Tratamentul rinitei alergice

Farmacoterapia rinitei alergice are propriile caracteristici:

• Efectul medicamentelor pentru tratamentul rinitei alergice dispare rapid după retragerea lor, prin urmare, în cazul unei forme persistente, tratamentul trebuie să fie pe termen lung;
• Tahifilaxia (toleranță cu dezvoltare rapidă) nu apare în cazul utilizării pe termen lung a medicamentelor. Excepțiile sunt vasoconstrictoarele și blocantele receptorilor histaminici H1 de primă generație, a căror utilizare poate provoca toleranță (sensibilitate redusă la medicamentul utilizat);
• Medicamentele sunt de obicei prescrise pe cale orală sau intranazală;
• Utilizarea activă a glucocorticoizilor nu este de obicei recomandată din cauza riscului de apariție a efectelor secundare severe.

Dacă este prezentă conjunctivită, regimul de mai sus trebuie să includă un blocant al receptorilor histaminici H1 sau cromone sub formă de picături oftalmice.

Tratamentul non-medicamentos al rinitei alergice

Tratamentul rinitei alergice include imunoterapia specifică alergenilor și farmacoterapia.

Imunoterapia specifică alergenilor este un tratament cu doze crescătoare de alergen, care se administrează cel mai adesea subcutanat (mai rar intranazal sau sublingual). Datele privind eficacitatea și siguranța imunoterapiei subcutanate sunt contradictorii. Se consideră că imunoterapia este cea mai eficientă la copiii și adolescenții cu sensibilizare monovalentă și o evoluție ușoară a bolii.

Trebuie efectuată strict conform indicațiilor.

Indicații pentru imunoterapia specifică subcutanată:

• eficacitatea insuficientă a terapiei medicamentoase;
• refuzul pacientului de a lua tratamentul medicamentos;
• manifestarea efectelor adverse ale medicamentelor;
• perioadă de remisie clinică și funcțională stabilă:
• identificarea precisă a alergenului.

Imunoterapia subcutanată trebuie efectuată de un alergolog într-un cabinet specializat de alergologie.

Tratamente alternative precum homeopatia, acupunctura și fitoterapia sunt adesea utilizate. Cu toate acestea, în prezent nu există dovezi științifice care să susțină eficacitatea acestor metode.

Tratamentul medicamentos al rinitei alergice

Tactica tratamentului medicamentos depinde de severitatea bolii și include anumite grupuri de medicamente.

Antihistaminicele sunt utilizate pentru tratarea rinitei alergice.

• Medicamente de primă generație: cloropiramina, clemastină, mebhidrolină, prometazină, difenhidramină
• Medicamente de a doua generație: acrivastină, cetirizină, loratadină, ebastină
• Medicamente de a treia generație: desloratadină, fexofenadină. Antihistaminicele de primă generație (antagoniști competitivi ai receptorilor histaminei H1) prezintă o serie de dezavantaje. Principalele proprietăți nedorite ale acestui grup de medicamente sunt considerate a fi acțiunea pe termen scurt, efectul sedativ pronunțat, dezvoltarea tahifilaxiei, care necesită înlocuirea frecventă a unui medicament cu altul (la fiecare 7-10 zile). În plus, aceste medicamente au efecte asemănătoare atropinei (membrane mucoase uscate, retenție urinară, exacerbarea glaucomului).

Antihistaminicele de a doua generație sunt blocante ale receptorilor histaminici H1 extrem de selective. Aceste medicamente nu au efect sedativ sau este nesemnificativ, nu au efect anticolinergic, nu există tahifilaxie la administrare, medicamentele au un efect pe termen lung (pot fi administrate o dată pe zi). Blocantele moderne ale receptorilor histaminici H1 sunt eficiente în ameliorarea multor simptome, cum ar fi rinoreea, strănutul, mâncărimea nazală și nazofaringelui, simptomele oculare. Comparativ cu antihistaminicele de prima generație, antihistaminicele de a doua generație sunt mai eficiente și mai sigure. Din acest grup de medicamente, ebastina este considerată una dintre cele mai eficiente și cu acțiune rapidă. În plus, are un efect de 24 de ore, ceea ce îi permite să fie utilizată nu numai ca „remediu de urgență”, ci și ca medicament pentru terapia planificată a rinitei alergice.

