Tratamentul nefropatiei diabetice

Baza pentru tratamentul eficient al nefropatiei diabetice este diagnosticul precoce și tratamentul efectuat în conformitate cu stadiul bolii. Prevenirea primară a nefropatiei diabetice vizează prevenirea apariției mihoalbumiuriei, adică influența asupra factorilor de risc modificabili (nivelul compensării metabolismului carbohidraților, starea hemodinamicii intramurale, tulburarea metabolismului lipidic, fumatul).

Bazele tratamentului nefropatiei diabetice

Principalele principii ale prevenirii și tratamentului nefropatiei diabetice în stadiile I-III includ:

• controlul glicemic;
• controlul tensiunii arteriale (tensiune arterială trebuie să fie <135/85 mm Hg. V. La pacienții diabetici, în absența mikoralbuminurii <130/80 mm Hg., și în prezența microalbuminuriei <120/75 mm Hg. Art la pacienții cu proteinurie) ;
• controlul dislipidemiei.

Hiperglicemia este factorul declanșator al modificărilor structurale și funcționale ale rinichilor. Două dintre cele mai mari studii - DCCT (diabet zaharat de control și de studiu Complication , 1993) și UKPDS (Marea Britanie Prospective Diabetul de studiu, 1998) - au arătat că tactica de control glicemic intensiv conduce la o reducere semnificativă a frecvenței microalbuminurie și albuminuriei la pacienții cu diabet zaharat 1 și 2 tip. Compensare optimă a metabolismului carbohidraților, ceea ce permite de a preveni dezvoltarea complicațiilor vasculare, sugerează valori normale sau aproape normale de glucoză din sânge și nivelul HbA _1c <7%.

Controlul tensiunii arteriale în diabet zaharat asigură prevenirea nefropatiei și încetinirea ratei progresiei acesteia.

Tratamentul non-medicamentos al hipertensiunii arteriale include:

• restricția consumului cu alimente de sodiu la 100 mmol / zi;
• creșterea activității fizice;
• menținerea greutății corporale optime,
• restricționarea consumului de alcool (mai puțin de 30 g pe zi);
• refuzul fumatului,
• reducerea aportului de grăsimi saturate din alimente;
• reducerea stresului mental.

[1], [2], [3], [4],

Tratamentul hipotensor pentru nefropatia diabetică

La alegerea medicamente antihipertensive pentru tratamentul pacienților cu diabet zaharat ar trebui să ia în considerare impactul lor asupra carbohidraților și lipidelor metabolismului, pe alte abateri de diabet zaharat și de securitate cu disfuncție renală, prezența protecției renale și proprietăți cardioprotectoare.

Inhibitorii ECA au pronunțat proprietăți renoprotective, poate reduce severitatea intraglomerular hipertensiunii și microalbuminurie (conform studiilor BRILLIANT, EUCLID, REIN și colab.). Prin urmare, inhibitorii ACE sunt prezentați în microalbuminurie, nu numai la presiune arterială ridicată, dar și la presiune normală:

• Captopril pe cale orală de 12,5-25 mg de 3 ori pe zi, continuu sau
• Perindopril în interiorul 2-8 mg o dată pe zi, în mod constant sau
• Ramipril în interiorul a 1,25-5 mg o dată pe zi, în mod constant sau
• Trandolapril în interior 0,5-4 mg o dată pe zi, în mod constant sau
• Fosinopril în interiorul 10-20 mg o dată pe zi, în mod constant sau
• Hinapril în interiorul 2,5-10 mg o dată pe zi, în mod constant sau
• Enalapril în interiorul 2,5-10 mg de 2 ori pe zi, în mod constant.

În plus față de inhibitorii ACE, efectele nefroprotective și cardioprotectoare sunt posedate de antagoniștii de calciu din grupul verapamil.

Un rol important în tratamentul hipertensiunii arteriale îl au antagoniștii receptorilor de angiotensină II. Activitatea lor nefroprotectoare în diabetul de tip 2 și nefropatia diabetică este prezentată în trei mari studii - IRMA 2, IDNT, RENAAL. Acest medicament este prescris în cazul efectelor secundare ale inhibitorilor ACE (în special la pacienții cu diabet zaharat de tip 2):

• Valsartan în interiorul 8O-160 mg o dată pe zi, continuu sau
• Irbesartanul în intervalul 150-300 mg o dată pe zi, în mod constant sau
• Condesartan tsileksetil în interiorul 4-16 mg o dată pe zi, în mod constant sau
• Losartan în interiorul 25-100 mg o dată pe zi, în mod constant sau
• Telmisatran în interiorul 20-80 mg o dată pe zi, în mod constant.

Este indicat să se utilizeze un inhibitor ECA (sau blocante ale receptorilor de angiotensină II) coroborat cu nefroprotektorom sulodexide care reface membranele bazale glomerulare renale afectata de permeabilitate si reduce pierderea de proteine în urină.

