Tratamentul osteomielitei

La toți pacienții tratați cu osteomielită, tratamentul se bazează pe principiile administrării chirurgicale active a plăgilor purulente și combină măsurile conservatoare și chirurgicale.

Opțiunea de tratament ideal este o abordare cuprinzătoare, cu participarea specialiștilor în chimioterapie, traumatologie, chirurgie purulentă, chirurgi plastici și, dacă este necesar, alți consultanți medicali.

Tratamentul intensiv multicomponent se desfășoară în totalitate la pacienții cu manifestări comune de inflamație - sepsis și răni largi. Acesta include următoarele domenii: infuzie, detoxificare și hemodinamică antibacteriană, suport respirator și nutrițional; imunoterapie; prevenirea trombozei venoase profunde și formarea ulcerului de stres al tractului gastro-intestinal (recomandări ale RAAS, 2004).

Tratamentul chirurgical al osteomielitei

În prezent, tratamentul operativ al osteomielitelor se bazează pe câteva principii de bază general acceptate:

• tratament chirurgical radical;
• osteosinteză stabilă;
• înlocuirea cavităților osoase cu țesuturi bine vasculare;
• asigurând înlocuirea completă a defectelor de țesuturi moi. Tratamentul chirurgical al unui focus purulent. Scopul său este de a elimina
• țesuturi neviabile și infectate, inclusiv plasturi osoși necrotici. Prelucrarea oaselor se realizează până la apariția sângerării din os (un simptom al "rocii sângeroase"). Secțiunea necotitată a oaselor poate fi detectată cu ușurință, dar este necesară o mare aptitudine pentru identificarea osului neviabil și a materialului infectat în canalul medular. În timpul primului și tuturor tratamentelor ulterioare, repetați o biopsie pentru plantare și evaluare citologică.

În funcție de imaginea clinică și de rezultatele examinării, se efectuează diferite tipuri de tratament chirurgical al focarului necrotic purulent. Acestea includ:

• sechestrectomie - o operație în care se efectuează excizia mișcărilor fistulei împreună cu sechestrarea liberă situată în ele;
• sechestralectectomie - eliminarea sechestratorilor osoși cu rezecția pereților osoși alterați;
• trepanarea osului lung cu secestralecrectomie - asigură accesul optim la sechestrarea localizată în canalul medular; efectuați o deteriorare mozaică a osului, în special cu osteomielita hematogenă;
• trepanarea osteoplastică a unui os lung cu sechestraleomie și restaurarea canalului medular - este indicată pentru o locație intraosos a focarului necrotic purulent;
• rezecția oaselor - rezecția marginală se efectuează cu distrugerea marginală a țesutului osos; end și segmental - când osul lung este rănit mai mult de jumătate din circumferința sa sau atunci când se combină osteomielita și o articulație falsă.

Chiar și atunci când toate țesuturile necrotice sunt îndepărtate în mod adecvat, țesuturile rămase ar trebui considerate încă contaminate. Principala intervenție chirurgicală - sechestralectectomia - poate fi recunoscută ca o operație radicală condiționată. Pentru a îmbunătăți eficiența tratamentului chirurgical folosind metode fizice de tratament rănilor, cum ar fi o pulsatorii antiseptice și antibiotice soluții jet, vacuumare, de frecventa joasa tratamentul ultrasonic prin soluții de antibiotice și enzime proteolitice.

Chirurgia pentru osteomielita este, de obicei, completă prin drenajul cu aspirație în flux a plăgii, a cavității osoase și a canalului măduvei osoase cu tuburi perforate. Necesitatea drenajului adecvat al rănilor postoperatorii apare, în primul rând, când acestea sunt închise. Drenajul ca metodă independentă fără intervenție chirurgicală radicală nu este decisivă în tratamentul osteomielitei. Dacă nu există încredere în natura radicală a tratamentului chirurgical, se recomandă tamponarea plăgii.

Succesul operațiunii depinde de tratamentul local, care are ca scop prevenirea reinfectarea suprafata ranii tulpini spital foarte rezistente de microorganisme. În acest scop se utilizează un antiseptic bază de unguent solubilă în apă (Levosin, 10% mafenidom unguent, hinifuril, 1% yodopironovaya unguent și antiseptice - yodopiron soluție 1%, 0,01% soluție miramistina dioksidina soluție 1%).

