Tratamentul refluxului vesicoureteral

Tratamentul modern al refluxului vesicoureteral include un set de măsuri (terapeutice și operaționale) menite să elimine cauza refluxului și să elimine consecințele acestuia. Tratamentul refluxului vesicoureteral, desigur, este determinat de cauza și forma sa.

Dacă procesul inflamator al vezicii urinare a fost cauza dezvoltării bolii, cel mai adesea (aceasta afectează în primul rând fetele) la pacienții cu disfuncție renală minoră și boala de grad I-II. În acest caz, cu ajutorul cistoscopiei, pacienții prezintă semne caracteristice de cistită cronică, gura este localizată în locul obișnuit și are o fâșie sau o formă conică în conformitate cu Lyons. Este necesar să se evalueze eficacitatea tratamentului conservator anterior la pacienți: în cazul utilizării neregulate a medicamentelor sau în absența tratamentului patogenetic complex, este prescris un tratament conservator. Dacă terapia efectuată anterior (timp de 6-8 luni) nu a avut efect și funcția renală sa deteriorat, atunci nu are sens să o continuați: în aceste cazuri este prezentată o corecție operativă. În determinarea dinamicii pozitive continuați tratamentul conservator. La majoritatea pacienților din acest grup, cistoscopia este diagnosticată cu cistita cronică și se determină, de asemenea, că orificiile ureterale anatomice sunt situate în poziții normale în triunghiul veziculei.

Medicament pentru reflux vesicoureteral

Tactica conservatoare urmărește eliminarea procesului inflamator și restabilirea funcției detrusorului. Terapia cuprinzătoare la fete se efectuează împreună cu un ginecolog pentru copii. La planificarea măsurilor terapeutice, se ține seama de natura cistitei cronice, în special la fete și femei. Eliminarea infecției sistemului urogenital este principala legătură în tratamentul refluxului vesicoureteral al formei secundare. Schema de tratament antibacterian modern:

• beta-lactam aminopeniciline semisintetice: 
• Amoxicilina cu acid clavulanic - 40 mg / kg pe zi, în termen de 7-10 zile; 
• cefalosporine generația a 2: Cefuroxim 20-40 mg / kg pe zi (2 ore) 7-10 zile: cefaclor 20-40 mg / kg pe zi, (3 ore) 7-10 zile;
• cefalosporine 3-a generație: 8 mg cefixim / kg pe zi (1 sau 2 ore) 7-10 zile 7-10 zile ceftibuten 7-14 mg / kg pe zi (1 sau 2 ore)
• fosfomicină 1,0-3,0 g / zi.

După utilizarea medicamentelor bactericide (antibiotice), este indicat un curs lung pentru tratamentul uroseptic al refluxului vesicoureteral:

• derivați nitrofuran: nitrofurantoină 5-7 mg / kg pe zi în decurs de 3-4 săptămâni;
• derivați de chinolonă (nefluorizați): acid nalidixic 60 mg / kg pe zi în decurs de 3-4 săptămâni: acid pipemidic 400-800 mg / kg pe zi în decurs de 3-4 săptămâni; Nitroxolină 10 mg / kg pe zi în 3-4 săptămâni:
• preparate de sulfanilamidă: co-trimoxazol 240-480 mg / zi în 3-4 săptămâni,

Pentru a îmbunătăți eficacitatea tratamentului cu cistite la copiii mai mari, se utilizează terapie locală - instalații intravezicale care trebuie utilizate cu prudență la pacienții cu grade înalte de boală. Este important să rețineți că volumul soluțiilor nu trebuie să depășească 20-50 ml.

Solutii pentru instalatii intravesicale:

• proteine de argint
• unguent conține;
• hidrocortizon;
• hlorgeksidin;
• nitrofural.

Cursul tratamentului se calculează pe 5-10 instalații, iar cistita buloasă repetă 2-3 cursuri. Eficacitatea tratamentului este influențată pozitiv de adăugarea terapiei locale cu fizioterapia.

În cazul în care cauza a bolii este o disfuncție a vezicii urinare neurogenă, tratamentul trebuie să vizeze abordarea încălcărilor funcției detrusorului. Când gaporefleksii detrusorului și dissinergia sfincterului detrusor cu o cantitate mare de urină reziduală recurg adesea la drenarea vezical uretral cateter, împotriva cărora efectuat tratamentul etiologic conservator de reflux vezico-ureteral.

Eliminarea tulburărilor funcționale ale tractului urinar este o sarcină dificilă și necesită mult timp.

Când se recomandă detrusorul hiporeflectiv:

• un mod de urinare obligatorie (în 2-3 ore);
• baie cu sare de mare;
• glicină 10 mg / kg pe zi în decurs de 3-4 săptămâni;
• electroforeza cu metilsulfat de neostigmină, clorură de calciu; efectul ultrasonic asupra zonei vezicii urinare; electrice;
• sterilă cateterizare intermitentă a vezicii urinare.