• Sulodexid 600 LE intramuscular o dată pe zi, 5 zile pe săptămână, cu o pauză de 2 zile, 3 săptămâni, apoi în 250 LE o dată pe zi, 2 luni.

Acest tratament este recomandat de 2 ori pe an.

La presiunea arterială ridicată, se recomandă utilizarea terapiei combinate.

Terapia dislipidemiilor la nefropatii diabetice

70% dintre pacienții cu diabet zaharat cu nefropatie diabetică din stadiul IV și de mai sus au dislipidemie. În tulburările de identificare ale metabolismului lipidelor (colesterol LDL> 2,6 mmol / l, trigliceride> 1,7 mmol / l) este necesară hiperlipidemia corecție (dietă de scădere a lipidelor), lipsa de eficacitate - medicamente gipolidemicheskie.

Când LDL> 3 mmol / l prezintă o recepție constantă a statinelor:

• Atorvastatina - în interiorul 5-20 mg o dată pe zi, durata terapiei este determinată individual sau
• Lovastatina 10-40 mg o dată pe zi, durata terapiei este determinată individual sau
• Simvastatin în interiorul 10-20 mg o dată pe zi, durata terapiei este determinată individual.
• Dozele de statine sunt corectate pentru a atinge nivelul LDL țintă <2,6 mmol / l, TG - <1,7 mmol / l.
• Cu hipertrigliceridemie izolată (> 6,8 mmol / L) și GFR normală, sunt prezentate fibrații:
• Fenofibratul în 200 mg o dată pe zi, durata se determină individual sau
• Ciprofibrat în interiorul 100-200 mg / zi, durata terapiei este determinată individual.

Restaurarea hemodinamicii intraclinale afectate în stadiul microalbuminuriei poate fi realizată prin limitarea aportului de proteine animale la 1 g / kg / zi.

Tratamentul nefropatiei diabetice severe

Scopurile tratamentului rămân aceleași. Cu toate acestea, este necesar să se ia în considerare scăderea funcției renale și hipertensiunea severă, dificil de controlat.

Terapia hipoglicemică

În stadiul nefropatiei diabetice exprimate, rămâne extrem de important să se obțină o compensare optimă a metabolismului carbohidraților (HLA _1c <7%). La pacienții cu diabet zaharat tip 2 care au primit MTCT, apariția proteinuriei introduce o serie de limitări în alegerea medicamentelor, deoarece crește riscul acțiunii lor nefrotoxice. Cele mai sigure din acest punct de vedere sunt medicamentele cu un procent redus de excreție renală, în special cele din a doua generație PSM (glicidonă, glicazidă) și meglitinide (repaglinidă):

• Glikvidon în interiorul 15-60 mg 1-2 ori pe zi sau
• Gliklazid în interiorul 30-120 mg o dată pe zi sau
• Repaglinidă în interior de 0,5-3,5 mg de 3-4 ori pe zi.

Utilizarea acestor medicamente este posibilă chiar și în stadiul inițial al insuficienței renale cronice (nivelul creatininei serice până la 250 μmol / l), cu condiția să se asigure controlul adecvat al glicemiei. Cu GFR <30 ml / min, pacienții trebuie transferați la administrarea de insulină.

Terapia hipotensivă

Cu o eficacitate insuficientă a monoterapiei antihipertensive, este prescrisă o terapie combinată:

• Captopril pe cale orală de 12,5-25 mg de 3 ori pe zi, continuu sau
• Perindopril în interiorul 2-8 mg o dată pe zi, în mod constant sau
• Ramipril în interiorul a 1,25-5 mg o dată pe zi, în mod constant sau
• Trandolapril în interior 0,5-4 mg o dată pe zi, în mod constant sau
• Fosinopril în interiorul 10-20 mg o dată pe zi, în mod constant sau
• Hinapril în interiorul 2,5-40 mg o dată pe zi, în mod constant
• Enalapril vsrpri 2,5-10 mg de 2 ori pe zi, în mod constant.

+

• Amlodipina în interiorul 5-10 mg o dată pe zi, în mod constant sau
• Atenolol în interiorul a 25-50 mg de 2 ori pe zi, în mod constant sau
• Bisoprololul se administrează pe cale orală, 5-10 mg o dată pe zi, continuu sau
• Verapamil în interiorul 40-80 mg de 3-4 ori pe zi, în mod constant sau
• Diltiazem în interiorul 60-180 mg de 1-2 ori în bătaie, în mod constant sau
• Indapamidă în 2,5 mg o dată pe zi (dimineața pe stomacul gol), în mod constant sau
• Metoprolal în interiorul 50-100 mg de 2 ori pe zi, în mod constant sau
• Moxonidina în interiorul a 200 mcg o dată pe zi, în mod constant sau
• Nebivolol oral 5 mg o dată pe zi, în mod continuu sau
• Furosemid în interiorul 40-160 mg dimineața, pe stomacul gol, de 2-3 ori pe săptămână, în mod constant.

