn. Cu toate acestea, sunt necesare studii suplimentare pentru a confirma aceste rezultate preliminare promițătoare.

Cunoașterea caracteristicilor farmacologice ale diferitelor somnifere ajută la alegerea celui mai eficient și sigur medicament.

Barbiturice

Unele barbiturice, în special cele de durată medie și lungă (de exemplu, secobarbitalul și amobarbitalul), sunt încă utilizate pentru insomnie. Datorită efectului lor sedativ, acestea scurtează perioada de latență a somnului și reduc fragmentarea acestuia. Cu toate acestea, majoritatea somnologilor recomandă prescrierea lor în cazuri extrem de rare, din cauza riscului ridicat de efecte secundare. Dezavantajele semnificative ale barbituricelor sunt: probabilitatea mare de a dezvolta toleranță și dependență fizică, sindromul de sevraj sever la întreruperea bruscă a administrării medicamentului, posibilitatea depresiei profunde a centrului respirator atunci când este combinat cu alcool și decesul în caz de supradozaj.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Antihistaminice

Difenhidramina și alte antihistaminice sunt utilizate pe scară largă pentru insomnie. Multe somnifere fără prescripție medicală conțin un antihistaminic ca principal ingredient activ. Antihistaminicele sedative pot fi într-adevăr utile pentru insomnie, dar doar câteva studii clinice au demonstrat că sunt moderat eficiente pentru această afecțiune. Cu toate acestea, toleranța la efectele hipnotice ale antihistaminicelor se dezvoltă adesea, uneori în câteva zile. Mai mult, acestea pot provoca efecte secundare grave, inclusiv excitare paradoxală și efecte anticolinergice. Aceasta este o problemă deosebită pentru pacienții mai în vârstă care iau adesea alte medicamente anticolinergice.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Neuroleptice

O serie de neuroleptice (de exemplu, clorpromazina) au un efect sedativ pronunțat. Neurolepticele cu efect sedativ sunt indicate în principal pentru tulburările de somn la pacienții cu psihoză activă și agitație severă. Cu toate acestea, având în vedere riscul de efecte secundare grave, inclusiv diskinezie tardivă, utilizarea lor în practica zilnică nu este recomandată pentru tratamentul insomniei.

Triptofan

Triptofanul este un aminoacid esențial, un precursor al serotoninei. Întrucât serotonina este implicată în reglarea somnului, inclusiv în etapa de adormire, s-a sugerat că triptofanul ar putea fi util ca hipnotic. Interesul pentru triptofan a crescut mai ales după ce studiile experimentale au arătat că administrarea de doze mari de triptofan crește concentrația de serotonină din creier. Astfel, aportul de triptofan ar putea crește activitatea sistemelor serotoninergice din creier și ar putea provoca un efect hipnotic. Mai multe studii clinice au confirmat un efect hipnotic moderat al triptofanului, exprimat în principal prin scurtarea latenței somnului. Cu toate acestea, în urmă cu câțiva ani, studiile din Statele Unite au fost oprite după raportarea dezvoltării unor efecte secundare grave pe fondul aportului de triptofan, inclusiv eozinofilie și mialgie, existând și cazuri cu rezultat fatal. Ulterior s-a constatat că aceste efecte secundare au fost cauzate de o impuritate din medicament și nu de aminoacidul în sine. Cu toate acestea, după această poveste, triptofanul practic nu este utilizat în Statele Unite, deși în unele țări europene este încă utilizat la scară limitată pentru tratarea insomniei.

Melatonină

Melatonina a câștigat popularitate ca tratament nou și eficient pentru insomnie, datorită publicității din mass-media. Cu toate acestea, până în prezent, doar un număr mic de studii i-au evaluat eficacitatea și siguranța. Probabil cele mai impresionante rezultate au fost obținute cu melatonina pentru tratamentul insomniei la vârstnici. Deoarece melatonina este un supliment alimentar, este adesea utilizată de pacienții care nu au fost supuși unor teste adecvate. Eficacitatea și siguranța melatoninei nu au fost încă demonstrate în studii clinice mai robuste. Trebuie menționat că, deoarece medicamentul este disponibil fără prescripție medicală, este posibil ca unii pacienți să ia doze mai mari decât cele testate în studiile controlate.

Tratamentul insomniei cronice

Deși experții recomandă în general utilizarea somniferelor pentru o perioadă limitată, de obicei nu mai mult de 3-4 săptămâni, insomnia este adesea cronică. Prin urmare, după întreruperea administrării somniferelor, simptomele insomniei revin inevitabil la mulți pacienți, chiar dacă se utilizează în plus tratamente non-farmacologice.