După o intervenție chirurgicală, un pacient cu osteomielită este prescris pentru repausul patului și pentru o poziție crescută a membrelor timp de 2 săptămâni. Imediat după operație, este prescris un tratament anticoagulant (heparină sodică, fractiparină, klexan), care este continuat timp de 7-14 zile. Apoi, tratamentul este continuat cu ajutorul dezagreganților. Dacă este necesar, antibioticele sunt prescrise timp de până la 6 săptămâni după ultimul tratament chirurgical. În timpul tratamentului, terapia cu antibiotice poate fi modificată în funcție de rezultatele culturilor și de alte date clinice. După operație, se efectuează o verificare radiologică lunară pentru a evalua formarea regenerărilor osoase și fuziunea fracturilor.

Metode de imobilizare

Tratamentul pacienților cu osteomielită cronică persistentă, dificil de tratat, în prezența defectelor nedistructive și a țesuturilor, a reprezentat întotdeauna o problemă complexă pentru medicii. Osteosinteza externă este cel mai sigur și universal mod de fixare în tratamentul pacienților cu această formă de boală. Cu osteomielita hematogenă, este recomandabil să purtați orteze diferite pentru o perioadă lungă de timp, cu operațiuni de economisire ulterioară.

Osteosinteza externă

Fixarea externă în timpul înlocuirii defectelor osoase segmentale în osteomielita - o continuare a metodei de dozat osteosinteză perosseous compresie distragere, propusă GA Ilizarov pentru înlocuirea defectelor segmentale ale oaselor lungi. Această metodă se bazează pe principiul osteogenezei distragere a atenției, ceea ce duce la reproducerea propriilor oase cu restaurarea anatomiei și funcției sale. Grefă osoasă vascularizată este formată dintr-un osteotomie subperiostală închis jumătate mai lung supraviețuitor fragmente osoase, urmate de treptată întindere pentru a umple un defect osos. Alimentarea cu sânge a fragmentului osteotom este conservată datorită periostului și a țesuturilor moi prin tipul de transplant pe o tulpină de hrănire constantă. În perioada postoperatorie timpurie, grefa osoasă vascularizată ne-vascularizată este dozată (1 mm / zi) într-un defect osoasă lungă. În distragere necomplicată în timpul procesului din diastasis rezultantă format între fragmentele osoase ale osului regenera integral repetarea în forma secțiunii transversale a anatomice osului lung în zona osteotomiei cu formarea ulterioară a canalului cortical și medular. Trebuie remarcat faptul că, în timpul osteotomiei metaepiphysis proximally fragment osteotomised în alimentarea cu sânge la majoritatea cazurilor implicate, și AA. Nutriciae.

Această metodă de înlocuire a defectului oaselor lungi diferă de toate celelalte subiecte, deoarece nu necesită folosirea grefelor, corpurilor străine și a oricarei clape complicate. Defectele de țesut moale sunt înlocuite treptat de țesuturile din jur care înconjoară rana, rana este închisă prin piele, iar defectul osoasă este umplut cu osoase regenerate. În același timp, aprovizionarea cu sânge bună și inervația țesuturilor rămân, ceea ce contribuie la rezistența lor la infecții purulente. În 96% din cazurile de tratare a osteomielitei posttraumatice a oaselor lungi, acest tip de operații reconstructive permite restabilirea integrității anatomice și funcționale a membrului afectat.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Înlocuirea defectelor de țesut moale

Închiderea adecvată a defectelor de țesut moale în jurul oaselor este o condiție necesară pentru tratamentul osteomielitei. Pentru răniri și defecte extensive ale țesuturilor moi, dacă este posibil, rana este închisă cu țesuturi locale. Există următoarele metode de materiale plastice:

• grefă de piele liberă;
• clapa pe piciorul feeder temporar (mod italian);
• migrarea tulpinii tulpinei pe Filatov;
• clapeta pe un pedicul vascular cu hrănire constantă.

Defectele mici ale țesuturilor moi pot fi închise printr-o clapetă de piele divizată. Această metodă este simplă, plastică și fiabilă. În același timp, ea are unele dezavantaje: din cauza lipsei propriilor patch-uri de alimentare cu sânge în perioada îndepărtată a văzut dezvoltarea țesutului conjunctiv cu formarea de cicatrici brute subțiri-jupuite, care de multe ori ulcera. Transplantul epidermic nu sunt în mod special ar trebui să goale oase, mușchi și tendoane goi deoarece contracția ulterioară datorată și tenacitatea se poate produce tulburări funcționale secundare grosiere ca rigiditate si contracturi grefa.

