Tratamentul sindromului de slăbiciune a nodului sinusal

Tratamentul de urgență al sindromului sinusului bolnav cu dezvoltarea amețelilor, stărilor sincopale, asistolei severe pe fondul tulburărilor de ritm bradicardic include administrarea de medicamente vagolitice (atropină) sau medicamente cu activitate beta-adrenergică pronunțată (izoprenalină).

Tacticile pentru scoaterea unui copil dintr-o stare sincopală sunt masajul cardiac indirect și respirația artificială. Este indicată administrarea unuia dintre următoarele medicamente:

• epinefrină în doză de 0,05 mg/an intramuscular sau intravenos o dată;
• izoprenalină i.m. 0,5-1,0 ml (0,1-0,2 mg) i.m. sau i.v. o dată;
• soluție de atropină 0,1% administrată intravenos la o doză de 0,01-0,02 mg/kg, nu mai mult de 2,0 mg;
• soluție de fenilefrină 1% intramuscular 0,1 ml/an de viață (nu mai mult de 1,0 ml).

Dacă bradiaritmia severă persistă, însoțită de simptome de slăbiciune, amețeli, afecțiuni presincopale și sincopale, copilul trebuie dus la spital, unde se va decide problema necesității stimulării electrice a inimii.

Obiectivele terapiei de întreținere pe termen lung sunt de a preveni progresia deteriorării nodului sinusal și dezvoltarea complicațiilor (atacuri de pierdere a conștienței, bradiaritmie critică) și de a reduce gradul de afectare a stării funcționale a nodului sinusal.

Baza tratamentului medicamentos este terapia stimulatoare cu o gamă largă de acțiune, resorbția, stabilizarea membranei și terapia metabolică. În timpul tratamentului trebuie luate în considerare următoarele principii:

• medicamentele din diferite grupuri sunt prescrise în combinație și nu secvențial;
• nu trebuie prescrise simultan mai mult de trei medicamente din principalele grupuri de administrare orală;
• tratamentul trebuie să fie pe termen lung (cel puțin 6 luni pentru opțiunea I și cel puțin 12 luni pentru disfuncții mai severe ale nodului sinusal);
• Dacă este necesar un tratament lung, medicamentele din același grup sunt alternate și prescrise în cicluri de 2-3 luni;
• toate medicamentele sunt prescrise în doze adecvate vârstei, în general acceptate;
• monitorizarea pacientului trebuie să fie regulată (cel puțin o dată la 6 luni) și pe termen lung (cel puțin 1 an) după normalizarea ritmului;
• este necesar să se obțină date de examinare sau să se efectueze o electrocardiogramă de la toate rudele de gradul I și II de rudenie;
• Pentru a monitoriza eficacitatea tratamentului pentru fiecare copil, se selectează o metodă care permite evaluarea cea mai fiabilă a dinamicii individuale a tulburărilor electrofiziologice din miocard.

Pentru toate variantele sindromului de sinus bolnav, este indicată prescrierea de adaptogeni și medicamente cu efect nootrop: ginseng, rizomi și rădăcini de Eleutherococcus senticosus, acid glutamic, acid gama-aminobutiric, piritinol. Se utilizează medicamente metabolice: multivitamine + alte medicamente (Vitrum Beauty, coenzima Q10), carnitină, meldonium (mildronat). Cu o reprezentare ridicată a ritmului heterotopic de substituție de înaltă frecvență și adăugarea disfuncției miocardice aritmogene la copiii cu varianta III a sindromului, poate fi necesară terapia antiaritmică sub controlul ritmului cardiac conform monitorizării ECG și Holter. Terapia antiaritmică este contraindicată la copiii cu antecedente de sincopă, supresie severă a funcțiilor nodului sinusal, prezența unui număr mare de pauze de ritm conform monitorizării Holter și/sau tulburări de conducere AV concomitente. În varianta IV a sindromului, terapia stimulatoare și metabolică se efectuează pentru o perioadă mai lungă (cel puțin 6 luni). Dacă se detectează titruri mari de autoanticorpi împotriva celulelor sistemului de conducere cardiacă (1:160 și mai mult), se recomandă tratament cu AINS și hidroxiclorochină (plaquenil).

După blocurile atrioventriculare de grad înalt, sindromul de sinus bolnav este cea mai frecventă indicație pentru plasarea unui stimulator cardiac, reprezentând 20 până la 50% din totalul implanturilor de stimulator cardiac la adulți.

Indicații de clasa I pentru implantarea stimulatorului cardiac la copiii cu sindrom de sinus bolnav:

• recurența atacurilor sincopale aritmogene în timpul terapiei;
• bradicardie simptomatică documentată la pacienții cu sindrom de sinus bolnav cu o frecvență cardiacă sub valoarea critică pentru o anumită vârstă.

Indicații clasa IIa:

• sindromul tahicardie-bradicardie (varianta III a sindromului sinusului bolnav, care duce la necesitatea prescrierii terapiei antiaritmice:
• Bradicardie sinusală asimptomatică cu o frecvență cardiacă de repaus mai mică de 35 de bătăi pe minut și pauze de ritm mai mari de 3 secunde la copiii cu malformații cardiace congenitale.

Indicații clasa IIb:

• sincopă asociată cu bradicardie severă, fără efect al terapiei;
• prezența unor pauze ritmice asimptomatice la un copil care durează mai mult de 3 secunde pe fondul unei terapii medicamentoase complexe efectuate timp de cel puțin 3 luni;
• Bradicardie sinusală asimptomatică cu o frecvență cardiacă de repaus mai mică de 35 de bătăi pe minut;
• boală binodă cu simptome de afectare a nodului AV (bloc AV grad II-III).

Indicații clasa III: bradicardie sinusală simptomatică la adolescenți cu pauze de ritm mai mici de 3 secunde și valori minime ale frecvenței cardiace în repaus mai mari de 40 de bătăi pe minut.

Principiile de evaluare a eficacității tratamentului copiilor cu sindrom de sinus bolnav diferă de cele pentru alte tulburări de ritm și conducere. Una dintre diferențe este necesitatea unei înregistrări clare și fiabile a dinamicii nu numai a indicatorilor calitativi, ci și cantitativi, ceea ce se datorează numărului mare de fenomene ECG la aproape fiecare pacient. În cazul în care nu există o dinamică pozitivă, dar manifestările sindromului nu se agravează, contrar ideilor general acceptate, trebuie declarat un „rezultat condiționat pozitiv”. Justificăm această ultimă poziție prin evoluția progresivă a bolii în absența unui tratament adecvat. În consecință, stabilizarea tabloului electrocardiografic indică o suspendare a dezvoltării ulterioare a procesului patologic.

Prognoză

Semnele prognostice nefavorabile la copiii cu sindrom de sinus bolnav sunt considerate a fi atacurile de pierdere a conștienței, scăderea progresivă a indicatorilor ritmului cardiac mediu diurn, maxim și minim diurn și nocturn conform datelor de monitorizare Holter, creșterea numărului și duratei pauzelor de ritm, apariția unor tulburări suplimentare de ritm și conducere, creșterea inadecvată a ritmului cardiac sinusal în timpul unui test cu activitate fizică dozată, agravarea sau provocarea unor tulburări suplimentare de ritm în timpul testelor. Cazurile familiale ale bolii sunt prognostic nefavorabile. Moartea cardiacă subită în familiile rudelor directe la o vârstă fragedă (până la 40 de ani) este considerată un factor prognostic nefavorabil.