Tulburări de somn: tratament

Tratamentul insomniei

Insomnia este un simptom al unui somn deranjat, care poate fi o manifestare a diferitelor boli. Prin urmare, primul pas spre tratamentul insomniei ar trebui să fie cercetarea persistentă a cauzei tulburărilor de somn. Numai atunci când se stabilește cauza insomnie poate dezvolta o strategie eficientă pentru tratamentul său. Deoarece motivele sunt diferite, tratamentul poate varia semnificativ. În unele cazuri, pacienții trebuie în primul rând să facă față stresului - aceasta poate necesita sfatul unui psihoterapeut sau psiholog. În cazurile în care obiceiurile de somn sărace sau acțiunile greșite ale pacienților contribuie la tulburări de somn, este important să le convingem să respecte regulile de igienă a somnului. Dacă tulburările de somn sunt asociate cu boli somatice sau neurologice, abuzul de substanțe, consumul de droguri, apoi corectarea acestor afecțiuni este cea mai eficientă modalitate de a normaliza somnul.

Insomnia se dezvoltă adesea pe fondul tulburărilor psihice, în special al depresiei. Dacă un pacient este diagnosticat cu o depresie majoră, el este întotdeauna examinat cu atenție pentru insomnie. De exemplu, în scara Hamilton (Hamilton Depression Rating Scale), este adesea utilizat pentru a evalua gradul de severitate al depresiei, paragraful 3 din cele 21 de tulburari de somn dedicate. Ei evaluează dificultățile adormirii, trezirii în mijlocul nopții, trezirea prematură a dimineții. Pe de altă parte, un pacient cu insomnie trebuie să excludă întotdeauna depresia. Se crede că, odată cu scăderea depresiei, somnul se îmbunătățește. Deși acest model este confirmat de experiența clinică, există foarte puține studii speciale care ar evalua schimbările de somn pe fundalul depresiei. Un studiu recent in care pacientii cu depresie tratati cu IPT (fără utilizarea de droguri), a arătat o scădere a severității depresiei a fost însoțită de o deteriorare a unor indicatori de somn - de exemplu, gradul de activitate fragmentare și delta în somn lent. In plus, sa dovedit că activitatea delta scăzută în somn lent la pacientii care au atins remisie a fost asociat cu un risc mai mare de recidivă. Aceste date arată că relația dintre fiziologia somnului și depresie trebuie luată în considerare la evaluarea stării pacienților.

În ultimii ani, au apărut un număr destul de mare de noi antidepresive. Deși eficacitatea acestora este comparabilă, ele diferă semnificativ în funcție de proprietățile farmacologice. Mecanismul acțiunii lor este asociat cu efectul asupra diferitelor sisteme de neurotransmițători ale sistemului nervos central, în principal noradrenergic, serotoninergic și dopaminergic. Majoritatea antidepresivelor modifică activitatea unuia sau mai multora dintre aceste sisteme, blocând reabsorbția mediatorului prin terminații presinaptice.

Una dintre proprietățile prin care antidepresivele diferă semnificativ unul față de celălalt este selectivitatea. Unele antidepresive (de exemplu, triciclice) au un profil farmacologic larg, diferite tipuri de blocarea receptorilor din creier - histamină (H1), receptorii colinergici muscarinici, receptorii alfa-adrenergici. Efectele secundare ale antidepresivelor triciclice sunt deseori explicate printr-un efect neselectiv asupra multor tipuri de receptori. De exemplu, medicamente cum ar fi amitriptilina și doxepina au un efect sedativ pronunțat, care, cel puțin parțial, se datorează capacității lor de a bloca receptorii histaminei H1. Antidepresivele triciclice cu acțiune sedativă sunt adesea recomandate pentru a prescrie pacienților care suferă de depresie și insomnie. Unele studii au arătat că aceste medicamente scurtează perioada latentă a somnului și reduc gradul de fragmentare a acestuia.

Alte antidepresive au un efect mai selectiv, afectând în principal numai un singur sistem neurotransmițător. Un exemplu este inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei (SSRI), cum ar fi fluoxetina. Insomnia este unul dintre cele mai frecvente efecte secundare ale SSRI, care apar în 20-25% din cazuri. In mai multe studii, inclusiv utilizarea PSG, sa demonstrat un efect advers al ISRS asupra somnului: cu utilizarea lor a scazut eficienta de somn, o creștere a numărului de treziri totală sau parțială. Se sugerează că influența pe care o are SIOSH asupra somnului este mediată de stimularea crescută a receptorilor serotonin 5-HT2. În favoarea acestui punct de vedere, faptul că două antidepresive - nefazodonă și mirtazapină - care îmbunătățesc somnul, conform studiilor preclinice, blochează eficient receptorii 5-HT2. Se știe puțin despre efectul somnului de mirtazapină. Cu toate acestea, efectul asupra somnului de nefazodonă a fost studiat cu suficientă detaliere - atât la cei sănătoși, cât și la pacienții cu depresie. Într-un studiu efectuat la pacienți cu depresie și tulburări de somn, a fost efectuat un studiu comparativ al efectelor nefazodonei și fluoxetinei. Efectul drogurilor asupra somnului a fost evaluat cu ajutorul PSG. Ambele medicamente au condus la o reducere semnificativă și comparabilă a simptomelor depresive, însă impactul lor asupra somnului a fost diferit. La pacienții tratați cu fluoxetină, sa observat o eficacitate mai scăzută a somnului și un număr mai mare de treziri decât la pacienții cărora li sa administrat nefazodonă.

