Tratamentul meningitei

Înainte de începerea tratamentului pentru meningită, pacienții cu suspiciune de diagnostic trebuie supuși unei puncții lombare (principala metodă de confirmare a diagnosticului).

Tratamentul meningitei virale

Deoarece meningita virală este considerată o boală care nu pune viața în pericol, terapia antivirală este utilizată foarte rar. Indicațiile pentru utilizarea medicamentelor antivirale sunt complicațiile severe sau recidiva meningitei. Pentru tratamentul meningitei cauzate de virusul herpes simplex, aciclovirul este utilizat în doză de 10 mg/kg la fiecare 8 ore pentru adulți și 20 mg/kg la fiecare 8 ore pentru copii. Pentru tratamentul meningitei cauzate de enterovirusuri, se utilizează pleconaril, un inhibitor cu greutate moleculară mică al piconavirusurilor. Trebuie menționat că studiile clinice ale acestuia sunt în desfășurare, deoarece studii clinice de mică amploare au observat efectul său pozitiv asupra duratei cefaleei în comparație cu placebo.

Tratamentul meningoencefalitei virale

În prezent, există medicamente antivirale active împotriva virusurilor herpetice de tip 1 și 2, a virusului herpes zoster, a citomegalovirusului și a HIV. Utilizarea aciclovirului (10 mg/kg la adulți și 20 mg/kg la copii la fiecare 8 ore, administrat intravenos) timp de 21 de zile a redus semnificativ mortalitatea pacienților cu infecție herpetică generalizată și encefalită herpetică de la 70% la 40%. Gradul tulburărilor neurologice la pacienții supraviețuitori a scăzut de la 90% la 50%. Nu a fost posibilă estimarea cu exactitate a ineficacității aciclovirului, dar se crede că este de aproximativ 5%.

Utilizarea combinată de aciclovir (10 mg/kg la adulți și 20 mg/kg la copii, administrat intravenos la fiecare 8 ore) timp de 21 de zile și imunoglobulină specifică împotriva virusului herpes zoster a redus drastic incidența complicațiilor la nou-născuți și la pacienții imunosupresați. În ciuda lipsei de dovezi fiabile privind eficacitatea ridicată a aciclovirului în caz de encefalită, acesta este utilizat de obicei în practica zilnică.

Ganciclovirul (5 mg/kg intravenos la fiecare 12 ore timp de 14 zile, apoi 5 mg/kg intravenos la fiecare 24 de ore) și foscarnetul sodic (90 mg/kg intravenos la fiecare 12 ore timp de 14 zile, apoi 90 mg/kg intravenos la fiecare 24 de ore) sunt utilizate pentru tratarea encefalitei cu citomegalovirus la pacienții infectați cu HIV, deși până în prezent nu există dovezi fiabile ale eficacității. În plus, nu este clar dacă posibilul efect pozitiv al tratamentului este asociat cu suprimarea efectului viral asupra sistemului nervos central, un efect pozitiv asupra funcției sistemului imunitar (reducerea încărcăturii virale) sau o scădere a impactului negativ al infecțiilor oportuniste.

Nu există date fiabile privind eficacitatea terapiei imunomodulatoare la pacienții cu encefalită virală. În practică, unii medici încearcă să utilizeze imunomodulatori pentru a limita distrugerea sistemului nervos central de către celulele T cu activitate citotoxică. De regulă, autorii subliniază eficacitatea metodei pe care au dezvoltat-o și, din păcate, nu indică numărul de cazuri de utilizare ineficientă și complicații iatrogene care apar în timpul tratamentului, ceea ce poate duce, de asemenea, la un rezultat nefavorabil al infecției.

Tratamentul meningitei bacteriene și al meningoencefalitei

Recomandările pentru tratamentul infecțiilor bacteriene ale sistemului nervos central au fost revizuite în mod repetat, ceea ce este asociat cu situația epidemiologică în schimbare, modificările structurii etiologice a agenților patogeni și sensibilitatea acestora la antibiotice. Recomandările actuale pentru tratamentul infecțiilor bacteriene ale sistemului nervos central sunt prezentate în tabele. Nivelurile de evidență pentru schemele de terapie antimicrobiană sunt prezentate între paranteze.