Cu hiperactivitatea detrusorului, se recomandă:

• tolterodină 2 mg / zi în 3-4 săptămâni;
• oxibutinină 10 mg / zi în 3-4 săptămâni;
• clorură de trospium 5 mg / zi în 3-4 săptămâni;
• picamilon 5 mg / kg pe zi în decurs de 3-4 săptămâni;
• Imipramină 25 mg / zi în 4 săptămâni;
• desmopressin (enurezis) 0,2 mg / zi în Z-4 săptămâni
• tratamentul fizioterapeutic al refluxului vesicoureteral: electroforeza cu atropină, papaverină; efectul ultrasonic asupra zonei vezicii urinare; electrostimularea vezicii prin tehnica de relaxare; terapia magnetică;
• feedback biologic.

Tratamentul fizioterapeutic al refluxului vesicoureteral are o natură auxiliară, totuși joacă un rol important în creșterea eficacității terapiei, este utilizat atât pentru disfuncția neurologică a vezicii urinare. și în bolile inflamatorii ale tractului urinar.

Cea mai frecventă cauză a IBI la pacienți este supapa congenitală a spatelui uretrei. Tratamentul constă în TOUR al uretrei cu o supapă.

Tratamentul operativ al refluxului vesicoureteral

Tratamentul chirurgical al reflux vezico-ureteral se efectuează după eșecul terapiilor conservatoare, III-V gradul de boala, reducerea funcției renale peste 30% sau pierderea progresivă a funcției, infecții persistente ale sistemului urinar si pielonefrita recurente, atunci când vicios ureter gurii (dehiscență, misplacement lateral, paraureteralny diverticulul, ureterocele, dublarea VMP etc.).

Reducere moderată a funcției renale în combinație cu gradul I-II al bolii - indicatie pentru tratamentul endoscopic, care este minim invaziva bioimplantantov transuretrală injectare submucoasă (pasta teflon, silicon si colagen bovin, acid hialuronic, poliacrilamidă hidrogel, culturi cheag de plasma de fibroblaști autologe și condrocite etc) sub gura ureterului. De regulă, se injectează până la 0,5-2 ml de gel. Metoda are o invazivitate scăzută. în legătură cu care manipularea este adesea realizată într-un spital de o zi, poate re-introducerea implantului. Această operație nu necesită o anestezie endotraheală. Trebuie remarcat faptul că corecția endoscopică este ineficient sau ineficient la locul orificiului ureteral este zona triunghiulară de turnare, gaping rezistente gurii, o inflamație acută la nivelul vezicii urinare.

Reducerea funcției renale cu mai mult de 30%, în combinație cu orice grad de boală, misplacement orificiu ureteral, gura dehiscență rezistentă, operațiile prezență diverticul vezică reflyuksiruyuschego zona gurii repetate anastomoza vezico, ineficienta corectare endoscopice gura sunt indicatii pentru ureterotsistoanastomoza de execuție ( ureteroneocystostomy).

În literatura de specialitate au fost descrise mai mult de 200 de metode de corectare a anastomozei vesicoureterale. Tratamentul operativ al refluxului vesicoureteral se efectuează sub anestezie endotraheală extraperitoneal, de la incizii în regiunile iliace de-a lungul Pirogovului sau de la accesul prin Pfannenstil.

Principala patogenetic moderna operatie antireflux sens este partea intravezicale alungire a ureter, care se realizează prin furnizarea de tunelul submucoasă prin care se realizează ureter. Operațiile condiționate de reconstrucție a joncțiunii vesicoureterale pot fi împărțite în două grupe mari. Primul grup de intervenții chirurgicale - operații efectuate cu deschiderea vezicii urinare (tehnica intra- sau transvesivă). Acest grup include interferenta Cohen, Politano-Leadbetteru, Glen Anderson, Gilles Vernet și colab. Al doilea grup (tehnica extravesical) atribut operații Leach-Peeguaru, Barry și colab.

Ureterotsistoanastomoz de Cohen realizată printr-o incizie a peretelui frontal al vezicii urinare și se bazează pe principiul alungirii ureterului intravezical prin reimplantarea sale în tunel submucos nou format. Complicațiile specifice acestei metode sunt hemoragia din triunghiul vezicii urinare (Lieto) și ureterul juxtavezic, dezvoltarea cistitei postoperatorii. Sângerare Postoperator din turnării triunghiului este legat cu formarea unui tunel submucos în zona cea mai perfuzat a vezicii urinare, care este cauzată de caracteristicile anatomice. Postoperator sângerare ureterului yukstavezikalnogo apare din cauza ruperii arteriale regionale și plexul venos în timpul său orb de tracțiune prin tunel pentru submucoasă. Ambele variante de sângerare necesită oa doua revizuire a plăgii de operație, hemostază și agravarea rezultatelor intervențiilor chirurgicale plastice reconstructive. Caracteristică Datorită accesului transvesical și puncte slabe ureterotsistoanastomoza Cohen este imposibilitatea de îndreptare a ureterelor curbe mărite, performanțele sale de simulare înainte de reimplantare. Necesitatea care apare în gradele IV și V ale bolii.

