Tratamentul otitei medii acute

Principalul lucru în tratamentul otitei medii acute este restabilirea permeabilității tubului auditiv, ceea ce se realizează ușor prin utilizarea picăturilor vasoconstrictoare în nas și a procedurilor regulate de fizioterapie. Uneori, dacă acest lucru nu ajută, se utilizează simpla suflare a urechilor pe nas (conform lui Politzer) începând de la 3-4 ani, iar la copiii mai mari cu un proces unilateral - cateterizarea tubului auditiv. Antibioticele nu sunt utilizate pentru otita medie catarală acută.

Indicații pentru consultarea altor specialiști

Având în vedere legătura dintre otita medie acută și infecțiile respiratorii și alte infecții din copilărie, poate fi indicată o consultație cu un specialist în boli infecțioase; dacă apar simptome de complicații intracraniene otogene, poate fi indicat un neurolog și un neurochirurg.

Tratamentul medicamentos al otitei medii acute

Principii de alegere a antibioticelor pentru otita medie acută:

• activitate împotriva celor mai probabili agenți patogeni (pneumococ, Haemophilus influenzae);
• capacitatea de a depăși rezistența acestor agenți patogeni la antibiotice dacă aceasta este răspândită într-o anumită regiune sau populație;
• concentrația antibioticului în lichidul urechii medii și serul sanguin este peste concentrația minimă inhibitorie pentru un anumit agent patogen, iar concentrația din serul sanguin este menținută peste concentrația minimă inhibitorie timp de 40-50% din timpul dintre dozele de medicament.

Dacă se ia decizia de a prescrie un antibiotic, medicamentul de elecție ar trebui să fie amoxicilina orală. Dintre toate penicilinele și cefalosporinele orale disponibile, inclusiv cefalosporinele de a doua și a treia generație, amoxicilina este cea mai activă împotriva pneumococilor rezistenți la penicilină.

După cum se știe, amoxicilina a fost obținută ca urmare a unor modificări ale moleculei de ampicilină. Cu toate acestea, aceasta a afectat semnificativ farmacocinetica sa: se observă un nivel în sânge de două ori mai mare decât cel al ampicilinei, o frecvență semnificativ mai mică a reacțiilor adverse din tractul digestiv și ușurință în administrare. Amoxicilina se administrează de 3 ori pe zi, indiferent de ora mesei, în timp ce ampicilina trebuie administrată de 4 ori pe zi, cu 1 oră înainte sau 2 ore după mese, deoarece alimentele reduc biodisponibilitatea acestui antibiotic de 2 ori.

Totuși, amoxicilina, la fel ca ampicilina, este distrusă de beta-lactamaze, care pot fi produse de Haemophilus influenzae și Moraxella. De aceea, o combinație de amoxicilină cu un inhibitor de beta-lactamază, acidul clavulanic, cunoscut sub denumirea generică amoxicilină/clavulanat sau co-amoxiclav, a devenit pe bună dreptate răspândită în tratamentul otitei medii acute. Cefuroxima și ceftriaxona sunt rezistente la beta-lactamaze. De aceea, o alternativă la amoxicilină, în special în caz de otită recurentă sau eșec al tratamentului, poate fi amoxicilina/clavulanat, cefuroxima (axetil) pentru administrare orală sau ceftriaxona intramusculară, o injecție pe zi timp de 3 zile.

Macrolidele sunt considerate în prezent antibiotice de linia a doua, fiind utilizate în principal pentru alergiile la beta-lactamice. Din păcate, eritromicina este utilizată printre macrolide în principal pentru otită, dar nu este activă împotriva Haemophilus influenzae, are un gust foarte amar, provoacă un număr mare de reacții adverse din tractul digestiv etc. Noile macrolide (azitromicină, claritromicină) au o activitate mai mare împotriva Haemophilus influenzae, comparativ cu eritromicina. Cu toate acestea, eradicarea pneumococului și a Haemophilus influenzae atunci când se utilizează acest grup de antibiotice este semnificativ mai mică decât atunci când se administrează amoxicilină. Avantajul lor devine incontestabil la copiii cu alergie la beta-lactamice. Poate că în viitor, utilizarea macrolidelor se va extinde (după clarificarea rolului agenților patogeni atipici), în principal Chlamydia pneumoniae, în otita acută.

