Tratamentul osteomielitei

Pentru toți pacienții cu osteomielită, tratamentul se bazează pe principiile managementului chirurgical activ al plăgilor purulente și combină măsuri conservatoare și chirurgicale.

Opțiunea ideală de tratament este o abordare complexă care implică specialiști în chimioterapie, traumatologie, chirurgie purulentă, chirurgi plasticieni și, dacă este necesar, alți medici consultanți.

Tratamentul intensiv multicomponent complet se efectuează pentru pacienții cu manifestări generale de inflamație - sepsis și plăgi extinse. Acesta include următoarele domenii: perfuzie, detoxifiere și tratament antibacterian; suport hemodinamic, respirator și nutrițional; imunocorecție; prevenirea trombozei venoase profunde și a formării ulcerelor de stres ale tractului gastrointestinal (recomandări ale Academiei Ruse de Științe Agricole, 2004).

Tratamentul chirurgical al osteomielitei

În prezent, tratamentul chirurgical al osteomielitei se bazează pe câteva principii de bază general acceptate:

• tratament chirurgical radical;
• efectuarea unei osteosinteze stabile;
• înlocuirea cavităților osoase cu țesuturi bine vascularizate;
• asigurând înlocuirea completă a defectelor țesuturilor moi. Tratament chirurgical al focarului purulent. Scopul său este de a îndepărta
• țesut neviabil și infectat, inclusiv zone necrotice osoase. Osul este tratat până când osul începe să sângereze (simptomul „rouă de sânge”). Segmentul necrotic al osului poate fi ușor identificat, dar este necesară o mare îndemânare pentru a identifica osul neviabil și materialul infectat în canalul medular. Biopsia se repetă pentru cultură și evaluare citologică la primul tratament și la toate tratamentele ulterioare.

În funcție de tabloul clinic și de rezultatele examinării, se efectuează diferite tipuri de tratament chirurgical al focarului purulent-necrotic. Acestea includ:

• sechestrectomie - o operație în care tracturile fistuloase sunt excizate împreună cu sechestrele libere situate în ele;
• necrectomie sechestrantă - îndepărtarea sechestrului osos cu rezecția pereților osoși alterați;
• trepanarea unui os lung cu sechestrectomie - oferă acces optim la sechestrele situate în canalul medular; se efectuează în cazul leziunilor osoase mozaicate, în special în caz de osteomielită hematogenă;
• trepanarea osteoplastică a unui os lung cu necrectomie sechestrată și restaurarea canalului medular - indicată pentru localizarea intraosoasă a unui focar purulent-necrotic;
• rezecția osoasă - rezecția marginală se efectuează în cazul distrugerii marginale a țesutului osos; terminală și segmentară - în cazul afectării unui os lung pe mai mult de jumătate din circumferința sa sau în cazul unei combinații de osteomielită și pseudoartroză.

Chiar și atunci când tot țesutul necrotic a fost îndepărtat în mod adecvat, țesutul rămas trebuie considerat în continuare contaminat. Intervenția chirurgicală principală, necrectomia sechestrată, poate fi considerată doar o operație radicală condiționată. Pentru a crește eficacitatea tratamentului chirurgical, se utilizează metode fizice de tratare a rănilor, cum ar fi un flux pulsatoriu de soluții antiseptice și antibiotice, vacuumarea, expunerea la ultrasunete de joasă frecvență prin soluții de antibiotice și enzime proteolitice.

Intervenția chirurgicală pentru osteomielită se realizează de obicei prin drenajul prin aspirație în flux al plăgii, cavității osoase și canalului medular cu tuburi perforate. Necesitatea unui drenaj adecvat al plăgilor postoperatorii apare, în primul rând, atunci când acestea sunt închise. Drenajul ca metodă independentă, fără intervenție chirurgicală radicală, nu are o importanță decisivă în tratamentul osteomielitei. Dacă nu există încredere în radicalitatea tratamentului chirurgical, se recomandă tamponarea plăgii.

Succesul operației depinde în mare măsură de tratamentul local, care vizează prevenirea reinfectării suprafeței plăgii cu tulpini de microorganisme spitalicești extrem de rezistente. În acest scop, se utilizează unguente antiseptice hidrosolubile (levosină, unguent 10% cu mafenidă, hinifuril, unguent 1% iodopironă, precum și antiseptice - soluție 1% iodopironă, soluție 0,01% miramistin, soluție 1% dioxidină).

