Tratamentul osteoporozei la copii

Indicații pentru consultarea altor specialiști

Indicațiile pentru consultarea altor specialiști apar atunci când cauza osteoporozei este neclară, în special în forma sa severă. În aceste cazuri, sunt posibile consultații cu un endocrinolog, genetician, ortoped, oncolog.

Indicații pentru spitalizare

Copiii cu osteoporoză necesită spitalizare în prezența fracturilor, osteoporoză secundară pentru tratamentul bolii de bază, precum și cu DMO semnificativ redusă fără fracturi, dacă cauza osteoporozei nu este determinată. În acest caz, spitalizarea este necesară în scopuri diagnostice.

Obiectivele tratamentului pentru osteoporoza la copii

• eliminarea plângerilor (sindromul durerii);
• prevenirea fracturilor osoase;
• încetinirea sau oprirea pierderii osoase;
• normalizarea indicatorilor metabolismului osos;
• asigurarea creșterii normale a copilului.

Corectarea osteoporozei în copilărie este complicată de faptul că, spre deosebire de un pacient adult cu țesut osos format, un copil trebuie să acumuleze calciu în oase pentru a crea masa osoasă maximă în viitor.

Tratamentul non-medicamentos al osteoporozei la copii

Tratamentul simptomatic implică o dietă echilibrată în calciu, fosfor, proteine, grăsimi și microelemente.

Următoarele sunt utilizate ca analgezice simptomatice pentru durerea acută:

• imobilizare (pe termen scurt, de obicei timp de câteva zile, nu mai mult de 2 săptămâni);
• tracțiune spinală extrem de atentă sub îndrumarea unui specialist în kinetoterapeut cu experiență;
• utilizarea unui corset semirigid, mulat, care acoperă coloana toracică și lombară;
• relaxare musculară folosind medicamente care reduc tonusul muscular, dar nu mai mult de 3 zile;
• AINS.

În cazul durerii cronice, care este de obicei mai puțin intensă, un regim motor blând este de o importanță deosebită, excluzând mișcările bruște, șocurile și ridicarea greutăților. Este necesară o activitate fizică dozată sub formă de exerciții speciale pentru întărirea mușchilor spatelui, care nu numai că crește stabilitatea coloanei vertebrale, dar îmbunătățește și alimentarea cu sânge a acesteia, prevenind reducerea ulterioară a masei osoase. Se recomandă masaj ușor, inclusiv sub apă.

Tratamentul medicamentos al osteoporozei la copii

Tratamentele simptomatice pentru osteoporoză, pe lângă analgezice, includ preparate cu săruri de calciu.

Preparatele de calciu sunt clasificate ca un grup de medicamente pentru tratamentul suplimentar, dar nu primar, al osteoporozei.

Tratamentul patogenetic include administrarea de medicamente care vizează diverse componente ale procesului de remodelare osoasă:

• suprimarea resorbției osoase crescute;
• stimularea formării osoase;
• normalizarea ambelor procese;
• normalizarea homeostaziei minerale (eliminarea posibilei deficiențe de vitamina D).

Împreună cu clasificarea prezentată a medicamentelor după mecanismul lor predominant de acțiune, există o împărțire a medicamentelor după capacitatea lor dovedită de a preveni în mod fiabil noile fracturi osoase.

Medicamentele de primă linie sunt:

• bifosfonați de ultimă generație (săruri ale alendronat, risedronic, pamidronat);
• calcitonină;
• estrogeni, modulatori selectivi ai receptorilor de estrogen;
• metaboliți activi ai vitaminei D.

Medicamente patogenetice pentru tratamentul osteoporozei

Clase de medicamente	Pregătiri
Inhibarea resorbției osoase	Estrogeni, modulatori selectivi ai receptorilor de estrogen Calcitonine Bifosfonați Calciu
Stimularea formării osoase	Fluoruri Hormonul paratiroidian Hormonul de creștere Steroizi anabolizanți Androgeni
Acționând asupra ambelor verigi ale remodelării țesutului osos	Metaboliți activi ai vitaminei D Complexul de osseină hidroxiapatită Ipriflavonă Substanțe care conțin fosfați, stronțiu, siliciu, aluminiu Tiazide

Pentru alți agenți antiosteoporotici, nu s-a dovedit o reducere fiabilă a incidenței noilor fracturi osoase.

În osteoporoza glucocorticoidă, diferite etape ale metabolismului țesutului osos sunt perturbate, dar la copii, procesele de resorbție sunt intensificate într-o măsură mai mare. În acest caz, se utilizează cu succes medicamente din primul și al treilea grup.

Cea mai recentă generație de bifosfonați (săruri de alendronat, acizi risedronici) sunt cei mai puternici prin efectul lor asupra țesutului osos; aceștia nu numai că cresc densitatea minerală osoasă (DMO), dar reduc și riscul de fracturi, inclusiv fracturi vertebrale. Bifosfonații sunt medicamentele preferate, inclusiv la copiii din străinătate. Aceștia sunt utilizați cu succes pentru a trata nu numai osteoporoza postmenopauză, ci și osteoporoza glucocorticoidă. Cu toate acestea, în Rusia nu există permisiunea de a utiliza acești bifosfonați în copilărie.

