Tromboflebită a membrelor inferioare

Când endoteliul care căptușește pereții vaselor de sânge este deteriorat, procesul de formare și distrugere a trombului susținut de acesta și hemodinamica generală sunt perturbate, aceasta fiind una dintre principalele condiții pentru dezvoltarea tromboflebitei. Venele suferă cel mai mult, deoarece în ele se află peste 60% din sânge. Orice deteriorare a țesuturilor interne ale venelor provoacă o reacție inflamatorie cu aderență (lipire) imediată a trombocitelor la locul deteriorării, iar această boală este cel mai adesea localizată în vasele picioarelor și se numește tromboflebită a extremităților inferioare. Aceasta este o boală a sistemului circulator, codul conform ICD 10 este I80.0-I80.3, I82.1 (clasa IX).

Cauzele tromboflebitei extremităților inferioare

Patogeneza tulburărilor inflamatorii-trombotice este asociată cu faptul că un cheag de sânge se atașează de stratul interior al venei (intima), ceea ce duce la declanșarea unui proces inflamator în endoteliu.

Tromboflebita superficială a extremităților inferioare poate apărea spontan sau ca o complicație a intervenției medicale (de exemplu, prin perfuzie intravenoasă).

Deși etiologia reală rămâne adesea neclară, tromboflebita extremităților inferioare care afectează venele superficiale este de obicei asociată cu una dintre componentele așa-numitei triade Virchow, și anume: afectarea intimei (care poate fi cauzată de traume și infecții); scăderea vitezei fluxului sanguin venos sau stagnarea sângelui; modificări ale compoziției sângelui cu creșterea factorilor procoagulanți care cresc coagulabilitatea (trombospondină, endotelină, fibronectină, activator de plasminogen etc.) sau scăderea factorilor anticoagulanți (prostaciclină, trombomodulină etc.).

Cauzele tromboflebitei extremităților inferioare își au originea în modificări patologice ale endoteliului venos, deoarece proteinele și receptorii proteici sintetizați de celulele endoteliale sau localizați în celulele sale asigură echilibrul dinamic al întregului sistem de hemostază.

Listând posibilele cauze ale tromboflebitei extremităților inferioare, inclusiv a venelor profunde, experții includ următorii factori de risc pentru apariția acestei patologii:

• dilatarea venelor cu varice (55-60% dintre pacienții cu varice dezvoltă în cele din urmă tromboflebită);
• creșterea nivelului de estrogen (în timpul sarcinii, terapiei hormonale, utilizării pe termen lung a contraceptivelor orale);
• tulburare de coagulare a sângelui determinată genetic (deficit al factorului S al proteinei complexe protrombinice care circulă în sânge);
• trombofilie congenitală (deficiență în plasma sanguină a proteinei anticoagulante C sintetizată de ficat);
• deficit de antitrombină III;
• hipercoagulabilitate ereditară (factor V Leiden);
• sindrom antifosfolipidic autoimun (sindromul anticorpilor antifosfolipidici APS sau APLS);
• dezechilibru al factorului de creștere derivat din trombocite sintetizat de celulele măduvei osoase;
• sinteză insuficientă a heparinei de către ficat (trombocitopenie asociată cu heparină);
• vasculită, inclusiv boala Behcet;
• poliarterită, periarterită, boala Buerger;
• lupus eritematos sistemic;
• policitemie (hiperplazia elementelor celulare ale măduvei osoase);
• deteriorarea pereților vaselor de sânge din cauza nivelurilor crescute de homocisteină din sânge (homocisteinemie);
• tulburare ereditară a metabolismului metioninei (homocistinurie);
• creșterea nivelului lipidelor din sânge (hiperlipidemie); infecții bacteriene și fungice;
• fumat;
• obezitate;
• accident vascular cerebral sau infarct miocardic;
• cancer pancreatic, gastric sau pulmonar (tromboflebită migratoare);
• bătrânețe;
• imobilizarea pe termen lung a membrelor (de exemplu, în timpul repausului la pat);
• factori iatrogeni (utilizarea medicamentului antihelmintic levamisol, fenotiazine, citostatice etc.).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Simptome ale tromboflebitei extremităților inferioare

Primele semne ale oricărei tromboflebite a extremităților inferioare sunt resimțite ca o greutate în picioare și umflarea acestora. Apoi, acestea sunt însoțite de roșeață și durere a pielii deasupra vasului afectat.

Simptomele tromboflebitei acute a extremităților inferioare se manifestă prin durere de intensitate variabilă. În cazurile de tromboflebită acută a venelor profunde, apare durere severă în zona vasului afectat, pielea devine cianotică, dureroasă și se dezvoltă edeme ale țesuturilor moi subiacente; temperatura corpului poate crește până la +39°C. În astfel de situații, este necesară asistență medicală urgentă, înainte de care persoana trebuie culcată și nu trebuie făcut nimic fără consultarea medicului, pentru a nu provoca desprinderea cheagului de sânge de pe peretele vasului.