După operație, pacientului cu osteomielită i se prescrie repaus la pat și poziție ridicată a membrului timp de 2 săptămâni. Imediat după operație, se prescrie tratament anticoagulant (heparină sodică, fraxiparină, clexane), care se continuă timp de 7-14 zile. Apoi, tratamentul se continuă cu dezagregante. Dacă este necesar, se prescriu antibiotice până la 6 săptămâni după ultimul tratament chirurgical. În timpul tratamentului, terapia antibacteriană poate fi modificată în funcție de rezultatele culturilor și de alte date clinice. După operație, se efectuează control radiologic lunar pentru a evalua formarea regeneratelor osoase și fuziunea fracturilor.

Metode de imobilizare

Tratamentul pacienților cu osteomielită cronică persistentă, dificil de tratat, în prezența unor pseudoartroze și a unor defecte tisulare, a reprezentat întotdeauna o problemă dificilă pentru medici. Osteosinteza externă este cea mai sigură și universală metodă de fixare în tratamentul pacienților cu această formă a bolii. În cazul osteomielitei hematogene, este recomandabil să se poarte diverse orteze pentru o perioadă lungă de timp, urmate de operații ușoare.

Osteosinteză externă

Osteosinteza externă pentru substituția defectelor osoase segmentare în osteomielită este o continuare a dezvoltării metodei de osteosinteză transosoasă dozată prin compresie-distracție, propusă de G.A. Ilizarov pentru substituția defectelor segmentare ale oaselor lungi. Această metodă se bazează pe principiul osteogenezei cu distracție, care are ca rezultat reproducerea propriului os al pacientului cu restaurarea anatomiei și funcției sale. O grefă osoasă vascularizată se formează prin osteotomie subperiostală semi-închisă a celui mai lung dintre fragmentele osoase rămase, urmată de întindere treptată până la umplerea defectului osos. Alimentarea cu sânge a fragmentului osteotomizat este menținută de periost și țesuturi moi, similar unei grefe pe un pedicul permanent. În perioada postoperatorie timpurie, grefa osoasă vascularizată neliberă este dozată (1 mm/zi) și mutată în defectul osului lung. În cazul unui proces de distracție necomplicat, în diastaza rezultată dintre fragmentele osoase se formează o regenerare osoasă completă, repetând în secțiunea sa transversală forma anatomică a osului lung în zona osteotomiei, cu formarea ulterioară a stratului cortical și a canalului medular. Trebuie menționat că, la efectuarea osteotomiei în metaepifiza proximală, în majoritatea cazurilor, aa nutriciae sunt, de asemenea, implicate în alimentarea cu sânge a fragmentului osteotomizat.

Această metodă de înlocuire a unui defect la nivelul oaselor lungi diferă de toate celelalte prin faptul că nu necesită utilizarea de transplanturi, corpuri străine sau lambouri complexe. Defectul de țesut moale este înlocuit treptat cu țesuturile proprii ale pacientului care înconjoară rana, rana este închisă cu pielea aferentă, iar defectul osos este umplut cu regenerat osos. În același timp, se menține o bună alimentare cu sânge și inervație a țesuturilor, ceea ce contribuie la rezistența lor la infecțiile purulentă. În 96% din cazurile de tratament al osteomielitei posttraumatice a oaselor lungi, acest tip de intervenție chirurgicală reconstructivă permite restabilirea integrității anatomice și funcționale a membrului afectat.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Înlocuirea defectelor țesuturilor moi

Închiderea adecvată a defectelor de țesut moale din jurul oaselor este o condiție prealabilă pentru tratamentul osteomielitei. În cazul leziunilor extinse și al defectelor de țesut moale, rana se închide cu țesuturi locale, dacă este posibil. Există următoarele metode plastice:

• lambă de piele liberă;
• cu o clapă pe un picior de hrănire temporară (metoda italiană);
• Clapă migratoare cu tulpină a lui Filatov;
• lambă pe un pedicul vascular de hrănire permanent.

Defectele mici ale țesuturilor moi pot fi închise cu o lambă de piele divizată. Această metodă este simplă, flexibilă și fiabilă. În același timp, prezintă și unele dezavantaje: din cauza lipsei de alimentare cu sânge proprie a lambelor, pe termen lung se dezvoltă țesut conjunctiv cu formarea unor cicatrici grosiere, ușor de deteriorat, care adesea se ulcerează. Transplantul epidermic nu trebuie efectuat în special pe os expus, mușchi și tendoane expuse, deoarece încrețirea ulterioară și inflexibilitatea transplantului pot duce la tulburări funcționale secundare severe sub formă de rigiditate și contracturi.