Recomandări pentru terapia antimicrobiană a meningitei purulente în funcție de vârsta pacientului și patologia concomitentă

Factorul predispozant	Cel mai probabil agent cauzal	Terapia antimicrobiană
Vârstă
<1 lună	Streptococcus agalactiae, Escherichia coli, Listeria monocytogenes, Klebsiella spp.	Ampicilină + cefotaximă, Ampicilină + aminoglicozide
1-23 luni	Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, S. agalactiae, Haemophilus influenzae, E. coli	Cefalosporine de generația a treia ab
2-50 de ani	N. meningitidis, S. pneumoniae	Cefalosporine de generația a 3- a
>50 de ani	S. pneumoniae, N. meningitidis, L. monocytogenes, baci gram-negativi aerobi	Cefalosporine de generația a 3-a + ampicilină
Tipul de patologie
Fractura bazei	S. pneumoniae H. influenzae, streptococi β-hemolitici de grup A	Cefalosporine de generația a treia
Leziune cerebrală traumatică penetrantă	Staphylococcus aureus, stafilococi coagulazo-negativi (în special Staphylococcus epidermidis), bacterii aerobe gram-negative (inclusiv Pseudomonas aeruginosa)	Cefepimă, ceftazidimă, meropenem
După operațiile neurochirurgicale	Bacterii aerobe gram-negative (inclusiv P. aeruginosa), S. aureus, stafilococi coagulazo-negativi (în special S. epidermidis)	Cefepimă + vancomicină/linezolid, ceftazidimă + vancomicină/linezolid meropenem + vancomicină/linezolid
Șunturi ale SNC	Stafilococi coagulazo-negativi (în special S. epidermidis), S. aureus, bacterii aerobe gram-negative (inclusiv Pseudomonas aeruginosa), Propionibacterium acnes	Cefepimă + vancomicină/linezolid B, ceftazidimă + vancomicină/linezolid B meropenem + vancomicină/linezolid B

• a - ceftriaxonă sau cefotaximă,
• b - unii experți recomandă utilizarea suplimentară a rifampicinei,
• c - monoterapia cu vancomicină poate fi prescrisă nou-născuților și copiilor dacă colorația Gram nu evidențiază microbi gram-negativi

Rolul vancomicinei/linezolidului

În schemele de tratament ale meningitei bacteriene dobândite în comunitate primară, se utilizează medicamente pentru suprimarea Streptococcus pneumoniae multirezistent, deoarece în prezența rezistenței S. pneumoniae la benzilpenicilină, cefalosporinele de generația a III-a reprezintă cel mai suficient regim de tratament. Având în vedere faptul că datele epidemiologice privind relevanța S. pneumoniae multirezistent în structura etiologică a meningitei bacteriene nu au fost suficient studiate, oportunitatea includerii vancomicinei în schemele de terapie inițială pentru acest grup de pacienți este justificată de importanța extraordinară a unei terapii inițiale adecvate. Cu toate acestea, potrivit unor autori autohtoni, frecvența apariției S. pneumoniae multirezistent în structura etiologică a meningitei bacteriene este mai mică de 1%, ceea ce pune la îndoială oportunitatea utilizării vancomicinei în regiunile în care există informații despre incidența scăzută a unor astfel de tulpini pneumococice.

În tratamentul meningitei secundare asociate cu traumatisme cranio-cerebrale sau operații neurochirurgicale, vancomicina/linezolid se utilizează împotriva stafilococilor rezistenți la oxacilină. Depășirea acestui tip de rezistență cu antibiotice β-lactamice (peniciline, cefalosporine, carbapeneme) este imposibilă, iar utilizarea vancomicinei trebuie considerată o măsură forțată. În ceea ce privește tulpinile de stafilococi sensibile la meticilină, eficacitatea clinică a antibioticelor β-lactamice este semnificativ mai mare, prin urmare, este recomandabil să se utilizeze acest grup, în principal oxacilina, iar administrarea de vancomicină trebuie întreruptă.

Recomandări pentru terapia antimicrobiană a meningitei bacteriene bazate pe date microbiologice și teste de sensibilitate la antibiotice

Excitator, sensibilitate

Terapia standard

Terapie alternativă

Streptococcus pneumoniae

Concentrația minimă inhibitorie (CMI) a benzilpenicilinei <0,1 μg/ml	Benzilpenicilină sau ampicilină	Cefalosporine de generația a treia și cloramfenicol
Concentrația minimă inhibitorie (CMI) a benzilpenicilinei 0,1-1,0 μg/ml	Cefalosporine de generația a treia	Cefepimă, meropenem
Concentrația minimă inhibitorie (CMI) a benzilpenicilină >2,0 μg/ml	Vancomicina + cefalosporine de generația a 3- a av	Fluorochinolone g
Concentrația minimă inhibitorie (CMI) a cefotaximei sau ceftriaxonei >1 mcg/ml	Vancomicină + cefalosporine de generația a 3-a	Fluorochinolone g