În tromboflebita superficială acută a picioarelor, cel mai adesea sunt afectate venele mari subcutanate din spatele tibiei și coapsei, pielea de deasupra căreia devine mai întâi roșie și apoi albastră. La palpare, vena este densă și dureroasă, piciorul se umflă și se înregistrează o creștere a temperaturii corpului.

În flebologia clinică, se observă următoarele simptome tipice ale tromboflebitei extremităților inferioare:

• durere care crește odată cu mișcarea; în acest caz, durerea în tromboflebita extremităților inferioare poate fi dureroasă, iritantă, arzătoare; poate fi resimțită doar de-a lungul vasului afectat sau poate afecta întregul picior;

• umflarea unilaterală a țesuturilor moi ale membrului;
• de-a lungul venei externe afectate există hiperemie și umflare distincte, pielea este fierbinte;
• hipersensibilitate a pielii de pe picioare sau parestezie (exprimată prin amorțeală și „piele de găină”);
• venele superficiale sunt umplute cu sânge;
• vena poate fi întinsă proximal față de locul de atașare a trombului la endoteliu;
• modificarea aspectului pielii de pe piciorul afectat: la început este palidă, apoi roșie sau albăstrui-violet;
• prezența simptomului Pratt (aspect lucios al pielii).

Cele mai frecvente complicații apar în cazul tromboflebitei superficiale a venei safene mari sau al afectării venelor profunde. În primul rând, există o perturbare a valvelor venoase, rezultând insuficiență venoasă cronică (adesea numită sindrom postflebitic sau posttrombotic). Aceasta se manifestă prin durere la nivelul picioarelor, umflare și parestezii.

Din cauza perturbării trofismului (nutriției țesuturilor), complicațiile se pot forma mai întâi sub formă de leziuni eczematoase la suprafața pielii, iar apoi, în locul lor, apar ulcere trofice cu tromboflebită a extremităților inferioare (în 10-15% din cazuri).

Cele mai periculoase consecințe ale acestei boli pot fi atunci când un cheag de sânge se desprinde de peretele venos și intră în fluxul sanguin. În acest caz, amenințarea emboliei pulmonare (tromboembolism al arterei pulmonare) - cu un posibil rezultat fatal - este absolut reală. Conform statisticilor clinice, acest risc apare cel mai adesea în cazul tromboflebitei venelor femurale subcutanate și profunde. În acest caz, simptomele emboliei pulmonare sunt observate la 2-13% dintre pacienți, iar în absența tratamentului, mortalitatea cauzată de aceasta ajunge la 3%.

Clasificarea tromboflebitei extremităților inferioare

În ciuda naturii multifactoriale a patogenezei acestei boli, clasificarea tromboflebitei extremităților inferioare ia în considerare doar localizarea patologiei și forma clinică a bolii.

Tromboflebita superficială a extremităților inferioare apare în venele safene mari sau mici, mai rar în vena jugulară externă; flebologii o definesc adesea ca tromboflebită a venelor safene ale extremităților inferioare (SVL). Conform observațiilor pe termen lung, tromboflebita superficială în absența varicelor se dezvoltă relativ rar (5-10% din toate cazurile). Specialiștii notează că tromboflebita venei safene mari (care reprezintă o medie de 70% din cazuri) poate progresa către sistemul venos profund.

Tromboflebita venoasă profundă a extremităților inferioare (TVP) se dezvoltă în venele situate între mușchi (de exemplu, în vena tibială anterioară și posterioară, peroneală, femurală). Acest tip de boală poate fi denumit tromboflebită internă a extremităților inferioare.

Ambele tipuri de tromboflebită sunt diagnosticate simultan la același pacient în aproape 57% din cazuri. Acestea sunt de obicei cronice (umflarea și durerea sunt ușor exprimate, cu o creștere după efort fizic), dar se caracterizează printr-o evoluție recurentă (în 15-20% din cazuri). Prin urmare, există o exacerbare periodică a tromboflebitei extremităților inferioare - cu o creștere a manifestării simptomelor.

Separat, luăm în considerare tromboflebita acută cu apariție bruscă a venelor extremităților inferioare, care poate fi atât superficială, cât și profundă. Durerea se poate dezvolta și progresa rapid în câteva ore; procesul patologic poate afecta doar un segment izolat al venei sau întregul vas. Potrivit cercetătorilor, această formă clinică a bolii este cel mai adesea asociată cu hipercoagularea patologică.