Aceste rezultate demonstrează că diferite antidepresive au efecte diferite asupra fiziologiei somnului, în ciuda faptului că au aproximativ același efect antidepresiv. Alegerea unui medicament pentru a trata un pacient cu depresie și insomnie, ar trebui să ia în considerare impactul său asupra arhitectonicii somnului. Mulți medici preferă să combine un antidepresiv cu o acțiune de activare (de exemplu, fluoxetină) cu un hipnotic la pacienții cu depresie și insomnie. Deși această practică este larg răspândită și susținută de mulți specialiști, eficacitatea și siguranța acesteia nu au fost studiate în studii controlate folosind metode obiective de estimare, cum ar fi PSG. În practică, se utilizează adesea o combinație de trazodonă, un antidepresiv cu un efect sedativ pronunțat (de obicei la doze foarte mici) cu un medicament activator, cum ar fi fluoxetina. În ciuda popularității unei astfel de combinații și a credinței multor medici în eficacitatea acesteia, nu există date care să dovedească eficacitatea unei astfel de strategii.

Tratamentul medicamentos al insomniei

Pentru mulți pacienți cu insomnie, medicamentul este cea mai importantă, dacă nu obligatorie, componentă a tratamentului. În ultimele decenii, un număr de medicamente au fost folosite pentru a trata insomnia. În trecut, barbituricele (de exemplu, secobarbitalul) sau hipnoticele asemănătoare cu barbituratul, cum ar fi hidratul cloral, au fost utilizate pe scară largă în tratamentul insomniei. În prezent, acestea sunt rareori utilizate din cauza efectelor secundare frecvente, a riscului crescut de dependență de droguri și a sindromului de întrerupere cu utilizare prelungită.

În prezent, antidepresivele cu acțiune sedativă, cum ar fi amitriptilina și trazodonă, sunt adesea folosite pentru a trata insomnia. Eficacitatea acestor medicamente în tratamentul unei combinații de depresie și insomnie este fără îndoială. Cu toate acestea, mulți medici prescriu antidepresive cu efect sedativ în doze relativ mici și cei cu insomnie care nu suferă de depresie. Această practică, cel puțin parțial, se datorează dorinței de a evita utilizarea pe termen lung a pastilelor de somn, care este asociată cu un risc de dependență și de sindrom de abstinență. Experiența clinică arată că dozele mici de antidepresive cauzează o îmbunătățire simptomatică la mulți pacienți cu insomnie cronică. Această eficacitate și siguranță a acestei metode de tratament nu este dovedită în studiile clinice. De asemenea, trebuie avută în vedere faptul că această clasă de medicamente poate provoca reacții adverse grave, chiar dacă dozele mici nu sunt observate atât de des.

Benzodiazepină

In prezent, pentru tratamentul insomniei, benzodiazepinele mai utilizate, inclusiv triazolam, temazepam, kvazepam, estazolam, flurazepam și zolpidem imidazopiridină derivat.

Hipnoticele benzodiazepine diferă, în primul rând, de viteza de acțiune (rata de debut a efectului), de perioada de semi-eliminare și de numărul de metaboliți activi. Dintre hipnoticele de benzodiazepine, triazolamul, estazolamul, flurazepamul au un efect mai rapid. Încearcă încet temazepam; quazepam ocupă o poziție intermediară. În unele cazuri, cunoașterea acestei caracteristici a medicamentelor este importantă pentru alegerea tratamentului. De exemplu, dacă pacientul este deranjat de adormire, în acest caz, medicamentul cu acțiune rapidă va fi mai eficient. Rapiditatea medicamentului ar trebui să fie sigur de a informa pacientul. Medicamentul cu o actiune rapida a pacientului ar trebui luat cu putin timp inainte de a merge la culcare, daca il ia prea devreme, se pune riscul de cadere sau alte accidente.

Durata medicamentului este determinată de durata perioadei de jumătate de eliminare și de prezența metaboliților activi. Din acești indicatori depinde capacitatea medicamentelor de a susține somnul și probabilitatea anumitor efecte secundare. Benzodiazepinele sunt în general împărțite în medicamente cu acțiune scurtă (T1 / 2 de cel mult 5 ore), intermediar (mijloc) de acțiune (T1 / 2 de la 6 la 24 ore) și durată lungă de acțiune (T1 / 2 mai mult de 24 de ore). Conform acestei clasificări, triazolam este denumit medicament cu acțiune scurtă, estazolam și temazepam - la intermediari, flurazepam și quazepam - la medicamente cu acțiune lungă. Dar durata acțiunii depinde de metaboliții activi. De exemplu, quazepamul și flurazepamul sunt clasificate ca medicamente cu durată lungă de acțiune, luând în considerare perioada de semi-eliminare a substanțelor primare, iar metaboliții lor activi au o perioadă de eliminare chiar mai lungă. Din acest motiv, ambele medicamente pot fi acumulate în organism în timpul admiterii repetate.

Benzodiazepinele de acțiune pe termen scurt și lung diferă într-o serie de proprietăți care trebuie luate în considerare în tratamentul insomniei. Deci, pentru o durata scurta de actiune benzodiazepinelor nu este efectul de ecou tipic fenomen, care pot fi exprimate in somnolenta in timpul zilei, încetinirea reacțiilor psihomotorii, tulburări de memorie în alte funcții cognitive. În plus, după admiterea repetată, practic nu tind să se acumuleze. Deficiențele medicamentelor care acționează cu durată scurtă includ eficiența scăzută a tulburărilor de somn (trezirea frecventă, trezirea dimineața prematură), precum și posibilitatea de a dezvolta toleranță și insomnie ricochetă. Medicamentele cu acțiune lungă sunt eficiente în tulburările de întreținere a somnului, au efecte anxiolitice în timpul zilei. Prin aplicarea lor, există un risc mai mic de a dezvolta toleranță și insomnie ricochetă. Dezavantajele acțiune susținută este, mai presus de toate, posibilitatea de somnolenta in timpul zilei, tulburări de memorie și alte funcții cognitive și psihomotorii, precum și pericolul cumulului cu readmisie.