Este posibilă și combinarea mai multor medicamente, de exemplu:

• Captopril pe cale orală de 12,5-25 mg de 3 ori pe zi, continuu sau
• Perindopril în 2-8 mg o dată pe zi, continuu sau
• Ramipril în interiorul a 1,25-5 mg o dată pe zi, în mod constant sau
• Trandolapril în interior 0,5-4 mg o dată pe zi, în mod constant sau
• Fosinopril în interiorul 10-20 mg o dată pe zi, în mod constant sau
• Hinapril în interiorul 2,5-40 mg o dată pe zi, în mod constant sau
• Enalapril în interiorul 2,5-10 mg de două ori pe zi, în mod constant

+

• Amlodipina în interiorul 5-10 mg o dată pe zi, în mod constant sau
• Indapamidă în 2,5 mg o dată pe zi (dimineața pe stomacul gol), în mod constant sau
• Furosemid în interiorul 40-160 mg pe stomacul gol de 2-3 ori pe săptămână, în mod constant

+

• Atenolol în interiorul a 25-50 mg de 2 ori pe zi, în mod constant sau
• Bisoprololul se administrează pe cale orală, 5-10 mg o dată pe zi, continuu sau
• Metoprolol în interiorul 50-100 mg de 2 ori pe zi, în mod constant sau
• Moxonidina în interiorul a 200 mcg o dată pe zi, în mod constant sau
• Nebivolol în 5 mg o dată pe zi, în mod constant.

Atunci când nivelul de creatinină serică <300 micromol / l doza de inhibitor al ECA redus de 2 ori, dar, de asemenea, ca și creșterea declin GFR creatininei serice și revizuirea BUN primire cele mai multe alte medicamente antihipertensive. La un nivel al creatininei> 300 μmol / L, inhibitorii ACE sunt anulați înainte de dializă.

Corectarea tulburărilor metabolice și electrolitice la insuficiența renală cronică

Când proteinuria sunt atribuite scăzut de sare si dieta saraca in proteine, limitarea aportului de proteine animale la 0,6-0,7 g / kg corp (o medie de 40 g proteină) cu un aport caloric suficient (35-50 kcal / kg / zi) restricție de sare până la 3-5 g / zi.

Atunci când nivelul de creatinină în sânge 120-500 pmol / l fiind un tratament simptomatic al insuficienței renale cronice, inclusiv tratamentul anemiei renale, osteodistrofiei, hiperpotasemie, hiperfosfatemie, hipocalcemie, etc. Odată cu dezvoltarea insuficienței renale cronice, sunt cunoscute dificultăți în controlul metabolismului carbohidraților asociat modificărilor cerințelor de insulină. Acest control este destul de complex și trebuie efectuat într-un mod individual.

Cu hiperkaliemie (> 5,5 meq / l), pacienții sunt prescrisi:

• Hidroclorotiazida în interiorul 25-50 mg dimineața pe stomacul gol sau
• Furosemid în interiorul 40-160 mg dimineața, pe stomacul gol, de 2-3 ori pe săptămână.

+

• Polisterolsulfonat de sodiu în interiorul a 15 g de 4 ori pe zi pentru a atinge și menține un nivel de potasiu în sânge nu mai mult de 5,3 meq / l.

După atingerea nivelului de potasiu în sânge de 14 meq / l, medicamentul poate fi oprit.

În cazul în care concentrația de potasiu în sânge mai mare de 14 meq / litru și / sau simptome de hiperpotasemie severă ECG (PQ alungire interval, extinderea QRS complexe, valuri de netezime P) sub controlul ECG monitor administrat suplimentar:

• Gluconat de calciu, solutie 10%, 10 ml injectat intravenos timp de 2-5 minute o data, in absenta unor modificari ale ECG, este posibila repetarea injectiei.
• Insulină solubilă (umană sau porcină) acțiune scurtă de 10-20 de unități de glucoză în soluție (25-50 g glucoză) intravenos (în cazul normoglycemia), insulină hiperglicemia se administrează numai în conformitate cu un nivel de glicemie.
• Bicarbonat de sodiu, solutie 7,5%, suc de 50 ml intravenos, timp de 5 minute (in cazul acidozei concomitente), in absenta efectului dupa 10-15 minute, repetati introducerea.

Dacă aceste măsuri sunt ineficiente, se efectuează hemodializă.

La pacienții cu azotemie, se utilizează enterosorbenți:

• Cărbune activat în interior 1-2 g 3-4 zile, durata terapiei este determinată individual sau
• Povidonă, pulbere, în interiorul a 5 g (dizolvată în 100 ml de apă) de 3 ori pe zi, durata terapiei este determinată individual.

