Tratamentul prolapsului valvei mitrale

Tratamentul prolapsului valvei mitrale constă în eliminarea simptomelor de cardialgie, palpitații, oboseală crescută și anxietate. În multe cazuri, poate fi suficientă oprirea consumului de cafea, alcool și fumat, normalizarea regimului de activitate fizică, măsuri psihoterapeutice și tratament sedativ. Corectarea medicamentoasă a cardialgiei, palpitațiilor, extrasistolei supraventriculare și ventriculare se bazează pe prescrierea de blocante ale receptorilor beta-adrenergici. Având în vedere rolul etiopatogenetic al deficitului de magneziu în dezvoltarea simptomelor cardiace și neuropsihiatrice, pacienților cu prolaps de valvă mitrală li se poate recomanda utilizarea preparatelor cu magneziu. Simptomele hipotensiunei posturale sunt corectate prin creșterea aportului de lichide și sare de masă (creșterea volumului de sânge circulant), putând fi recomandată purtarea de ciorap elastici (compresia extremităților inferioare). Activitățile sportive la pacienții cu prolaps de valvă mitrală sunt excluse în prezența sincopei, tahiaritmiilor necontrolate, intervalului QT prelungit, dilatării și disfuncției moderate a ventriculului stâng și dilatării rădăcinii aortice.

Alte tactici medicale vizează prevenirea complicațiilor prolapsului valvei mitrale.

Conform Asociației Americane a Inimii, există trei grupuri de pacienți cu MVP, în funcție de gradul de risc de complicații.

1. Grupul cu risc scăzut include pacienți fără suflu sistolic de regurgitație mitrală în timpul auscultării, modificări structurale ale valvelor, corzilor tendinoase, mușchilor papilari, inelului fibros al valvei mitrale și regurgitație mitrală conform ecocardiografiei. Pacienții trebuie informați despre evoluția favorabilă a prolapsului valvei mitrale și despre absența necesității de a limita activitatea fizică. Observația dinamică cu auscultație a acestui grup de pacienți este indicată la intervale de 3-5 ani.
2. Grupul cu risc moderat ar trebui să includă pacienții cu prolaps mitral (PVM) în prezența îngroșării și/sau măririi excesive a valvelor mitrale, subțierii și/sau alungirii corzilor tendinoase conform ecocardiografiei Doppler; suflu sistolic intermitent sau persistent asociat cu regurgitare mitrală; regurgitare mitrală minoră conform examenului Doppler. Examinarea ecocardiografică de rutină în cazul regurgitării mitrale minore nu este necesară, cu condiția ca tabloul clinic să fie stabil. Ecocardiografia dinamică este indicată la pacienții cu PVM care dezvoltă simptome asociate cu boli cardiovasculare concomitente. Datorită impactului negativ al adăugării hipertensiunii arteriale, care contribuie la creșterea gradului de regurgitare mitrală în cazul prolapsului mitral, acești pacienți necesită monitorizarea atentă a tensiunii arteriale și administrarea unui tratament antihipertensiv adecvat.
3. Grupul cu risc crescut de complicații include persoanele cu regurgitare mitrală moderată sau severă. Acești pacienți necesită un examen anual prin ecocardiografie, monitorizare atentă a tensiunii arteriale cu prescrierea unui tratament antihipertensiv.

Tratamentul medicamentos al prolapsului valvei mitrale

Utilizarea pe termen lung a warfarinei este recomandată pacienților cu prolaps de valvă mitrală care au suferit accidente vasculare cerebrale și prezintă concomitent regurgitare mitrală, fibrilație atrială sau tromb în atriul stâng. Este necesară menținerea INR-ului în intervalul 2,0-3,0.

Tratamentul prolapsului valvei mitrale combinat cu fibrilația atrială implică utilizarea warfarinei, care este indicată în următoarele cazuri:

• Vârsta peste 65 de ani.
• Regurgitare mitrală asociată.
• Hipertensiune arterială
• Insuficienţă cardiacă

În toate celelalte cazuri, utilizarea aspirinei este suficientă.