O lambă de piele cu grosime totală nu prezintă dezavantajele menționate mai sus ale unei lambe epidermice. Este mai rezistentă la traume și este mai mobilă. Însă un dezavantaj semnificativ al unei astfel de lambe este capacitatea sa semnificativ mai mică de a se înrădăcina datorită grosimii sale. Lambele de piele luate împreună cu grăsimea subcutanată rareori prind rădăcini, așa că utilizarea lor pe scară largă ar trebui considerată nejustificată.

Chirurgia plastică a plăgilor cu tulpină Filatov prezintă o serie de dezavantaje: durata etapelor de migrare, poziția forțată a pacientului, scăderea elasticității pielii tulpinii, încetarea funcției secretorii a pielii, scăderea debitului sanguin în tulpină odată cu dezvoltarea ischemiei acesteia. În chirurgia plastică cu lambou de tulpină, lamboul luat la distanță trebuie să facă mai mulți „pași” înainte de a ajunge la destinație. Formarea unor tulpini mari nu este în întregime de dorit la o vârstă fragedă, deoarece cicatricile aspre rămân în zonele deschise. În prezent, această metodă nu este practic utilizată pentru înlocuirea defectelor extinse ale țesuturilor moi.

În prezența defectelor profunde ale țesuturilor moi sau a unei membrane incomplete a țesuturilor moi, lambourile locale de piele-mușchi sau musculare de pe un pedicul permanent din zonele adiacente pot fi transferate în defect. În funcție de localizarea leziunii, se utilizează diverși mușchi: mm. gracilis, biceps femoris, tensor fasciae latae, rectus femoris, vastus medialis, vastus lateralis, gastrocnemius, soleus, extensor digitorum longus.

Această metodă nu este fezabilă în zonele cu deficit muscular, în special în partea distală a gambei și a labei piciorului. În astfel de situații, s-a utilizat metoda transdermomioplastiei pe un pedicul temporar. Partea negativă a acestei tactici este o poziție forțată pe termen lung și limitarea mișcărilor pacientului până la vindecarea lamboului transferat. Lamboul muscular de pe pedicul îndeplinește o funcție de drenaj, previne acumularea exudatului de la plagă în cavitatea osoasă și, în cele din urmă, eliminarea cavității purulente.

În prezent, lambourile cu alimentare axială sunt mai des utilizate pentru a înlocui defectele de țesut moale în osteomielita oaselor lungi, datorită rezistenței lor la infecții. În general, se acceptă faptul că lungimea lamboului nu trebuie să depășească lățimea sa cu mai mult de trei ori; o excepție o reprezintă lambourile în care vase mari de alimentare trec prin pedicul, caz în care lamboul poate fi lung și îngust. Acestea sunt potrivite atât pentru chirurgia plastică liberă, cât și pentru chirurgia plastică a plăgilor de pe un pedicul vascular de alimentare. Acestea includ: lamboul musculocutanat torocodorsal (cu deplasare av thorocodorsalis), lamboul fasciocutanat scapular (av circumflexa scapula), lamboul latissimus dorsi (av thorocodorsalis), lamboul fasciocutanat inghinal (av epigastrica inferior), lamboul fasciocutanat safen (av saphenus), lamboul radial de pe suprafața anterioară a antebrațului cu vase septale (av radialis), lamboul lateral de umăr (av collaterialis humeri posterior).

Lamboul vascularizat liber este potrivit pentru închiderea imediată a oaselor, tendoanelor și nervilor expuși. Datorită alimentării cu sânge bune a lamboului, procesul infecțios local este rapid suprimat. În plus, lamboul de țesut vascularizat este mai puțin susceptibil la scleroză, mai elastic și potrivit pentru închiderea defectelor extinse din zona articulară.

Transplantul liber de grefă folosind tehnologia microvasculară este utilizat doar în spitale specializate, cu echipament adecvat și specialiști calificați. Conform majorității autorilor, nu trebuie uitat că chirurgia plastică microchirurgicală este o operație complexă, lungă și extrem de laborioasă, asociată cu un risc ridicat de necroză ischemică a lamboului ca urmare a trombozei microanastomozelor. Utilizarea unui lambou insular este întotdeauna preferabilă chirurgiei plastice cu lambou liber, deoarece nu este nevoie să se impună anastomoze vasculare. Prin urmare, marea majoritate a chirurgilor utilizează transplantul liber cu lambou doar în cazurile în care utilizarea unor metode mai simple nu este posibilă.