Dacă pacientul continuă să ia somniferul, eficacitatea medicamentului scade în timp, se manifestă efectul său asupra mecanismelor fiziologice ale somnului, ceea ce duce la o scădere a calității somnului. Acest tip de îngrijorare a apărut în legătură cu rezultatele studiului benzodiazepinelor: unii pacienți au dezvoltat toleranță sau dependență fizică de aceste medicamente, insomnie de rebound și alte manifestări ale sindromului de sevraj.

Desigur, utilizarea pe termen lung a somniferelor este asociată cu un anumit risc. Cu toate acestea, medicul se confruntă cu o problemă reală: cum să ajute un pacient cu insomnie cronică, care, din cauza tulburărilor de somn, prezintă tulburări emoționale severe, scade capacitatea de muncă etc. Mai mult, tulburările cronice de somn sunt însoțite de o mortalitate crescută. În acest sens, este necesar să se cântărească avantajele și dezavantajele unei anumite metode de tratament pentru fiecare pacient, pentru a dezvolta cel mai optim plan terapeutic. Este necesar să se informeze pacientul în detaliu despre pericolele asociate cu utilizarea somniferelor și cum să le evite. În primul rând, este necesar să se avertizeze că nu se poate întrerupe brusc sau să se sară peste administrarea medicamentului. Pe cât posibil, trebuie utilizate metode de tratament non-farmacologice.

Există date limitate privind siguranța și eficacitatea somniferelor atunci când sunt utilizate pe termen lung, dar unele dintre date sunt încurajatoare.

Într-un studiu, pacienților cu insomnie li s-a administrat zolpidem timp de 360 de zile. Eficacitatea medicamentului nu a scăzut în timpul studiului, iar efectele secundare, dacă au existat, au fost în general ușoare. Sunt necesare mai multe cercetări privind eficacitatea și siguranța terapiei pe termen lung pentru a dezvolta recomandări optime pentru utilizarea medicamentelor pentru somn la pacienții cu insomnie cronică.

Tratamentul altor tulburări de somn

Tratament pentru somnolența excesivă în timpul zilei

Somnolența excesivă în timpul zilei poate fi o manifestare a apneei obstructive în somn, a narcolepsiei, a hipersomniei idiopatice sau o consecință a somnului nocturn perturbat sau a privării de somn (indiferent de cauză).

Apneea obstructivă în somn

Apneea obstructivă în somn este o problemă importantă de sănătate publică, însă tratamentul farmacologic a avut un impact redus. Acetazolamida, nicotina, stricnina, medroxiprogesteronul și unele antidepresive, în special protriptilina, au fost sugerate în diferite momente pentru tratamentul apneei obstructive în somn. S-a sugerat că medroxiprogesteronul este util prin efectul său stimulator asupra centrului respirator. Antidepresivele (cum ar fi protriptilina) pot fi utile prin efectul lor supresor asupra somnului REM, în timpul căruia apar majoritatea episoadelor apneice.

Din păcate, rezultatele studiilor clinice ale acestor agenți în apneea obstructivă în somn au fost dezamăgitoare. Cele mai frecvent utilizate metode pentru tratarea acestei afecțiuni în prezent sunt terapia pozițională (pacientul este învățat cum să evite să stea întins pe spate în timp ce doarme), dispozitivele intraorale (inclusiv cele care împiedică căderea limbii), procedurile chirurgicale (de exemplu, amigdalectomia, adenoidectomia, traheostomia, uveopalatofaringoplastia) și dispozitivele pentru crearea unei presiuni pozitive continue în căile respiratorii superioare. Ultima metodă este deosebit de utilizată pe scară largă și este adesea considerată metoda de elecție pentru apneea obstructivă în somn.

Cercetările fundamentale privind fiziopatologia tulburărilor respiratorii în somn s-au concentrat pe rolul diferitelor sisteme neurotransmițătoare în reglarea activității musculare a căilor respiratorii superioare. S-a demonstrat că neuronii serotoninergici din nucleul rafeului caudal se proiectează către neuronii motori care controlează activitatea musculară a căilor respiratorii superioare. Agenții farmacologici care vizează aceste căi serotoninergice ar putea îmbunătăți eficacitatea tratamentului apneei în somn.