Antihistaminicele de a treia generație sunt blocante extrem de selective ale receptorilor histaminici H2. Desloratadina, o ultimă generație, dar deja bine dovedită, este un metabolit activ al loratadinei. Desloratadina este în prezent cea mai puternică dintre antihistaminicele existente. În doze terapeutice, are efecte antihistaminice, antialergice și antiinflamatorii. În ceea ce privește blocarea principalilor mediatori ai inflamației alergice, eficacitatea desloratadinei este comparabilă cu cea a dexametazonei. Efectul medicamentului apare în decurs de 30 de minute de la administrare și durează 24 de ore. Pe fondul administrării de desloratadină, s-a observat o scădere semnificativă a congestiei nazale în rinita alergică.

Fexofenadina este un antihistaminic cu acțiune rapidă și eficientă. Se absoarbe rapid, concentrația plasmatică maximă atingând 1-5 ore după administrarea orală, efectul după o singură doză durează 24 de ore. În doze terapeutice (până la 360 mg), fexofenadina nu are efecte nedorite asupra funcțiilor psihomotorii și cognitive.

Antihistaminicele locale: azelastina, dimetinden-fenilefrina sunt disponibile sub formă de spray nazal și picături oftalmice. Aceste medicamente sunt recomandate pentru formele ușoare ale bolii (formele nazale opresc rinoreea și strănutul) și pentru eliminarea simptomelor conjunctivitei alergice. Avantajele acestor medicamente: debut rapid al efectului (în 10-15 minute) și tolerabilitate bună. Azelastina și levocabastinul se utilizează de 2 ori pe zi după toaleta cavității nazale.

Glucocorticoizii utilizați pentru tratamentul rinitei alergice: beclometazonă, mometazonă, fluticazonă, hidrocortizon, prednisolon, metilprednisolon. Glucocorticoizii locali sunt cel mai eficient mijloc de tratament zilnic al tuturor formelor de rinită alergică. Eficiența lor ridicată se datorează efectului antiinflamator pronunțat și influenței asupra tuturor etapelor de dezvoltare a rinitei alergice. Aceștia reduc numărul de mastocite și secreția de mediatori ai inflamației alergice, reduc numărul de eozinofile, limfocite T, inhibă sinteza prostaglandinelor și leucotrienelor, suprimă expresia moleculelor de adeziune. Toate aceste efecte duc la o scădere a edemului tisular și normalizarea respirației nazale, la o scădere a secreției glandelor mucoase, la o scădere a sensibilității receptorilor mucoasei nazale la iritanți. Aceasta, la rândul său, determină încetarea rinoreei și a strănutului, suprimarea hiperreactivității nazale specifice și nespecifice. Pacienții tolerează bine medicamentele glucocorticoide moderne. În timpul utilizării lor, nu se produce atrofierea mucoasei nazale și inhibarea transportului mucociliar. Biodisponibilitatea medicamentelor din acest grup este foarte scăzută, ceea ce asigură siguranța lor sistemică. Reacțiile adverse rare, sub formă de nas uscat, cruste sau sângerări nazale pe termen scurt, sunt reversibile și sunt de obicei asociate cu o supradoză de medicament. Glucocorticoizii sunt eficienți nu numai împotriva rinitei alergice, ci și împotriva bolilor alergice concomitente, în principal a astmului bronșic.

Primul reprezentant al grupului de glucocorticosteroizi intranazali locali este beclometazona, utilizată pentru tratarea rinitei alergice și a astmului bronșic încă din 1974. Beclometazona este considerată „standardul de aur” al terapiei de bază pentru rinite alergice. Formele intranazale de beclometazonă reduc severitatea componentei astmatice. Nasobek este un spray dozat care conține o suspensie apoasă de beclometazonă, are un mod convenabil de aplicare: de 2 ori pe zi. Medicamentul acționează asupra receptorilor mucoasei nazale, nu o usucă și nu o irită, ceea ce permite eliminarea rapidă și eficientă a principalelor simptome. În același timp, incidența efectelor secundare este scăzută. Aldecin (un medicament pe bază de beclometazonă) este utilizat pe scară largă în practica clinică de către otorinolaringologi și alergologi timp de 10 ani. Medicamentul s-a dovedit a fi un remediu eficient și sigur pentru tratamentul rinitei alergice, polinozei nazale și a astmului bronșic. Prezența a două fișe (pentru nas și gură) face utilizarea medicamentului mai convenabilă. O cantitate mică de substanță activă (50 mcg) într-o doză standard permite selectarea individuală a dozei zilnice necesare pentru adulți și copii.