Eficacitatea și siguranța benzodiazepinelor permise pentru insomnie a fost extensiv studiată în studiile clinice prospective controlate folosind PSG. În studiile clinice, sa observat că benzodiazepinele îmbunătățesc calitatea somnului, care se manifestă prin scurtarea perioadei latente de somn, o scădere a numărului de treziri pe noapte. Ca urmare, pacientul se simte mai odihnit și vesel. Efectele secundare includ, în principal, somnolență în timpul zilei, tulburări de memorie, alte funcții cognitive și psihomotorii, amețeli și insomnie ricochetă. Probabilitatea efectelor secundare depinde de proprietățile farmacologice ale medicamentului, în primul rând pe perioada de eliminare pe jumătate și capacitatea de a forma metaboliți activi.

Potrivit PSC, benzodiazepine prescurtate latenta somnului, reduce gradul de fragmentare somn, reducerea numărului de treziri și durata de veghe, dupa debutul somnului integrale sau parțiale, eficiența somnului a crescut. Pe fondul benzodiazepinelor, a existat o ușoară schimbare în fiziologia și arhitectonica somnului. De exemplu, în stadiul II, EEG a evidențiat o creștere semnificativă a reprezentării axelor carotide, dar semnificația clinică a acestui efect nu este cunoscută. Cu admiterea pe termen lung a benzodiazepinelor, somnul lent și somnul cu BDG sunt suprimate, însă nu se știe dacă acest lucru are efecte adverse.

Rebound insomnia apare la rate diferite după utilizarea pe termen lung a benzodiazepinelor au fost anulate brusc. Acest fenomen a fost bine studiat folosind PSG. Insomnia Ricochet apare mai des după eliminarea benzodiazepinelor cu acțiune scurtă decât medicamentele cu durată lungă de acțiune. Această complicație are o mare importanță clinică. Astfel, un pacient care suferă de insomnie severă este probabil să observe o ameliorare cu benzodiazepina. La recepție lung în cele din urmă dezvolta o serie de toleranta la droguri, dar, în general, calitatea somnului este încă mai bine decât a fost înainte de tratament. În cazul în care un pacient dintr-o dată încetează să ia droguri, sau absentmindedly dor următoarea recepție, există o insomnie de rebound (mai ales în cazul în care pacientul este de a lua o acțiune de scurtă durată benzodiazepină). Deși este o reacție indusă farmacologic, pacientul decide că această consolidare a bolii, care a avut loc din cauza lipsei de tratament. Când reîncepe să ia benzodiazepină, simte o îmbunătățire aproape imediată. Astfel, deși apariția insomniei a fost doar o reacție la eliminarea medicamentului, pacientul ajunge la concluzia că trebuie să ia întotdeauna de droguri, în scopul de a menține somn bun. Această evoluție a evenimentelor întărește opinia pacientului conform căreia utilizarea pe termen lung a pastilelor de somn este necesară. De aceea, pacienții trebuie avertizați de posibilitatea de insomnie de rebound atunci când sar peste doze și să recomande eliminarea treptată a medicamentului timp de 3-4 săptămâni, precum și unele tehnici psihologice pentru a reduce disconfortul în cazul în insomnie de rebound încă dezvoltat.

Pacienții trebuie, de asemenea, avertizează asupra pericolului pe care combinația de benzodiazepine cu alcool, ceea ce poate duce la depresie respiratorie severă, care pot fi fatale. Evitați benzodiazepine sau să le utilizeze cu precauție extremă la pacienții cu apnee obstructiva de somn, deoarece aceste medicamente inhiba centrul respirator, și de a spori atonii musculare in timpul somnului, creșterea gradului de obstrucție a căilor aeriene. Trebuie acordată atenție benzodiazepinelor și persoanelor vârstnice care au adesea somn intermitent în timpul nopții. În cazul în care iau benzodiazepine la culcare, apoi se trezesc in noapte pentru a merge la toaletă, poate cădea din cauza drogurilor provoacă confuzie, dezorientare și amețeli. În plus, persoanele în vârstă iau adesea mai multe medicamente, ceea ce face posibilă interacțiunea benzodiazepinelor cu alte medicamente. Primul lucru pe care să ia în considerare posibilitatea de interacțiuni ale benzodiazepinelor cu blocante ale histaminei și H2-N1- receptori și alți agenți psihotrope. De exemplu, nefazodonă antidepresiv, metabolizat de enzima microzomale hepatice CYPII D-4, pot interacționa cu triazolobenzodiazepinami (inclusiv triazolam, care este metabolizat de aceeași enzimă).