Narcolepsie

Narcolepsia este o boală caracterizată prin somnolență diurnă crescută, însoțită de cataplexie și alte simptome caracteristice. Tratamentul acesteia se bazează în principal pe utilizarea psihostimulantelor în combinație cu medicamente care îmbunătățesc somnul nocturn, care este adesea perturbat în cazul narcolepsiei. În unele cazuri, pacienților li se recomandă să ia pauze scurte de somn în timpul zilei. Este important să se discute cu pacienții problemele legate de capacitatea de a conduce o mașină, precum și problemele care apar în legătură cu boala la locul de muncă sau la școală.

În narcolepsie, se utilizează în mod deosebit de des psihostimulantele dextroamfetamină, metilfenidat, pemolină sau antidepresive cu acțiune activatoare, cum ar fi protriptilina și fluoxetina. Psihostimulantele corectează în principal somnolența diurnă și atacurile de somn, dar au un efect redus asupra cataplexiei. Antidepresivele reduc manifestările cataplexiei, dar sunt mult mai puțin eficiente în raport cu somnolența diurnă.

Deși psihostimulantele au un efect terapeutic semnificativ în narcolepsie, facilitând în multe cazuri viața pacienților și îmbunătățind calitatea vieții acestora, utilizarea acestor medicamente se confruntă cu o serie de limitări semnificative. Acestea pot afecta negativ sistemul cardiovascular, contribuind la o accelerare a ritmului cardiac și o creștere a tensiunii arteriale și pot provoca insomnie, anxietate, agitație, neliniște și, mai rar, alte tulburări mintale. În plus, utilizarea lor pe termen lung prezintă riscul de a dezvolta toleranță și dependență, iar odată cu încetarea bruscă a utilizării lor, este posibil un sindrom de sevraj pronunțat. Pentru a preveni dezvoltarea toleranței, se recomandă reducerea regulată (de exemplu, la fiecare 2-3 luni) a dozei de psihostimulant sau anularea completă a acesteia, aranjând o pauză de la administrarea medicamentului.

Problemele asociate cu utilizarea pe termen lung a psihostimulantelor ne obligă să căutăm noi mijloace pentru tratamentul narcolepsiei. În ultimii ani, modafinilul a fost utilizat din ce în ce mai mult pentru narcolepsie. Studiile controlate au arătat că modafinilul reduce eficient somnolența diurnă, dar nu are un efect semnificativ asupra cataplexiei. Prin urmare, modafinilul poate fi medicamentul de elecție la pacienții cu somnolență diurnă severă, dar cataplexie relativ ușoară. În cazurile în care pacienții prezintă și manifestări severe de cataplexie, o combinație de modafinil și protriptilină, care este eficientă în cataplexie, pare promițătoare. Cu toate acestea, sunt necesare studii clinice pentru a evalua eficacitatea și siguranța unei astfel de combinații.

Modafinilul are avantaje evidente față de alți psihostimulanți datorită profilului său de efecte secundare mai favorabil. În timpul utilizării sale, cel mai adesea se observă dureri de cap și greață; în același timp, efectele secundare din sistemul cardiovascular și agitația sunt mult mai puțin frecvente; în plus, riscul de a dezvolta toleranță, dependență și sindrom de sevraj este mai mic.

Se crede că efectul psihostimulantelor (cum ar fi amfetamina și metilfenidatul) se explică prin creșterea eliberării de norepinefrină și dopamină în acele zone ale creierului implicate în menținerea stării de veghe, așa-numiții „centri de trezire”. Riscul de a dezvolta dependență de droguri poate fi asociat cu o activitate dopaminergică crescută. Studiile preclinice au arătat că modafinilul activează „centrii de trezire” fără a afecta semnificativ sistemele neurotransmițătoare catecolaminergice. Acest lucru ar putea explica riscul scăzut de a dezvolta dependență de droguri. Mecanismul de acțiune fundamental al modafinilului rămâne necunoscut.

Mișcări periodice ale membrelor în timpul somnului. Prevalența mișcărilor periodice ale membrelor în timpul somnului crește semnificativ odată cu vârsta și este cea mai mare la vârstnici. Această afecțiune este adesea asociată cu sindromul picioarelor neliniștite.

Mișcările periodice ale membrelor pot duce la fragmentarea somnului, care se exprimă de obicei prin plângeri ale pacientului de insomnie, somn agitat și somnolență diurnă.

Mai multe medicamente au fost utilizate pentru a reduce mișcările periodice ale membrelor în timpul somnului, cu succes variabil. Cel mai frecvent utilizat medicament este o benzodiazepină cu acțiune prelungită, cum ar fi clonazepamul. Studiile clinice privind eficacitatea benzodiazepinelor în mișcările periodice ale membrelor în timpul somnului au dat rezultate mixte. Cu toate acestea, s-a demonstrat că clonazepamul reduce numărul de treziri, îmbunătățește calitatea somnului (pe baza senzațiilor subiective) și reduce somnolența diurnă. Deoarece benzodiazepinele în sine pot provoca somnolență diurnă, este important să se asigure că efectele secundare nu depășesc beneficiile potențiale ale tratamentului.