Chirurgie plastică a defectelor osoase

Un tratament chirurgical adecvat poate lăsa un defect mare în os, numit „zonă moartă”. Lipsa vascularizației creează condiții pentru o infecție ulterioară. Tratamentul în prezența unei zone moarte formate după tratament are ca scop oprirea inflamației și menținerea integrității segmentului afectat. Scopul tratamentului este de a înlocui osul mort și țesutul cicatricial cu țesut bine vascularizat. Grefa osoasă liberă nevascularizată este contraindicată pentru tratamentul osteomielitei. La transplantul periostului, trebuie avut în vedere faptul că doar stratul său cel mai profund, așa-numitul cambial sau osteogen, care este direct adiacent osului, are proprietăți de formare a osului. Acest strat se separă ușor doar la copii; la adulți, este strâns asociat cu osul și nu poate fi dezlipit. Prin urmare, atunci când se prelevează o grefă periostală de la un adult, este o greșeală să o dezlipiți pur și simplu cu un cuțit, deoarece doar stratul superficial pătrunde în preparat.

Lambourile locale de țesut moale pe un pedicul sau lambourile libere au fost utilizate de mult timp pentru a umple zona moartă. Spre deosebire de lambourile fasciocutanate și musculare, numărul de grefe osoase vascularizate utilizate astăzi este mult mai mic. Acestea sunt de obicei formate din fibulă sau ilium. Transplantul liber de grefă osoasă vascularizată din creasta iliacă pe vasele iliace circumflexe superficiale a fost efectuat pentru prima dată de J. Teilar și colab. în 1975. Utilizarea unui fragment vascularizat liber din creasta iliacă este mai simplă din punct de vedere tehnic decât utilizarea unei grefe de fibulă, cu toate acestea, închiderea locului donator poate fi însoțită de dezvoltarea unui număr mare de complicații, cum ar fi hernia inghinală, hematomul și limforeea. Utilizarea lambourilor microvasculare din coaste, radius, oasele metatarsiene și scapulă este limitată din cauza dimensiunii insuficiente și a calității scăzute a țesutului osos pentru transfer, a posibilităților limitate de includere a pielii și mușchilor în lambou și a complicațiilor la locul donator.

Primul tratament chirurgical al osteomielitei cronice a femurului utilizând un transplant liber de lambă vascularizată a epiploonului mare în scopul tamponării cavităților osteomielitice a fost efectuat de microchirurgi japonezi în 1976. În expresia figurativă a autorilor, „epiolonul are proprietăți plastice excelente și este un vascularizator al zonei moarte”.

Chirurgia plastică gratuită a defectelor osoase cu lambouri vascularizate folosind tehnici microvasculare este utilizată în cazuri excepționale când alte metode nu dau un rezultat pozitiv.

Bioimplanturi în tratamentul osteomielitei cronice

Din 1893, când G. Dreezman și-a publicat pentru prima dată materialele despre înlocuirea cavităților osoase cu gips care conține 5% acid carbolic, au apărut numeroase propuneri pentru umplerea cavităților osoase cu diverse plombe. Între timp, un număr mare de respingeri de plombe și recidive de osteomielită au impus o reconsiderare a opiniilor privind utilizarea acestei metode. Metoda de umplere a cavităților osoase a fost recunoscută ca fiind nefondată din punct de vedere patogenetic și ineficientă, iar odată cu introducerea chirurgiei plastice musculare, și-a pierdut semnificația.

Cu toate acestea, ideea de a crea un material universal, ușor de utilizat și neinvaziv, similar structurii țesutului osos, rămâne tentantă. Noi perspective pentru rezolvarea problemei înlocuirii cavității osoase reziduale după o operație de igienizare radicală sunt deschise prin utilizarea materialelor biocompozite biodegradabile moderne. Astfel de implanturi servesc drept cadru conceput pentru creșterea vaselor primare și a osteoblastelor din patul osos în zona defectului. Osteoconductorii treptat treptat se degradează biologic și sunt înlocuiți cu os nou format. Un reprezentant al acestei clase de agenți, medicamentul „Kollapan”, constă din hidroxiapatită, colagen și diverși agenți antimicrobieni imobilizați. Studiile experimentale au dovedit că ulterior se formează țesut osos complet pe suprafața granulelor „Kollapan” implantate în cavitatea osoasă, fără formarea de straturi de țesut conjunctiv între granule și trabeculele osoase. Imobilizarea agenților antibacterieni pe granulele de hidroxiapatită ajută la suprimarea infecției. În SUA, osul spongios alogen zdrobit și sulfatul de calciu - „Osteoset” - sunt oficial aprobate pentru utilizare clinică. În plus, se observă că încă două medicamente au un potențial semnificativ pentru utilizare clinică - buretele de colagen și polilactida-poliglicolida (PLA-PGA).