Benzodiazepinele acționează asupra unui număr de zone numite receptori de benzodiazepine. Receptorul benzodiazepinic este o componentă a receptorului GABA. Receptor GABAa este un complex macromolecular ce cuprinde porțiuni, care se leagă la alte substanțe neuroactive, în special etanol, barbiturice, konvulsantpikrotoksin. Prin stimularea receptorului GABAa într-o celulă este îmbunătățită influx de ioni de clor, rezultând în hiperpolarizarea membranei celulare - acest mecanism mediază acțiunea inhibitoare situs de legare stimulare benzodiazepină MHA K. Crește reacția la MHA K, care are ca rezultat un hiperpolarizarea semnificativ în prezența unei cantități fixe de GABA. In absenta receptorilor GABA sau GABA-receptor stimulare inactivarea ben zodiazepinovogo nu declanșează un răspuns fiziologic.

Receptorul GABA constă din cinci subunități separate. Acestea pot fi combinate în moduri diferite, ceea ce determină variabilitatea populației receptorilor GABAA și, în consecință, a receptorilor de benzodiazepină. Din punct de vedere farmacologic, există mai multe tipuri de receptori de benzodiazepine. Astfel, receptorii de benzodiazepină de primul tip sunt localizați în principal în creier și, aparent, mediază efectele anxiolitice și hipnotice ale benzodiazepinelor. Receptorii benzodiazepinici de tipul II sunt concentrați în măduva spinării și asigură un efect de miorelaxare. Receptorii receptorilor benzodiazepinici de tip 3 (receptori periferici) se găsesc atât în creier, cât și în țesuturile periferice; indiferent dacă acestea oferă sau nu vreun aspect al efectelor psihotrope ale benzodiazepinelor, rămâne neclar.

Benzodiazepinele pot provoca o varietate de efecte comportamentale la reprezentanții diferitelor specii biologice, incluzând un efect sedativ dependent de doză, ceea ce face posibilă utilizarea lor ca hipnotice. Timp de mulți ani, benzodiazepinele au fost utilizate ca agenți anxiolitici - acest efect a fost prezis pe modelul stresului de laborator, care a demonstrat efectul anti-conflict al acestor medicamente. În plus, benzodiazepinele au un efect anticonvulsivant și relaxant muscular, care se regăsește și în clinică.

[1], [2], [3], [4], [5]

Hipnotice nebenzodiazepine

Deși unele noi pastile de dormit sunt structural diferite de benzodiazepine, acțiunea lor este, de asemenea, pusă în aplicare prin intermediul receptorilor de benzodiazepine. În același timp, există unele diferențe în mecanismul de acțiune al benzodiazepină și hipnotice non-benzodiazepină. Dacă benzodiazepine sunt asociate cu aproape toate tipurile de receptori benzodiazepinici din creier, hipnotice non-benzodiazepinice interacționează selectiv numai cu receptorii de tip 1. Aceasta are o importanță fiziologică și clinică importantă. Dacă benzodiazepine induc efecte comparabile sedative și relaxante muscular gravitate la relaxarea musculară minimă la receptori non-benzodiazepină (de exemplu, zolpidem) sedare miorelaxant cu mult superioară. În plus, receptorii nonbenzodiazepine sunt mai puțin susceptibile de a provoca reacții adverse decât benzodiazepinele. Cu toate acestea, selectivitatea acțiunii zolpidem, așa cum se arată prin studii experimentale, este prezentată numai în doze mici și dispare la doze mari.

În studiile clinice privind zolpidemul, zaleplonul și zopiclona, se observă că acestea scurtează perioada latentă a somnului și, într-o mai mică măsură, reduc gradul de fragmentare a acesteia. Acestea se caracterizează printr-un debut rapid de acțiune, o perioadă relativ scurtă de eliminare pe jumătate (în zolpidem - aproximativ 2,5 ore), absența metaboliților activi. Spre deosebire de benzodiazepinele, zolpidemul și zaleplonul într-un grad minim suprimă somnul lent și somnul cu BDG, deși datele cu această ocazie sunt oarecum contradictorii.

Odată cu renunțarea la zolpidem și zaleplone, riscul de insomnie ricochet este extrem de mic. Într-un studiu, pacienții cu insomnie timp de 4 săptămâni au fost tratați cu triazolam sau cu zolpidem, după care medicamentele au fost înlocuite cu placebo. La pacienții tratați cu triazolam, la trecerea la placebo, a existat o insomnie ricochetă mai pronunțată decât la pacienții care luau zolpidem. Pentru a evalua capacitatea hipnoticelor nonbenzodiazepine de a reduce manifestările de insomnie ricochetă, sunt necesare studii suplimentare controlate.

Deși hipnoticele nonbenzodiazepine îmbunătățesc în mod semnificativ somnul, cu încălcări ale întreținerii somnului și trezirea dimineața prematură, ele sunt inferioare eficienței față de benzodiazepine. În comparație cu benzodiazepinele, ele rareori provoacă fenomenul de aftereffect, care este parțial explicat printr-o perioadă de jumătate de eliminare mai scurtă. Ei interacționează mai puțin cu alcoolul și reduc respirația la pacienții cu apnee în somn obstructivă. Cu toate acestea, este nevoie de mai multe cercetări pentru a confirma aceste rezultate preliminare promițătoare.

Cunoscând trăsăturile farmacologice ale diferitelor pastile pentru somn ajută la alegerea medicamentului cel mai eficient și mai sigur.

Barbituratı

Unele barbiturice, în special medii și lungi (de exemplu, secobarbital și amobarbital), sunt încă folosite pentru insomnie. Datorită efectului sedativ, acestea scurtează perioada latentă a somnului și reduc gradul de fragmentare a acestuia. Cu toate acestea, majoritatea somnologilor îi sfătuiește să numească în cazuri extrem de rare din cauza riscului crescut de reacții adverse. Barbituricele sunt neajunsuri semnificative: o mare probabilitate de dezvoltare a toleranței și a dependenței fizice, sindromul de sevraj atunci cand incetarea brusca grele de dozare, posibilitatea depresiei profunde a centrului respirator, cu o combinație de alcool și de supradoze fatale.