O altă direcție în tratamentul farmacologic al mișcărilor periodice ale membrelor este utilizarea medicamentelor dopaminergice, cum ar fi L-DOPA sau agoniștii receptorilor dopaminergici (bromocriptină, pramipexol, ropinirol). O serie de studii au arătat că aceste medicamente reduc mișcările periodice ale membrelor în timpul somnului și ameliorează manifestările sindromului picioarelor neliniștite. Cu toate acestea, în timpul utilizării lor, simptomele de rebound pot apărea a doua zi după administrarea medicamentului sub formă de anxietate, agitație și insomnie. Rareori, pacienții dezvoltă simptome psihotice în timp ce iau L-DOPA.

Opioidele sunt utilizate și pentru a trata mișcările periodice ale membrelor în timpul somnului. S-a raportat că opioidele reduc mișcările periodice ale membrelor în timpul somnului și sindromul picioarelor neliniștite. Cu toate acestea, deoarece prezintă un risc de abuz și dependență, acestea trebuie utilizate cu precauție și numai atunci când benzodiazepinele, L-DOPA sau agoniștii receptorilor dopaminergici au eșuat.

Tulburări de comportament în somn

O serie de modificări autonome sau comportamentale pot apărea sau se pot intensifica episodic în timpul somnului. Termenul „parasomnii” este folosit pentru a descrie fenomenele psihomotorii asociate specific cu diferite faze ale somnului. Parasomniile care apar în timpul fazei de somn lent includ somnambulismul (somnambulismul) și terorile nocturne. Tulburarea de comportament în somnul REM, așa cum sugerează și numele, implică anumite acțiuni, uneori violente și agresive, care apar în timpul somnului REM și reflectă adesea conținutul viselor. Aceste afecțiuni trebuie diferențiate de crizele epileptice nocturne. Diagnosticul diferențial este adesea imposibil fără PSG, care poate releva activitate epileptică la pacienții cu convulsii.

Ca și în cazul altor tulburări de somn, tratamentul tulburărilor de comportament în somn este mai eficient dacă se cunoaște cauza. La pacienții cu crize epileptice nocturne, trebuie ales un regim de tratament care este cel mai eficient pentru forma deja stabilită de epilepsie. Clonazepamul este eficient în tulburarea de comportament în somnul REM. Acești pacienți trebuie supuși unor teste suplimentare pentru a exclude leziunile focale ale mezencefalului sau ale altor părți ale trunchiului cerebral. Dacă se identifică cauza, tulburarea de bază trebuie tratată. În parasomnii, eficacitatea terapiei medicamentoase este limitată. Consilierea psihologică și tehnicile de modificare a comportamentului sunt cele mai eficiente în aceste cazuri.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Tulburări de somn ale ritmului circadian

Acest grup de tulburări de somn include tulburări de ritm circadian endogene, cum ar fi sindromul fazei avansate de somn, sindromul fazei întârziate de somn, ciclurile neregulate somn-veghe (cu o durată diferită de 24 de ore) și tulburările de somn cauzate de munca în ture sau de decalajul orar.

Tratamentul acestor tulburări implică în principal consiliere psihologică și corectarea tiparelor comportamentale care vizează adaptarea la ritmul circadian modificat. Fototerapia este utilizată și pentru tulburările de somn asociate cu tulburări ale ritmului circadian. Expunerea la lumină se efectuează în anumite perioade ale ciclului de 24 de ore pentru a-l schimba în direcția dorită. De exemplu, expunerea la lumină seara permite schimbarea ritmului endogen, astfel încât somnul să aibă loc mai târziu, iar expunerea la lumină dimineața devreme permite schimbarea ritmului, astfel încât somnul să aibă loc mai devreme. Se pare că efectul expunerii la lumină asupra ritmului circadian endogen este mediat de modificările secreției de melatonină.