În caz de încălcare a schimbului de fosfor-calciu (în mod normal, hipocalcemia și hiperfosfatemia) dieta prescrisă, reducerea aportului alimentar de fosfat la 0,6-0,9 g / d la ineficiența folosind suplimente de calciu. Nivelul țintă al fosforului în sânge este 4.5-6 mg% calciu - 10,5-11 mg%. Riscul de calcifiere ectopică este minim. Utilizarea gelurilor de aluminiu care leagă fosfatul, ar trebui să fie limitată din cauza riscului ridicat de toxicitate. Inhibarea sintezei endogene a 1,25-dihidroxivitamină D și țesutului osos la rezistența hormonului paratiroidian exacerba hipocalcemie, pentru controlul metaboliților prescrise de vitamina D. In hiperparatiroidismul severe demonstrat îndepărtarea chirurgicală a glandelor paratiroide hiperplastice.

Pacienții cu hiperfosfatemie și hipocalcemie sunt prescrisi:

• carbonat de calciu, într-o doză inițială de 0,5-1 g calciu elementar oral de 3 ori pe zi, cu mese, dacă este necesar pentru a crește doza la fiecare 2-4 săptămâni (până la 3 g de 3 ori pe zi), până când nivelul de fosfor in sange 4 5-6 mg%, calciu 10,5-11 mg%.

±

• Calcitriol 0,25-2 μg oral, o dată pe zi, sub controlul calciului din ser, de două ori pe săptămână. În prezența anemiei renale cu manifestări clinice sau a patologiei cardiovasculare concomitente.
• Epoetină-beta subcutanat 100-150 unități / kg o dată pe săptămână până când valoarea hematocritului ajunge la 33-36%, nivelul hemoglobinei este de 110-120 g / l.
• Sulfat de fier în interiorul a 100 mg (în termeni de fier feros) de 1-2 ori pe zi timp de o oră de alimente, lung sau
• Fier (III), hidroxid de zaharoză complex (soluție 20 mg / ml) 50-200 mg (2.5-10 ml) înainte de perfuzie diluată în soluție de clorură de sodiu 0,9% (fiecare 1 ml 20 ml de soluție de medicament) intravenos , injectată la o rată de 100 ml timp de 15 minute de 2-3 ori pe săptămână, durata tratamentului este determinată individual sau
• Fier (III), hidroxid de zaharoză complex (soluție 20 mg / ml) 50-200 mg (2.5-10 ml) intravenos la 1 ml / min, de 2-3 ori pe saptamana, durata tratamentului este determinată în mod individual.

Indicații pentru tratamentul extracorporal al insuficienței renale cronice în diabetul zaharat definit mai devreme, decât la pacienții cu altă patologie renală, ca și în diabetul zaharat retenția de lichide, perturbarea echilibrului electrolitic al azotului și dezvolta la GFR mai mare. Prin reducerea GFR mai mică de 15 ml / min, și creșterea nivelului de creatinină 600 umol / L necesară pentru a evalua indicații și contraindicații pentru metodele de terapie de substituție: hemodializă, dializă peritoneală și transplant renal.

[5], [6], [7], [8], [9], [10]

Tratamentul uremiei

Creșterea nivelului creatininei serice în intervalul de la 120 la 500 pmol / l caracterizează stadiul conservator al insuficienței renale cronice. În această etapă, un tratament simptomatic pentru eliminarea toxice ambutisare sindrom hipertensiv, fluidul de corecție și tulburări electrolitice. Valori mai mari ale creatininei serice (500 mmol / l și mai sus) și hiperkaliemia (mai mult de 6,5-7,0 mmol / l) indică apariția stadiu terminal insuficienta renala cronica, care necesita dializa extracorporală metode de purificare de sânge.

Tratamentul pacienților cu diabet zaharat în această etapă este efectuat în comun de endocrinologi și nefrologi. Pacienții aflați în stadiul terminal al insuficienței renale cronice sunt internați în unități nefrologice specializate echipate cu aparate de dializă.

Tratamentul nefropatiei diabetice în stadiul conservator al insuficienței renale cronice

Pacienții diabetici de tip 1 și 2, cu insulină, progresia insuficienței renale cronice sunt adesea caracterizate prin dezvoltarea unor condiții hipoglicemice care necesită reducerea dozei de insulină exogenă (fenomen Zabrody). Dezvoltarea acestui sindrom se datorează faptului că atunci când este exprimat parenchimul renal deteriorat redus activitatea insulinase renale implicate în degradarea insulinei. Prin urmare, insulina introdusă exogen este metabolizată lent, circulă pentru mult timp în sânge, provocând hipoglicemie. În unele cazuri, nevoia de insulină este redusă atât de mult încât medicii sunt forțați să anuleze injecțiile cu insulină pentru o perioadă de timp. Toate modificările dozei de insulină trebuie efectuate numai cu controlul obligatoriu al nivelului de glicemie. Pacienții cu diabet de tip 2 diabet zaharat tratati cu antidiabetice orale, la pacienții cu insuficiență renală cronică ar trebui să fie tradus în dezvoltarea insulinei. Acest lucru se datorează faptului că în timpul dezvoltării insuficienței renale cronice îndepărtarea practic sulfonilureelor (cu excepția gliclazida și glichidona) și preparate de grupe propîlparaben este redus drastic, ceea ce conduce la o creștere a concentrației lor în sânge și creșterea riscului de efecte toxice.