Este deosebit de important de menționat atitudinea față de un medicament atât de comun precum co-trimoxazolul (Biseptol, Septrin etc.). Conform datelor farmacoepidemiologice, acesta este prescris în mai mult de 1/3 din cazurile de otită medie la copii. Această practică nu poate fi considerată corectă, deoarece se observă un nivel ridicat de rezistență a pneumococului și Haemophilus influenzae la co-trimoxazol. În plus, în general, utilizarea co-trimoxazolului trebuie redusă drastic din cauza posibilității de a dezvolta reacții adverse severe de la nivelul pielii (sindroamele Stevens-Johnson și Lyell). Riscul de a dezvolta aceste sindroame atunci când se utilizează co-trimoxazol este de 20-30 de ori mai mare decât atunci când se utilizează peniciline sau cefalosporine.

Nu există o opinie unanimă în rândul specialiștilor cu privire la prescrierea antibioticelor pentru otita medie acută, deoarece în 60% din cazuri recuperarea are loc fără utilizarea lor. De fapt, doar 1/3 dintre copiii cu otită medie acută au nevoie de antibiotice, la care distrugerea (eradicarea) agentului patogen duce la o recuperare mai rapidă, dar este dificil, și uneori imposibil, să se identifice astfel de pacienți pe baza datelor clinice. De aceea, răspunsul la întrebarea dacă se prescrie sau nu un antibiotic depinde de factori precum vârsta copilului, bolile concomitente și de fond, istoricul ORL, nivelul socio-cultural al părinților, disponibilitatea asistenței medicale calificate și, cel mai important - severitatea bolii.

La copiii sub doi ani, cu o temperatură peste 38 °C, simptome de intoxicație, antibioticele trebuie prescrise imediat din cauza riscului dezvoltării rapide a complicațiilor. La vârste mai înaintate, în prima zi, cu simptome generale ușoare, vă puteți limita la analgezice (paracetamol, ibuprofen) și tratament local (vasoconstrictoare nazale etc.). Dacă starea nu se ameliorează în 24 de ore, se prescriu antibiotice.

După prescrierea antibioticului, starea generală se reevaluează după 48-72 de ore. Dacă nu s-a ameliorat, este necesară schimbarea antibioticului, de exemplu, prescrierea de amoxicilină/clavulanat sau cefuroximă în loc de amoxicilină. Este foarte de dorit să se efectueze paracenteză (sau timpanopunctură) cu examen bacteriologic al materialului obținut. Durata tratamentului antibacterian este de 7 zile, timp în care exudatul din cavitatea timpanică și, în consecință, pierderea auzului persistă de obicei.

Calea de administrare a antibioticelor

În marea majoritate a cazurilor, antibioticele trebuie administrate pe cale orală. Administrarea parenterală ar trebui să fie o excepție, mai ales în practica ambulatorie. Este foarte important ca antibioticul să aibă calități organoleptice bune (gust, postgust, miros, consistență etc.), deoarece dacă gustul este neplăcut, va fi foarte dificil să-l faci pe copil să ia medicamentul. De aceea este necesar să se asigure că preșcolarii primesc suspensii și siropuri, mai degrabă decât comprimate „pentru adulți”.

Desigur, dacă se suspectează complicații ale otitei medii acute sau se refuză administrarea orală, administrarea parenterală a antibioticelor trebuie utilizată într-un cadru spitalicesc.

