Tratamentul refluxului vezicoureteral

Tratamentul modern al refluxului vezicoureteral include un set de măsuri (terapeutice și chirurgicale) care vizează eliminarea cauzei refluxului și eliminarea consecințelor acestuia. Tratamentul refluxului vezicoureteral este cu siguranță determinat de cauza și forma sa.

Dacă cauza dezvoltării bolii a fost un proces inflamator la nivelul vezicii urinare, atunci cel mai adesea (aceasta se referă în principal la fete) la pacienți se detectează disfuncție renală minoră și boală în stadiul I-II. În acest caz, cistoscopia relevă semne caracteristice cistitei cronice la pacienții cu orificiu situat în locul obișnuit și cu o formă de fantă sau conică, conform lui Lyon. Este necesar să se evalueze eficacitatea tratamentului conservator efectuat anterior de pacient: în cazul utilizării neregulate a medicamentelor sau în absența unui tratament patogenetic complex, se prescrie terapia conservatoare. Dacă terapia efectuată anterior (pe parcursul a 6-8 luni) nu a dat efect și se detectează deteriorarea funcției renale, atunci nu are rost să o continue: în aceste cazuri, este indicată corecția chirurgicală. Dacă se constată o dinamică pozitivă, se continuă tratamentul conservator. La majoritatea pacienților din acest grup, cistita cronică este diagnosticată în timpul cistoscopiei și se constată, de asemenea, că orificiile anatomice ale ureterelor sunt situate în poziții normale în triunghiul vezicii urinare.

Tratamentul medicamentos al refluxului vezicoureteral

Tacticile conservatoare vizează eliminarea procesului inflamator și restabilirea funcției detrusorului. Terapia complexă la fete se efectuează împreună cu un ginecolog pediatru. La planificarea măsurilor terapeutice, se ia în considerare natura evoluției cistitei cronice, în special la fete și femei. Eliminarea infecției sistemului genitourinar este principala verigă în tratamentul refluxului vezicoureteral secundar. Schema tratamentului antibacterian modern:

• aminopeniciline semisintetice beta-lactamice:
• amoxicilină cu acid clavulanic - 40 mg/kg pe zi, oral, timp de 7-10 zile;
• Cefalosporine de generația a II-a: cefuroximă 20-40 mg/kg pe zi (în 2 doze) 7-10 zile: cefaclor 20-40 mg/kg pe zi (în 3 doze) 7-10 zile;
• Cefalosporine de generația a 3-a: cefixim 8 mg/kg pe zi (în 1 sau 2 doze) 7-10 zile: ceftibuten 7-14 mg/kg pe zi (în 1 sau 2 doze) 7-10 zile:
• fosfomicină 1,0-3,0 g/zi.

După utilizarea medicamentelor bactericide (antibiotice), este prescris un tratament uroseptic prelungit pentru refluxul vezicoureteral:

• derivați de nitrofuran: nitrofurantoină 5-7 mg/kg pe zi, pe cale orală, timp de 3-4 săptămâni;
• derivați de chinolonă (nefluorați): acid nalidixic 60 mg/kg pe zi, administrat oral, timp de 3-4 săptămâni; acid pipemidic 400-800 mg/kg pe zi, administrat oral, timp de 3-4 săptămâni; nitroxolină 10 mg/kg pe zi, administrat oral, timp de 3-4 săptămâni:
• sulfonamide: co-trimoxazol 240-480 mg/zi, oral, timp de 3-4 săptămâni,

Pentru a crește eficacitatea tratamentului cistitei la copiii mai mari, se utilizează terapia locală - injecții intravezicale, care trebuie utilizate cu precauție la pacienții cu grade înalte ale bolii. Este important să ne amintim că volumul soluțiilor nu trebuie să depășească 20-50 ml.

Soluții pentru instalații intravezicale:

• proteinat de argint
• solcoseril;
• hidrocortizon;
• clorhexidină;
• nitrofural.

Cursul tratamentului este calculat pentru 5-10 instalări, în cazul cistitei buloase se repetă 2-3 cure. Eficacitatea tratamentului este influențată pozitiv de adăugarea terapiei locale cu fizioterapie.

Dacă cauza bolii este disfuncția neurogenă a vezicii urinare, atunci tratamentul trebuie să vizeze eliminarea disfuncției detrusorului. În cazul hiporeflexiei detrusorului și disinergiei detrusor-sfincterului cu o cantitate mare de urină reziduală, se utilizează adesea drenajul vezicii urinare cu un cateter uretral, pe fondul căruia se efectuează tratamentul etiologic conservator al refluxului vezicoureteral.

Eliminarea tulburărilor funcționale ale tractului urinar este o sarcină complexă și necesită mult timp.

În caz de detrusor hiporeflexiv se recomandă:

• regim de urinare forțată (la fiecare 2-3 ore);
• băi cu sare de mare;
• glicină 10 mg/kg pe zi, administrată oral, timp de 3-4 săptămâni;
• electroforeză cu metilsulfat de neostigmină, clorură de calciu; expunere la ultrasunete în zona vezicii urinare; stimulare electrică;
• Cateterizare intermitentă sterilă a vezicii urinare.