[6], [7], [8]

Mijloace Antigistamnnnye

Difenhidramina și alte antihistaminice sunt utilizate pe scară largă pentru insomnie. Multe pastile de dormit cu eliberare hipnotică conțin un antihistaminic ca principal ingredient activ. Antihistaminicele cu acțiune sedativă pot fi cu adevărat utile pentru insomnie, dar numai un număr mic de studii clinice au demonstrat eficacitatea lor moderată în această stare. Cu toate acestea, efectul hipnotic al antihistaminicilor dezvoltă adesea toleranță, uneori timp de câteva zile. Mai mult, atunci când sunt utilizate, sunt posibile efecte secundare grave, inclusiv agitație paradoxală și efecte colinolitice. Acest lucru creează o problemă specială pentru pacienții vârstnici care iau adesea alte medicamente cu acțiune anticholinergică.

[9], [10], [11], [12],

Antipsihotice

Un număr de neuroleptice (de exemplu, clorpromazină) au un efect sedativ pronunțat. Neurolepticele cu efect sedativ sunt prezentate, în principal, în tulburările de somn la pacienții cu psihoză activă și excitație marcată. Cu toate acestea, având în vedere riscul reacțiilor adverse grave, inclusiv dischinezia tardivă, acestea nu sunt recomandate pentru tratamentul insomniei de zi cu zi.

Triptofan

Tryptofanul este un aminoacid esențial, precursorul serotoninei. Deoarece serotonina participă la reglarea somnului, inclusiv în faza de adormire, sa sugerat că triptofanul poate fi util ca hipnotic. Interesul pentru triptofan a crescut în special după ce studiile experimentale au arătat că administrarea de doze mari de triptofan crește concentrația de serotonină din creier. Astfel, utilizarea triptofanului ar putea crește activitatea sistemelor serotoninergice din creier și ar induce un efect hipnotic. În mai multe studii clinice, sa confirmat un efect hipnotic moderat de triptofan, exprimat în principal prin scurtarea perioadei latente de somn. Cu toate acestea, cu câțiva ani în urmă, studiile din Statele Unite au fost întrerupte după ce rapoartele privind dezvoltarea unor efecte secundare grave, inclusiv eozinofilia și mialgia, cu triptofan, au fost de asemenea fatale. Mai târziu, sa constatat că aceste reacții adverse au fost cauzate de un amestec al preparatului și nu de aminoacidul în sine. Cu toate acestea, după această istorie, triptofanul din SUA este aproape nefolosit, deși în unele țări europene este utilizat pe scară restrânsă pentru tratamentul insomniei.

Melatonină

Datorită publicității în presă, melatonina a câștigat popularitatea ca un nou instrument eficient pentru tratarea insomniei. Cu toate acestea, până în prezent, au fost efectuate doar câteva studii care au evaluat eficacitatea și siguranța acestora. Probabil cele mai impresionante rezultate au fost obținute prin utilizarea melatoninei pentru tratamentul insomniei la vârstnici. Deoarece melatonina are statutul de supliment alimentar, este adesea luată de pacienți care nu au fost supuși unui examen adecvat. Eficacitatea și siguranța melatoninei nu au fost încă demonstrate în studii clinice mai amănunțite. Trebuie avut în vedere că, din moment ce medicamentul este eliberat fără prescripție medicală, unii pacienți pot lua doza mai mare decât cea studiată în studiile controlate.

Tratamentul insomniei cronice

Deși specialiștii recomandă de obicei utilizarea de somnifere pentru o perioadă limitată de timp, de obicei nu mai mult de 3-4 săptămâni, insomnia are adesea un curs cronic. Prin urmare, după retragerea pastilelor de somn, simptomele de insomnie la mulți pacienți se vor reveni în mod inevitabil, chiar dacă se vor folosi în plus metode non-farmacologice de tratament.

Dacă pacientul continuă să ia somnifere, atunci cu timpul în care eficacitatea medicamentului scade, efectul său asupra mecanismelor fiziologice ale somnului se manifestă, ceea ce duce la o scădere a calității somnului. Acest tip de îngrijorare a apărut în legătură cu rezultatele studiului benzodiazepinelor: unii pacienți au dezvoltat toleranță sau dependență fizică de aceste medicamente, insomnie ricochet și alte manifestări ale sindromului de întrerupere.

Desigur, utilizarea pe termen lung a somnului este asociată cu un anumit risc. Cu toate acestea, în fața unui medic apare o problemă reală: cum să ajuți un pacient cu insomnie cronică care, din cauza unui somn deranjat, dezvoltă tulburări emoționale severe, scade eficiența etc. Mai mult, tulburările de somn cronice sunt însoțite de creșterea mortalității. În acest sens, pentru fiecare pacient este necesar să se cântărească avantajele și dezavantajele uneia sau a altei metode de tratament pentru a dezvolta cel mai optimal plan de terapie. Este necesar ca pacientul să fie informat în detaliu cu privire la pericolele asociate cu utilizarea de somnifere și cum să le evitați. Mai întâi de toate, ar trebui să vă avertizați că nu puteți opri brusc sau săriți drogul. Este necesar să se utilizeze cât mai mult posibil metode de tratament non-farmacologice.

Există doar date limitate privind siguranța și eficacitatea hipnoticelor pe termen lung, dar unele sunt încurajatoare.