Corectarea tensiunii arteriale a devenit principala metodă de tratare a bolilor renale progresive care pot inhiba instalarea insuficienței renale terminale. Scopul terapiei antihipertensive ca proteinuric nefropatia diabetică, - menținerea tensiunii arteriale la un nivel care să nu depășească 130/85 mmHg Prima alegere, ca și în alte stadii de nefropatie diabetică, este considerată inhibitor al ACE. În același timp , să fie conștienți de aplicarea atentă necesitatea acestor medicamente în stadiu sever al insuficienței renale cronice (nivelul seric al creatininei mai mult de 300 mmol / l) , datorită posibilei deteriorări a funcției renale tranzitorii de filtrare și dezvoltarea hiperpotasemie. In etapa insuficienta renala cronica, de obicei in monoterapie nu conduce la stabilizarea tensiunii arteriale, totuși recomanda terapia combinată cu medicamente antihipertensive aparținând diferitelor grupe (inhibitori ACE + diuretice de ansă + blocante ale canalelor de calciu + beta-blocanți selectivi + agenți cu acțiune centrală) . De multe ori doar un regim de tratament hipertensiune 4-component în insuficiența renală cronică poate atinge tensiunea arterială dorită.

Principiul principal al tratării sindromului nefrotic este eliminarea hipoalbuminemiei. Atunci când concentrația de albumină din serul de sânge este mai mică de 25 g / l, se recomandă administrarea perfuzabilă de soluții de albumină. În același timp, se utilizează diuretice cu buclă și doza de furosemid injectat (de exemplu, lasix) poate ajunge la 600-800 și chiar 1000 mg / zi. Diureticele care economisesc potasiul (spironolactonă, triamterene) în stadiul insuficienței renale cronice nu sunt utilizate din cauza pericolului de a dezvolta hiperkaliemie. Diureticele tiazidice sunt, de asemenea, contraindicate în insuficiența renală, deoarece contribuie la scăderea funcției de filtrare a rinichilor. În ciuda pierderii masive de proteine din urină cu sindrom nefrotic, este necesar să se continue principiul unei diete cu proteine scăzute în care conținutul de proteine de origine animală nu trebuie să depășească 0,8 g la 1 kg de greutate corporală. Pentru sindromul nefrotic se caracterizează prin hipercolesterolemie, astfel încât regimul de tratament include în mod obligatoriu medicamente care scad lipidele (cele mai eficiente medicamente din grupul de statine). Prognosticul pacienților cu diabet zaharat cu nefropatie diabetică în stadiul insuficienței renale cronice și al sindromului nefrotic este extrem de nefavorabil. Astfel de pacienți trebuie să fie pregătiți fără întârziere pentru metode extracorporale de tratare a insuficienței renale cronice.

Pacienții cu insuficiență renală cronică, atunci când creatinina serică depășește 300 μmol / L, este necesar să se limiteze proteina animală la maxim (până la 0,6 g pe 1 kg de greutate corporală). Numai în cazul unei combinații de insuficiență renală cronică și sindrom nefrotic este posibil să se consume proteine într-un volum de 0,8 g pe kg de greutate corporală.

Dacă aveți nevoie de o alimentație de-a lungul vieții cu o dietă bogată în proteine la pacienții cu nutriție redusă, pot apărea probleme asociate cu catabolismul proteinelor proprii. Din acest motiv, se recomandă utilizarea analogilor de cetonă ai aminoacizilor (de exemplu preparatul cu ketosteril). Când se administrează acest medicament, este necesar să se monitorizeze nivelul de calciu din sânge, așa cum se dezvoltă deseori hipercalcemia.

Anemia, care apare adesea la pacienții cu insuficiență renală cronică, este de obicei asociată cu o scădere a sintezei eritropoetinei renale, un hormon care asigură eritropoieza. În scopul terapiei de substituție, se utilizează eritropoietină umană recombinantă (epoetină alfa, epoetină beta). Pe fondul tratamentului, deficiența de fier este adesea crescută, deci este recomandabil să combinați tratamentul cu eritropoietină pentru un tratament mai eficient cu medicamente care conțin fier. Printre complicațiile terapiei cu eritropoietină se numără dezvoltarea hipertensiunii arteriale severe, a hiperkaliemiei și a riscului crescut de formare a trombilor. Toate aceste complicații sunt mai ușor de controlat dacă pacientul este tratat pe bază de hemodializă. Prin urmare, numai 7-10% dintre pacienți primesc tratament cu eritropoietină în stadiul de pre-dializă al insuficienței renale cronice, iar aproximativ 80% încep acest tratament când dializa este schimbată. Cu hipertensiune arterială necontrolată și boală arterială coronariană severă, tratamentul cu eritropoietină este contraindicat.