O clapă dermică completă a pielii nu are defectele menționate de clapeta epidermică. El este mai rezistent la traume și mai mobil. Dar un dezavantaj semnificativ al acestei clapete este o abilitate mult mai mică de ao încorpora datorită grosimii. Foarte rar, se iau flapsuri ale pielii rădăcinii, luate împreună cu grăsime subcutanată, astfel încât aplicarea lor largă ar trebui considerată nejustificată.

Plastic înfășurată Filatov stem are o serie de neajunsuri: lungimea etapelor de migrare, poziția forțată a pacientului, reducând elasticitatea pielii tulpinii, încetarea funcției secretorii a pielii, reducerea vitezei fluxului sanguin in trunchiul cu dezvoltarea ischemiei sale. În cazul materialelor plastice cu o clapetă de tulpină, clapa efectuată la distanță trebuie să facă mai multe "pași" înainte de a ajunge la destinație. Formarea de tulpini mari nu este pe deplin de dorit la o vârstă fragedă, deoarece cicatricile dure rămân în spații deschise. În prezent, această metodă nu este practic utilizată pentru a înlocui defectele extinse ale țesuturilor moi.

În prezența defectelor adânci ale țesuturilor moi sau a unui înveliș defect de țesut moale, mușchii musculo-scheletici sau mușchii locali pot fi transferați la defectul pe o tijă de alimentare constantă din zonele învecinate. În funcție de localizarea leziunii, utilizați mușchii diferiți: mm. Gracilis, bicepsfemoris, fasciae tensoriali latae, rectusfemoris, Mușchiul vast medial, lateralis vastus, gastrocnemian, solear, longus extensor al degetelor.

Această metodă nu este fezabilă în zonele fără gelatină, în special în partea distală a tibiei și piciorului. În situații similare, metoda de transdermomioplastie a fost utilizată pe o tulpină temporară de alimentare. Partea negativă a acestei tactici este o poziție lungă forțată și restricționarea mișcărilor pacientului până la vindecarea clapetei transferate. Clapeta musculară de pe piciorul de hrănire are o funcție de scurgere, previne acumularea de exsudat la nivelul cavității osoase și, în cele din urmă, eliminarea cavității purulente.

În prezent, înlocuirea defectelor tesuturilor moi in timpul osteomielitei osului lung folosit adesea patch-uri care au un tip axial a alimentării cu sânge datorită rezistenței lor la infecții. Se consideră că lungimea clapă nu trebuie să depășească lățimea acesteia cu mai mult de trei ori; cu excepția clapelor, care se extind prin tulpină hrănire vaselor mari, în care clapa poate fi lung și îngust. Ele sunt potrivite atât plastice liberi și materiale plastice pentru răni pe pediculul ofertei vasculare. Acestea includ: torokodorsalny lambou musculocutanat (cu mișcare thorocodorsalis av), lambou scapulo-piele fascio- (av circumflexa omoplatului), latissimus dorsi clapă (av thorocodorsalis), lambou inghinal-piele fascio- (av epigastrica inferior), dermatologie și safenny clapa fascial (av saphenus), clapa radial din suprafața frontală a antebrațului cu vasele septale (av radialis), umăr lateral clapa (av collaterialis humerus posterior).

O clapetă liberă vascularizată este potrivită pentru închiderea imediată a oaselor, a tendoanelor și a nervilor. Datorită alimentării bune cu sânge a clapei, procesul local infecțios este reprimat rapid. În plus, clapeta de țesut vascularizat este mai puțin susceptibilă la scleroză, este mai elastică și este adecvată pentru închiderea defectelor extensive în zona articulațiilor.

Transplantul de grafturi gratuite cu ajutorul tehnologiei microvasculare este utilizat numai în spitalele specializate, unde sunt disponibile echipamente adecvate și specialiști calificați. Potrivit majoritatea autorilor, nu ar trebui să uităm că plasticul microchirurgie - este o operațiune complexă, de lungă durată și extrem de consumatoare de timp asociat cu un risc mai mare de necroză ischemică a clapei, ca urmare a microanastomoza trombozei. Utilizarea unei clapete a insulei este întotdeauna preferabilă plasticului unei clapete libere, deoarece nu este necesară suprapunerea anastomozelor vasculare. Prin urmare, marea majoritate a chirurgilor utilizează altoirea gratuită numai în cazurile în care utilizarea metodelor simple nu este posibilă.