Într-un studiu, pacienții cu insomnie în decurs de 360 de zile au luat zolpidem. În timpul studiului, eficacitatea medicamentului nu a scăzut, iar efectele secundare, dacă există, au fost de obicei ușoare. Sunt necesare studii suplimentare privind eficacitatea și siguranța terapiei pe termen lung pentru a dezvolta recomandări optime pentru utilizarea hipnoticelor la pacienții cu insomnie cronică.

Tratamentul altor tulburări de somn

Tratamentul somnolenței în timpul zilei

Creșterea somnolenței în timpul zilei poate fi o manifestare a apnee obstructivă de somn, narcolepsie, hipersomnie idiopatică sau o consecință a tulburării somnului pe timp de noapte sau a lipsei de somn (indiferent de cauza lor).

Obstructiv apnee în somn

Apnea obstructivă de somn este o problemă importantă de sănătate publică, dar importanța agenților farmacologici în tratarea acestei afecțiuni este mică. Pentru corectarea apnee obstructiva de somn la momente diferite oferite acetazolamida, nicotină, stricnina, medroxiprogesteron, si unele antidepresive, mai ales protriptilină. Sa sugerat că medroxiprogesteronul poate fi util datorită efectului stimulator asupra centrului respirator. Antidepresivele (cum ar fi protriptilina) ar putea beneficia de efectul opresiv asupra somnului cu BDG, în timpul cărora apar cele mai multe episoade de apnee.

Din păcate, rezultatele studiilor clinice ale acestor medicamente cu apnee de somn obstructivă au fost dezamăgitoare. Până în prezent, tratamentul acestei condiții următoarele metode sunt folosite cel mai des: terapia pozițională (pacienții sunt învățați cum să evite poziția culcat pe spate in timpul somnului), utilizarea dispozitivelor intraorale (inclusiv avertizare de retragere a limbii), proceduri chirurgicale (de exemplu, îndepărtarea amigdalelor și vegetatiilor adenoide , traheostomie, uveopalatofaringoplastika), dispozitive de aplicare pentru a crea o presiune pozitivă continuă în căile respiratorii superioare. Ultima metodă este utilizată în mod special pe scară largă și este adesea considerată o metodă de alegere pentru apneea de somn obstructivă.

Studiile fundamentale privind fiziopatologia tulburărilor respiratorii la somn, studiază în principal rolul diferitelor sisteme neurotransmițătoare în reglarea activității musculaturii tractului respirator superior. Se arată că neuronii serotoninergici ai nucleului cedat caudal sunt proiectați pe motoneuronii care controlează activitatea musculară a tractului respirator superior. Agenții farmacologici care ar putea afecta aceste căi serotoninergice ar putea crește eficacitatea tratamentului cu apnee în somn.

Boala de dormit

Narcolepsia este o boală caracterizată prin somnolență crescută în timpul zilei, însoțită de cataplexie și alte simptome caracteristice. Tratamentul său se bazează în principal pe utilizarea de psihostimulante în combinație cu medicamente care îmbunătățesc somnul de noapte, care este adesea încălcat în narcolepsie. În unele cazuri, pacienții sunt sfătuiți să ia pauze scurte în timpul somnului în timpul zilei. În cazul pacienților, este important să se discute aspecte legate de posibilitatea de a conduce o mașină, precum și de probleme legate de o boală la locul de muncă sau la școală.

În narcolepsie, adesea sunt utilizate psiștimulanți dextroamfetamină, metilfenidat, pemolină sau antidepresive cu acțiune de activare, cum ar fi protriptilina și fluoxetina. Psihostimulantele corectează în general somnolența în timpul zilei și perioadele de adormire, dar au un efect redus asupra cataplexiei. Antidepresivele reduc manifestările de cataplexie, dar sunt mult mai puțin eficiente în ceea ce privește somnolența în timpul zilei.

Deși psihostimulanții au un efect terapeutic semnificativ în narcolepsie, în multe cazuri facilitând viața pacienților și îmbunătățind calitatea vieții, totuși, utilizarea acestor medicamente întâlnește o serie de limitări semnificative. Acestea pot afecta negativ sistemul cardiovascular, contribuind la accelerarea ritmului cardiac și creșterea tensiunii arteriale, pot provoca insomnie, anxietate, agitație, anxietate, mai puțin frecvent - alte tulburări mentale. În plus, datorită utilizării lor pe termen lung, există riscul dezvoltării toleranței și a dependenței și, odată cu întreruperea bruscă a recepției lor, este posibilă apariția unui sindrom sever de întrerupere. Pentru a preveni dezvoltarea toleranței, se recomandă ca doza stimulantului să fie redusă în mod regulat (de exemplu, la fiecare 2-3 luni) sau anulată, prin organizarea unei vacanțe medicale.

Problemele asociate cu utilizarea prelungită a psihostimulanților ne obligă să căutăm noi medicamente pentru tratamentul narcolepsiei. În ultimii ani, cu narcolepsia, modafinilul este din ce în ce mai utilizat. În studiile controlate, sa demonstrat că modafinilul reduce efectiv somnolența în timpul zilei, dar nu are nici un efect semnificativ asupra cataplexiei. Prin urmare, modafinilul poate fi medicamentul de alegere la pacienții cu somnolență pronunțată în timpul zilei, dar cu cataplexie relativ ușoară. În aceleași cazuri, când manifestările de cataplexie sunt exprimate la pacienți, o combinație de modafinil și protriptilină, eficientă în cataplexie, pare promițătoare. Cu toate acestea, sunt necesare studii clinice pentru a evalua eficacitatea și siguranța unei astfel de combinații.

