Tulburarea de panică cu sau fără agorafobie - Tratament

Dacă se diagnostichează tulburare de panică (cu sau fără agorafobie) și se exclud patologiile somatice sau neurologice, atunci ISRS-urile sunt de obicei medicamentele de elecție, dar în anumite situații se fac excepții.

La majoritatea pacienților cu tulburare de panică, în special la cei cu depresie majoră comorbidă sau antecedente de abuz de substanțe, tratamentul trebuie să înceapă cu un ISRS. Inițial, pacienților cu tulburare de panică li se prescriu doze foarte mici: 5-10 mg fluoxetină, 25 mg fluvoxamină, 25 mg sertralină sau 10 mg paroxetină. Pacientul trebuie să fie pe deplin informat despre efectele secundare ale ISRS, acordând o atenție deosebită posibilei creșteri a excitabilității. De asemenea, trebuie menționate efectele secundare sexuale și riscul de a dezvolta o stare maniacală. Medicul trebuie să acorde atenție terapiei concomitente. Inițial, ISRS sunt prescrise dimineața, ținând cont de posibilitatea de excitație. Cu toate acestea, unii pacienți, dimpotrivă, prezintă somnolență - în acest caz, este recomandabil să se mute administrarea medicamentului seara.

Doza de ISRS se crește treptat, de obicei o dată pe săptămână, cu o monitorizare atentă pentru a vedea dacă doza crește în cazul anxietății sau al atacurilor de panică. După câteva săptămâni, doza poate fi crescută mai rapid. Dacă anxietatea crește, doza se reduce sau se crește mai lent. Monitorizarea concentrațiilor sanguine de ISRS nu este utilizată în practica clinică, dar poate fi necesară monitorizarea concentrației medicamentelor administrate concomitent, cum ar fi antidepresivele triciclice.

Efectul anxiolitic al ISRS apare de obicei nu mai devreme de o săptămână după începerea terapiei. Efectul terapeutic atinge maximul după câteva săptămâni sau luni, în funcție de tolerabilitatea medicamentului și, prin urmare, de viteza de creștere a dozei. Aceleași doze sunt eficiente pentru tulburarea de panică ca și pentru depresia majoră. Limita inferioară a dozelor eficiente corespunde la 20 mg/zi de fluoxetină și paroxetină, 50 mg/zi de sertralină, 150 mg/zi de fluvoxamină, 40 mg/zi de citalopram. Doza zilnică a majorității ISRS poate fi administrată o dată pe zi.

Deși nu există dovezi convingătoare ale superiorității în eficacitate a unui medicament sau altul, există o serie de factori care influențează alegerea medicamentului pentru un anumit pacient. De exemplu, dacă un pacient, pe lângă un ISRS, trebuie să ia și alte medicamente, alegerea ISRS depinde de efectul său asupra citocromului P450 - este necesar să se evite prescrierea unui medicament care, prin afectarea metabolismului unui alt medicament, poate provoca complicații. În plus, este necesar să se țină cont de diferențele în parametrii farmacocinetici. Astfel, pacienților „nedisciplinați” le este mai bine să prescrie medicamente cu o perioadă lungă de semieliminare, de exemplu, fluoxetina. Dacă pacientul omite o doză dintr-un medicament cu o perioadă scurtă de semieliminare, atunci se poate dezvolta sindromul de sevraj cu o creștere rebound a anxietății. Dar atunci când se ia un medicament cu o perioadă lungă de semieliminare, aceste fenomene sunt rare. Dar dacă pacientul trebuie să prescrie și alte medicamente, atunci este mai bine să se aleagă un ISRS cu o perioadă scurtă de semieliminare. Astfel, din cauza duratei lungi de viață a fluoxetinei, concentrația sanguină a fluoxetinei rămâne destul de ridicată timp de câteva săptămâni după întreruperea administrării medicamentului. Acest lucru face dificilă prescrierea altor medicamente, în special a inhibitorilor MAO și a antidepresivelor triciclice, care sunt adesea prescrise în cazurile rezistente la tratament.