Dezvoltarea insuficienței renale cronice este caracterizată prin hiperkaliemie (mai mult de 5,3 mmol / l) datorită scăderii excreției renale a potasiului. Din acest motiv, pacienții sunt recomandați să excludă din produsele alimentare bogate în potasiu (banane, caise uscate, citrice, stafide, cartofi). În acele cazuri în care hiperkaliemia atinge valori care amenință stopul cardiac (mai mult de 7,0 mmol / l), se administrează intravenos un antagonist fiziologic de potasiu - soluție de glucoză de calciu 10%. Pentru a elimina potasiul din organism, se utilizează și rășini schimbătoare de ioni.

Tulburările metabolismului fosfor-calciu în insuficiența renală cronică se caracterizează prin dezvoltarea hiperfosfatemiei și hipocalcemiei. Pentru corectarea hiperfosfatemiei aplică restricții consumului de alimente bogate in fosfor (pește, brânzeturi dure și prelucrate, hrișcă și colab.), Și introducerea de medicamente care se leaga de fosfor din intestin (carbonat de calciu sau acetatul de calciu). Pentru a corecta hipocalcemia, prescrie preparate de calciu, colcalciferol. Dacă este necesar, efectuați îndepărtarea operativă a glandelor paratiroidiene hiperplastice.

Enterosorbente - substanțe care pot lega produse toxice în intestine și le pot elimina din organism. Acțiunea enterosorbentelor în insuficiența renală cronică are ca scop, pe de o parte, să determine absorbția inversă a toxinelor uremice din sânge în intestin; pe de altă parte, reduce fluxul de toxine intestinale din intestin în sânge. Ca enterosorbenți, pot fi utilizați carbon activat, povidonă (de exemplu enterodesis), rășini minisorb, rășini schimbătoare de ioni. Enterosorbentele trebuie administrate la intervalele dintre mese, 1,5-2 ore după administrarea principalelor medicamente. Când este tratat cu sorbenți, este important să se monitorizeze regularitatea activității intestinale, dacă este necesar, să se prescrie laxative sau să se facă clisme de curățare.

Tratamentul nefropatiei diabetice în stadiul terminal al insuficienței renale cronice

În Statele Unite și în mai multe țări europene (Suedia, Finlanda, Norvegia), diabetul zaharat a intrat pe primul loc în structura generală a bolilor renale care necesită terapie extracorporeală. În același timp, rata de supraviețuire a acestor pacienți a crescut de asemenea semnificativ. Indicațiile generale privind efectuarea metodelor extracorporale de tratare a insuficienței renale cronice la diabet zaharat apar mai devreme decât la pacienții cu alte afecțiuni renale. Indicatiile pentru dializa la pacientii cu diabet zaharat sunt o scadere a GFR la 15 ml / min si un nivel al creatininei serice mai mare de 600 μmol / l.

În prezent, sunt utilizate trei metode de terapie de substituție pentru pacienții cu stadiu terminal al insuficienței renale cronice - hemodializă, hemodializă peritoneală și transplant renal.

Avantajele dializei permanente:

• Metoda aparatelor de purificare a sângelui se efectuează de trei ori pe săptămână (nu zilnic);
• regularitatea supravegherii de către personalul medical (de 3 ori pe săptămână);
• Disponibilitatea metodei pentru pacienții care au pierdut vederea (nu sunt capabili de întreținere independentă).

Dezavantaje ale dializei permanente:

• dificultate în furnizarea accesului vascular (datorită fragilității vaselor deteriorate);
• agravarea tulburărilor hemodinamice;
• dificultate în administrarea presiunii arteriale sistemice;
• progresia rapidă a patologiei cardiovasculare;
• progresia retinopatiei;
• dificultăți în controlul glicemiei;
• atașamentul permanent la spital.

Supraviețuirea pacienților cu diabet zaharat prin hemodializă după 1 an este de 82%, după 3 ani - 48%, după 5 ani - 28%.

Avantajele dializei peritoneale:

• nu necesită tratament în ambulatoriu (adaptat condițiilor de uz casnic);
• oferă indicatori mai stabili de hemodinamică sistemică și renală;
• asigură un clearance ridicat al moleculelor de mediu toxic;
• vă permite să injectați insulină intraperitoneal;
• nu este necesar un acces vascular;
• De 2-3 ori mai ieftin decât hemodializa.

Dezavantaje ale dializei peritoneale:

• cotidian (4-5 ori pe zi);
• imposibilitatea de auto-îndeplinire a procedurilor în cazul pierderii vederii;
• riscul de peritonită recurentă;
• progresia retinopatiei.

Potrivit Statele Unite și Europa, supraviețuirea pacienților diabetici cu dializa peritoneală nu este inferior celui de hemodializă și la pacienții cu diabet zaharat este chiar mai mare decât cu hemodializa. Supraviețuirea pacienților cu diabet zaharat la diabetul peritoneal ambulatoriu permanent (CAPD) în timpul primului an este de 92%, 2 ani - 76%, 5 ani - 44%.