Pentru hiperactivitatea detrusorului, se recomandă:

• tolterodină 2 mg/zi oral timp de 3-4 săptămâni;
• oxibutinină 10 mg/zi administrată oral timp de 3-4 săptămâni;
• clorură de trospiu 5 mg/zi, oral, timp de 3-4 săptămâni;
• picamilon 5 mg/kg pe zi, administrat oral, timp de 3-4 săptămâni;
• imipramină 25 mg/zi, administrată oral, timp de 4 săptămâni;
• desmopresină (enurezis) 0,2 mg/zi oral 3-4 săptămâni
• Tratament fizioterapeutic al refluxului vezicoureteral: electroforeză cu atropină, papaverină; expunere cu ultrasunete în zona vezicii urinare; stimulare electrică a vezicii urinare folosind o tehnică de relaxare; terapie magnetică;
• biofeedback-ul.

Tratamentul fizioterapeutic al refluxului vezicoureteral este de natură auxiliară, dar joacă un rol important în creșterea eficacității terapiei; este utilizat atât pentru disfuncția neurogenă a vezicii urinare, cât și pentru bolile inflamatorii ale tractului urinar.

Cea mai frecventă cauză a IBO la pacienți este o valvă congenitală a uretrei posterioare. Tratamentul constă în resecția transureterală a uretrei cu valvă.

Tratamentul chirurgical al refluxului vezicoureteral

Tratamentul chirurgical al refluxului vezicoureteral se efectuează atunci când terapia conservatoare este ineficientă, boala este în stadiul III-V, funcția renală este redusă cu peste 30% sau există pierdere progresivă a funcției, infecție persistentă a sistemului urinar și pielonefrită recurentă și un orificiu ureteral defect (găsire, distopie laterală, diverticul paraureteral, ureterocel, dedublarea tractului urinar superior etc.).

Un grad moderat de afectare a funcției renale în combinație cu stadiul I-II al bolii reprezintă o indicație pentru tratamentul endoscopic, care constă în injectarea transuretrală submucoasă minim invazivă a bioimplanturilor (pastă de teflon, silicon, colagen bovin, acid hialuronic, hidrogel de poliacrilamidă, cheag de plasmă, culturi autogene de fibroblaste și condrocite etc.) sub orificiul ureteral. De regulă, se injectează până la 0,5-2 ml de gel. Metoda este minim invazivă. Prin urmare, manipularea se efectuează adesea într-un spital de zi, fiind posibilă implantarea repetată. Această operație nu necesită anestezie endotraheală. Trebuie menționat că corecția endoscopică este ineficientă sau chiar ineficientă atunci când orificiul ureteral este situat în afara triunghiului Lieto, orificiul este persistent deschis sau există un proces inflamator acut în vezică.

O scădere a funcției renale cu peste 30% în combinație cu orice grad al bolii, distopia orificiului ureteral, dislocarea persistentă a orificiului, prezența unui diverticul vezical în zona orificiului de reflux, operațiile repetate asupra joncțiunii vezico-ureterale și ineficacitatea corecției endoscopice a orificiului sunt indicații pentru efectuarea ureterocistoanastomozei (ureterocistoneostomiei).

În literatura de specialitate sunt descrise peste 200 de metode de corectare a anastomozei vezicoureterale. Tratamentul chirurgical al refluxului vezicoureteral se efectuează sub anestezie endotraheală extraperitoneală din incizii în regiunile iliace conform abordului Pirogov sau prin abordul Pfannenstiel.

Principala semnificație patogenetică a operațiilor antireflux moderne este alungirea porțiunii intravezicale a ureterului, care se realizează prin crearea unui tunel submucos prin care trece ureterul. În mod convențional, operațiile reconstructive la nivelul joncțiunii vezico-ureterale pot fi împărțite în două mari grupe. Primul grup de intervenții chirurgicale sunt operațiile efectuate cu deschiderea vezicii urinare (tehnica intra- sau transvezicală). Acest grup include intervențiile conform lui Cohen, Politano-Leadbetter, Glenn-Anderson, Gilles-Vernet etc. Al doilea grup (tehnica extravezicală) include operațiile conform lui Leach-Paeguar, Barry etc.