Benzodiazepinele cu potență mare sunt indicate pentru tulburarea de panică în principal în două situații. În primul rând, benzodiazepinele pot fi medicamentul de elecție la pacienții care nu au dependență de medicamente psihotrope și depresie majoră comorbidă, atunci când este necesară ameliorarea rapidă a anxietății paralizante a pacientului (efectul ISRS se dezvoltă prea lent). Dar chiar și în absența indiciilor anamnestice de abuz de substanțe, pacientul trebuie să fie informat temeinic despre riscul dependenței fizice. Din cauza acestui risc, benzodiazepinele sunt considerate medicamente de linia a doua în tratamentul tulburării de panică. De obicei, pacienților li se prescriu ISRS, iar benzodiazepinele sunt utilizate doar în stadiul inițial pentru ameliorarea rapidă a simptomelor.

În plus, benzodiazepinele sunt preferate la pacienții cu antecedente de manie. Spre deosebire de alte tratamente pentru tulburarea de panică, benzodiazepinele nu declanșează mania și pot fi utilizate pentru a trata această afecțiune.

Tratamentul cu benzodiazepine, la fel ca ISRS-urile, se inițiază în doze mici. Clonazepamul este de obicei preferat, parțial din cauza riscului mai mare de sindrom de sevraj asociat cu alprazolam. Cu toate acestea, există rapoarte izolate conform cărora clonazepamul provoacă mai des o creștere a depresiei decât alprazolam. La mulți pacienți, clonazepamul este eficient la o doză de 0,25-0,5 mg de 2-3 ori pe zi (dacă este necesar, este permisă o doză suplimentară din aceeași doză). În tulburarea de panică moderată, doza zilnică eficientă este de obicei de maximum 2 mg. Cu toate acestea, uneori doza trebuie crescută la 4 mg/zi pentru a obține o remisie completă. Tratamentul cu alprazolam se inițiază la o doză de 0,25-0,5 mg de 3 ori pe zi, cu o creștere ulterioară la 2-6 mg/zi. Cu toate acestea, în unele cazuri, doza trebuie crescută la 10 mg/zi, doza maximă recomandată. Datorită timpului de înjumătățire scurt al alprazolamului, acesta este prescris de 4 ori pe zi, fiind permise doze suplimentare, dacă este necesar.

Dacă efectul este pozitiv, administrarea medicamentului trebuie prelungită timp de cel puțin 6 luni. Simptomele de sevraj pot apărea la întreruperea administrării benzodiazepinelor. În aceste cazuri, se recomandă o reducere mai lentă a dozelor pe parcursul a 1-2 luni. Întreruperea administrării benzodiazepinelor poate fi facilitată și prin psihoterapie cognitiv-comportamentală auxiliară. Dacă pacientul nu tolerează nici măcar o reducere lentă a dozei, se recomandă înlocuirea medicamentului cu o benzodiazepină cu o perioadă de semieliminare mai lungă sau adăugarea unui ISRS și abia apoi încercarea întreruperii administrării benzodiazepinei. Dacă efectul este bun, este recomandabil să se continue tratamentul pentru o perioadă lungă de timp. Cu toate acestea, mulți pacienți preferă totuși să întrerupă administrarea medicamentelor cât mai repede posibil.

Dacă ISRS-urile sunt ineficiente, se poate prescrie o benzodiazepină, un antidepresiv triciclic sau un nou inhibitor mixt al recaptării serotoninei-norepinefrinei (de exemplu, venlafaxină). Înainte de a prescrie un antidepresiv triciclic, este necesară o ECG la pacienții cu boli somatice, copii și vârstnici pentru a exclude tulburările de conducere cardiacă. Pacienții trebuie avertizați cu privire la posibilitatea apariției efectelor secundare anticolinergice și a hipotensiunii ortostatice. Tratamentul cu venlafaxină, ca și în cazul ISRS-urilor, trebuie inițiat cu o doză mică, deoarece poate provoca o creștere tranzitorie a anxietății.

În tulburările de anxietate, antidepresivele triciclice sunt eficiente în aceleași doze ca și în depresia majoră. Tratamentul tulburării de panică cu imipramină începe cu o doză de 10 mg de 1-2 ori pe zi, apoi se crește la 200 mg/zi (1,5-3 mg/kg/zi). Doza optimă este considerată a fi de 2,25 mg/kg/zi. Ca și în cazul ISRS, doza de antidepresiv triciclic la începutul tratamentului se crește treptat, de obicei cu 10 mg de 1-2 ori pe săptămână. Nivelul optim de imipramină și N-desmetilimipramină este considerat a fi între 110-140 ng/ml.