Din punct de vedere farmacologic, utilizarea melatoninei reprezintă o nouă direcție promițătoare în tratamentul tulburărilor de somn asociate cu tulburări ale ritmului circadian, dar sunt necesare studii suplimentare pentru a-i evalua eficacitatea. Capacitatea melatoninei de a induce o schimbare de fază în ciclul somn-veghe a fost demonstrată atât în studii experimentale, cât și clinice. Au fost publicate mai multe rapoarte preliminare privind efectul benefic al melatoninei asupra tulburărilor de somn cauzate de munca în ture sau de decalajul orar. S-a demonstrat că melatonina induce o schimbare de fază și are un efect hipnotic direct. Modul de optimizare a echilibrului dintre efectul melatoninei asupra ritmului circadian și efectul hipnotic este o problemă care trebuie abordată. În prezent, se desfășoară o căutare printre analogii chimici ai melatoninei pentru un compus care ar fi superior melatoninei în ceea ce privește selectivitatea, eficacitatea și siguranța.

Alte tratamente pentru insomnie

La aproximativ jumătate dintre pacienții cu insomnie, cauza nu poate fi determinată nici după o examinare atentă. Tratamentul în astfel de cazuri, considerate insomnie idiopatică, este în primul rând simptomatic și vizează prevenirea unei noi runde în dezvoltarea ulterioară a tulburării de somn. Majoritatea experților consideră că somniferele trebuie utilizate cu extremă precauție la majoritatea pacienților cu insomnie. Recent, au fost propuse o serie de metode care pot servi ca alternativă sau complement la tratamentul medicamentos al insomniei. Unele dintre ele sunt descrise mai jos.

1. Reguli de igienă a somnului. Discutarea diverselor aspecte ale igienei somnului cu pacientul ajută adesea la schimbarea tiparelor sale comportamentale, ceea ce are un efect pozitiv asupra calității somnului. Pentru a dezvolta cele mai eficiente măsuri, pacientului i se recomandă să țină un „jurnal de somn” detaliat pentru o anumită perioadă de timp, analizând ce tipare importante pot fi identificate.
2. Controlul stimulilor. Aceasta este o tehnică de modificare a comportamentului care poate reduce probabilitatea insomniei și poate ajuta pacientul să facă față mai bine stresului pe care îl aduce insomnia. De exemplu, controlul stimulilor sugerează că pacientul ar trebui să meargă la culcare doar atunci când se simte foarte somnoros. Dacă nu poate adormi într-un timp rezonabil, i se recomandă să nu aștepte să vină somnul, ci să se trezească și să meargă în altă cameră. De asemenea, este important să nu dormiți în timpul zilei.
3. Metode de relaxare. Diverse metode de relaxare, inclusiv biofeedback, meditație, tehnici de relaxare musculară profundă, vă permit să realizați un singur lucru - relaxarea, care este deosebit de importantă într-o situație de tensiune crescută. Este important să-l învățați pe pacient metode de relaxare, cu ajutorul cărora va putea adormi mai repede.
4. Terapia cognitivă. Deși inițial dezvoltată pentru tratamentul depresiei, terapia cognitivă poate fi utilă și pentru pacienții cu tulburări de somn. Mulți pacienți cu tulburări de somn tind să perceapă simptomele într-un mod catastrofal, ceea ce poate contribui la cronicizarea insomniei. Identificarea ideilor negative asociate cu boala și dezvoltarea unei atitudini mai raționale față de aceasta pot îmbunătăți semnificativ starea pacienților.
5. Terapia de restricție a somnului. O metodă recent dezvoltată care implică limitarea timpului petrecut în pat noaptea (de exemplu, de la 1:00 la 6:00). După ce se trezește din pat la 6:00, pacientul evită cu orice preț somnul din timpul zilei, indiferent de cât a reușit să doarmă în noaptea precedentă și se culcă nu mai devreme de ora 1:00. În acest fel, se acumulează treptat un deficit de somn, din cauza căruia, în timp, pacientul adoarme mai repede și somnul său devine mai profund. După obținerea unei ameliorări stabile, timpul petrecut în pat este crescut treptat. Această metodă, care este destul de dură pentru pacienți, produce adesea rezultate bune.
6. Psihoterapie. Multe persoane se confruntă cu insomnie din cauza unor probleme psihosociale sau personale grave. În aceste cazuri, pacientul trebuie îndrumat către un specialist pentru psihoterapie. Dacă o persoană nu este capabilă să identifice și să rezolve eficient problemele sale psihologice, este condamnată la recidive ale tulburărilor de somn.

Este important ca un medic să înțeleagă diversele tratamente non-medicamentoase pentru insomnie. Au fost publicate o serie de cărți populare care descriu aceste metode. În unele cazuri, este recomandabil să se trimită pacienții la psihoterapeuți sau somnologi care sunt bine versați în tratamentele non-medicamentoase pentru tulburările de somn.