Ureterocistostomia Cohen se efectuează printr-o incizie în peretele anterior al vezicii urinare și se bazează pe principiul alungirii porțiunii intravezicale a ureterului prin reimplantarea acesteia într-un tunel submucos nou format. Complicațiile specifice ale acestei metode includ sângerarea din triunghiul vezical (Lieto) și din porțiunea juxtavezicală a ureterului, precum și dezvoltarea cistitei postoperatorii. Sângerarea postoperatorie din triunghiul Lieto este asociată cu formarea unui tunel submucos în zona cea mai irigată cu sânge a vezicii urinare, ceea ce se datorează caracteristicilor anatomice. Sângerarea postoperatorie din porțiunea juxtavezicală a ureterului apare din cauza rupturii plexurilor arteriale și venoase regionale în timpul tracțiunii oarbe pentru a trece prin tunelul submucos. Ambele tipuri de sângerare necesită revizii repetate ale plăgii chirurgicale, hemostază și agravează rezultatul chirurgiei plastice reconstructive. Datorită accesului transvezical, particularitatea și slăbiciunea ureterocistoanastomozei Cohen constă în imposibilitatea îndreptării nodurilor ureterului dilatat și a modelării acestuia înainte de reimplantare, a cărei necesitate apare în stadiile IV și V ale bolii.

Baza ureterocistoanastomozei Politano-Lidbetter constă în crearea unui tunel submucos al vezicii urinare. Particularitatea tehnicii constă în deschiderea largă a vezicii urinare și deschiderea membranei mucoase a vezicii urinare în trei locuri pentru a crea un tunel, în timp ce ureterul este secționat din exteriorul vezicii urinare, deoarece această metodă implică rezecția ureterului dilatat. Complicațiile specifice ale operației Politano-Lidbetter sunt dezvoltarea angulației părții prevezicale a ureterului datorită tehnicii de anastomoză și formarea stricturilor anastomozei vezicoureterale, care nu sunt susceptibile de corecție endoscopică. Un simptom radiografic caracteristic al angulației ureterului este transformarea acestuia într-un cârlig de pescuit. În practică, acest lucru reduce semnificativ posibilitatea cateterizării renale, dacă este necesar (de exemplu, în caz de urolitiază ).

La orice vârstă, tratamentul chirurgical deschis al refluxului vezicoureteral se efectuează sub anestezie endotraheală. Durata intervenției chirurgicale în cazul unui proces patologic bilateral, indiferent de experiența chirurgului, este de cel puțin o oră și jumătate.

Ureterocistoanastomoza extravezicală este cel mai eficient tratament chirurgical pentru refluxul vezicoureteral la copii. Obiectivele ureterocistoanastomozei includ crearea unui mecanism valvular fiabil al joncțiunii vezicoureterale, formând un lumen adecvat al ureterului care să nu interfereze cu trecerea liberă a urinei. Tehnica extravezicală a ureterocistoanastomozei îndeplinește pe deplin cerințele. Utilizarea tehnicii extravezicale permite evitarea deschiderii vezicii urinare (disecție largă a detrusorului) și, în același timp, face posibilă formarea unui tunel submucosal pe orice parte a peretelui vezicii urinare, alegând o zonă avasculară. Lungimea tunelului poate fi, de asemenea, aleasă arbitrar de către operator.

Duplicarea UUT este una dintre cele mai frecvente anomalii ale sistemului urinar. În 72% din cazuri, aceasta afectează jumătatea inferioară a rinichiului dublat, în 20% - ambele jumătăți, în 8% - jumătatea superioară. Prevalența refluxului vezicoureteral în jumătatea inferioară cu duplicație completă a rinichiului este explicată prin legea Weigert-Meyer, conform căreia ureterul din jumătatea inferioară se deschide lateral față de triunghiul ureteral și are o secțiune intravezicală scurtă. La diagnosticarea bolii la una sau ambele jumătăți ale rinichiului dublat, se efectuează intervenție chirurgicală antireflux la nivelul unuia sau ambelor uretere, iar în cazuri rare, anastomoză uretero-ureterală.

Conform datelor combinate ale diferiților autori, după tratamentul chirurgical al refluxului vezicoureteral, acesta din urmă este eliminat în 93-98% din cazuri, funcția renală se îmbunătățește în 30%, iar stabilizarea indicatorilor se observă la 55% dintre pacienți. O frecvență mai mare a rezultatelor pozitive se observă la copii.

În perioada postoperatorie, toți pacienții trebuie să urmeze o terapie antibacteriană profilactică timp de 3-4 zile, urmată de o trecere la terapie uroantiseptică timp de 3-6 luni.

Dacă tratamentul refluxului vezicoureteral are succes, pacientul trebuie monitorizat în următorii 5 ani. În acest timp, pacientul este supus unor examene de control la fiecare 6 luni în primii 2 ani, apoi o dată pe an. Monitorizarea ambulatorie a analizelor de urină se efectuează o dată la 3 luni. În timpul examenului ulterioar, pacientul este supus unei ecografii a sistemului urinar, cistografiei și unui examen radioizotopic al funcției renale. Dacă se detectează o infecție urinară, se efectuează un tratament uroantiseptic pe termen lung al refluxului vezicoureteral cu doze mici de uroantiseptice o dată seara. O atenție deosebită trebuie acordată stării sistemului urinar la femeile însărcinate care au avut anterior reflux vezicoureteral; tratamentul bolii la acest grup de pacienți este important, deoarece acestea prezintă un risc crescut de a dezvolta nefropatie și complicații ale sarcinii.