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Alegerea unei metode de tratament pentru osteomielită

Metoda de tratament a osteomielitei este aleasă în funcție de tipul bolii. În osteomielita medulară (tipul I), este necesară corticotomia sau trepanarea osului prin tipul de „rezecție finală” pentru îndepărtarea completă a conținutului infectat al canalului medular.

O serie de autori consideră că în osteomielita medulară, operația de elecție a devenit o modificare a metodei Wir (1892) - trepanarea osteoplastică a unui os lung. Această operație permite accesul larg la leziune și o necrectomie sechestrată completă, restabilind permeabilitatea canalului medular. Această intervenție este considerată plastică, deoarece nu are ca rezultat defecte tisulare și nu perturbă integritatea osului.

În tratamentul formelor cavitare de osteomielită cronică a femurului și tibiei, am propus o nouă modificare a trepanației osteoplastice - operația „sac-bag”. Esența metodei constă în formarea unei „lambe osoase” vascularizate pe un pedicul de țesut moale nutritiv din peretele unui os lung. În acest caz, se creează o lambă piele-mușchi-os pe femur și o lambă piele-os pe tibie. Pentru a face acest lucru, se realizează o osteotomie longitudinală de 15-30 cm lungime peste leziune folosind un ferăstrău electric. Un perete este tăiat complet, cel opus - cu 2/3 din grosime. Capetele tăieturii sunt extinse în direcție transversală cu 1-1,5 cm. Rezultatul este o osteotomie în forma literei „C”. În tăietura osoasă se introduc mai multe osteoame, care acționează ca pârghii pentru a deplasa lamba osoasă, deschizând un acces larg la canalul medular sau cavitatea osoasă. Osul seamănă cu o valiză deschisă. Necrectomia sechestrată se efectuează înainte de apariția simptomului „rouă de sânge”, cu biopsie obligatorie pentru examen bacteriologic și morfologic. Când canalul medular este obliterat cu o bavură, acesta este perforat până la restabilirea permeabilității (Fig. 36-3). Accesul la femur se face de-a lungul suprafeței externe și antero-exterioare a coapsei, iar la tibie - de-a lungul suprafeței antero-interne a tibiei. În acest caz, se face o incizie arcuată mai puțin traumatică a pielii peste leziune. Mușchii sunt stratificați, nu secționați.

Riscul tulburărilor circulatorii la nivelul osului necesită o manipulare atentă a periostului. Prin urmare, acesta din urmă este disecat cu un bisturiu de-a lungul liniei osteotomiei propuse, fără a-l dezlipi de os. Pentru a drena canalul medular, se forează două orificii cu diametrul de 3-4 mm cu un burghiu electric deasupra și dedesubtul valvei osoase. Prin ele se trece un tub perforat, ale cărui capete sunt scoase pe piele prin incizii separate. În funcție de situația clinică, tubul de drenaj din canalul medular poate fi timp de 2-4 săptămâni. Apoi, valva vascularizată țesut moale-osoasă este readusă în poziția anterioară - „sacul” este închis. Valva este fixată prin sutura țesuturilor moi.

La nivelul șoldului, țesuturile moi sunt drenate cu un al doilea tub perforat, care, dacă evoluția este favorabilă, este îndepărtat în a 2-a-3-a zi după operație. În cazurile de inflamație severă și în caz de îndoieli cu privire la radicalitatea tratamentului chirurgical, plaga este tamponată. Plaga se închide întârziat (după 7-10 zile) după tratament chirurgical repetat. Firele de sutură sunt îndepărtate în a 10-a-14-a zi. O astfel de operație permite o necrectomie sechestrată completă și restabilirea canalului medular fără a crea un defect în țesutul sănătos. Tratamentul antibacterian este obligatoriu după operație. În funcție de situația clinică, durata acestuia este de 2-4 săptămâni.

Alezarea intraosoasă, având în vedere simplitatea execuției sale tehnice, poate avea și ea dreptul la existență ca alternativă la metodele complexe și traumatice, chiar dacă acestea dau rezultate mai bune.