Ghiduri pentru tratamentul pacienților cu prolaps mitral simptomatic (ACC/AHA, 2006)

Recomandări	Clasă	Nivelul de dovezi
Aspirina* (75-325 mg/zi) este indicată la pacienții cu PVM simptomatică și antecedente de atac ischemic tranzitoriu	Eu	CU
Warfarina este indicată la pacienții cu prumpete mitrale (VP) și fibrilație atrială cu vârsta peste 65 de ani, cu hipertensiune arterială, suflu de regurgitare mitrală sau semne de insuficiență cardiacă.	Eu	CU
Utilizarea aspirinei* (75-325 mg/zi) este indicată la pacienții cu PVM și fibrilație atrială sub 65 de ani, fără regurgitare mitrală, hipertensiune arterială și semne de insuficiență cardiacă.	Eu	CU
Pacienților cu MVP și antecedente de accident cerebrovascular acut (ACVA) li se indică tratamentul cu warfarină dacă există regurgitare mitrală, fibrilație atrială sau tromboză atrială stângă.	Eu	CU
La pacienții cu antecedente de ventilație mitrală maximă (VPM) și accident vascular cerebral (AVC) fără regurgitare mitrală, fibrilație atrială sau tromboză atrială stângă, warfarina este indicată în cazul semnelor ecocardiografice de îngroșare a valvei mitrale (>5 mm) și/sau mărire (redundanță) a acesteia.	II A	CU
Pacienților cu antecedente de tromboză mitrală mitrală (VP) și accident vascular cerebral (AVC) fără regurgitare mitrală, fibrilație atrială sau tromboză atrială stângă, precum și absența semnelor ecocardiografice de îngroșare a valvei mitrale (>5 mm) și/sau mărire a valvei (redundanță) li se recomandă administrarea de aspirină*	II A	CU
Warfarina este indicată pacienților cu PVM și apariția unui atac ischemic tranzitoriu în timpul tratamentului cu aspirină*	II A	CU
Utilizarea aspirinei* (75-325 mg/zi) este indicată la pacienții cu antecedente de prolaps de valvă mitrală și accident vascular cerebral acut în prezența contraindicațiilor pentru administrarea de anticoagulante.	II A	ÎN
Utilizarea aspirinei* (75-325 mg/zi) poate fi recomandată pacienților cu PVM și ritm sinusal dacă există un risc crescut de complicații conform datelor ecocardiografice.	II B	CU

Clasificarea recomandărilor în funcție de ponderea și dovezile lor: Clasa I - există dovezi și/sau un acord general că o procedură sau o metodă de tratament este utilă și eficientă; Clasa II - există dovezi contradictorii și/sau opinii ale experților cu privire la utilitatea sau eficacitatea unei intervenții (Clasa IIA - mai multe dovezi sau opinii în favoarea unei intervenții, Clasa IIB - caracterul adecvat al unei intervenții este mai puțin evident). Nivel de dovezi C (scăzut) - recomandările se bazează în principal pe acordul experților.

Tratamentul chirurgical al prolapsului valvei mitrale

Tratamentul chirurgical al prolapsului valvei mitrale este indicat în cazurile de ruptură a corzilor sau alungire pronunțată a acestora și în cazurile de regurgitare mitrală severă însoțită de simptome de insuficiență cardiacă, precum și în absența acesteia din urmă, dar în prezența unei disfuncții severe a ventriculului stâng și a unei presiuni sistolice în artera pulmonară >50 mm Hg.

Cel mai frecvent tip de intervenție chirurgicală este chirurgia plastică a valvei mitrale, care se caracterizează printr-o mortalitate chirurgicală scăzută și un prognostic bun pe termen lung.

Specialiști ruși de renume (Storozhakov G.I. și alții) au propus următoarele recomandări pentru stratificarea riscului și tactici de gestionare a pacienților cu prolaps de valvă mitrală.