Beneficiile transplantului de rinichi:

• cure completa pentru insuficienta renala pentru perioada de functionare a grefei;
• retinopatii de stabilizare;
• dezvoltarea inversă a polineuropatiei;
• buna reabilitare;
• o supraviețuire satisfăcătoare.

Dezavantaje ale transplantului de rinichi:

• necesitatea unei intervenții prompte;
• riscul de respingere a grefei;
• dificultăți în asigurarea controlului metabolic în timpul administrării de medicamente pentru steroizi;
• risc ridicat de complicații infecțioase datorate consumului de medicamente citotoxice;
• re-dezvoltarea glomerulosclerozei diabetice la nivelul rinichiului transplantat.

Supraviețuirea pacienților cu transplant renal de 1 an este de 94%, 5 ani - 79%, 10 ani - 50%.

Transplant de rinichi și pancreas combinat

Ideea unui astfel de cooperare este justificată de posibilitatea de recuperare clinică completă a pacientului, ca transplantul de organe de succes implică eliminarea manifestărilor de insuficiență renală și diabet, care au cauzat patologie renală. În același timp, rata de supraviețuire a pacienților cu diabet zaharat și grefă după astfel de operații este mai mică decât cu un transplant renal izolat. Acest lucru se datorează dificultăților tehnice deosebite în efectuarea operației. Cu toate acestea, până la sfârșitul anului 2000, în Statele Unite ale Americii au fost efectuate peste 1.000 de transplanturi combinate de rinichi și pancreas. Rata de supraviețuire a pacienților de 3 ani a fost de 97%. O îmbunătățire semnificativă a calității vieții pacienților, o suspendare a progresiei afectării organelor țintă în diabetul zaharat, dependența de insulină a fost detectată la 60-92% dintre pacienți. Odată cu dezvoltarea de noi tehnologii în medicină, este posibil ca în următorii ani acest tip de terapie de substituție să preia conducerea.

[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

Nou în tratamentul nefropatiei diabetice

În prezent, este în curs de căutare modalități noi de prevenire și tratare a nefropatiei diabetice. Cele mai promițătoare dintre acestea sunt utilizarea de medicamente care afectează modificările biochimice și structurale în membrana bazală a glomerulilor rinichilor.

Restaurarea selectivității membranei bazale glomerulare

Este cunoscut faptul că un rol important în dezvoltarea nefropatiei diabetice, sinteza alterată joacă heparan sulfat glycosaminoglycan, o componentă a membranei bazale a glomerulilor și furnizarea filtrului renal zaryadoselektivnost. Reaprovizionarea stocurilor acestui compus în membranele vasculare ar putea restabili permeabilitatea perturbată a membranei și ar reduce pierderea proteinei în urină. Primele încercări de utilizare a glicozaminoglicanilor pentru tratamentul nefropatiei diabetice au fost întreprinse de G. Gambaro și colab. (1992) pe modelul de șobolani cu diabet de streptozotocină. Se stabilește că numirea sa timpurie - în debutul diabetului zaharat - împiedică dezvoltarea modificărilor morfologice ale țesutului renal și apariția albuminuriei. Studiile experimentale de succes au făcut posibilă continuarea studiilor clinice cu preparate care conțin glicozaminoglicani pentru prevenirea și tratamentul nefropatiei diabetice. Mai recent, compania de glicozaminoglican de droguri Alfa Wassermann (Italia) a apărut pe piața farmaceutică rusă. Vesel Duet F (INN - sulodexid). Medicamentul conține două glicozaminoglicani - heparină cu greutate moleculară mică (80%) și dermatan (20%).

Oamenii de stiinta au investigat activitatea nefroprotectiva a acestui medicament la pacientii cu diabet zaharat tip 1 cu diferite stadii de nefropatie diabetica. La pacienții cu microalbuminurie, excreția albuminei cu urină a scăzut semnificativ după o săptămână după începerea tratamentului și a rămas la nivelul atins în decurs de 3-9 luni de la întreruperea tratamentului. La pacienții cu proteinurie, excreția de proteine în urină a scăzut semnificativ după 3-4 săptămâni după începerea tratamentului. Efectul obținut a fost, de asemenea, menținut după ce medicamentul a fost întrerupt. Nu au existat complicații de tratament.

Astfel, medicamentele din grupul glicozaminoglicani (în special, sulodexide) pot fi considerate ca fiind eficiente, lipsite de efecte secundare ale heparinei, ușor de utilizat înseamnă tratamentul patogenic al nefropatiei diabetice.