Plasticitatea defectelor osoase

Tratamentul chirurgical adecvat poate lăsa un defect mare în os, numit "patch mort". Absența alimentării cu sânge creează condiții pentru dezvoltarea ulterioară a infecției. Tratamentul în prezența unui loc mort, format după tratament, vizează stoparea inflamației și menținerea integrității segmentului afectat. Scopul tratamentului este înlocuirea osului mort și a țesutului cicatricic cu cele bine sânge. Este contraindicat un plasture osoș neovascularizat gratuit pentru tratamentul osteomielitei. La transplantarea periostului, trebuie avut în vedere faptul că numai stratul său cel mai adânc, așa-numit cambial sau osteogen, direct adiacent osului, are proprietăți de formare a osului. Este ușor să separați acest strat numai la copii; la adulți este strâns legată de os și nu poate fi decojită. Prin urmare, atunci când efectuați un transplant periostal la un subiect adult, devine o greșeală să-l detașați cu un cuțit, deoarece numai stratul de suprafață intră în preparat.

Plăcuțele locale de țesut moale de pe picior de hrănire sau de lambouri libere au fost utilizate mult timp pentru a umple capătul mort. Spre deosebire de flapsurile cutanate-fasciale și musculare, numărul grefelor osoase vasculare utilizate astăzi este mult mai mic. Ele sunt formate de obicei din oasele peroneale sau ileale. Transplant gratuit grefă osoasă vascularizată din creasta iliacă pe suprafața anvelopei navelor deținute Ilium, pentru prima dată, George. Teylar și colab. în 1975. Utilizarea fragmentului liber creasta iliacă vascularizat este punct de vedere tehnic mai simplă decât utilizarea transplantului fibular, dar de închidere de pat donator poate fi însoțită de dezvoltarea unui număr mare de complicații, cum ar fi hernie inghinală, hematom și lymphorrhea. Grefe microvasculare Aplicarea de oase coaste, radiale și metatarsiene, lama este limitată din cauza dimensiunii insuficiente pentru transferul și oase de slabă calitate, includerea accesibilității în piele și mușchi clapă și complicații de la locul donator.

Primul tratament chirurgical al femurelor osteomielita cronice folosind lambou liber vascularizat de transplant epiploon cu o tamponadă vedere a fost realizată în 1976 cavitățile japoneză microchirurgie osteomielitice ale glandei un figurativ autori de expresie are proprietăți de plastic excelentă și este vaskulyarizatorom zona moarta ".

Chirurgia plastică liberă a defectelor osoase cu flapsuri vasculare utilizând tehnica microvasculară este utilizată în cazuri excepționale atunci când alte metode nu dau rezultate pozitive.

Bioimplantele în tratamentul osteomielitei cronice

Din 1893, când G. Dreisman și-a publicat pentru prima dată materialele privind înlocuirea cavităților osoase cu gips cu acid carbolic 5%, au apărut multe sugestii pentru a umple cavitățile cu diverse umpluturi. Între timp, un număr mare de capturi de sigilii și recăderi de osteomielită au provocat o revizuire a opiniilor privind utilizarea acestei metode. Sa constatat că metoda de umplere a cavităților osoase este nerezonabilă și ineficientă din punct de vedere patogen, iar introducerea plastifiului muscular a pierdut importanța sa.

Cu toate acestea, ideea de a crea un material universal, ușor de utilizat și non-chirurgical aproape de structura țesutului osos a rămas tentant. Perspectivele noi în rezolvarea problemei înlocuirii cavității osoase reziduale după efectuarea unei operații radicale radicale deschid utilizarea materialelor biocompozabile biodegradabile moderne. Aceste implanturi servesc drept scheletul destinat germinării în zona defectului vaselor primare și osteoblastelor din patul osoasă. Osteoconductorii trec treptat prin degradare biologică și sunt înlocuiți de un os nou format. Reprezentantul acestei clase de medicamente - medicamentul "Collapan" - constă în hidroxiapatită, colagen și diferiți agenți antimicrobieni imobilizați. Studiile experimentale au demonstrat că suprafața implantat în granulele cavitatea osului „Kollapan“ format ulterior țesutului osos complet fără formarea între granulele și straturile intermediare conjunctiv os trabecular. Imobilizarea agenților antibacterieni pe granulele hidroxiapatitei promovează oprimarea infecției. În Statele Unite, oasele spinoase alogenice și sulfatul de calciu - "Osteoset", sunt în mod oficial autorizate pentru utilizare clinică. În plus, sa constatat că alte două medicamente - burete de colagen și polilacid-poliglicolid (PLA-PGA) - au un potențial semnificativ de utilizare clinică.