Medicamentul din generația anterioară de bifosfonați, acidul etidronic, este disponibil și ieftin. Datele privind efectul său pozitiv asupra oaselor sunt ambigue. Unii autori consideră că eficacitatea acidului etidronic în osteoporoza glucocorticoidă este foarte scăzută (de o mie de ori mai mică decât cea a acidului alendronic). Alți cercetători au demonstrat că etidronatul, conform datelor lor, reduce în mod fiabil resorbția osoasă abia în al patrulea an de tratament al osteoporozei.

De asemenea, se știe că acidul etidronic, atunci când este utilizat continuu, are un efect negativ asupra osteoblastelor, făcând osul nu doar dens, ci și fragil (efectul de „os înghețat”). Pentru a evita acest efect negativ, se recomandă prescrierea acestuia conform unui regim intermitent (nu există un protocol unic), de exemplu, administrarea timp de 2 săptămâni, nu administrarea timp de 11 săptămâni, repetând ciclurile. Acest medicament este utilizat în mod tradițional, de exemplu, în Canada și într-o serie de alte țări, dar nu este utilizat în SUA. Autorii ruși, în câteva studii, au demonstrat eficacitatea unui regim intermitent cu etidronat în tratamentul osteoporozei la pacienții cu boli reumatice.

Calcitonina (calcitonina de somon este cea mai des utilizată) este unul dintre medicamentele cu cel mai rapid efect antiresorbtiv și analgezic. Are un efect puternic asupra țesutului osos. Medicamentul are 2 forme farmaceutice - injectabilă (în flacon) și spray nazal. Efectul calcitoninei, inclusiv analgezicul, este mai pronunțat atunci când este utilizat parenteral decât atunci când este instilat în pasajul nazal. Calcitonina injectabilă este mai eficientă în osteoporoza coloanei vertebrale decât în osteoporoza altor oase, iar calcitonina intranazală, conform unor date, este mai puțin eficientă în ceea ce privește efectul său asupra densității minerale osoase a coloanei vertebrale. Cu toate acestea, spray-ul este mai convenabil de utilizat, în special la copii.

În ciuda utilizării pe termen lung a calcitoninei sub formă de spray nazal, nu există recomandări uniforme privind regimul de utilizare. Unii autori citează date despre efectul său pozitiv atunci când este prescrisă zilnic timp de un an și chiar 5 ani. Alții insistă asupra diverselor regimuri intermitente, de exemplu, 1 lună - „on” (se prescrie), 1 lună - „off” (nu se prescrie) sau 2 luni - „on”, 2 luni - „off”. Aceștia recomandă repetarea ciclului de cel puțin 3 ori.

Există unele informații în literatura de specialitate despre posibilitatea promițătoare a utilizării calcitoninei orale la pacienții adulți, dar această formă farmaceutică este în prezent în curs de studii clinice.

Timp de mulți ani, suplimentele de vitamina D au fost utilizate în mod tradițional pentru tratarea osteoporozei.

Acestea sunt împărțite în 3 grupe:

• Vitamine native - colecalciferol (vigantol, vitamina D4 ₎, ergocalciferol (vitamina D2 ₎.
• Analogii structurali ai vitaminei D2 ₍ metaboliți hepatici) - dihidrotahisterol (tahistină); 25-OH-D4 ₍ calcidiol) - sunt utilizați în principal în tratamentul hipocalcemiei.
• Metaboliții activi ai vitaminei D sunt alfa-OH-D^ (alfacalcidol), 1-alfa-25-OH ₂ -O ₃ - calcitriol (rocaltrol).

Metabolitul hepatic calcidiol nu are avantaje față de formele native de vitamina D. Se crede că reaprovizionarea deficitului de vitamina D cu forme native nu este un tratament, ci o recomandare dietetică.

Autorii străini au demonstrat că vitamina D nativă și metaboliții hepatici, chiar și în doze mari, nu sunt capabili să crească densitatea minerală osoasă și să prevină pierderea osoasă, inclusiv în osteoporoza glucocorticoidă.

Calcitriolul are o viteză bună de acțiune și un interval terapeutic îngust, așa că atunci când este utilizat există un risc ridicat de a dezvolta hipercalcemie și hipercalciurie. Cele mai sigure în acest sens sunt preparatele cu alfacalcidol.

Alfacalcidolul are un efect multifațetat asupra țesutului osos, acționează rapid, se dozează ușor, se excretă din organism destul de repede și nu necesită hidroxilare în rinichi pentru a-și atinge efectul metabolic. Particularitatea acestei forme este că pentru conversia în produsul final (alfa-25-OH-D., (calcitriol)) este necesară doar hidroxilarea în ficat la poziția 25. Rata acestei conversii este reglată de nevoile fiziologice ale organismului, ceea ce previne într-o oarecare măsură riscul de hipercalcemie. Alfacalcidolul poate fi eficient și în bolile renale, deoarece stadiul afectat al hidroxilării renale nu este implicat.