Efecte asupra proteinelor glicozilate non-enzimatice

Proteinele structurale glicozilate ne-enzimatice ale membranei bazale gliale în condiții de hiperglicemie conduc la o întrerupere a configurației lor și la pierderea permeabilității selective normale pentru proteine. O direcție promițătoare în tratamentul complicațiilor vasculare ale diabetului zaharat este căutarea de medicamente care pot întrerupe răspunsul glicozilării nonenzimatice. O descoperire experimentală interesantă a fost capacitatea detectată a acidului acetilsalicilic de a reduce proteinele glicozilate. Cu toate acestea, scopul său ca inhibitor de glicozilare nu a găsit o răspândire clinică largă, deoarece dozele în care medicamentul are un efect ar trebui să fie destul de mari, care este plină de dezvoltarea efectelor secundare.

Pentru a întrerupe reacția de glicozilare non-enzimatice în studiile experimentale de la sfârșitul anilor '80 ai secolului XX au folosit cu succes aminoguanidina de droguri, care reacționează ireversibil cu grupările carboxil produse de glicozilare reversibile, oprirea procesului. Mai recent, s-a sintetizat un inhibitor mai specific al formării produselor finale de glicozilare, piridoxamină.

[18], [19], [20], [21], [22], [23]

Efecte asupra căii de schimb de glucoză din poliol

Metabolismul glucozei crescut de calea poliol sub influența enzimei aldoză reductază duce la acumularea de sorbitol (substanță osmotic activ) într-un non-insulină țesuturi dependente, ceea ce contribuie la dezvoltarea complicațiilor tardive ale diabetului. Pentru a întrerupe acest proces, clinicile folosesc medicamente din grupul inhibitorilor de aldoz reductază (tolestat, statil). Un număr de studii au demonstrat o scădere a albuminurii la pacienții cu diabet zaharat de tip 1 care au primit inhibitori ai aldoz reductazei. Cu toate acestea, eficacitatea clinică a acestor medicamente este mai pronunțată în tratamentul retinopatiei diabetice și neuropatie sau mai puțin - pentru tratamentul nefropatiei diabetice. Poate că acest lucru se datorează faptului că calea poliol al metabolismului glucozei joacă un rol minor în patogeneza de leziuni renale diabetice, decât alte nave de țesuturi non-insulino dependent.

[24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31],

Efecte asupra activității celulelor endoteliale

În studiile experimentale și clinice, rolul endotelinei-1 ca mediator al progresiei nefropatiei diabetice a fost clar stabilit. Prin urmare, atenția multor companii farmaceutice este îndreptată spre sinteza medicamentelor care pot bloca creșterea producției acestui factor. În prezent, medicamentele care blochează receptorii pentru endotelină-1 sunt testate experimental. Primele rezultate indică o eficacitate mai scăzută a acestor medicamente în comparație cu inhibitorii ECA.

[32], [33], [34], [35], [36], [37], [38],

Evaluarea eficacității tratamentului

Criterii pentru prevenirea si tratamentul nefropatiei diabetice includ criteriile generale pentru tratamentul eficient al diabetului zaharat și prevenirea etapelor simptomatice ale nefropatiei diabetice și ritm mai lent de descreștere a funcției de filtrare renală și progresia insuficienței renale cronice.

[39], [40], [41], [42], [43], [44]

Complicațiile și efectele secundare ale tratamentului

Cele mai multe dintre complicațiile și efectele secundare ale tratamentului nefropatiei diabetice este cauzată de faptul că medicamentele sunt numiți fără vedere contraindicații și ajustarea dozei pe baza funcției renale.

[45], [46], [47], [48],

Erori și numiri nerezonabile

Cele mai frecvente erori in tratamentul nefropatiei diabetice sunt mai târziu decât numirea atigipertenzivnyh mijloace și scăderea tensiunii arteriale nu la un nivel optim, eșecul tratamentului cu inhibitori ai ECA la pacienții cu tensiune arterială normală, utilizarea de diuretice și atribuindu care economisesc potasiu așa numitele angioprotectors (Trental, komplamin) .

[49], [50], [51]

Perspectivă

Mortalitatea din uremie în diabetul de tip 2 este de aproximativ 5-10%. Terapia intensiva cu insulina pentru a realiza compensarea metabolismului carbohidratilor reduce riscul de dezvoltare a nefropatiei diabetice cu 60%, iar pentru decelerarea progradiently poate preveni sau întârzia debutul insuficienței renale , cel puțin în mod semnificativ. Inițializarea inițială a terapiei cu inhibitori ECA reduce semnificativ rata de progresie, precum și ratele mortalității totale și cardiovasculare.

În ultimul deceniu, calitatea vieții pacienților cu nefropatie diabetică sa îmbunătățit. Scăderea ritmului de scădere a GFR ne-a permis extinderea perioadei de pre-dializă. Importanța diabetului în hemodializă timp de 5 ani depășește 60%, supraviețuirea după transplantul de rinichi timp de 10 ani depășește 50%. Problema de a oferi tratamente extracorporale pentru pacienții diabetici cu insuficiență renală în stadiu terminal este acută, care face posibilă concentrarea eforturilor asupra diagnosticarea precoce a nefropatiei diabetice și numirea în timp util a terapiei adecvate patogenetic.

[52], [53], [54], [55]