[8], [9], [10]

Alegerea unei metode pentru tratarea osteomielitei

Metoda de tratament a osteomielitei este aleasă în funcție de tipul bolii. În osteomielita medulară (tip I), îndepărtarea completă a conținuturilor infectate ale canalului medular necesită corticotomie sau trepanarea osului ca o "rezecție finală".

Un număr de autori consideră că, cu osteomielita medulară, modificarea metodei Veer (1892) - trepanarea plasticului osos al osului lung a devenit operația de alegere. Această operație permite să se asigure un acces larg la focalizarea leziunii și să se realizeze o neecctomie completă de sechestru, pentru a restabili permeabilitatea canalului medular. O astfel de interferență este considerată plastică, deoarece, ca rezultat al acesteia, nu se formează defecte de țesut și integritatea osului nu este compromisă.

În tratamentul formelor cavității de osteomielită cronică a oaselor femurale și a tibiei, am propus o nouă modificare a trepanării osoase-plastic - operația "sac". Esența metodei este aceea că se formează o "clapă osoasă" vascularizată din peretele unui os lung pe un pedicel de hrănire a țesuturilor moi. În același timp, pe femur, este creată supapa musculo-musculară-osoasă, iar pe tibie este osul pielii. Pentru a face acest lucru, o osteotomie longitudinală cu o lungime de 15-30 cm este realizată pe leziune cu ajutorul ferăstrăului electric. Un perete este disecat complet, cel opus - cu 2/3 din grosime. Capetele tăieturii fierăstrăului se extind în direcția transversală cu 1-1,5 cm. Se obține o osteotomie sub forma literei "C". În osteotomie se introduc câteva osteotomi, care ca pârghii împing frunzele osoase în lateral - deschid accesul larg la canalul medular sau în cavitatea osoasă. Oasele seamănă în același timp cu un covor deschis. Sequesternectectomia se efectuează înainte de apariția simptomului "rouă sângeroasă" cu biopsie obligatorie pentru studii bacteriologice și morfologice. Atunci când canalul medular este șters de un dispozitiv de frezat, acesta este reambalat până la revenirea permeabilității (Figura 36-3). Accesul la coapsa - de-a lungul suprafeței exterioare și anterioare exterioare a coapsei, până la tibie - de-a lungul suprafeței anterioare a tibiei. Aceasta produce o incizie arcuită mai puțin traumatică a pielii asupra leziunii. Mușchii se exfoliază, dar nu treceți.

Pericolul tulburării circulației sângelui în os presupune tratarea atentă a periostului. Prin urmare, acesta din urmă este disecat printr-un bisturiu de-a lungul liniei prospective de osteotomie, fără a se îndepărta osul. Pentru a drena canalul medular deasupra și dedesubtul clapei osoase, două găuri cu diametrul de 3-4 mm sunt forate cu un burghiu electric. Prin ele, este trecut un tub perforat prin care sunt excluse capetele prin incizii separate. În funcție de tubul de drenaj în clinică situație canalul medular poate fi de 2-4 săptămâni .. Apoi vascularizate și țesutul osos clapa moale se întoarce la poziția sa inițială - „sac“ este închis. Fixarea supapei este asigurată prin coaserea țesuturilor moi.

Pe coapse, țesuturile moi sunt drenate printr-un al doilea prin tubul perforat, care, cu un curs favorabil, este îndepărtat la 2-3 zile după operație. În cazul unui proces inflamator pronunțat și în caz de îndoială în natura radicală a tratamentului chirurgical, rana este tamponată. Rana este închisă amânată (7-10 zile) după un tratament chirurgical repetat. Suturile sunt îndepărtate în ziua 10-14. Această operație ne permite să realizăm o sechestralectomie cu drepturi depline și să restabilim canalul medular fără a crea un defect în țesuturile sănătoase. După operație, tratamentul antibacterian este obligatoriu. În funcție de situația clinică, durata acesteia este de 2-4 săptămâni.

Intarososul reaming, având în vedere execuția tehnică simplă, poate de asemenea să aibă dreptul de a exista ca o alternativă la metode complexe și traumatice, oferind chiar rezultate mai bune.