Nu există date suficiente privind dozele optime și concentrațiile sanguine ale altor antidepresive triciclice în tratamentul tulburării de panică, iar în timpul terapiei trebuie să se acorde atenție dozelor și concentrațiilor utilizate în tratamentul depresiei majore. Concentrația terapeutică sanguină pentru desipramină este de 125 ng/ml, pentru nortriptilină - 50-150 ng/ml (acesta este singurul antidepresiv triciclic pentru care intervalul terapeutic pentru depresia majoră este limitat de mai sus). Doza inițială de desipramină este de obicei de 25 mg/zi, apoi este crescută la 150-200 mg/zi, în unele cazuri - până la 300 mg/zi. Tratamentul cu nortriptilină se începe de obicei cu o doză de 10-25 mg/zi, apoi este crescută la 100-150 mg/zi. La majoritatea adulților somatic sănătoși, nu este necesară monitorizarea ECG-ului, dar la copii și vârstnici, un ECG trebuie înregistrat înainte de fiecare modificare a dozei, având în vedere posibilitatea apariției efectelor secundare asociate cu tulburări de conducere cardiacă.

Dacă tratamentul cu medicamente de primă și a doua linie este ineficient, se pot prescrie inhibitori de MAO. Inhibitorii MAO sunt foarte eficienți în tulburarea de panică, dar utilizarea lor este limitată de posibilitatea apariției unor efecte secundare grave. Unul dintre principalele inconveniente în tratamentul IMAO este necesitatea unei pauze în administrarea medicamentului (o perioadă de „spălare”) între retragerea ISRS și administrarea unui inhibitor de MAO. Când efectele lor se suprapun, este posibil sindromul serotoninergic. După tratamentul cu un ISRS cu acțiune scurtă, pauza terapiei medicamentoase trebuie să fie de cel puțin două săptămâni; după administrarea unui medicament cu timp de înjumătățire lung (de exemplu, fluoxetină), pauza terapiei medicamentoase trebuie să dureze până la două luni. Tratamentul cu IMAO se inițiază de obicei cu o doză mică (15 mg fenelzină sau 10 mg tranilcipromină), apoi se crește o dată sau de două ori pe săptămână.

Oportunitatea monitorizării activității MAO în trombocite în depresia majoră este dezbătută, deoarece efectul terapeutic se obține doar prin suprimarea semnificativă a activității enzimatice. În tratamentul anxietății, necesitatea acestei metode apare extrem de rar. În tulburarea de panică, IMAO sunt de obicei prescrise de 2-3 ori pe zi, doza eficientă de fenelzină fiind de 60-75 mg/zi (aproximativ 1 mg/kg), iar tranilcipromina - 20-30 mg/zi.

Dacă utilizarea IMAO este nedorită, atunci în cazurile rezistente se combină două medicamente antipanice, care își pot amplifica reciproc efectul. De exemplu, pentru a amplifica efectul, se adaugă o benzodiazepină la un ISRS sau invers. Combinația antidepresivelor triciclice cu benzodiazepine este, de asemenea, utilizată destul de larg. Dezavantajul acestei abordări este că efectele secundare ale fiecărui medicament se pot potența reciproc. În plus, nu există date convingătoare care să confirme eficacitatea acestei abordări. Pentru majoritatea combinațiilor (inclusiv combinarea unuia dintre medicamente cu psihoterapie), nu au fost efectuate studii clinice randomizate care să confirme avantajul lor față de monoterapie. La combinarea medicamentelor, se recomandă prudență, evitând medicamentele a căror interacțiune poate duce la consecințe periculoase (de exemplu, ISRS și IMAO). În terapia combinată, se pot utiliza și medicamente de linia a treia, inclusiv anticonvulsivante (dacă există semne de tulburare bipolară) sau antagoniști ai calciului.

Deși majoritatea pacienților au succes cu unul dintre schemele terapeutice menționate mai sus, tulburarea de panică este adesea cronică sau recurentă, așa că tratamentul trebuie să fie pe termen lung. După obținerea efectului, pacientul trebuie să continue administrarea medicamentului la o doză stabilă timp de cel puțin 6 luni. Dacă pacientul a răspuns rapid la tratament, atunci este justificată o încercare de întrerupere a administrării medicamentului în decurs de un an. Dacă starea pacientului este dificil de stabilizat, atunci este necesară o terapie mai lungă. Pentru aproape toate medicamentele, se recomandă o reducere lentă a dozei pentru a evita sindromul de sevraj. Conform datelor preliminare, psihoterapia adjuvantă poate facilita procedura de reducere a dozei la pacienții care au luat un anumit medicament pentru o perioadă lungă de timp.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]