Modafinil are avantaje evidente față de alte psihostimulante datorită unui profil mai favorabil al efectelor secundare. Atunci când este utilizat, cefaleea și greața sunt frecvente; în același timp, efectele secundare ale sistemului cardiovascular, excitația, sunt mult mai puțin frecvente; În plus, riscul de a dezvolta sindrom de toleranță, dependență și abstinență este mai mic.

Se crede că efectul stimulanți (de exemplu, metilfenidatul și amfetamina) este explicată cu eliberare crescută de noradrenalină și de dopamină în zone ale creierului care sunt implicate în menținerea procesului de veghe - așa-numitele „centre de trezire“. Riscul de a dezvolta dependență de droguri poate fi legat de o creștere a activității dopaminergice. În studiile preclinice, sa demonstrat că modafinil activează „centrele de trezire“, fără efect semnificativ asupra sistemelor neurotransmițătoare catecolaminergică. Poate că acest lucru explică riscul scăzut de dependență de droguri. Principalul mecanism de acțiune al modafinilului rămâne necunoscut.

Miscari periodice ale membrelor intr-un vis. Prevalența mișcărilor periodice ale membrelor într-un vis crește semnificativ odată cu vârsta și este mai mare la vârstnici. Această afecțiune este adesea combinată cu sindromul picioarelor neliniștite.

Mișcările periodice ale membrelor pot duce la fragmentarea somnului, care este de obicei exprimată în plângerile pacienților despre insomnie, somn neliniștit și somnolență în timpul zilei.

Pentru a reduce mișcările periodice ale membrelor într-un vis cu succes diferit, se folosesc mai multe mijloace. Cel mai adesea se utilizează benzodiazepina cu acțiune îndelungată, de exemplu, clonazepam. Studiile clinice privind eficacitatea benzodiazepinelor cu mișcări periodice ale membrelor în somn au produs rezultate mixte. În același timp, se demonstrează că clonazepam reduce numărul de treziri, îmbunătățește calitatea somnului (prin senzații subiective), reduce somnolența în timpul zilei. Având în vedere că benzodiazepinele pot provoca ele însele somnolență în timpul zilei, atunci când sunt aplicate, este important să se asigure că efectul secundar nu depășește beneficiile posibile ale tratamentului.

O altă tendință în tratamentul farmacologic al mișcărilor periodice ale membrelor - utilizarea medicamentelor dopaminergice, cum ar fi L-dopa sau agoniști ai dopaminei (bromocriptină, pramipexol, ropinirol). Mai multe studii au arătat că aceste medicamente reduc mișcări periodice ale membrelor în somn si a atenua simptomele sindromului picioarelor neliniștite. Cu toate acestea, utilizarea lor poate dezvolta simptome de rebound a doua zi după dozarea de anxietate, insomnie și excitare. Ocazional, în prezența L-Dopa, pacienții dezvoltă simptome psihotice.

Pentru a trata mișcările periodice ale membrelor într-un vis, se folosesc, de asemenea, opioide. Sa raportat că opioidele reduc mișcările periodice ale membrelor în somn și manifestările sindromului picioarelor neliniștite. Dar, deoarece utilizarea lor este plină de risc de abuz și de dependență de droguri, acestea trebuie utilizate cu prudență, numai dacă benzodiazepinele sunt ineficiente, se utilizează preparate L-Dopa sau agoniști ai receptorilor de dopamină.

Tulburări comportamentale în somn

O serie de modificări vegetative sau comportamentale pot să apară sporadic sau să crească în timpul somnului. Pentru a se referi la fenomene psihomotorii asociate în mod specific cu diferite faze ale somnului, se utilizează termenul "parasomnias". Parasomniile care apar în faza somnului lent includ somnambulism (somnambulism) și terori de noapte. Tulburarea de comportament într-un vis cu BDG, așa cum sugerează și numele, presupune anumite acțiuni, uneori violente și agresive, care apar în timpul somnului cu BDG și reflectă adesea conținutul viselor. Aceste condiții trebuie diferențiate cu crizele epileptice nocturne. Diagnosticul diferențial este adesea imposibil fără PSG, care la pacienții cu crize convulsive pot prezenta activitate epileptică.

Ca și în cazul altor tulburări de somn, tratamentul tulburărilor comportamentale în somn este mai eficient dacă sunt cunoscute cauzele lor. La pacienții cu crize epileptice nocturne, trebuie ales un regim de tratament care este cel mai eficient în forma stabilită de epilepsie. În tulburarea de comportament în somn cu BDG, clonazepam este eficient. La acești pacienți, trebuie efectuată o examinare suplimentară pentru a exclude leziunile focale ale midbrainului sau ale altor părți ale trunchiului. Dacă se stabilește cauza ei, este necesară terapia bolii de bază. Cu parasomniile, eficacitatea terapiei medicamentoase este limitată. Cel mai mare efect în aceste cazuri îl constituie consilierea psihologică și tehnicile de modificare a comportamentului.

[13], [14], [15], [16]

Tulburări de somn asociate tulburărilor de ritm circadian

Acest grup de tulburări de somn includ tulburările endogene ale ritmului circadian, de exemplu, sindroame fazei premature a somnului și a fazei de somn intarziat, ciclu de somn neregulat (s, diferite de cele 24 de ore durata) și tulburările de somn datorate în schimburi sau jet lag.