Cu osteomielita superficială (tip II) - accentul principal se pune pe închiderea țesuturilor moi după tratamentul chirurgical. În funcție de localizarea și amploarea defectului, acest lucru se poate face folosind țesuturi locale sau necesită un transplant de țesut moale. În cazul osteomielitei cronice, utilizarea grefelor musculare este mai indicată, deoarece acestea sunt mai rezistente la o infecție purulente. Tratamentul osteomielitei superficiale necesită o experiență considerabilă cu mișcarea complexă a țesuturilor moi. Țesutul moale ischemic este excizat și suprafața oaselor goale este îndepărtată prin tangență (decojire) până când apare un simptom al "rocii sângeroase". Plasticul cu clapeta pe picior sau cu clapeta liberă se efectuează simultan sau ca o operație întârziată.

Osteomielita localizată (limitată) combină caracteristicile celor două tipuri anterioare - sechestrarea corticală cu procesul inflamator în cavitatea medulară. Majoritatea leziunilor cu osteomielită limitată sunt post-traumatice. Tratamentul chirurgical pentru acest tip de osteomielită include de obicei sechestraleomia, decompresia medulară, excizia țesutului cicatricial și decorticarea suprafeței. Este necesară fixarea preventivă în caz de risc de fractură după o prelucrare extinsă a oaselor.

Plasticul muscular joacă un rol important în tratamentul acestei forme de osteomielită, împreună cu tratamentul chirurgical și terapia antibacteriană. Numeroase studii clinice au demonstrat eficacitatea clapetelor musculare locale pe hrănirea pediculului vascular și transplantul de complexe tisulare utilizând tehnici microvasculare pentru a înlocui cavitățile osoase la osteomielită. Condițiile decisive pentru chirurgia plastică de succes sunt tratamentul chirurgical radical și alegerea corectă a clapei, a cărei dimensiune ar permite înlocuirea cavității osoase fără a se forma un spațiu "mort". În tratamentul osteomielitei cronice recurente a extremităților, în special atunci când procesul este localizat în metafiza distale cu un procedeu pronunțat Rubcov în țesuturile moi, continuă să fie utilizat un omentum mare. Dispunând de o mare rezistență la infecții purulente și plasticitate, flapsurile din epiploonul mare pot umple cavitățile osoase în formă de nereguli, în care nu se pot aplica materiale plastice locale cutanate și musculare. Detergentul pentru utilizarea unui omentum mare poate fi dezvoltarea de diverse complicații în zona donatorilor - dureri abdominale, hernie și leziuni ale organelor abdominale.

Osteomielita difuză (tip IV) combină caracteristicile celor trei tipuri anterioare cu implicarea întregului segment osoasă și a cavității măduvei osoase în procesul inflamator. Toate fracturile infectate se referă la acest tip de osteomielită. Osteomielita difuză este mai des caracterizată prin leziuni osoase segmentale. Oasele din acest tip sunt instabile biomecanic înainte și după tratamentul chirurgical. Riscul de complicații ale plăgii și osului crește semnificativ (fracturi non-creștere și patologice). Metodele utilizate în tratamentul osteomielitei difuze sunt completate de fixarea obligatorie a membrelor înainte sau după tratamentul chirurgical. În cazuri extrem de grave, amputarea este indicată.

Tratamentul chirurgical standard al osteomielitei nu este fezabil în toate cazurile, iar unii pacienți suferă un tratament conservator sau pot efectua amputări. Utilizarea în ultimii ani a metodelor de transplantare a flapsurilor de alimentare cu sânge, introducerea dispozitivelor pentru fixarea exterioară, utilizarea distragerii treptate controlate în conformitate cu G.A. Ilizarov, utilizarea implantelor moderne pentru a umple cavitățile osoase și tratamentul antibiotic adecvat a creat condițiile pentru un tratament chirurgical mai complet. Acest lucru a dus la o îmbunătățire semnificativă a rezultatelor tratamentului în mai mult de 90% din observații.

[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

Tratamentul antibacterian al osteomielitei

O componentă obligatorie a tratamentului complex al osteomielitei de mai mult de 60 de ani rămâne tratamentul antibacterian. Tratamentul antibiotic al osteomielitei, care este în mod inerent cauzal este selectată pe baza unui număr de factori - tipul de patogen, sensibilitatea la droguri, medicamentul și caracteristicile corpului pacientului. Tratamentul antibiotic se efectuează în toate cazurile de medicamente cu spectru larg, luând în considerare compoziția speciilor (aerob, anaerob) și sensibilitatea microflorei. În plus, majoritatea experților de conducere de astăzi cred că osteomielita cronică a utilizării antibioticelor nu este eficient tratament non-chirurgical. Infected, lipsit de sânge de aprovizionare a fragmentelor osoase disponibile și efectele medicamentelor sunt motive de reproducere ideale pentru organismele patogene. În același timp, în ser, concentrația de medicamente poate ajunge uneori la niveluri nesigure pentru pacient. Păstrarea pe termen lung a se concentreze purulente, utilizarea fără discernământ a antimicrobienelor conduce în mod inevitabil la selectarea unui focar spital floră osteomielitice rezistente la grupurile utilizate în mod convențional de antibiotice, dezvoltarea de dysbiosis și infecții fungice până la generalizarea acesteia. Studiile au aratat ca la pacientii cu osteomielita cronica de încălcări ale imunității nu spune de ce medicamentele imune (interferon alfa-2, imunoglobulinele) este prescris numai pacienților cu manifestări septice.