Aplicarea locală a antibioticelor constă în utilizarea de picături auriculare cu medicamente antibacteriene. Eficacitatea unui astfel de tratament este mai mult decât îndoielnică. Antibioticele incluse în aceste picături pur și simplu nu pătrund prin timpanul perforat. Dacă există o perforație și se eliberează puroi, concentrația lor în exudatul cavității timpanice este foarte mică și nu atinge nivelul terapeutic. În plus, trebuie să se acorde o mare atenție atunci când se utilizează picături auriculare care conțin antibiotice ototoxice (neomicină, gentamicină, polimixină B), în special în otita medie perforată.

Terapia sistemică cu antibiotice este principala metodă de tratare a otitei medii acute la copii, dar trebuie combinată cu un tratament local rațional efectuat de un otorinolaringolog (paracenteză, timpanopunctură, anemie tubală auditivă, medicamente vasoconstrictoare nazale, terapie activă a bolilor ORL acute concomitente), scopul său fiind restabilirea completă a funcției auditive, care servește drept criteriu principal pentru recuperarea după inflamația acută a urechii medii.

Tratamentul otitei medii recurente trebuie efectuat în două etape. În prima etapă, tratamentul vizează eliminarea exacerbării actuale. Se efectuează toaleta auriculară și, simultan, se prescrie un tratament conservator pentru bolile inflamatorii concomitente ale organelor ORL. Antibioticele sunt rareori utilizate în această etapă. Cu toate acestea, a doua etapă este considerată cea mai importantă, scopul său fiind prevenirea recidivelor ulterioare. Tratamentul în această etapă trebuie să fie neapărat complex, trebuie efectuat împreună cu un medic pediatru. Identificarea cauzelor generale este de mare importanță. De exemplu, la sugari, uneori doar modificările dietei mamelor care alăptează duc la încetarea recidivelor otitei. Există dovezi că copiii cu otită medie recurentă au tulburări imune. În acest sens, în schema de tratament sunt introduse diverse medicamente cu activitate imunomodulatoare. Cu toate acestea, nu există date convingătoare privind eficacitatea unor medicamente precum dibazolul, Y-globulinele și multe altele.

În perioada de remisie, se efectuează tratament local activ conservator și chirurgical, menit să restabilim funcția de ventilație a tubului auditiv. Se efectuează masaj pneumo- și vibrator al timpanului, suflare, se utilizează picături vasoconstrictoare, gumă de mestecat neîndulcită, dacă este necesar - tratamentul sinuzitei, adenotomie și amigdalotomie. Trebuie reținut că, în unele cazuri, o singură îndepărtare a adenoidelor nu duce la restabilirea permeabilității tubului auditiv, ci trebuie combinată ulterior cu gimnastică pentru dezvoltarea musculaturii acestuia, electroreflexoterapie, vibrații și masaj pneumatic al timpanelor.

În majoritatea cazurilor, un astfel de tratament conservator complex duce la încetarea recidivelor otitei medii. Există însă și o evoluție persistentă, când, în ciuda funcției restabilite a tubului auditiv, a terapiei antibiotice țintite și a utilizării tuturor măsurilor de impact general asupra organismului copilului, recidivele bolii continuă. Acestea sunt cel mai adesea explicate prin modificări osoase distructive în procesul mastoid, așa că în astfel de cazuri este necesar să se recurgă la tratamentul chirurgical.

Prognoză

În majoritatea cazurilor de otită medie acută - favorabilă.

Pericolul otitei medii recurente constă, în primul rând, în pierderea persistentă a auzului la copiii mici, care afectează semnificativ dezvoltarea intelectuală generală și formarea vorbirii. Dacă se suspectează o astfel de pierdere persistentă a auzului, copilul trebuie examinat de un specialist, deoarece în prezent există toate posibilitățile pentru un diagnostic audiologic precis. În al doilea rând, otita medie recurentă poate duce la formarea unei perforații persistente a timpanului, adică la otită medie cronică.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Prevenirea otitei medii acute

Alăptarea timp de 3 luni de viață reduce semnificativ riscul de otită medie acută în primul an. Având în vedere asocierea otitei medii acute cu o creștere sezonieră a morbidității, se recomandă efectuarea prevenției răcelilor conform protocoalelor general acceptate.