În osteomielita superficială (tipul II), accentul principal se pune pe închiderea țesuturilor moi după tratamentul chirurgical. În funcție de localizarea și dimensiunea defectului, aceasta se poate realiza folosind țesuturi locale sau poate necesita grefă liberă de țesut moale. În osteomielita cronică, lambourile musculare sunt mai indicate, deoarece sunt mai rezistente la infecțiile purulentă. Tratamentul osteomielitei superficiale necesită o experiență semnificativă în repoziționarea complexă a țesuturilor moi. Țesuturile moi ischemice sunt excizate, iar suprafața osoasă expusă este îndepărtată tangențial (decorticare) până la apariția simptomului „rouă de sânge”. Chirurgia plastică cu lambou pediculat sau cu lambou liber deplasat se efectuează simultan sau ca operație întârziată.

Osteomielita localizată (limitată) (tipul III) combină caracteristicile celor două tipuri anterioare - sechestrare corticală cu un proces inflamator în cavitatea măduvei osoase. Majoritatea leziunilor în osteomielita limitată sunt posttraumatice. Tratamentul chirurgical pentru acest tip de osteomielită include de obicei sechestrectomie, decompresie medulară, excizia țesutului cicatricial și decorticare superficială. Fixarea preventivă este necesară în cazul unui risc de fractură după un tratament osos extins.

Grefa musculară joacă un rol important în tratamentul acestei forme de osteomielită, alături de tratamentul chirurgical și terapia antibacteriană. Numeroase studii clinice au dovedit eficacitatea lambourilor musculare locale pe un pedicul vascular și a transplantului de complexe tisulare folosind tehnologia microvasculară pentru înlocuirea cavităților osoase în osteomielită. Tratamentul chirurgical radical și alegerea corectă a lamboului, a cărui dimensiune ar permite înlocuirea cavității osoase fără a forma un spațiu „mort”, sunt recunoscute ca fiind condiții decisive pentru succesul grefării. În tratamentul osteomielitei cronice recurente a extremităților, în special atunci când procesul este localizat în metafiza distală cu un proces cicatricial pronunțat în țesuturile moi, se continuă utilizarea omentului mare. Având o rezistență ridicată la infecția purulentă și plasticitate, lambourile din omentul mare pot umple cavități osoase mari, de formă neregulată, unde nu se poate utiliza grefa locală de piele și mușchi. Un factor limitativ pentru utilizarea omentului mare poate fi dezvoltarea diferitelor complicații în zona donatoare - dureri abdominale, hernii și leziuni ale organelor abdominale.

Osteomielita difuză (tipul IV) combină caracteristicile celor trei tipuri anterioare cu implicarea întregului segment osos și a cavității măduvei osoase în procesul inflamator. Toate fracturile infectate sunt clasificate ca acest tip de osteomielită. Osteomielita difuză este adesea caracterizată prin leziuni osoase segmentare. Osul în acest tip este instabil biomecanic înainte și după tratamentul chirurgical. Riscul complicațiilor de la nivelul plăgii și osului (fracturi non-unionale și patologice) crește semnificativ. Metodele utilizate în tratamentul osteomielitei difuze sunt completate de fixarea obligatorie a membrului înainte sau după tratamentul chirurgical. În cazuri extrem de severe, este indicată amputarea.

Tratamentul chirurgical standard al osteomielitei nu este fezabil în toate cazurile, iar unii pacienți sunt supuși unui tratament conservator sau amputării. Utilizarea metodelor de transplantare a lambourilor cu vascularizație, introducerea dispozitivelor de fixare externă, utilizarea distragerii treptate controlate conform lui G.A. Ilizarov, utilizarea implanturilor moderne pentru umplerea cavităților osoase și tratamentul antibacterian adecvat au creat condiții pentru un tratament chirurgical mai complet. Acest lucru a dus la o îmbunătățire semnificativă a rezultatelor tratamentului în peste 90% din cazuri.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Tratamentul antibacterian al osteomielitei

Tratamentul antibacterian este o componentă obligatorie a tratamentului complex al osteomielitei de peste 60 de ani. Terapia antibacteriană a osteomielitei, care este de natură etiotropă, este selectată în funcție de o serie de factori - tipul de agent patogen, sensibilitatea acestuia la medicament, caracteristicile medicamentului și starea organismului pacientului. Tratamentul antibacterian se efectuează în toate cazurile cu medicamente cu spectru larg, ținând cont de compoziția speciilor (aerobe, anaerobe) și de sensibilitatea microflorei. Odată cu aceasta, astăzi majoritatea specialiștilor de renume sunt convinși că în osteomielita cronică, utilizarea antibioticelor este ineficientă fără tratament chirurgical. Fragmentele osoase infectate, lipsite de alimentare cu sânge, sunt inaccesibile acțiunii medicamentelor și devin un mediu nutritiv excelent pentru microflora patogenă. În același timp, concentrația medicamentelor în serul sanguin poate atinge uneori niveluri nesigure pentru pacient. Persistența pe termen lung a unui focar purulent, utilizarea nesistematică a medicamentelor antibacteriene duce inevitabil la selecția în focarul osteomielitic a florei spitalicești rezistente la grupurile de antibiotice utilizate în mod tradițional, la dezvoltarea disbacteriozei și a infecțiilor fungice până la generalizarea acestora. Studiile au arătat că pacienții cu osteomielită cronică nu prezintă tulburări imune, prin urmare, medicamentele imune (interferon alfa-2, imunoglobuline) sunt prescrise numai pacienților cu manifestări septice.