Stratificarea riscului și tacticile de gestionare a acestuia pentru pacienții cu prolaps de valvă mitrală

Grupuri		Criterii		Tactici de management
Risc scăzut		Prezența unui clic sistolic izolat. Adâncimea valvei mitrale este mai mică de 10 mm, degenerare mixomatoasă de gradul 0, manifestările clinice sunt absente sau sunt cauzate de sindromul de disfuncție psihovegetativă.		Explicarea naturii benigne a patologiei cardiace, se recomandă corectarea disfuncției psihovegetative, examen preventiv la fiecare 3-5 ani, monitorizarea ecocardiografică dinamică nu este indicată.
Risc mediu		Prezența unui clic sistolic izolat, adâncimea proeminenței valvei mitrale mai mare de 10 mm, degenerarea mixomatoasă de gradele I-II, regurgitarea mitrală absentă sau nesemnificativă, vârsta peste 45 de ani, prezența hipertensiunii arteriale, focare de infecție cronică, migrenă		Se recomandă prevenirea endocarditei infecțioase și a complicațiilor tromboembolice (administrarea de aspirină). Este indicată monitorizarea dinamică, inclusiv controlul ecocardiografic la fiecare 3-5 ani. Corectarea hipertensiunii arteriale, asanarea focarelor de infecție cronică.
Risc ridicat		Prezența unui clic sistolic și a unui suflu sistolic tardiv, adâncimea protruziei valvei mitrale mai mare de 12 mm, degenerare mixomatoasă de gradele II-III, regurgitare mitrală moderată și/sau severă, vârstă peste 50 de ani, prezența fibrilației atriale, hipertensiune arterială, dilatarea moderată a cavităților cardiace fără o scădere semnificativă a indicilor de contractilitate, insuficiență cardiacă (I-II FC)		Se recomandă limitarea moderată a activității fizice, prevenirea endocarditei infecțioase, complicațiile tromboembolice (inclusiv administrarea de anticoagulante indirecte), tratamentul insuficienței cardiace.
Risc foarte ridicat		Prezența unui clic sistolic cu suflu sistolic tardiv sau suflu sistolic izolat, degenerescență mixomatoasă gradul III, regurgitare mitrală severă, fibrilație atrială, camere cardiace mărite, insuficiență cardiacă FC III-IV, contractilitate miocardică scăzută, antecedente de atac ischemic tranzitoriu sau accident vascular cerebral, antecedente de endocardită infecțioasă		Prevenirea endocarditei infecțioase și a complicațiilor tromboembolice (administrarea de anticoagulante indirecte) se recomandă monitorizare clinică și ecocardiografică regulată. Dacă este indicat - tratament chirurgical.

Cum să previi prolapsul valvei mitrale?

Prevenirea prolapsului valvei mitrale nu a fost dezvoltată.

Dacă se stabilește diagnosticul de endocardită infecțioasă (PVM), în special în combinație cu regurgitare, profilaxia endocarditei infecțioase este indicată în timpul procedurilor care implică bacteriemie. Conform Asociației Americane a Inimii (2006), profilaxia endocarditei infecțioase este indicată la pacienții cu PMV în prezența:

1. semn auscultator de regurgitare valvulară (suflu sistolic);
2. îngroșarea valvelor (semne de degenerare mixomatoasă) conform ecocardiografiei;
3. Ecocardiografia semnelor de regurgitație mitrală.

Prevenirea endocarditei infecțioase nu este indicată la pacienții cu PVM fără regurgitare mitrală și semne de îngroșare a valvei mitrale conform ecocardiografiei.

Conform Societății Europene de Cardiologie (2007), profilaxia endocarditei infecțioase în cazul venelor mitrale este indicată în prezența regurgitării mitrale și/sau a îngroșării semnificative a valvelor mitrale.

Cu toate acestea, abordarea prevenirii endocarditei infecțioase trebuie individualizată, deoarece la o treime dintre pacienții cu endocardită mitrală mitrală (PVM), semnele auscultatorii de regurgitare valvulară apar după efort fizic și pot fi, de asemenea, intermitente în repaus. În plus, pacienții cu PMV fără date ecocardiografice de regurgitare valvulară, cu semne de îngroșare și/sau creștere a dimensiunii valvei mitrale (în special bărbații peste 45 de ani) sunt susceptibili la dezvoltarea endocarditei infecțioase. La prescrierea măsurilor preventive pentru endocardita infecțioasă, se iau în considerare și tipul și zona anatomică a intervenției invazive propuse, precum și antecedentele de endocardită.

Prognosticul prolapsului valvei mitrale

Majoritatea pacienților asimptomatici cu prolaps de valvă mitrală au un prognostic bun, dar pacienții cu regurgitare mitrală prezintă un risc crescut de complicații cardiovasculare și mortalitate.