Tratamentul acestor tulburări, în primul rând, implică consilierea psihologică și corectarea stereotipurilor comportamentale, care vizează adaptarea la un ritm circadian schimbat. În tulburările de somn asociate cu tulburările ritmului circadian, se folosește și fototerapia. Expunerea la lumină se efectuează la anumite perioade ale ciclului de 24 de ore, pentru al deplasa în direcția dorită. De exemplu, expunerea de lumină în seara vă permite să schimbe ritmul endogen, astfel încât somnul vine într-un moment mai târziu, iar expunerea la lumină dimineața devreme vă permite să schimbe ritmul, astfel încât somnul vine mai devreme. Aparent, efectul luminii asupra ritmului circadian endogen este mediată de o schimbare a secreției de melatonină.

Din punct de vedere farmacologic, utilizarea melatoninei este o nouă direcție promițătoare în tratamentul tulburărilor de somn asociate tulburărilor ritmului circadian, totuși sunt necesare studii suplimentare pentru a evalua eficacitatea acesteia. Abilitatea melatoninei de a provoca o schimbare de fază în ciclul de somn și trezire este prezentată atât în studii experimentale, cât și în studii clinice. Au fost publicate mai multe rapoarte preliminare privind efectul benefic al melatoninei asupra tulburărilor de somn cauzate de munca la schimb sau de schimbarea fusurilor orare. Se remarcă faptul că melatonina provoacă o schimbare de fază și are un efect hipnotic direct. Cum să optimizați echilibrul dintre influența melatoninei asupra ritmului circadian și a pastilelor de dormit este o întrebare care trebuie abordată. În prezent, printre analogii chimici ai melatoninei, se caută un astfel de compus care să fie superior melatoninei prin selectivitate, eficacitate și siguranță.

Alte metode de tratare a insomniei

Aproximativ jumătate din pacienții cu insomnie nu pot stabili cauza chiar și după o examinare atentă. Tratamentul în astfel de cazuri, considerat insomnie idiopatică, are o natură predominant simptomatică și vizează prevenirea unei noi bobine în dezvoltarea ulterioară a unei tulburări de somn. Majoritatea experților consideră că medicamentele hipnotice la majoritatea pacienților cu insomnie trebuie utilizate cu precauție extremă. Recent, au fost propuse un număr de metode care pot servi ca alternativă sau completare la tratamentul medical al insomniei. Unele dintre ele sunt descrise mai jos.

1. Regulile igienei somnului. Discuția cu pacientul despre diferite aspecte ale igienei somnului contribuie adesea la schimbarea stereotipurilor comportamentale, afectând în mod pozitiv calitatea somnului. Pentru a elabora cele mai eficiente măsuri, pacientul este recomandat să petreacă ceva timp un "jurnal de somn" detaliat, analizând care, este posibil să se dezvăluie reguli importante.
2. Controlul stimulentelor. Aceasta este una dintre metodele de modificare a comportamentului, care reduce probabilitatea de insomnie și ajută pacientul să facă față stresului pe care îl are insomnia. De exemplu, controlul stimulilor sugerează că pacientul ar trebui să meargă să doarmă numai atunci când simte o somnolență marcată. Dacă nu puteți adormi într-un timp rezonabil, atunci este invitat să nu aștepte debutul somnului, ci să se ridice și să intre într-o altă cameră. De asemenea, este important să nu dormiți în timpul zilei.
3. Metode de relaxare. Diverse tehnici de relaxare, inclusiv feedback biologic, meditație, tehnici de relaxare profundă a mușchilor, permit o relaxare, ceea ce este deosebit de important în situații de stres crescut. Este important să-i înveți pe pacient metodele de relaxare, cu care să poată adormi mai repede.
4. Terapie cognitivă. Deși inițial metoda de terapie cognitivă a fost dezvoltată pentru tratamentul depresiei, ea poate fi utilă la pacienții cu tulburări de somn. Mulți pacienți cu tulburări de somn au o tendință de percepție catastrofică a simptomelor, care pot contribui la insomnia cronică. Identificarea ideilor negative asociate bolii și dezvoltarea unei atitudini mai raționale față de aceasta pot îmbunătăți semnificativ starea pacienților.
5. Restricționarea terapiei de somn. O metodă recent dezvoltată care limitează timpul petrecut în pat noaptea (de exemplu, între orele 1.00 și 6.00). Ridicându-se din pat la ora 6.00, pacientul evită în orice mod somnul în timpul zilei, indiferent cât de mult a reușit să doarmă în noaptea precedentă, și merge la culcare nu mai devreme de ora 1.00. Astfel, treptat, se acumulează o deficiență de somn, datorită căruia în timp pacientul adoarme mai repede, iar somnul devine mai puternic. După realizarea unei îmbunătățiri durabile, durata șederii în pat crește treptat. Această metodă, care este destul de rigidă în raport cu pacienții, dă adesea rezultate bune.
6. Psihoterapie. Mulți oameni au insomnie din cauza unor probleme grave psihosociale sau personale. În aceste cazuri, pacientul ar trebui să fie trimis la un specialist pentru psihoterapie. Dacă incapacitatea de a identifica și de a-și rezolva în mod eficient problemele psihologice, o persoană este condamnată la recidiva tulburărilor de somn.

Este important ca un medic să aibă o idee despre diferitele metode de tratament non-drog al insomniei. Au fost publicate o serie de cărți populare despre aceste metode. În unele cazuri, este recomandabil să se adreseze pacienților psihoterapeuți sau somnologi care sunt bine cunoscuți în metodele non-medicamente pentru tratarea tulburărilor de somn.