În mod ideal, utilizarea medicamentelor antibacteriene ar trebui să se bazeze pe rezultatele unui studiu bacteriologic cuprinzător al osului obținut în timpul biopsiei sau al tratamentului chirurgical. La pacienții cu osteomielită fistuloasă, în absența manifestărilor pronunțate ale procesului purulent și intoxicație fără tratament chirurgical, terapia antibacteriană este inadecvată. Cu toate acestea, dacă există o situație clinică acută (fracturi deschise cu leziuni extinse ale țesuturilor moi, osteomielită hematogenă acută), tratamentul antibacterian nu trebuie amânat în așteptarea datelor bioptice. În astfel de situații, medicamentul este selectat empiric pe baza localizării și severității infecției, a microorganismelor presupuse a fi agenți patogeni și a sensibilității lor cea mai probabilă la agenții antimicrobieni. Ținând cont de datele privind activitatea împotriva principalilor agenți patogeni ai infecției chirurgicale, organotropismul și siguranța antibioticelor, în prezent, alături de medicamentele tradiționale (carbenicilină, gentamicină, lincomicină etc.), sunt prescrise noi grupuri - fluorochinolone, carbapeneme și glicopeptide.

Perspective bune pentru osteomielita complicată au apărut odată cu introducerea în practica medicală a medicamentelor din grupul fluorochinolonelor, deoarece acestea au o organotropie bună la nivelul oaselor și țesuturilor moi. Tratamentul oral cu fluorochinolone pentru infecțiile gram-negative este utilizat pe scară largă la pacienții adulți cu osteomielită. Fluorochinolonele pot fi utilizate cu succes pentru cure lungi de terapie treptată (intravenos-oral). Utilizarea fluorochinolonelor de a doua generație (pefloxacină, ciprofloxacină, ofloxacină, lomefloxacină) în osteomielita cronică este mai puțin eficientă, deoarece aceste medicamente au o activitate scăzută împotriva streptococilor, enterococilor și microorganismelor anaerobe. Chinolonele de a treia generație (levofloxacină, gatifloxacină) sunt active împotriva streptococilor, dar au un efect minim asupra anaerobilor.

În prezent, s-a acumulat o vastă experiență în utilizarea cefalosporinelor în tratamentul complex al pacienților cu osteomielită acută și cronică. Majoritatea cercetătorilor preferă ceftriaxona, o cefalosporină de generația a treia, rezistentă la beta-lactamaze, cu un spectru larg de acțiune, acționând asupra bacteriilor aerobe gram-pozitive și gram-negative și asupra unor bacterii anaerobe. Avantajul ceftriaxonei față de alte antibiotice beta-lactamice este un timp de înjumătățire lung (aproximativ 8 ore), care permite menținerea concentrației sale antibacteriene cu o singură administrare pe parcursul zilei. Printre medicamentele existente pentru tratamentul pacienților cu osteomielită și leziuni purulente extinse ale țesuturilor moi, atunci când în plagă se detectează asociații de microorganisme anaerobe și aerobe, este eficientă utilizarea cefalosporinelor din generațiile a III-a (cefotaximă, ceftriaxonă) și a IV-a (cefepimă), carbapenemelor (imipenem + cilastatină), precum și a clindamicinei în combinație cu netilmicină, ciprofloxacină sau dioxidină.

Introducerea în practica clinică a unui medicament din grupa oxazolidonei, linezolid, un antibiotic pentru administrare orală și intravenoasă, extinde posibilitățile de tratare a pacienților cu osteomielită cauzată de tulpini extrem de rezistente ale florei gram-pozitive, inclusiv stafilococi rezistenți la meticilină. Buna penetrare a linezolidului în țesutul osos, activitatea împotriva enterococilor rezistenți la vancomicină plasează acest medicament pe primul loc în tratamentul pacienților cu osteomielită de diferite localizări și origini, cu infecție după proteză articulară.