În mod ideal, utilizarea medicamentelor antibacteriene ar trebui să se bazeze pe rezultatele unui studiu bacteriologic detaliat al osului obținut în timpul biopsiei sau în timpul tratamentului chirurgical. La pacienții cu formă fistulos osteomielita în absența procesului exprimat purulent manifestări și intoxicație fără tratament chirurgical tratament cu antibiotice este un comportament inadecvat. Cu toate acestea, în cazul în care există o situație clinică de urgență (fracturi deschise cu leziuni ale țesutului moale extinse, osteomielita hematogenă acută), tratamentul antibacterian nu ar trebui să fie întârziate în timp de așteptare pentru datele de biopsie. În astfel de cazuri, medicamentul ales empiric pe baza a ceea ce localizarea și gradul de severitate al infecției care microorganismele cum ar fi germenii sugestiv ceea ce cel mai probabil, sensibilitatea lor la agenți antimicrobieni. Luând în considerare datele de activitate împotriva agenților patogeni majori de infecții chirurgicale, Organotropona si siguranta de antibiotice, în acest moment, impreuna cu medicamente traditionale (. Carbenicilina, gentamicină, lincomicină, etc), numește un nou grup - fluorochinolone, carbapeneme și glicopeptide.

Perspective bune cu curs complicat de osteomielita a apărut odată cu introducerea in practica clinica de droguri din grupul fluorochinolone, deoarece acestea au bun Organotropona la oase și țesuturile moi. Tratamentul oral cu fluorochinolone în infecțiile gram-negative este utilizat pe scară largă la pacienții adulți cu osteomielită. Fluoroquinolonele pot efectua cu succes cursuri lungi de terapie treptată (intravenos-intern). Aplicarea unei generații fluorochinolonă II (pefloxacin, ciprofloxacin, ofloxacin, lomefloxacin) în osteomielita cronică este mai puțin eficace, deoarece aceste medicamente au o activitate scăzută împotriva streptococilor și enterokokkokov anaerobi. Chinolone generația III (levofloxacin, gatifloxacină) activ împotriva streptococilor, dar un efect minim asupra anaerobi.

În prezent, are o experiență îndelungată în utilizarea cefalosporinelor în tratamentul pacienților cu osteomielita acută și cronică. Cei mai mulți cercetători preferă ceftriaxon - III cefalosporine generație, stabil la beta-lactamaze, un spectru larg de acțiune, care acționează asupra unor bacterii anaerobe Gram-pozitive și Gram-negative aerobe și. Avantaj Ceftriaxona fata de alte antibiotice beta-lactamice - timp de înjumătățire lung (aproximativ 8 ore), care permite o singură administrare pe parcursul zilei pentru a menține concentrația antimicrobiană. Printre medicamentele existente pentru tratamentul osteomielitei și leziunii extensive purulentă a țesuturilor moi în detectarea anaerobele asociațiile bobinate și microorganismele aerobe folosesc în mod eficient cefalosporinele III (cefotaxim, ceftriaxon) și IV (cefepim) generații, carbapeneme (imipenem + cilastatin) și în combinație cu netilmicină clindamicina, ciprofloxacin sau Dioxydinum.

Introducerea în practica clinică a preparării grupului oxazolidonă - Linezolid, un antibiotic pentru uz oral și intravenos, extinde posibilitățile de tratament a pacienților cu osteomielită, provocate de tulpini foarte rezistente de bacterii gram-pozitive, inclusiv stafilococi rezistente la meticilină. Bună penetrare a linezolidului în țesutul osos, activitate impotriva enterococi rezistenți la vancomicină pune medicamentul în primul rând în tratamentul pacienților cu osteomielită de localizare diversă și de origine, cu infectie dupa articulatii protetice.