În centrul ureterocystoanastomozelor în conformitate cu Politano-Lidbetter este crearea unui tunel submucosal al vezicii urinare. O caracteristică a artei este larga deschidere a vezicii urinare și deschiderea mucoasei vezical , în trei locuri pentru a crea un tunel, decupajul se efectueaza ureter in afara vezicii urinare, deoarece această metodă implică rezecția prelungită ureter. Complicații specifice ale chirurgiei Politano-Leadbetter sunt de dezvoltare angularea predpuzyrnogo ureterului anastomoza artă și din cauza formarea stenozei anastomoza vezico - ureteral, endoscopica nu corecție cedat. Un simptom radiologic caracteristic al angulării ureterale este transformarea sa sub forma unui cârlig de pește. În practică, acest lucru reduce semnificativ posibilitatea de cateterizare a rinichilor atunci când există o nevoie (de exemplu, cu urolitiază ).

La orice vârstă, tratamentul operativ deschis al refluxului vesicoureteral se efectuează sub anestezie endotraheală. Durata intervenției chirurgicale într-un proces patologic bilateral, indiferent de experiența chirurgului, este de cel puțin o oră și jumătate.

Metoda extravesicală a ureterocistoanastomiei este cel mai eficient tratament chirurgical al refluxului vesicoureteral la copii. În ureterotsistoanastomoza sarcină este de a crea încredere valvetrain anastomoza vezico-ureteral, formarea de lumen adecvate de ureter, nu împiedică trecerea urinei. Tehnica extravesicală a ureterocistoastomozei satisface pe deplin cerințele. Folosind tehnica ekstravezikalnoi evită disecția vezicii urinare (detrusor larg disecția) și în același timp, face posibilă pentru a forma un tunel submucos pe orice porțiune a peretelui vezicii urinare, prin selectarea zonei avasculare. Lungimea tunelului poate fi, de asemenea, aleasă arbitrar de către operator.

Dublarea VMP este una dintre cele mai frecvente anomalii ale sistemului urinar. În 72% din cazuri, afectează jumătatea inferioară a rinichiului dublu, în 20% - ambele jumătăți, în 8% - jumătatea superioară. Predominanța refluxului vesicoureteral în jumătatea inferioară, cu dublarea completă a rinichiului, este explicată prin legea lui Weigert-Meyer. Prin care ureterul din jumătatea inferioară se deschide lateral la triunghiul vezicii urinare și are un departament intravesical scurt. Când se diagnostichează boala la una sau la ambele jumătăți ale rinichiului dublu, se efectuează o intervenție chirurgicală antirefluxă pe unul sau ambii uretere, în funcție de indicații rare de anastomoză uretero-ureterală.

Conform datelor de sinteză ale diferitelor autori, tratament post-operatorie a reflux vezico-ureteral, ultima eliminat în 93-98% din cazuri, imbunatatirea functiei renale la 30%, iar stabilizarea indicatorilor observate la 55% dintre pacienți. O frecvență mai mare a rezultatelor pozitive a fost observată la copii.

În perioada postoperatorie, terapia antibacteriană profilactică este obligatorie pentru toți pacienții timp de 3-4 zile, cu o tranziție ulterioară la terapia cu uroantiseptice în decurs de 3-6 luni.  

Cu un rezultat pozitiv al tratamentului refluxului vesicoureteral, pacientul ar trebui să fie observat în regim dispensar pentru următorii 5 ani. În acest timp, pacientul trece prin examene de urmărire la fiecare 6 luni în primii 2 ani, apoi o dată pe an. Monitorizarea ambulatorie a analizei urinei se efectuează la o frecvență de o dată la 3 luni. În cadrul examenului de urmărire, pacientul suferă ultrasunete ale organelor sistemului urinar, cistografia, cercetarea radioizotopică a funcției renale. Când se detectează infecția urinară, se efectuează o dată pe noapte un tratament uroanticeptic lung al refluxului vesicoureteral cu doze mici de uroantiseptice. O atenție deosebită trebuie acordată stării sistemului urinar la femeile gravide care au avut anterior reflux vezicoureteral; tratamentul bolii la acest grup de pacienți este important deoarece acestea prezintă un risc crescut de apariție a nefropatiei și a complicațiilor de sarcină.