Deși durata optimă a terapiei antibacteriene pentru osteomielită nu a fost încă clar definită, majoritatea specialiștilor utilizează medicamente timp de 4-6 săptămâni. Acest lucru se datorează faptului că revascularizarea țesutului osos are loc la 4 săptămâni după tratamentul chirurgical. Cu toate acestea, trebuie menționat că eșecurile nu depind de durata tratamentului antibacterian, ci se datorează în principal apariției tulpinilor rezistente sau tratamentului chirurgical inadecvat. În unele cazuri, când tratamentul chirurgical nu este fezabil, cum ar fi infecția din jurul implanturilor ortopedice, se administrează cure mai lungi de terapie antibiotică supresivă. Medicamentele ideale pentru aceasta ar trebui să aibă o bioacumulare bună, toxicitate scăzută și o organotropie bună pentru țesutul osos. În acest scop, rifampicina se utilizează în combinație cu alte antibiotice, acid fusidic, ofloxacină și co-trimoxazol. Tratamentul supresor se efectuează timp de până la 6 luni. Dacă apare o recidivă după oprirea terapiei, se inițiază un nou regim antibiotic supresor pe termen lung.

În prezent, administrarea intra-arterială și endolimfatică a antibioticelor pentru osteomielită a fost abandonată. Există o tendință de creștere a utilizării formelor farmaceutice orale și topice. Conform rezultatelor multor studii clinice, s-a dovedit o eficiență ridicată la administrarea orală a clindamicinei, rifampicinei, cotrimoxazolului și fluorochinolonelor. Astfel, clindamicina, care este activă împotriva majorității bacteriilor gram-pozitive, se administrează pe cale orală după tratamentul intravenos inițial (1-2 săptămâni).

Pentru a preveni dezvoltarea infecțiilor fungice, împreună cu medicamentele antibacteriene, se prescriu nistatină, ketoconazol sau fluconazol în fiecare caz. Pentru a menține o ecologie intestinală normală, este necesară includerea în tratamentul complex a probioticelor monocomponente (bifidumbacterină, lactobacterină, baktisporină, baktisuptil), policomponente (bifilong, acilact, acinol, linices, biosporină) și combinate (bifidumbacterină forte, bifiliz).

Succesul tratamentului osteomielitei depinde în mare măsură de terapia antibacteriană locală care vizează prevenirea reinfectării suprafeței plăgii cu tulpini de microorganisme spitalicești extrem de rezistente. În aceste scopuri, în ultimii ani au fost utilizate cu succes următoarele:

• unguente antiseptice hidrosolubile - levosină, unguent 10% cu mafenidă, unguent cu dioxidină 5%, dioxicol, streptonitol, quinifuril, unguent cu iodopironă 1% (unguent cu iod de povidonă), unguente cu protogentină și lavandă;
• antiseptice - soluție de iodopironă 1% (povidonă-iodă), soluție de mira-mystin 0,01%, soluție de dioxidină 1%, soluție de polihexanidă 0,2%;
• aerosoli spumanți - amitrozol, dioxizol;
• pansamente pentru răni: gentacicol, algipor, algimaf.

Tratamentul pacienților cu osteomielită necesită utilizarea nu doar a unor noi medicamente antibacteriene, ci și a unor căi alternative de administrare. Utilizarea diferitelor bioimplanturi pentru administrarea antibioticelor direct la nivelul osului este promițătoare. În funcție de situația clinică, aceste medicamente cu eliberare prelungită pot fi utilizate ca alternativă la terapia antibiotică sistemică sau ca supliment la aceasta. Bioimplanturile prezintă avantaje față de terapia antibacteriană sistemică, în care penetrarea medicamentului în osul slab vascularizat la locul inflamației este dificilă. Aceste medicamente sunt capabile să creeze o concentrație mare de medicament în țesutul osos pentru o perioadă lungă de timp (până la 2 săptămâni) fără efectul secundar nedorit al medicamentului sistemic asupra întregului organism. Până în prezent, cei mai comuni purtători de antibiotice cu eficacitate dovedită sunt implanturile nebiodegradabile (ciment PMMA și Septopal) și biodegradabile (gentacicol, kolapan, os spongios alogenic zdrobit, Osteoset). Aceste medicamente sunt aproximativ aceleași în ceea ce privește activitatea antimicrobiană. Principalul avantaj al implanturilor biodegradabile este lipsa necesității de a îndepărta purtătorii de antibiotice după eliberarea completă a medicamentelor.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]