Neisseria meningitidis

Concentrația minimă inhibitorie (CMI) a benzilpenicilinei <0,1 μg/ml	Benzilpenicilină sau ampicilină	Cefalosporine de generația a treia și cloramfenicol
Concentrația minimă inhibitorie (CMI) a benzilpenicilinei 0,1-1,0 mcg/ml	Cefalosporine de generația a treia	Cloramfenicol, fluorochinolone, meropenem
Listeria monocytogenes	Benzilpenicilină sau ampicilină D	Co-trimoxazol meropenem
Streptococcus agalactiae	Benzilpenicilină sau ampicilină D	Cefalosporine de generația a treia
Escherichia coh și alte enterobacteriaceae arici	Cefalosporine de generația a treia (AP)	Fluorochinolone meropenem, cotrimoxazol, ampicilină
Pseudomonas aeruginosa f.	Cefepimd sau ceftazidimă (AP)	Ciprofloxacină d meropenem d

Haemophilus influenzae

Fără producție de β-lactamază	Ampicilină	Cefalosporine de generația a treia , cefepimă, cloramfenicol, fluorochinolone
Cu producție de β-lactamază	Cefalosporine de generația a treia (IA)	Cefepimă cloramfenicol, fluorochinolone

Stafilococul auriu

Sensibil la oxacilină	Oxacilină	Meropenem
Rezistent la oxacilină sau meticilină	Vancomicină e	Linezolid, rifampicină, co-trimoxazol
Stafilococul epidermidis	Vancomicină e	Linezolid

Enterococcus spp.

Sensibil la ampicilină	Ampicilină + gentamicină
Rezistent la ampicilină	Vancomicină + gentamicină
Rezistent la ampicilină și vancomicină	Linezolid

• a - ceftriaxonă sau cefotaximă,
• b - tulpini sensibile la ceftriaxonă și cefotaximă,
• c - dacă concentrația minimă inhibitorie (CMI) a ceftriaxonei este >2 mcg/ml, se poate prescrie suplimentar rifampicina,
• g - moxifloxacină,
• d-aminoglicozidele pot fi prescrise suplimentar,
• e - rifampicina poate fi prescrisă suplimentar,
• f - selecția medicamentului numai pe baza testelor de sensibilitate in vitro a tulpinii

Doze de antibiotice pentru meningita bacteriană

Medicament antimicrobian	Doza zilnică, intervalul de dozare
	Nou-născuți, vârstă, zile		Copii	Adulți
	0-7	8-28
Amikacină b	15-20 mg/kg (12)	30 mg/kg (8)	20-30 mg/kg (8)	15 mg/kg (8)
Ampicilină	150 mg/kg (8)	200 mg/kg (6-8)	300 mg/kg (6)	12 grame (4)
Vancomicină w	20-30 mg/kg (8-12)	30-45 mg/kg (6-8)	60 mg/kg (6)	30-45 mg/kg (8-12)
Gatifloxacină				400 mg (24) g
Gentamicină B	5 mg/kg (12)	7,5 mg/kg (8)	7,5 mg/kg (8)	5 mg/kg (8)
Cloramfenicol	25 mg/kg (24)	50 mg/kg (12-24)	75-100 mg/kg (6)	4-6 g (6)“
Linezolid	Fără date	10 mg/kg (8)	10 mg/kg (8)	600 mg (12)
Meropenem			120 mg/kg (8)	6 grame (8)
Moxifloxacină				400 mg (24) g
Oxacilină	75 mg/kg (8-12)	150-200 mg/kg (6-8)	200 mg/kg (6)	9-12 grame (4)
Benzilpenicilină	0,15 milioane de unități/kg (8-12)	0,2 milioane de unități/kg (6-8)	0,3 milioane de unități/kg (4-6)	24 de milioane de unități (4)
Pefloxacină				400-800 mg (12)
Rifampicină		10-20 mg/kg (12)	10-20 mg/kg (12-24)zi	600 mg (24)
Tobramicină b	5 mg/kg (12)	7,5 mg/kg (8)	7,5 mg/kg (8)	5 mg/kg (8)
Co-trimoxazol e			10-20 mg/kg (6-12)	10-20 mg/kg (6-12)
Cefepimă			150 mg/kg (8)	6 grame (8)
Cefotaximă	100-150 mg/kg (8-12)	150-200 mg/kg (6-8)	225-300 mg/kg (6-8)	B-12g (4-6)
Ceftazidimă	100-150 mg/kg (8-12)	150 mg/kg (8)	150 mg/kg (8)	6 g (B)
Ceftriaxonă			80-100 mg/kg (12-24)	4 g (12-24)
Ciprofloxacină				800-1200 mg (8-12)