Dacă cheagul de sânge și țesuturile peretelui venei subcutanate se inflamează și suferă necroză, topirea lor purulentă provoacă tromboflebită purulentă a extremităților inferioare (cel mai adesea, tromboflebita superficială acută se transformă în aceasta). Tromboflebita purulentă septică poate fi diagnosticată la pacienții cu bacteriemie asimptomatică persistentă (prezența bacteriilor în sânge) sau cu inflamație perivasculară.

Tromboflebita traumatică (chimică) a extremităților inferioare este considerată a fi tromboflebita care se dezvoltă după scleroterapia utilizată pentru tratarea varicelor.

Tromboflebita posttraumatică a extremităților inferioare este o consecință a fracturilor osoase sau a leziunilor țesuturilor moi, de exemplu, hipercompresia acestora în timpul vânătăilor. În bolile maligne care afectează pancreasul sau stomacul, se poate dezvolta tromboflebita migratoare a picioarelor (sindromul Trousseau) cu aspectul caracteristic al unor mici cheaguri de sânge în diferite locuri ale venelor superficiale.

Chirurgii împart, de asemenea, tromboflebita extremităților inferioare în funcție de absența sau prezența varicelor.

[ 9 ], [ 10 ]

Diagnosticul tromboflebitei extremităților inferioare

Aspectul venelor în timpul simplei lor inspecții vizuale și palpării nu este o metodă 100% fiabilă pentru determinarea stării sistemului venos periferic, deoarece semne clinice precum eritemul, umflarea și durerea sunt comune multor alte boli ale extremităților inferioare.

Diagnosticul modern al tromboflebitei extremităților inferioare include analize de sânge, inclusiv o coagulogramă a sângelui - un studiu al coagulabilității și determinarea nivelurilor serice de trombocite, fibrinogen, antitrombină etc. De asemenea, se efectuează un test de sânge pentru a detecta anticorpii la fosfolipide.

Se efectuează un diagnostic instrumental complex utilizând:

• angiografie cu substanță de contrast,
• Ecografia tromboflebitei extremităților inferioare - Dopplerografie ecografică și angioscanare duplex (simultan în două moduri ecografice) a venelor ambelor picioare. Ecografia duplex relevă prezența, localizarea și gradul trombozei venoase și, de asemenea, permite stabilirea prezenței altor patologii care pot fi sursa plângerilor pacientului.

De asemenea, este prescrisă o ecografie toracică pentru a verifica prezența unui cheag de sânge în artera pulmonară: conform unor date, embolia pulmonară asimptomatică este detectată la 24% dintre pacienți.

În tromboflebită, diagnosticul diferențial este necesar pentru a o distinge de patologii precum limfangita, neurita, ruptura capului medial al mușchiului gastrocnemius, tendinita, lipodermatoscleroza, limfedemul etc.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Tratamentul tromboflebitei extremităților inferioare

Pentru marea majoritate a pacienților cu localizare superficială a bolii (SLT), tratamentul tromboflebitei extremităților inferioare este simptomatic și constă în administrarea de medicamente antiinflamatoare nesteroidiene, cum ar fi ibuprofenul, pentru a reduce durerea și ameliorarea inflamației; administrarea de anticoagulante (warfarină sau heparină) pentru a preveni formarea de noi cheaguri de sânge; injecții intravenoase cu agentul trombolitic streptokinază (altipază) pentru a dizolva un cheag existent; susținerea venelor cu ciorapi compresivi sau bandajarea picioarelor cu un bandaj elastic pentru a reduce disconfortul. Dacă există dovezi de infecție, se poate prescrie un tratament scurt cu antibiotice.

De asemenea, se recomandă să se facă comprese calde cu sulfat de magneziu, să se aplice unguent cu heparină pe piele și să nu se țină picioarele într-o poziție coborâtă.

În fiecare caz, trebuie luați în considerare factorii de risc individuali ai pacientului, inclusiv tulburările de coagulare sau tumorile maligne, permițând individualizarea planului de tratament.

În unele situații, un flebolog poate recomanda tratamentul chirurgical al tromboflebitei extremităților inferioare, inclusiv îndepărtarea secțiunii deteriorate a venei.

Prevenția recomandată de medici are ca scop minimizarea efectelor factorilor care contribuie la formarea cheagurilor de sânge în vene. Pentru a face acest lucru, trebuie să mergeți mai mult pe jos și să vă mișcați în general, să pierdeți excesul de greutate, să nu purtați haine strâmte și să nu stați jos sau în picioare perioade lungi de timp. Ce altceva putem face? Aruncați o privire la secțiunea Cauzele tromboflebitei extremităților inferioare și poate că lista dumneavoastră de măsuri preventive se va extinde...

Și dacă tratați tromboflebita extremităților inferioare conform tuturor regulilor, atunci prognosticul acesteia poate fi destul de acceptabil, dacă nu acordați atenție complicațiilor sau, mai degrabă, încercați să le evitați.