Deși calendarul optim al terapiei cu antibiotice pentru osteomielită nu a fost clar determinat până în prezent, majoritatea specialiștilor folosesc medicamente timp de 4-6 săptămâni. Aceasta se datorează faptului că, după 4 săptămâni după tratamentul chirurgical, apare revascularizarea țesutului osos. Cu toate acestea, trebuie remarcat faptul că eșecurile nu depind de durata tratamentului cu antibiotice, ci sunt în principal asociate cu apariția tulpinilor rezistente sau cu tratament chirurgical inadecvat. În unele cazuri, atunci când tratamentul chirurgical nu este fezabil, cum ar fi, de exemplu, în caz de infecție în jurul implanturilor ortopedice, se efectuează cursuri mai lungi de suprimare a terapiei cu antibiotice. Medicamentele ideale pentru aceasta ar trebui să aibă o bună bioacumulare, să aibă toxicitate scăzută și să aibă proprietăți organotropice bune pentru țesutul osos. Pentru a face acest lucru, utilizați rifampicină în asociere cu alte antibiotice, acid fusidic, ofloxacin, co-trimoxazol. Tratamentul supresiv se efectuează până la 6 luni. Dacă apare o recădere după întreruperea tratamentului, începe un nou tratament pe termen lung cu antibiotice.

În prezent, administrarea intra-arterială și endolimfatică a antibioticelor pentru osteomielită a fost abandonată. Există o tendință de creștere a utilizării formelor de dozare pentru administrare orală și topică. Bazându-se pe rezultatele multor studii clinice, sa demonstrat că eficacitatea crescută a clindamicinei, rifampicinei, co-trimoxazolului și fluorochinolonei este eficientă. Astfel, clindamicina, care este activă împotriva majorității bacteriilor gram pozitive, este utilizată în interior după un tratament intravenos inițial (1-2 săptămâni).

Pentru a preveni apariția infecțiilor fungice, împreună cu medicamente antibacteriene, în fiecare caz, prescrie nistatin, ketoconazol sau fluconazol. Pentru a menține normale ecologie intestinale incluziune necesară monocomponent complexe de tratament (bifidumbakterin, laktobakterin, baktisporin, baktisuptil), multicomponent (bifilong, atsilakt, atsinol. Lineks, biosporin) și (bifidumbakterin forte bifiliz) probiotice combinate.

Succesul tratamentului pentru osteomielita depinde în mare măsură de terapia antibiotică locală, care are ca scop prevenirea reinfectării suprafeței plăgii cu tulpini de microorganisme cu rezistență foarte rezistentă. Pentru aceste scopuri în ultimii ani, cu succes utilizate:

• unguent antiseptic pe o bază solubilă în apă - Levosin, 10% mafenidom unguent, 5% dioksikol unguent dioksidinovuyu, streptonitol, hinifuril, iodopironovuyu 1% unguent (unguent povidonă-iod) si unguente Lavendula protogentin;
• antiseptice - soluție 1% de iodopironă (povidonă-iod), soluție 0,01% din lumea mistinei, soluție 1% de dioxigen, soluție poliexanidică 0,2%;
• spumă aerosoli - aminitrosol, dioxizol;
• acoperiri ale rănilor: gentacil, algipor, algimaf.

Tratamentul pacienților cu osteomielită necesită nu numai utilizarea de noi medicamente antimicrobiene, dar, de asemenea, modalități alternative de administrare a acestora. Este promisiunea de a folosi diferite bioimplante pentru a livra antibiotice direct la os. În funcție de situația clinică, formulările cu eliberare prelungită poate fi utilizată ca alternativă la terapia cu antibiotice sistemice si ca adjuvant la ea. Bioimplants au avantaje față de terapia sistemică cu antibiotice, în care penetrarea medicamentului este dificil în oase slab perfuzate în inflamație. Aceste medicamente pentru o lungă perioadă de timp (până la 2 săptămâni) capabil să creeze o mare concentrație a medicamentului în țesutul osos, fără efect nedorit secundar sistemic al medicamentului asupra întregului organism. Până în prezent, cele mai frecvente operatorii de transport cu o eficacitate dovedită de antibiotice considerate non-biodegradabile (ciment PMMA și „Septopal“) și biodegradabil (gentatsikol, CollapAn, fărâmițate de os alogen, „Osteoset“) implanturi. Pentru activitatea antimicrobiană, aceste medicamente sunt aproximativ aceleași. Principalul avantaj al implanturilor biodegradabile este absența necesității de a înlătura purtătorii de antibiotice după eliberarea medicamentelor.

[18], [19], [20], [21], [22],