Mometazona începe să acționeze în primele 12 ore de la administrare. Utilizarea mometazonei o dată pe zi permite oprirea tuturor simptomelor rinitei alergice, inclusiv a congestiei nazale, timp de 24 de ore, ceea ce crește complianța pacientului. Datorită biodisponibilității scăzute (mai puțin de 0,1%), utilizarea mometazonei garantează o siguranță sistemică ridicată (nu se detectează în sânge nici măcar la o doză zilnică de 20 de ori mai mare). Mometazona nu provoacă uscăciune în cavitatea nazală, deoarece conține un umidificator. În cazul utilizării pe termen lung (12 luni), mometazona nu provoacă atrofierea mucoasei nazale, ci, dimpotrivă, ajută la restabilirea structurii sale histologice normale. Medicamentul este aprobat pentru utilizare la copii de la vârsta de doi ani.

Fluticazona are un efect antiinflamator pronunțat. În doze terapeutice medii, nu are activitate sistemică. S-a stabilit că fluticazona reduce semnificativ producția de mediatori inflamatori din fazele incipiente și tardive ale rinitei alergice. Spray-ul nazal cu fluticazonă are un efect rapid de calmare și răcorire asupra mucoasei nazale: reduce congestia, mâncărimea, nasul curgător, disconfortul la nivelul sinusurilor paranazale și senzația de presiune în jurul nasului și ochilor. Medicamentul este eliberat în flacoane echipate cu un spray dozator convenabil. Medicamentul se utilizează o dată pe zi.

Glucocorticoizii sistemici (hidrocortizon, prednisolon, metilprednisolon) sunt utilizați pentru tratarea formelor severe de rinită alergică în timpul exacerbărilor, într-un tratament scurt, atunci când alte metode sunt ineficiente. Schema de tratament este selectată individual.

Stabilizatori ai membranei mastocitelor: cromoni (cromoglicat) și ketotifen. Stabilizatorii membranei mastocitelor sunt utilizați pentru a preveni rinitei alergice intermitente sau pentru a elimina simptomele intermitente ale bolii, deoarece aceste medicamente nu au un efect suficient asupra obstrucției nazale. Efectul de stabilizare a membranei al acestor medicamente se dezvoltă lent (în decurs de 1-2 săptămâni), un alt dezavantaj semnificativ fiind necesitatea de 4 ori pe zi, ceea ce creează inconveniente semnificative pentru pacienți. Trebuie menționat că cromonii nu au efecte secundare. Acest lucru le permite să fie utilizați la copii și femei însărcinate.

Vasoconstrictoare: nafazolină, oximetazolină, tetrizolină, xilometazolină. Vasoconstrictoarele (agoniști alfa-adrenergici) sunt utilizate sub formă de picături sau spray-uri. Acestea restabilesc eficient și rapid respirația nazală pentru o perioadă scurtă de timp. Cu cure scurte de tratament (până la 10 zile), acestea nu provoacă modificări ireversibile ale membranei mucoase a cavității nazale. Cu toate acestea, cu o utilizare mai lungă, se dezvoltă un sindrom de „rebound”: apar edem persistent al membranei mucoase a cornetului nazal, rinoree abundentă și modificări ale structurii morfologice a membranei mucoase a cavității nazale.

Blocante ale receptorilor M-colinergici: bromură de ipratropiu. Medicamentul nu are practic nicio activitate anticolinergică sistemică, blochează local receptorii M-colinergici, reducând rinoreea. Se utilizează pentru tratarea formelor moderate și severe de rinită alergică persistentă, ca parte a terapiei complexe.

Mucolitice: acetilcisteina și carbocisteina sunt recomandate pentru formele intermitente prelungite.

Având în vedere că inflamația alergică este un proces cronic, eforturile terapeutice ar trebui concentrate pe selectarea corectă a terapiei de bază. Medicamentele pentru terapia de bază pot fi glucocorticoizii și cromonii.

Vasoconstrictoarele și blocantele receptorilor histaminici H1 sunt utilizate ca agenți simptomatici în rinita alergică. Excepție fac formele ușoare de rinită alergică sezonieră (intermitentă), când pot fi utilizate doar aceste grupuri de medicamente.

Managementul ulterioar

Pacienții cu rinită alergică necesită controale medicale regulate la un otorinolaringolog și alergolog. Acest lucru se datorează riscului de a dezvolta rinosinuzită polipoasă și astm bronșic la pacienții cu rinită alergică. Pacienții ar trebui să viziteze un otorinolaringolog de 1-2 ori pe an.