• a - la sugarii cu greutate mică la naștere (<2000 g) se pot utiliza doze mai mici sau intervale de administrare mai lungi,
• b - este necesară monitorizarea concentrațiilor plasmatice maxime și reziduale,
• în - doza maximă este recomandată pentru pacienții cu meningită pneumococică,
• g - nu există date privind dozele optime la pacienții cu meningită bacteriană,
• d - doza zilnică maximă 600 mg,
• e - doza se bazează pe cantitatea de trimetoprim,
• g - menține o concentrație reziduală de 15-20 mcg/ml 

Durata tratamentului antibacterian pentru meningită

Durata optimă este necunoscută și este probabil legată de caracteristicile microorganismului și macroorganismului. De obicei, durata tratamentului pentru meningita meningococică este de 5-7 zile, pentru meningita cauzată de H. influenzae - 7-10 zile, pentru meningita pneumococică - 10 zile. La pacienții fără tulburări imune și cu etiologia listeriozei a meningitei - 14 zile, în prezența imunosupresiei - 21 de zile, aceeași durată fiind recomandată pentru meningita cauzată de flora gram-negativă. Regula generală pentru întreruperea justificată a terapiei antibacteriene este considerată a fi igienizarea LCR, scăderea citozei sub 100 de celule la 1 μl și natura limfocitară a acesteia. Recomandările de mai sus privind durata terapiei antibacteriene sunt raționale de utilizat numai în cazurile în care un antibiotic activ împotriva agentului patogen izolat ulterior a fost prescris imediat după diagnosticarea infecției și a existat o dinamică clinică pozitivă stabilă a bolii. În cazul complicațiilor de edem și dislocare cerebrală, ventriculită, hemoragii intracerebrale și leziuni ischemice care limitează eficacitatea administrării antibioticelor la locul inflamației infecțioase, durata terapiei antibacteriene este determinată pe baza unei combinații de date clinice și de laborator de către un consiliu de specialiști cu suficientă experiență pentru a lua o decizie responsabilă.

Întârzierea prescrierii medicamentelor antibacteriene

Nu au fost efectuate studii speciale din motive etice. Cu toate acestea, studierea rezultatelor tratamentului pacienților cu manifestări clinice atipice ale meningitei bacteriene a demonstrat că întârzierea diagnosticării și tratamentului a dus la o agravare a stării și la o creștere a mortalității. Incidența complicațiilor și rata mortalității au fost, de asemenea, asociate cu vârsta, prezența tulburărilor imunologice și nivelul de conștiență afectată la momentul diagnosticării. Trebuie menționat separat că prescrierea de medicamente inactive împotriva agentului infecțios în regimul de terapie empirică ar trebui considerată ca una dintre opțiunile pentru amânarea prescrierii medicamentelor antibacteriene.

Utilizarea medicamentelor antibacteriene originale și generice pentru tratamentul meningitei bacteriene. Meningita este o afecțiune care pune viața în pericol, iar terapia antibacteriană este considerată baza unui tratament eficient. Toate schemele de terapie antibacteriană menționate mai sus au fost studiate folosind medicamente originale. Apariția posibilității de a utiliza medicamente generice poate reduce semnificativ costurile asociate cu utilizarea antibioticelor. Determinarea sensibilității florei la substanța activă a medicamentelor antibacteriene in vitro creează iluzia unei eficacități egale a tuturor medicamentelor care o conțin. Cu toate acestea, nu au fost efectuate studii privind eficacitatea comparativă a medicamentelor originale și generice. Prin urmare, medicamentele cu denumiri comerciale nebrevetate pot fi utilizate doar în absența medicamentelor originale de pe piață, din diverse motive.

Lista denumirilor comerciale (proprietare) și a denumirilor comune internaționale corespunzătoare

Denumire Comună Internațională	Denumirea comercială originală	Alternativă din cauza lipsei medicamentului original pe piață
Amikacină	Amikin
Vancomicină	Vancocină	Editsin
Gentamicină		Analog intern
Linezolid	Zyvox
Meropenem	Meronem
Moxifloxacină	Avelox
Cefepimă	Maxipim
Cefotaximă	Clăforan
Ceftazidimă	Fortum
Ceftriaxonă	Rocephin

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Dexametazona în tratamentul meningitei bacteriene

Eficacitatea glucocorticoizilor a fost dovedită în ceea ce privește reducerea complicațiilor neurologice (pierderea auzului) la copiii cu meningită cauzată de H. influenzae și reducerea mortalității la adulții cu meningită cauzată de S. pneumoniae. Se recomandă utilizarea dexametazonei în doză de 0,15 mg/kg la fiecare 6 ore, timp de 4 zile. Trebuie reținut faptul că dexametazona ajută la reducerea penetrării crescute a antibioticelor în spațiul subarahnoidian ca urmare a inflamației.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]