Prin urmare, doar metaboliții activi ai vitaminei D cresc de fapt DMO și reduc riscul de fracturi osoase.

Alfacalcidolul este singurul medicament antiosteoporotic care poate fi utilizat fără preparate de calciu. Cu toate acestea, adăugarea de săruri de calciu la terapia osteoporozei crește eficacitatea medicamentului de bază (pierderea osoasă încetinește într-o măsură mai mare, incidența fracturilor osoase scade). Alfacalcidolul în combinație cu carbonat de calciu este utilizat cu succes pentru tratarea osteoporozei glucocorticoide. Acționează ca un „elevator de marfă”, livrând calciu la „locul cererii”.

Un fel de „descoperire” în tratamentul osteoporozei în secolul XXI a fost apariția unei forme medicinale de hormon paratiroidian. Acesta are un efect dublu asupra oaselor - reduce resorbția și are un efect anabolic (stimulează osteogeneza). În ceea ce privește eficacitatea, depășește toate medicamentele antiosteoporotice cunoscute.

Însă metoda de administrare prin injectare timp de 1-1,5 ani zilnic îi limitează utilizarea. În plus, au apărut date care arată că osteosarcoamele pot apărea la șobolani cu utilizare prelungită de hormon paratiroidian. Medicamentul este foarte promițător, dar necesită studii suplimentare, în special la copii.

Majoritatea studiilor privind tratamentul osteoporozei se bazează pe utilizarea pe termen lung a 1 sau 2 medicamente osteotrope care afectează unul dintre numeroasele mecanisme de dezvoltare a bolii. Având în vedere eterogenitatea și natura multifactorială a patogenezei osteoporozei, fiziologia țesutului osos, în care procesele de resorbție osoasă și formare osoasă sunt legate inextricabil de-a lungul vieții, pare oportună combinarea medicamentelor care afectează diferite aspecte ale procesului de remodelare osoasă. Se utilizează scheme atât pentru utilizarea simultană pe termen lung a 2 sau 3 medicamente care afectează resorbția osoasă sau formarea osoasă, cât și pentru administrarea lor secvențială. Se pot utiliza scheme de tratament continue sau intermitente. Metaboliții activi ai vitaminei D sunt cel mai adesea combinați cu calcitonină și bifosfonați, inclusiv la copii. De exemplu, în timpul tratamentului cu calcitonină sunt posibile hipocalcemia și o creștere secundară a nivelului de hormon paratiroidian. Adăugarea de alfacalcidol la tratament ajută la prevenirea acestor efecte nedorite și la potențarea efectului pozitiv al calcitoninei.

Tratamentul osteoporozei la copii este o problemă dificilă și nu a fost pe deplin rezolvată.

Pentru tratamentul osteoporozei, inclusiv osteoporoza glucocorticoidă, la copii, se utilizează bifosfonați, calcitonină și metaboliți activi ai vitaminei D în combinație cu preparate de calciu.

Utilizarea medicamentelor hormonale (estrogeni, modulatori selectivi ai receptorilor de estrogen) în copilărie este inacceptabilă din cauza interferențelor nedorite asupra fondului hormonal al copilului sau adolescentului.

Cercetătorii autohtoni notează efectul terapeutic bun al calcitoninei în osteoporoză și al alfacalcidolului în osteopenie la copii.

Preparatele cu alfacalcidol sunt sigure, bine tolerate de copii și pot fi utilizate pentru o perioadă lungă de timp.

Terapia combinată pentru osteoporoză la copii (precum și la adulți) este utilizată cu succes; spray-ul cu calcitonină este cel mai adesea combinat cu alfacalcidol.

Astfel, în ciuda numărului mare de medicamente pentru tratamentul osteoporozei disponibile pe piața farmaceutică, nu există multe medicamente de primă linie disponibile pentru un pediatru practicant. Printre acestea se numără bifosfonații (doar sărurile acidului etidronic în Rusia), calcitonina, metaboliți activi ai vitaminei D în combinație cu preparate de calciu. În literatura disponibilă nu au fost găsite recomandări clare și unificate pentru administrarea acestor medicamente la copii, ceea ce necesită cercetări suplimentare în acest domeniu.

Tratamentul chirurgical al osteoporozei la copii

Tratamentul chirurgical al osteoporozei la copii nu este utilizat.

Prognosticul osteoporozei

Prognosticul pentru viața cu diferite tipuri de osteoporoză în copilărie este în general favorabil.

Prognosticul pentru potențialele fracturi depinde de gradul de reducere a DMO, de adecvarea terapiei antiosteoporotice, de respectarea de către copil a recomandărilor alimentare și de respectarea unui regim fizic.

În osteoporoza secundară, dacă cauza subiacentă este eliminată sau minimizată, este posibilă normalizarea completă a DMO.

Osteoporoza la copii este adesea o complicație a bolilor somatice severe, o consecință a terapiei medicamentoase. Prevenirea la timp, tratamentul simptomatic în combinație cu terapia patogenetică au un efect benefic asupra proceselor de remodelare osoasă, homeostaziei calciului și îmbunătățesc semnificativ prognosticul.